Oncología Especial 1 2014

ONCOLOGÍA ESPECIAL (1)

Dr. Ernesto Cabrera JuárezHospital General Xoco

Melanoma Maligno

Es la principal causa de muerte por enfermedad de la piel. Muestra aumento por la exposición solar o nevus displásico, mayor

en pieles claras. El 25% ocurre antes de los 40 años. Son lesiones máculo papulares

irregulares, pruriginosas, de aspecto variable, en piel y a veces en mucosas y leptomeninges. Pueden ser negros, marrones, rojo-azulosos o

grises. Una neumotecnia es el ABCD.

Melanoma Maligno

Al inicio se extiende horizontalmente dentro de la epidermis y dermis superficial (fase de

crecimiento radial) y mientras no metastatiza (tipos lentigo maligno o expansión superficial). Ocasionalmente hay una fase de crecimiento vertical, con extensión a la dermis profunda, pérdida de la maduración celular y capacidad

metastásica. El comportamiento está dado por sus características, profundidad de invasión (niveles de Clark), tasa mitótica y extensión del infiltrado

linfocítico.

Melanoma Maligno

La supervivencia a 10 años se relaciona al espesor en mm. <1mm 95%, 1-2mm 80%, 2-4mm 55% y >4mm 30%. Con afectación

linfática la supervivencia a 5 años es de 30% y con metástasis a distancia de 10%.Su tratamiento es la escisión de 0.5 a 1

cm. de margen quirúrgico

Carcinoma Epidermoide

Es el segundo tumor más frecuente surgido de zonas expuestas al sol. Es más común en

hombres, excepto en las piernas. Otros factores de riesgo son: alquitrán, aceites,

úlceras crónicas y osteomielitis, cicatrices de quemaduras antiguas, arsenicales, radiación ionizante, el tabaco (oral), inmunosupresión, y xeroderma pigmentoso. Virus como el VPH

tipo 36.

Carcinoma Epidermoide

Los in situ aparecen como placas bien definidas, rojas, descamativas. Los más avanzados son

nodulares, con proporción variable de queratina (hiperqueratosis) y pueden ser ulcerados. En la

mucosa oral se ven zonas blancas (leucoplaquia).Usualmente se descubre pequeños y resecables,

menos de 5% tienen metástasis a ganglio regionales y son profundamente invasivos.

Es la forma más común. De crecimiento lento y raramente metastatizan, con tendencia a sitios expuestos al sol y en gente blanca. Es

frecuente en inmunosupresión y en pacientes con defectos hereditarios de reparación del DNA (xeroderma pigmentoso). Son pápulas perladas, de 1-2 cm de diámetro, a menudo con telangiectasias y a veces pigmentadas.

Carcinoma Basocelular

Las lesiones avanzadas pueden ulcerarse e invadir localmente al hueso o senos (úlcera rodent). Patrón de crecimiento multifocal o

nodular. Borde en empalizada.El tratamiento es la escisión quirúrgica, con

tasa de recurrencia <5%. La radioterapia puede usarse en mayores de 65 años, pero las recurrencias son más difíciles de tratar.

Carcinoma Basocelular

El 75% de las pacientes no presentan factores de riesgo. Estos son: la edad (media a los 61 años),

menarca temprana (<11 años), menopausia tardía, primer hijo antes de los 20 años o después de los 35, antecedentes familiares, e hiperplasia atípica,

exposición prolongada a estrógenos, radiación, carcinoma de endometrio o de la mama

contralateral, alcohol y la raza. Mutación de cromosoma 17.

Factores protectores son exposición reducida a estrógenos y lactancia materna.

Cáncer de Mama

Tipos:Carcinoma In situ

Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)Carcinoma Lobular In Situ (CLIS)

Carcinoma InvasorCarcinoma Invasor sin tipo especial (NST;

Carcinoma Ductal Invasor)Carcinoma Lobular Invasor

Carcinoma MedularCarcinoma Mucinoso (coloide)

Carcinoma Tubular

Cáncer de Mama

Son el 15-30% del total, y de 10-20% son bilaterales. Calcificaciones en la mastografía. Está limitado a los ductos y lóbulos por la membrana

basal. Las células mioepiteliales están preservadas, es clonal y afecta a un solo sistema ductal o a un

sector. Tiene cinco tipos: Comedocarcinoma, sólido,

cribiforme, papilar y micropapilar. Es común la mezcla de patrones.

La enfermedad de Paget es rara y afecta al pezón, es eritematosa y eccematosa.

Carcinoma Ductal in situ

Al ser palpables más de la mitad tienen metástasis axilares, con linfedema y piel de

“naranja” o retracción del pezón, con densidad calcificada en la mastografía, menos de 20%

tienen metástasis. El carcinoma “inflamatorio” afecta linfáticos dérmicos con eritema, suele ser infiltrante. Los carcinomas raros como el apócrino, neuroendócrino y de células claras

tienen comportamiento y pronóstico similar al de sin tipo especial.

Carcinoma Invasor

La manifestación principal es masa palpable no dolorosa en la mama. Menos frecuentemente hay

dolor, secreción por el pezón, enrojecimiento, comezón, erosión o retracción. Dolor de espalda baja, ictericia o pérdida de peso pueden deberse

a metástasis sistémicas. Se afecta con mayor frecuencia (60%) el cuadrante superior externo. Es fundamental el examen clínico de la mama.

Suele ser una masa poco delimitada, firme. Masas <1m son difíciles de localizar.

Carcinoma Mamario

Masas dudosas deben ser reexaminadas 2-3 meses después, 2 semanas después de la

menstruación si los estudios resultan normales.Las metástasis afectan ganglios regionales.

Nódulos >1cm son típicos de metástasis. Debe confirmarse por biopsia. La incidencia aumenta con el tamaño del tumor. Si hay masas supra o

infraclaviculares son sugestivas de metástasis y de estadio avanzado del tumor (estadio III o IV). Lo

mismo es el linfedema del brazo ipsilateral.

Carcinoma Mamario

El carcinoma ductal invasor representa el 70-80% de los no clasificados, generalmente expresan

receptores hormonales y no sobreexpresan HER2/neu, los menos diferenciados los hacen al revés. Se acompañan de respuesta desmoplásica

(escirro). El lobular invasor son masas palpables o

densidades mastográficas, 25% tienen patrón difuso de invasión sin desmoplasia, son firmes y

de bordes irregulares.

Carcinoma Mamario

Elevación constante de la VSG puede indicar cáncer diseminado. Metástasis hepáticas u óseas pueden

elevar la FA. En cáncer avanzado puede haber hipercalcemia. Pueden usarse como marcadores ACE, CA 15-3 o CA 27-29 en cáncer recurrente. Rx

tórácico puede demostrar metástasis pulmonares. TC de hígado o cerebro sólo con sospecha de

metástasis. Scan con fosfatos de TC marcados son más sensitivos para metástasis óseas. Pet es poco

efectivo, pero PET-TC detecta metástasis en tejidos blandos.

Carcinoma Mamario

El cáncer de mama complica 1:3000 embarazos: El cáncer es bilateral en 5% al

inicio, pero 20.25% en etapas posteriores. Más común en cáncer

familiar y en >50 años.Inicialmente AAF, biopsia con tru-cut o

biopsia abierta.

Carcinoma Mamario

Auto examen y el examen médico. En menores de 40 años se realizará USG y en mayores de 40 años mastografía.

Para ésta última se utiliza la clasificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System). La MRI no es de

rutina.0: lesión inadvertida requiere otros estudios.1: Negativo2: Hallazgos benignos3: Hallazgos probablemente benignos4: Hallazgo sospechoso5: Altamente sugestivo de malignidad

Diagnóstico

BI-RADS 2

BI-RADS 4

Es quirúrgico. No se recomienda mastectomía radical, sino mastectomía radical modificada

(respeta el pectoral mayor y no requiere rediación si no hay ganglios positivos) o la

lumpectomía (tumorectomía + vaciamiento axilar + radiación de mama residual). La

quimioterapia en etapas tempranas es para destruir micrometástasis, en casos avanzados es paliativa. Se asocia a tamoxifén (aumenta

el riesgo de cáncer uterino).

Tratamiento

La terapia hormonal disminuye el cáncer contralateral (antiestrógenos, ooforectomía).

La quimioterapia mejora la supervivencia y disminuye la recurrencialocal.

Entre los quimioterápicos más usuales están: ciclofosfamida, doxorrubicina (adriamicina), epirrubicina, 5-fluorouracilo, methotrexate,

vinblastina, thiotepa, fluoxymesterona, mitomicina y mitoxantrona. Es útil la terapia combinada.

Trastuzumab se fija a HER-2/neu.La Radioterapia es paliativa

Tratamiento

Ser in situ o invasor; metástasis a distancia (pulmones, hueso, hígado, suprarrenales,

cerebro y meninges); metástasis a ganglios linfáticos (uno o dos ganglios centinela en

la axila homolateral) sin positividad supervivencia a 10 años de 70-80%, 1-3

ganglios 35-40%, con >10 de 10-15%; tamaño del tumor (< 2cm.); enfermedad local avanzada o carcinoma inflamatorio.

Pronóstico

Características favorables son los receptores de estrógenos y progesterona, que si están presentes,

más si son abundantes, mejoran el pronóstico. Otra es la prueba de CEA negativa, tamaño pequeño del

tumor y ausencia de metástasis detectables. Es deletéreo el aumento de células en fase S de

síntesis de DNA, gran distancia del número diploide de cromosomas, la amplificación de oncogenes, las

metástasis, tumores grandes y el tipo histológico (inflamatorio, CDI y carcinoma detectado en el

embarazo)

Pronóstico

Algunos lo consideran una ETS. Pico a los 30 años para las lesiones precancerosas y a

los 40-45 años para el cáncer invasor. Se requieren de 2 a 10 años para que un

LIEBG se convierta en invasor. Muestra tres patrones distintivos: fungoso, ulcerado e infiltrante. Se extiende por diseminación

directa a estructuras contiguas incluyendo al peritoneo, vejiga urinaria, recto y vagina.

Carcinoma Cérvico-uterino

Afecta ganglios linfáticos locales y distantes. Las metástasis a distancia se afectan hígado,

pulmones, médula ósea y otros. Micro 95% son carcinomas escamosos con células grandes, ya

sea queratinizante (bien diferenciado) o no queratinizante (moderadamente diferenciado).

Sólo el 5 % son pobremente diferenciados y raramente indiferenciados (neuroendócrino o

de células de avena, con mal pronóstico y asociados a VPH tipo 18).


Estadio 0: Carcinoma in situ (NIC III) Estadio I: Carcinoma confinado al cérvix

Ia: Carcinoma preclínico sólo por microscopíaIa1: Invasión del estroma no mayor de 3mm. y de no más

de 7mm. (carcinoma microinvasor).Ia2: Invasión del estroma mayor de 3mm. y no mayor de

5mm. desde la base del epitelio, invasión horizontal mayor de 7mm.

Ib: Carcinoma invasor histológicamente confinado al cérvix y mayor que I2a.Estadio II: Carcinoma que se extiende más allá del cérvix, pero no a la pared pélvica, involucra a la vagina, pero no el tercio inferior.Estadio III: Carcinoma que se extiende hacia la pared pélvica, afecta el tercio medio de vagina.Estadio IV: Carcinoma extendido más allá de la pelvis verdadera o involucra a la mucosa vesical o rectal. Incluye diseminación metastásica.


Los signos más comunes son metrorragia, sangrado postcoital y úlceras cervicales.

Leucorrea sanguinolenta o purulenta, fétida y no pruriginosa puede aparecer luego de la

invasión. Las fístulas rectales o vaginales son tardías.

Se recomienda FECV y la biopsia cervical. Debe realizarse colposcopía y prueba para VPH. Si es negativo el riesgo de NIC de alto

grado es de 1%, si es positivo es de 15-20%.


TratamientoDepende del estadio: en NIC I seguimiento

con FCV; para NIC II o NIC III crioterapia, láser, escisión con asa eléctrica y conización.

De los NIC III 1/500 desarrollará cáncer invasor. Los cánceres microinvasores pueden ser tratados por cotización, la mayoría de los

invasores requieren histerectomía con disección linfática, y para lesiones avanzadas

radiación.


A cinco años es de 95% para el estadio Ia (incluyendo el microinvasor); de 80-90% para Ib; 75% para estadio II y menos de 50% para estadio III o mayor. La mayoría en estadio IV mueren a consecuencia de

extensión local del tumor con obstrucción más que de metástasis a

distancia.


Se caracteriza por hiperplasia prostática estromal y epitelial, formando grandes nódulos en la región periuretral, puede comprimir el canal y causar obstrucción

parcial o total. Se aprecia en 20% a los 40 años, 70% a los 60 y 90% a los 70. No hay

correlación entre la imagen y la clínica. Sólo 50% de que la tienen micro tienen

próstata detectable, y de ellos 50% tienen síntomas.

Hiperplasia prostática

Se relaciona con andrógenos, la Dihidrotestosterona (DHT) es el mediador

del crecimiento prostático (células estromales) y es 10 veces más potente que la testosterona, que se disocia del receptor andrógeno más lentamente. Los estrógenos

vuelven a las células más sensibles a la acción de la DHT. También hay contracción

muscular lisa prostática mediada por un α1-adrenorreceptor del estroma.


Cuadro clínicoNo es una lesión premaligna. Se relacionan a compresión de la uretra con dificultad para orinar y retención de orina con distensión e

hipertrofia de la vejiga, cistitis o infección renal. Hay aumento de frecuencia urinaria, nicturia, dificultad para iniciar o terminar la micción,

goteo y disuria. El cateterismo puede condicionar pielonefritis. Pueden desarrollarse hidronefrosis, infección secundaria, azoemia o

uremia.


Restricción de líquidos (antes de dormir), e ingesta moderada de alcohol y café. El tratamiento médico más común son los α-bloqueadores o disminución

prostática con inhibidores de DHT. Para casos refractarios se usa cirugía (RTU). Se han

desarrollado otros métodos como ultrasonido focal de alta intensidad, terapia laser, hipertermia,

electrovaporización transuretral, stents intrauretrales y ablación transuretral con aguja usando radiofrecuencia. Medicamentos como

Inhibidores de la 5α-reductasa y bloqueadores β-adrenérgicos

Hiperplasia prostática Tratamiento

Es el cáncer no cutáneo más frecuente en el hombre. El cáncer latente se presenta en 20% de los hombres de 50 años y en 70% en mayores de 70 años. Nódulos focales de induración al tacto

rectal. Raramente síntomas urinarios excepto en tumores grandes. Las metástasis presentan

linfedema de miembros inferiores. El esqueleto axial es el sitio más común. El método standard diagnóstico es la biopsia transrectal guiada por USG de la punta, porción media y base, y puede

extenderse a 10 biopsias.

Carcinoma Prostático

La ultrasonografía transrectal se usa para estadificar. La MRI permite evaluar la

próstata y los ganglios linfáticos.El scan óseo con radionucleótidos es

superior a las radiografías esqueléticas convencionales.


Son factores de riesgo: la edad, raza, historia familiar (doble de riesgo), niveles

hormonales (andrógenos) e influencias ambientales (consumo de grasas). Las mutaciones en genes de receptores de

andrógenos (AR) se encuentran en pocos casos. Se ha ligado al cromosoma 1q24-25, 8p, 10q, 13q, y 16. Se ha relacionado con

genes supresores como p53, PTEN y KAI1.


Las metástasis óseas ocurren en: columna lumbar, fémur proximal, pelvis,

columna torácica y costillas. Las metástasis ganglionares ocurren en: ganglios obturadores, perivesicales,

hipogásticos, iliacos, presacrales y para aórticos. A menudo es anterior a las

metástasis óseas.


Gleason existen 5 grados en base a los patrones glendulares y el grado de

diferenciación visto en baja magnificación. Grado 1 representa los tumores bien

diferenciados, con glándulas uniformes y redondeadas, agrupadas en nódulos bien

circunscritos. El grado 5 no muestra diferenciación glandular y las células tumorales

infiltran el estroma en forma de cordones, láminas y nidos. Los otros grados caen en

medio.


Algunos tumores tienen más de un patrón, tomándose en cuenta el

dominante y el secundario se realiza una suma (2 a 10). Se combinan en grupos

con similar comportamiento biológico: 2-4 son bien diferenciados; 5-6 son de grado intermedio; 7 representa de

moderada a pobremente diferenciado y 8-10 representan los de alto grado.


Gleason existen 5 grados en base a los patrones glendulares y el grado de

diferenciación visto en baja magnificación. Grado 1 representa los tumores bien

diferenciados, con glándulas uniformes y redondeadas, agrupadas en nódulos bien

circunscritos. El grado 5 no muestra diferenciación glandular y las células tumorales

infiltran el estroma en forma de cordones, láminas y nidos. Los otros grados caen en

medio.

La estadificación se basa en el sistema TNM. T1 se refiere al cáncer encontrado accidentalmente. T2 es cáncer confinado

al órgano. T3 se refiere a extensión extraprostática y el estadio T4 refleja

extensión a órganos contigüos. La extensión a ganglios,

independientemente de la extensión se asocia a mal pronóstico (N0/N1).


Los valores [4 ng/mL], se solapan a los del cáncer y hay neoplasias con valores normales. Otros valores

refinados son: el radio entre el PSA sérico y el volumen de masa prostática (densidad de PSA)

[0.15], el grado de cambio del valor de PSA con el tiempo (velocidad de PSA) [0.75 ng/mL por año],

rangos específicos de referencia por edad (2.5 ng/mL a los 40-49 años; 3.5 ng/mL a los 50-59 años; 4.5 ng/mL a los 60-69 años, y 6.5 ng/mL a los 70-79 años), y el radio de PSA sérico libre y unido (mayor

de 25% es normal y menor de 10% es preocupante).


El principal valor de PSA es en la evaluación del tratamiento, se identifica en las metástasis. El tratamiento es quirúrgico, radioterapia y con manipulación hormonal. Hasta el 90% de los tratados podría vivir 15 años. La radioterapia

externa se usa en casos de gran extensión local que impiden el tratamiento quirúrgico. El

tratamiento endócrino se emplea en casos de carcinoma metastático avanzado (orquiectomía,

agonistas sintéticos de LHRH) aunque surgen clones no sensitivas a testosterona.


Tratamiento: Prostatectomía radical con remoción de vesículas seminales y vasos

deferentes con preservación de la continencia urinaria y la función eréctil en pacientes seleccionados. Puede ser

retropúbica, transperineal o laparoscópica.


Surge de la zona periférica de la glándula, típicamente posterior, en el 70% de los

casos. Al corte el tejido es grisáceo y firme o puede estar oculto. Su diseminación

ocurre por diseminación local al torrente circulatorio y linfático. La extensión local

ocurre frecuentemente hacia las vesículas seminales y a la base de la vejiga urinaria. La diseminación visceral masiva es rara.


La mayoría son adenocarcinomas con patrón glandular, con glándulas más pequeñas que las

benignas, revestidas por una monocapa de epitelio cuboidal o columnar, apiñadas entre sí y sin

ramificaciones o plegamientos papilares. Hay ausencia de la capa basal externa de las glándulas.

El citoplasma de pálido anfofílico, núcleos grandes y con uno o más nucléolos. Hay escaso pleomorfismo

celular y nuclear. Las mitosis son poco comunes. Hay pocos hallazgos específicos como son la

invasion perineural y la ausencia de células basales.


Los cánceres microscópicos son asintomáticos y del 5-25% desarrollan

metástasis locales o a distancia, principalmente en menores de 60 años.

Las lesiones T1b son menos ominosas y del 30-50% presentan progresión en 5 años,

con mortalidad del 20% si no son tratados. Como surgen de la periferia los síntomas

urinarios son tardíos (disuria, hematuria).


El dolor de espalda se debe a las metástasis osteoblásticas que son

diagnósticas y de curso fatal. El tacto rectal es poco sensible y específico, al

igual que la ultrasonografía transrectal. Se requiere la biopsia transperineal o

transrectal para confirmar el diagnóstico.


Es el principal cáncer en el mundo y la causa más común de mortalidad por

cáncer. Representa el 13% de los cánceres. Su incidencia ha aumentado en

las mujeres. Se relaciona con el tabaquismo y el asbesto (60-100 veces

más con ambos). Media de presentación a los 60 años. Sólo 40% sobreviven 1 año

después del diagnóstico.

Cáncer Pulmonar

Cuatro tipos histológicos representan el 90%Carcinoma Escamoso (25-35%) surge del epitelio bronquial, masa central, presenta hemoptisis, se disemina localmente y se

asocia con linfadenopatía hiliar y mediastinal.Adenocarcinoma (35-40%) surge de

glándulas mucosas, nódulos periféricos. El bronquioloalveolar se disemina

intraalveolarmente y no suele infiltrar.

Cáncer Pulmonar

Carcinoma de células grandes (5-10%) grupo heterogéneo de tumores indiferenciados, rápida

duplicación y comportamiento agresivo.Estos tres son un grupo que se diseminan

lentamente, son resecables y responden similar a quimioterapia y radioterapia.

Carcinoma de células pequeñas (15-20%) de origen bronquial, central infiltra la submucosa y causa estrechamiento y obstrucción. Infiltración ganglionar. Diseminación hematógena amplia,

raramente resecable y muy agresivo, con media de sobrevida no tratado de 6-18 semanas.

Cáncer Pulmonar

De células pequeñas (p53, c-MYC y RB) y de células grandes (RAS y p16 INK4a).

Hay tendencia familiar como la relacionada con el gen del citocromo

p-450 (CYP1A1).

Cáncer Pulmonar

Es sintomático al diagnóstico en 75-90% de los pacientes. SU sintomatología depende

de el tipo y localización del tumor, su extensión y diseminación, metástasis y Sx.

Paraneoplásicos.Anorexia, pérdida de peso (55-90%), tos

(60%), hemoptisis (6-31%) y dolor torácico inespecífico (25-40%). Atelectasia,

neumonía, derrame pleural (12-33%) cambios de la voz (nervio laríngeo

recurrente), Sx de vena cava superior.

Cáncer Pulmonar

Sx. paraneoplásicos en 10-20% de los pacientes, puede preceder, acompañar o

seguir al diagnóstico. En el de células pequeñas 15% desarrolla secreción

inapropiada de ADH, en escamoso 10% desarrollan hipercalcemia.

Cáncer Pulmonar

Diagnóstico por citología de esputo, lavado o cepillado bronquial,

broncoscopía con fibra óptica con toma de biopsia, toracocentesis con citología (50-100mL), toracoscopía con toma de

biopsia, AAF de ganglios. Los marcadores séricos no son útiles. RX de tórax, TAC con hallazgos raramente específicos.

Cáncer Pulmonar

Puede haber infiltración de ganglios traqueales, bronquiales y mediastinales

(>50%). La diseminación es por ambas vías y suele ser temprana, excepto en el

epidermoide. Las metástasis suelen ser la primera manifestación del tumor. Afecta suprarrenales en >50%, hígado 30-50%,

cerebro 20% y hueso 20%.

Cáncer Pulmonar

La estadificación es crucial para evaluar tratamiento y pronóstico.

Se clasifican los de células grandes por TNM, que se agrupan en estadios.

Algunos pacientes con estadio I y II son curados por cirugía.

Los de células pequeñas no usan la TNM porque tienen metástasis al momento del Dx. Se

clasifican en enfermedad limitada (30%) a un hemotórax, y enfermedad extensa (70%) cuando

se extiende más allá o hay derrame pleural.

Cáncer Pulmonar

Los limitados pueden beneficiarse de quimio y radioterapia.

La respuesta a cisplatino y etopósido es excelente, pero de corta duración (6-8 meses) y la sobrevida en la recurrencia en de 3-4 meses.

En los de células grandes puede usarse quimioterapia multidroga basada en platino,

mejora la supervivencia en 3 meses a 5 años. Es muy tóxica y puede no estar recomendada, y se

pierde calidad de vida.

Cáncer Pulmonar

El pronóstico se sobrevida a 5 años es de 15%. Son predictivos el tipo

del tumor, su estadio y el status de desempeño del paciente,

incluyendo pérdida de peso en los 6 meses anteriores. El carcinoma

escamoso tiene un poco de mejor pronóstico que el resto.

Cáncer Pulmonar

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