OnSOLA. ECTOPIA RE..><AL 131

faJina, cadmio, etc., etc., y para te1minar, he aquÍ, según VVUHRMA.'I/'1 )"

\VUNDEllLY, la constelación de reacciones propias del síndmme nefrótico. Proteinemia to~al: muy dismintúda; proteinograma: marcado descenso

de la fracción albuminica, aumento de las beta y alfa y descenso de las

V. S. C. Cadrruo Takata

= muy acelerada. = intensamente positivo. = variable.

' Veltmann = acortado. Cefalina =raramente positiva. Timol = raramente positivo.

Sesión del 24 de mayo de 1961

l. ECTOPIA RENAL CRUZADA. JI. TUMORACióN QUlSTICA ¿INTRAPERITONEAL O RETROPERITONEAL?

III. TUMOR PRIMITIVO BENIGNO DE URÉTER IV. ECTOPIA RENAL "ALTA"

I. OnsoLA MARTÍ

\'amos .a exponer, en su aspecto urológico, una miscehinea de afeccio­nes que son poco frecuentes en la práctica Uiaria.

l. ECTOPIA RENAL CRUZADA.- Cuando uno de los dos riñones ha cruzado la línea media del cuerpo y se aloja en el lado opuesto, se dice que existe una ectopia renal cruzada. En esta anomalía pues, ambos riño­nes, con desembocadura normal de sus uréteres en vejiga, se hallan a tm mismo lado de la columna vertebral.

~a ectopia renal cruzada es muy poco frecuente. De ella tenemos publicado Wl caso en Actas del Instituto Policlínica (vol. V, núm. 10, octu­bre 1951), y cuyo esc1ucma mostramos en la figura l. Recientemente he­mos_ tenido ocasión de ver otro caso cuya historia clínica. restunida es la s1gutente:

1 t/·" S. 54 años, soltera. Operada de espondiloclistesis hace tres semanas por :. r . Es·~En~ DE MlC:Uli:J.. (injerto con hueso esponjoso, cresta illaca, de La a ~ter~, . t?rnillos en pequel'ías articulaciones entre L,, L, y L.1 sacro). Vista en su

om¡ciho el 12-XI-60, en consulta con Dr. ALONSO C.-rnDALÓ, Dr. GRrrf; y Dr. Es-

10

132 •'-'~·\LES. SECCIÓN CIRUGL<\

TEV.E D.E 1IICUEL. Hace cuatro días aparece intenso cólico nefrítico lado derecho y que continúa con intervalos de sedación y exacervación.

24 horas antes de v~rla nosotros, el Dr. GRIFÉ practicó, a domicilio, una exploración radiográfica ele upilratrJ urinario. Radio simple: abundantes gases. Uro~rafía intravenosa: en lado derecho hay pelvis renales, una interna y otra externa; Ja pelvis renal externa y el uréter correspondiente, desplazado hacia fuera, mu~::stran ligero estasis que termina en punta a pJvel del oslium uretero­vcsical; de la pelvis renal situada más próxima a columna vertebral no se ve imagen ureteral; en el lacl0 izquierdo ausencia de eliminación del contraste inyectado en vena (f.g. 2).

Desde la exploración r;~Jiográfica las molestias han atenuado. Palpación: li­gero dolor en costo-lumhl!r y para-umbilical lado derecho. Sedimento orina: 1 a 2 hematíes por campo, abundant:ísimas formaciones cristalinas de fosfatos alcalino-térreos y de oxalato de ca!. Se prescribe de momento supositorios no­paxis, uno cada ocho horas, v nowanefrín, 20 gotas cada seis horas.

Dos días más tarde (nc. ha vuelto ha tener dolores y ha evacuado vientre¡, se repite exploración radiográfica, p!acas perfectas y desprovistas de gases. Uro­grafía intravt:nosa (fig. 3): auscncit< de ilimínación a izquierda; en el lado de­recho la pelvis renal externa vada bien ahora y ha desaparecido el estasis urcteral; la pelvis renal interna se continua con una uréter que cruza la columna vertebra l y desemboca en vejiga en lado izguíerdo.

La paciente sigujó la medic:1ci6n cuatro días más y se suprimió luego todo tratamiento, encontrándose dcs1ntés, hasta la fecha, completamente bien.

A propósito de las radiografías que acabamos de exponer, y para co­mentarlas, nos parece de interés hacer, de modo breve y esquemático, un repaso embriológico que permita explicar (basta donde es posible actual­mente), el mecanismo de producción de las ectopias renales y, en particu­lar, ele la ectopia cruzada.

Entre la tercera y la cuarta semana de la vida embrionaria y, cuando después del pronefros y del mesonefros, se ha constituido ya el metane­fros, en la parte jnferior de uno y oh·o conducto de Wolff, aparece un mamelón o digitación epitelial, destinado a formar el uréter y la pelvis renal, así como los cálices y los conductos papilares del riñóu. Estos tubos urétero-piélicos crecen y s~ dirigen hacia arriba en busca del blastema metanefral del lado correspondiente y, cuando Jo alcanzan, penetran en él por su cara anterior. Por tanto, primitivamente, en lugar de inserción de la pelvis renal en el riñón, el hilio renal es anterior o ventral.

En el momento en que tiene lugar el encuentro de los conductos urete; rales con las masas renales, éslas se hallan situadas a njvel de lo que sera la quinta vértebra lumbar, muy próximas a la línea media del cuerpo, Y solamente separadas, una ele otra, por una pequeña porción de mesodermo.

Una vez realizada la conjunción de los tubos ureteropiélicos con las masas renales, éstas ascienden, se separan de la linea ¡ueclia (para hacersoe paravertebrales) y, al mismo tiempo, efectúan una rotación de unos 100' con Jo que las pelvis renales, que eran venh·ales, se sitúan _haei~ ~a linea media, para adquüir, en el embrión de siete semanas, la d1spos•c•ón que vemos en el adulto.

En la séptima u octava semana de la vida embrionalia, los riñones no

ORSOLt\. ECTOl'lA RENAL 133

sólo han adquirido su disposición normal, sino que, además, se hallan ya situados con la pelvis renal a nivel de la segunda vértebra lumbar, situa­ción que conservarán definitivamente, pues a medida que el embrión crece, y van aumentando en longitud la columna vertebral y la aorta, se alarga también el méter, y así el riñón va ascendiendo, pero hallándose siempre situado junto y por fuera de la segunda vé1tebra lumbar.

Durante el trayecto que reconen las masas renales, para pasur desde su primitiva situación a su emplazamiento de.6nilivo (y por tanto, mienn·as ascienden ~· se desplazan de la linea media y mientras giran sobre su eje), van cambiando de continuo su vasculnrización. ~sta, procede primero de las arterias ~umbilicales, luego, cuando las masas renales inician el ascenso y la separación de la línea media, empiezan a recibir ramúsculos vasc1.1la­res procedentes de la aorta, y se an·ofian los vasos que procedían de la mnbilical. Después, a medida que las masas nefrógenas siguen ascen­diendo, van recibiendo nuevas ramas de la aorta, y se atrofian las situa­das por debajo, y que los irrigaban cuando estaban en posición más infe­rior. Y cuando por fin, el riñón alcanza su posición y situación definitivas, posee, o puede poseer, vruias arterias renales, de las que sólo una se des­anolla, al tiempo que las otras se atrofian y degeneran o persisten como arterias renales accesorias o vasos polares.

Si el crecimiento del méter, o su alargamiento, se detiene antes de que fa masa nefrógena alcance su situación normal, existirá un riñón ectópico, riñón que generalmente, no ha efectuado su rotación completa (el pieJo­grama será anormal), y c1ue siempre recibirá su irrigación de la porción de la a01ta, o de la ilíaca primitiva, más próxima a él. Es posible también, así lo aceptan algunos autores, entre ellos liiNMANN, que el riñón, después de alcanzar el nivel de la segunda lumbar, por falta de atrofia de las alte­ria~ que en este momento lo irrigan, o por detención del alargamiento del urcter, no ascienda ya más (a pesar del alargamiento del cuerpo y del cre­cimiento de la columna vertebral), y que quede, así, en situación poi debajo de la normal Generalmente, la ectopia es de un solo lado, y el riñón puede quedar definitivamente situado, en la parle más inferior de la región lumbar, o en ¡·egión ilíaca, o dentro de la pelvis ósea.

Si c.'Uando las masas metan6fricas están aún muy próximas a la linea m~dia se fusionan por uno de sus polos, se comprende que se dificultará mas o menos el ascenso de Jos riñones y, sobre todo, se in.lposibilitará la rotación de las pelvis renales, esto es lo que sucede en el llamado "riñón en herradura".

En la ectopia cruzada, es decir, cuando ambos ri i'íones están situa­dos a UJ) mismo lado de la columna vertebral, pueden estar fusionados, o se~ totalmente independientes uno de otro. En el primer caso, que es el mas frecuente, la explicación más sin1ple podría ser que, desarrollándose sól? uno ele los metanofros, el uréter del lado opuesto, al crecer l1acia arnba, fuese atraído por ]a masa metanéfrica única a ]a que se adhiere.

134 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

Puede suceder también que, ya realizada la unión de cada masa nefrógena con su tubo ureleropiélico, wto ele los metanefros, el derecho por ejemplo, cuando está aún próximo a la linea media crezca más que el opuesto. el cual al ascender, tropieza y se fusiona con él, después, al proseguir el as­censo de las masas así fusionadas, quedarán ya ambas situadas en el lado derecho. Evidentemente, se trata de suposiciones o hipótesis, emitidas por diversos autores y, que en cierto modo explican la ectopia cruzada.

Cuando ambos riñones son independientes uno de otro, la ectopia cruzada es más difícil de explicar. MAYERS (J. of Urol., t. 36, pág. 111, 1936), a propósito de la presentación de un caso de ectopia cmzada, sin fusión, y comprobada operatoriamente, considera que el proceso de rota­ción de los intestinos (?), podría jugar un papel importante en esta moda­lidad de ectopia.

Frente a un caso dado de ectopia cruzada, conocer con certeza, si exis­te o no fusión de ambos riñones, sólo puede hacerse qtúrúrgicnmente, o por necropsia. Difícilmente la palpación permitirá afirmar gue existen dos masas renales o una sola masa, más o menos alargada. La exploración radiográfica, en cambio, puede darnos valiosos datos de orientación. Cuan­do ambos parénquimas están fusionados, una y otra pelvis renal no han podido efectuar su rotación )' por tanto los pielógramas son, los dos, :m6-malos.

En la ectopia cruzada, sin sínfisis, el riñón no cruzado, es decir, el que se halla situado en el lado que le conesponde, generalmente está en posición normal, y ha efectuado su wtación completa, de modo que mues· b·a un pielograma normal, mienb·as que el ob·o riñón, el cruzado, más o menos descendido, y no rotado totalmente, presenta anómala la disposi· ción de pelvis y calicaes.

Los dos casos que presentamos, hay que suponer, por las imágenes pielográficas, que van acompañados ele fusión o sínfisis. En el primero no había sintomatología alguna de aparato urinario. En el segundo hubo u~ cólico nefrítico que motivó la adecuada exploración y ésta puso de mam­Resto la ectopia. En general, estas anomalías, si no existe una afección que requiera un examen radiográfico de aparato Ul'inario, permanecen igno­radas. Naturalmente, su cliagnóstico previo es de gran valor en todo caso en que se tenga que proceder a una actuación quirúrgica en uno u otro riiión.

II. TUMO IlACiÓN QUÍSTICA ¿INTtiAPEHITONEAL o llETROPERITONIJ:ALP­

Frente a 11na lumoración situada en tmo u otro flanco, establecer dislin· ción entre afección intraperitoneal o retroperitoneal, es a veces muy fá~il, especialmente si existen síntomas acompañantes que dirigen la atencJÓn hac;ia el órgano afecto. Generalmente, mediante ]a exploración radiográ· fica ele aparato urinario, urografía intravenosa o pielografía ascendente¡ y precisando, también por rayos X, la relación ele la tUllloraci6n con e

ORSOLA. ECTOPU RENAL 135

colon, se logra saber si se trata de un tumor retroperitonenl, que será renal o pararrenal, o de una masa inlraperitoneal; y c¡uc puede tener su asiento en hígado, vesícula bilíar, bazo, mesenterio, intestino, p:iucreas, ovario o útero.

Pero en algunas ocasiones, el diagnóstico de localización de lma tumo­ración asintomáticn de flanco, y quizá tanto más cuanto más voluminosa sea, puede ser dificil, o imposible, a pesar de todas las exploraciones habi­tualmente practicadas.

Enriqucta P. de 57 años, casada. En 1954 tubo una trolnboflebitis de pierna derecha, de causa indeterminada, que b·ató el Dr. VALLS SEilHA, y que duró unos dos meses. Lu~::go ~iempre bien. Hace tn.:~ semanas ella misma observó la presencia de un bulto en lado derecho del vienh·e. No. aqueja ninguna molestia, sólo, desde hace un año, h micción, normal en frecuencia, es imperiosa. El Dr. PAÑEU .. A ALDUFru:.u, comprueba la ex.istencia de una masa en hipocondrio derecho y, en fecha 10-I-61, nos remite la paciente para su examen.

Por palpación, se aprecia a derecha una acentuada tumomción quística, con manifiesto peloteo lumbar. Orina c!Mfsimá. Exámenes sangre normales. Pruebas de quiste hidatídico, negativas.

La radio simple de aparato urinario, y las placas de urografía intravenosa (figura 1), muestran riñones e imágenes pielográficas completamente normales, se aprecia muy bien el contoruo redondeado de la tumoración que, después de este examen, consideramos es intrnperitoneal. Se practica colecistografía que muestra la vesícula bil iar desplazada hacia dentro. Ulteriormente se hace un tránsito intestinal y un enema opaco. Éste (fig. 2) muestra, especialmente en de­cúbito prono, c¡ue la masa rechaza hacia delautc y hacia fuera el colon. Por tanto ha de tratarse de una tnmoraci6n detro-peritoneal.

Practicamos entonces un cateterismo de méteres y radio simple (fig. 3): la sonda izquierda está en siluación normal; la sonda clered1a llega só1o hasta quinta apófisis trunsversa lumbar (hay seis vértebras lumbares), y está situada junto a ella Y contorneando la tumoración. Una pielografía ascendente (fig. 4) es com­pl~tamentc normal. Por radioscopia, empujando la tumoración, se movili:;r.;1 el ~ete_r en el mismo sentido, y el ritión sigue también los movimientos que S€ lmpnmen a la masa tumoral. En una pielograHa ascenuente en posición verti­cal (Ilg . • ~). el urétet al llegar a la pelvis renal, C'JtiC ha dcscondido jtmto con la tumoracwn, se acoda, por estiramiento hacia abajo del riñón.

ln¡¡;resn en Instituto Policlínico Intervención 28-I-61. Lumbotornía derecha. Ril?ón normal. En celda renal no hay tumoració~, esta es intrapcdtoneal y, em­pu¡ádola suavemente hacia la herida operatoria, se pone fácilmente en contacto 0?n c:lla. Se incin.de peritoneo pnri<.:tal y se pone de manifiesto un quiste, adhe­nclondo a cara inferior do hígado, del que se despega fácilmcute, por disccdón con el dedo, y pinzando sólo un pequeño tracto 6broso con un diminuto pedículo vascular .. Pcritonizac.ión de la mínima superficie cruenta sub-hepática. de la c¡ue queda, sm revestimiento peritoneal, sólo un t•spacio de 1 X 2 cm. ¡¡) que . se a~a un. tubo de goma, abierto longitudinalmente y con tira ele ~asa en su m-tten~r. C•errc del ojal peritoneal lumbar y cierre total de la herida de lumbo-omta. · d Esta enfe1ma, que hizo tm curso post-operatorio perfecto, ) sin una dl•cim<l e te

1mperatura, a los once días ele intervenida cuando llevaba \·a cinco días

~on . a herida cerrada y paseándose por la cHnica, hizo una flebitis de pierna dzq~e~~a, que trató el Dr. ALONSO MASsÓ. Después, ya curndn esta, y en su 1 cnucL!ro, apareció edema de mnslo izquierdo que resolvió en pocos días, e hizo llego una flebitis ele la otra pierna. Cuando y:1 todo estaba normali~ado, y a

136 ANALE~. SECCIÓN C.ffiUCÍA

los 43 días de la intervención, &parece un cuadro de trombosis, o de h!'momg~a cerebral, ~_vcrticular? (Dr. P.<\ÑELL."), y falleció rápidamente.

Pieza operatoria (fig. 5). Biopsia (Dr. Cru.;:¡-.ADAS): el quiste contiene 500 cm. de líquido claro y ligeramente rosado, con 12 gr. por 1.000 de albúmida, Hibalta positivo (+ +). Sedimento compuesto exclW>;vamente por 40 por 100 de hema­tíes y un 60 por 100 de ck·mentos celulares epileliales, cuboides, normotipico> y pequeños. Bilirn•binn 6 mg. por 100.

La pared del quiste::, de3-4 mm. de espesor, está constituido por tejido con­juntivo denso fibrosado, ccn moderado número ele células redondas que se continúa, o entremezcla, la mayoría de las veces, con tejido hepático adiposo V atrófico. En su superficie interna está tapizado por epitelio cuboidc muftisc­riado de elementos pcqucilos. Quiste biliar simple del ilio hepático.

Este caso es un buen ejemplo de las di.flcultades que pueden cxislir para el diagnóslico diferencial entre afección intraperitoneal o retropcri­toneal. Después de la exploración urográfica parecía clarísima la ausencia de conexión entre masa tumoral y aparato urinario del lado correspondiente, :Pero los datos suministrados por el enema opaco, la radioscopia con sondr, ureteral (que mostraba la moviHzación, sin1ultánea y en un mismo sentido de uréter, riñón y quiste), y la pielografía ascendente en posición vertical, permitían confiar, con mucha seguridad, en que se trataba de un proceso retroperitoneal.

Por ello utilizamos la via lumbar y no una incisión pararrcclal, como habría sido aconsejable, si hubiésemos tenido dudas, o si se hubiese su­puesto que el guisle podía ser inb·ape1itoneal. Cuando nos vimos ante una lumbotomía en blanco, decidimos abrir peritoneo para establecer diagnós· tico de locaHzación y, según ésta hubiese sido, se habria dejado para una laparatomía la extirpación de la masa, pero esta extirpación, se vio inme­diatamente que sería muy fácil, y, era lógico entonces, proseguir y ter­minar la intervención por la misma vía.

lll. TUMOR PRThiTTIVO BENICI\0 DE URÉTER.- Los tumores primitiVOS del uréter, se diagnostican, actualmente, con mayor .facilidad que hace unos años, no sólo por el perfeccionamiento de las· técnicas de exploraci~n urológica, sino también porque se piensa más en la posibiHdad de su ex.1s: tencia. Con todo, el tumor originado primitivamente en uréter, tanto ~~ es de naturaleza maligna, como si es benigna, representa una afección m:ís bien.rara. Para dar una idea de su frecuencia podemos recurrir a una esta­dística de CJDEIIT ( l), el cual en tmos treinta años, ha visto y tratado, 46 tumores de pelvis renal, 362 tumores de rifión, 614 tumores malignos vesicales y sólo ] 1 tumores de uréter (de ellos> seis malignos y einco be­nignos).

El sínlorna más frecuente es la hematlll"ia que puede ir asociada o no, a dolor renal y a aumento ele volumen del riñón corr-espondiente, por retC'n­ción ele orina y distensión, por encima de la obstrucción ureteral, deten11!· nada por la neoplasia.

Síntomas semejantes pueden produci.J:Ios diversas afecciones renll les )'

ORSOLA. ECTOPL~ RENAL 137

ureterales. Principalmente hay que establecer el diagnóstico diferencial con aquellos tumores de riñón que no dan imagen pielocalicial patológica a la urografía y sólo ausencia de eliminación de contraste en el lado corres­pondiente; con las hidronefrosis de causa diversa; y con los cálculos b·ans­pareotes de uréter, y capaces de producir hematmia y aumento de volumen renal, por distensión hidronefrótica..

El en·or diagnóstico es frecuente y son muchos los casos en que se practica una nefreclomía, suponiendo un tumor y más h-ecuentemente una bidrooefrosis, y dejando en su sitio, e ignorado, el tumor de méter.

Si se piensa en la posibilidad de un tumor meteral (o de otra causa obsb"Uctiva especialmente cálculo transparente) es obligado siempre un cateterismo del uréter que mostrará la obstmcción. En caso de existir un tumor ureteral, el contacto del catéter con él, puede producir una hemo­rragia, visible por citoscopia y saliendo del meato meteral, alrededor de la souda (signo de Mock y Chevassu). U11a ureteropielografía retrógrada, con la sonda de Chevassu, dará, muchas veces, la imagen característica de un tumor de uréter y, otras veces, mostrará sólo una obsh·ucción, si11 permitir precisa\· la causa.

En muchas ocasiones, w1 tumor benigno de uréter, se acompaña de la existencia de w1 papiloma vesical, por siembra descendente. Si hay sólo hematUJia, sin síntomas renales y, si la exploración es incompleta, es decir, si no se practica una tLrografía intravenosa, se diagnostica por citoscopia, la lesión vesical, y se trata exclusivamente ésta, continuando luego las hema­turias como sucedió en el caso que e1o..l'onemos a continuación.

Carlos G., 63 años. Hace un m'io y después de haber tenido varias hema­turias, fue sometido a una exploración cistoscópica e inte¡:yenido luego, de pa­piloma vesical, por talla hipogástrica. A los tres meses de la intervención in­tensa hematuria con cuágu1os que obligaí1 al sondaje, para evacuar vejiga. Al cabo de dos meses aparece de nuevo acentuada hematuria, y luego, de vez en ?uaudo repite esta, sif'mprc sin molestias de ninguna clase. Hace tres meses s~ mtentó, por dos veces, una endoscopia vesical, no pudiendo introducir el ctstoscopio. Se J)r:lclicó entonces una orografía intravenosa que muc~i:ra silencio tena] a izquier a y una cistografía, que es completamente normal.

~e ~e d!i<> al paciente que posiblemente tendría que practicarse una nefrec­lomta tzqwerda. Las hematurias han ido repitiendo de vez en cuando y, muy amenudo, con cuitgulos. , Cuando lo vemos nosotros el examen de orina, de aspecto mate, da: hema­

tíes, 50 tl 60 por campo; leucocitos, 4 a 5 por campo; sin gérmenes. Attsencia de puntos dolorosos rcno-mclorales. Por palpación, parece, se percibe Hgera­U'l~n tc, pol? húerior del r iñón izquierdo. Uretra permeable a e11.l?lorar número vemt~. ResJd.uo vesical: cero. Tacto rectal: ligero adenoma. . Ctstoscopw, previa anestesia úrctro-vesical con estovaína al 4 por 100: ve· Jtga complel·amente sana. Por meato ureteral izquierdo se introduce una sonda que, a 6 cm. eucnenh·a un obstáculo, infrangueable, y que sangra abnnclante­mente, al contacto dd catéter. La cistoscopia fue seguida de temperaturas du­rante cuatros dlas.

Dos semanas más tarde ingresa en el Instituto Policlíuico. Radio simple de aparato urinario: normal. Urogmfía intravenosa: en placas a 6,15, y 50 minutos

138 ANALES SECCIÓN CJUUGÍA

ausencia de iliminación a izquierda; lado derecho normal. El paciente no guarda un recuerdo dema:>iado agradable de las cistoscopias practicadas y por ello prescindimos de obtener uua urétcro-pielografía retrógrada.

27-VI160. Lurnbotomía izquierda. Rii1Ón aumentado de volumen, hidronefní­tico y flácido a la presión, m·éter repleto de orina y del grosor de un dcdq. Ligadw-a y sección del pedículo renal. Se amplia, hacia <tbnjo y hacia <.lenb·o, la incisión operatoria, y se va liberando el uréter, en él que, pronto, se encuentra una P.Orción más gruesa, de consistencia carnosa, o tumoral, y de unos 1 cm. de longitud. Por debajo de e:.t .. porción, el conducto ureteral se percibe de cali­bre normal y, traccionando, ~e llega a tocar su inserción en vejiga. Junto a esta (figura 1) y a distancia de donde termina la lumoración, se pinza y liga el uréter, que es seccionado después. Cierre de la hedda, de)tmdo en ángulo pos­tetior, 1.m largo htbo de drenaje que, se mantiene unos thas y, se retim luego. Sale de la clínica a las dos semanas de Ja intervención.

Pieza operatoria. Biopsia (Dr. E. CAÑADAS): proliferación de elementos ce­lulares epiteliales, no atípicos, sin mitosis ni monstruosidades y, di:.-puestos en lóbulos, separados por pequeña bandas de conectivo. Los núcleos son isommfos, y S\lS nucleolos únicos, re¡!;ulares y acusado.

La base ele la prollieracióu epitelial está separada ck la muscu]ar por una delgada capa de tejido conectivo laxo b ien vascularizada y sin células redondas. En el esh·oma existen muy discretos y escasos infiltrados de células redondas. Pa­piloma de uréter.

Visto el paciente al cabo de ocho meses, se encuentra completamente bien. Orina clarísima. Cistoscopia: vejiga completamente nonnnl.

En los ·últimos tiempos, y hasta hace pocos años, para el tratamiento ele los tumores de uréter, ya fuesen ele aspecto benigno o maligno, so consideraba necesario practicar una nefrouretectomia "total'', entendiendo por tal, la extirpación del riñón, de todo el uréter, y de una amplia porción de la pared vesical, alrededor del meato meteral y circunscribiendo a éste.

Para esta intervención se practican generalmente dos incisiones. Una c1ue va de pubis a ombligo, y c1ue se uülizu ptwa liberar la porción inferior ele! uréter, resecar un collaretc de pared ve~ical a sn alrededor, y sutunH cómodamente la brecha de vejiga así creada. La otra incisión es la clásica de lumbotom1a, a través de la cual, y después de seccionar el pedículo re­nal, se exterioriza y extirpa, en un solo bloque, el riiión, el wéler y el fragmento de pared vesical que lo continúa.

Esta técnica "total", en los tumores malignos, no irnplde la aparición de metástasis ni la propagación ulterior a vejiga y, eu los tumores benignos de uréter, tampoco es una garantía para evitar, después ele b intervención, la producción de .siembras vesicales.

Recientemente, se tiende por muchos autores a una actuación menos radical y quizás excesivamen te conservadora. Sco-.r-.r (2), TW11\"EN (3), Woo~) (4), Kuss, QvENU y KJJWY (.5), GuL\WN (6) entre nosotros, etc. han prach· cado, por tumores benignos e incluso maHgnos, resecciones parci~ l e~ ele tu·éter, restableciendo luego, por ureterografía o por plastia, la contmllldad del tubo urcteral y conservando el riñón correspondiente.

En nuestro caso, aun cuando era casi seguro el diagnóstico ele tumor de uréter, ignorábamos su extensión, SH naturaleza y la repercusión del

ORSOI.A. ECTOPIA RENAL 139

mismo sobre el estado anatómico y funcional del riñón (el silencio renal, en la urografía intravenosa, no prejuzga el estado real del riñón corres­pondiente). La lumbotomia tenía por objeto, valorar la cantidad útil de parénquima renal, confirmar la existencia de un tumor l.II"eteral y conocer sus dimensiones ~- su naturaleza.

Sabiendo ya,· que el riñón estaba totalmente anulado y viendo que se podía liberar fácilmente el conducto uretérico en su totalidad, decidimos Lllla nefroureterectomía subtotal, es decir, abandonando el uréter intra­mural, y sin resecar l<t pared vesical de su alrededor. Este proceder se acepta hoy para los tumores de la extremidad inferior del uréter. y más en nuestro caso, en el que la biopsia mostró un papiloma totalmente benigno. l\aturalmente, el paciente será sometido, durante tiempo, a revisión citos­c<Ípka, cada seis meses, por la posibilidad de una siembra vesical.

IV. E crOPIA lUi:NAL "AI.TA".- Aun cuando ignoramos el mecanismo que determina el ascenso del riñón y su detención en Tegión l11mbar, l1ay razones para suponer que el diafragma para o detiene la progresión hacia arriba de las masas renales.

En casos de gr~des hernias diafragmáticas pueden encontmrse dentro del tórax (en el que han penetrado a través del ojal diafragmático), el ri-

'¡ión, gran parte del intestino delgado y grueso, el estómago, el páncreas, Y el bazo. Estas siuntciones, incompatibles con la vida, son hallazgos de autopsias, realizados en niños de pocos días o meses o, a lo smno, ele uno, dos y tres años.

Cuando, durante Ja vida embrionaria, sólo el 1iñón penetra en el tó­rax a través ele una pequeña hernia diafragmática, si este riñón está sano, puede no haber njngún trastorno por mucho tiempo que viva el portador de esta anomalía. Otras veces existe sintomatología de tipo pulmonar, y <¡ue, radiográficamentc (existencia de una masa en la base del pulmón), puede prestarse a confusión con una h1moración mediastínica o do pulmón.

~1 riñón en ectopia nlta y que, radiográficamente se muestra con la pelv1s r.c1;al situada por encima de las últimas costillas, no siempre es mtraloractco y supmcliafragmático. Puede ser subcliafragmático, habiendo en tal caso una zona débil del m<tsculo dinfragma, en la porción en con­tacto con el polo superior del riñón, esto es, hay una eventmción del dia­fragma que permite el ascenso del riñón . O puede ser también que, el as<.~nso anómalo del riñóu, de causa ignorada, produzca, empujando bacía arnba, la debilitación y la evenb·ación de la porción del diafragma qne COll lHCl<\ con éJ. ,, Ladistinción, dentTO ele las ectopias "altas", entre "riñón torácico" y

1_ectop tn renal alta con eventración diafragmática", está detallada y ana­tzada minuciosamente en un trabajo de PEsCio~'E (High Renal Ectopy: ¡4 ~ontribution to the Knowledge of the So-Called Thoracic Kidney, Uro­og¡a lntemationalis, t. IV, pág. 142, 1957).

140 AS.\I.ES. SECCIÓ:-.1 CIRuGÍA

Cuando, en su día, leímos este artículo, estábamos ordenando radio­grafías para una comunicación sobre cálculos de uréter, y por azar, nos fijamos en que, en uno ele nuestros casos parecía e>.istir una ectopia alta. Después no pensamos ya más Cll esta radiografía y nos olvidamos de ella.

Hecientemente, ha aparecido un trabajo ele RoGNON (Ectopie haute dtt rein, Journal d'Urologie, t. 66, pág. 516, 1960) en el que se expone otro caso de ectopia alta, anomalía de b que se hace constar que existen sólo veinticuatro casos publicados.

Para documentarse sobre esta materia remitimos a estos dos trabajos que contienen toda la bibliografía referente al tema. Nosotros, ahora, y sólo porg_ue sería éste el 25.0 caso publicado, queremos presentar las radiografías de nuestro paciente.

Se trata de tma mujer de 34 aiios afecta de cólicos nefríticos lado iz­cruierdo motivados por un cálculo ele extremidad inferior de uréter. En las placas ele urografía a seis minutos (flg. 1) y a quince minutos (f:lg. 2), se observa ligera atmúa y éstasis de todo el árbol urinario del Indo corres­pondiente. El líqlúdo de contraste se detiene a nivel del cálclllo y, resi­guiendo el uréter hacia arriba se ve cómo éste cruza la 12." y la 11." costilla. Por encima de esta última es visible una peql•eña pelvis renal 1 ~ <¡ue puede corresponder a un riñón atrófico. Hay una escoliosis y nos pare-ce que "si la destorciéramos", aún estaría situada más alta la pelvis renal. Al día siguiente de la urografía se expulsó el cálculo y no tenemos ningún dato más de esta paciente.

Si verdaderamente existe una ectopia "alta" en este caso, no sabemos si ella es congénita o adquirida, si el riñón ectópico es alr6.Gco o no, y si existe una hemia o una eventración diafragmática.

Para precisar en cada caso concreto de ectopia alta si hay coexistencía de hernia diafragmática o sólo eventración y siguiendo n PEsCtONE, es preciso recurrir al retroneumoperiloneo o al neumotórax art ificial o pro· vacado.

Estas dos exploraciones pueden ser útiles o necesarias cuando por un~ lesión del riñón ectópico hay que intervenü· éste quirúrgicamcnte. Pero ~1 la ectopia es silenciosa, y se descubre en una expJo¡-ación urográfica ruti­naria, creemos absurdo practicar por pura curiosidad científica estas ma­niobras exploratorias.

Como ya hemos dicho, presentamos estas radiografías únicamente por lo poco frecuente de la anomalía de situación renal que eu ellas se muestran.

fll'nLrOGRAFfA

1. Cr nP.RT, Du•A,.D, ~l n.Lr.T: J. d'U.-ul.. l. 61, págs. 485, 1955. 2. Scon: U rology. t. 2, pág. 1.020, 1954. 3. TWINKS: J.A.:\'t.A .• n.0 163, pág. 808, 1957. 4. Wooo: J. of Uro!. , t. 79, pilq. 418, 1958. S. Kcss, Qur.:su, Kte.•o·: J. d"l:rol., t. 65, pág. 1. 1959. 6. Gur>~OS: Arch. Esp. t:rol., t. 14, p:ig. 211. !959.

ORSOLA. ECTOPLo\. RENAL 141

DISCUSióN

Dl·. MuÑOZ.- E xpo11e el caso de una enferma que presentaba una pequeiía Lumoración en pequeií.1 pelvis y que tenía antecedentes de cólico netríbco y hematuria. La exploración demostró la existencia de una ectopia renal cruzada y de un probable quiste de ovario. Pocos días después sufrió un abdomen agu­do y la laparotomía demostró In cxi~tcncia <lt: un quiste dermoidc completa­mente torsionado.

Relata seguidamente un caso de t11mor primitivo de urúter de tipo bcni&rno 4ue fue diagnosticado en el acto operatorio, ya que antes de la intervención se comprobó únicamente la existencia de una gran hidronefrosis .

Dr. C. PELLrc.é.- En cuanto al Cl\so en que se estableció la duda entre tumoración inlra o rctropcritoneal, no <ludamos c¡ne si se hubiera realizado la arteriogrHfla renal selccliva, se hubiera podido establecer el diagnóstico.

Relata un caso de tumor primitivo de uréter que presentó clificultade:. cliag­nósticas por haber sido tratado rt!cientcmente de un papiloma vesical.

Dr. CJL-VER,'ET.- Se refiere a la conducta quirúrgica ante los tumores del uréter. Se debe ser muy c:mto antes de sentar el diagnóstico de tumor primi­tivo de uréter ya que por lo general son propag~;~dos de tumores papilares de la pelvis n'nal.

Aplaude la condu~tn quirúrgica racücal empleada en su cnso por el litre. conferenciante.

Es un agrave equivocación resecar sólo el segmento de uréter en que asienta el rumor, por dos l1echos: 1.0 ) porque puede tra tarse ele una siembra, 2.'') por­que confiarse a la b iopsia peropemtoria si no se hacen cortes m últiples ele diferentes partes ele tumor y a distancia del mbmo es un grave error, ya que los tumores benignos pueden ofrecer zonas alterantes ele benignidad con otras con caracteres anaplásicos y de infiJtrnción evidente.

La nefroureterectomí:l total asociada a la linfadenectornía de la cadena lum­boaórtica más la terapia física convcndonl o por supervoltaje es el trat..<tmiento ortodoxo e incluso en los llamados tumores "benignos" primi tivos del urótcr.

Somos t.un conservadores en procesos no tumorales como radicales en los neoplásicos. Dr .. lnAns. -Relata un caso en que practicó una nefreclomía por vía trans­

~bdorrunal en tma paciente rLuciana en la que se diagnosticó C]Uiste mesentérico. Se t:rat.~ba de tm riñón extraord inariamente móvil con un qHistc seroso. No ¡,e produc1a ningtma defoxmación de la imagen piclográfica.

, :Hac~ rc~erencia a un caso de una enferma que tras padecer un cólico ne­fntico I~Q~1crdo sufrió una grave anuria de cinco días de duración. Cuand.o se . COnsiguiÓ la recuperación se realizó una exploración detenida, no consi­g~téndose nunca catetizar el uréter derecho. Finalmente se decidió la h 1mboto­nua que c~emostró la existencia ele un rit'ión derecho muy pequeño y al1·6fico, y una aplas1a ele uréter, el cual se aísla fácilmente, tenninando con calibre y as­hecto norm~~ hasta cruzar vasos il!acos y hacia arriba se difumina como una

elbdra de te¡1do conjuntivo tenue que desaparece a los 6 cm. sin llegar ni a la ce a renal. Cita llnalme~te el ca~o de una enfenna que presentó un riñón ectópico si­

tuado por debaJo de la línea innominada. Dr. SoLÉ-BALCELLs.- Es verdaderamente excepcional el caso de ectopia

cruzada presentado por el Dr. Orsola, pues es extraordinariamente infrecuente Que

1ambas pelvis renales estén situadas paralelamente, tal y como se observa en e urograma.

El diagnóstico diferencial cutre 111mor retropcritoneal e in traabdominal pre­senta a veces gran dificul tad, siendo especialmente f recuento la conh1Sión entre

142 ANALES. SECCIÓN ClRüCÍA

twnor retrope;·itoncal } e~plcnom¡ogalia, a pesar del empleo del rctroncumo¡:t· ritoneo. Cita un ca~o del lnstituto Je Urología en el que se estableció el diag­nóstico de quiste renal y en el neto operatorio se descubrió que ~e trataba de un quiste de páncreas.

Referente a los tumores ele uréter cita un caso, también del Instituto de

Urología, en el que se había practicado nefrectomía por hiperfroma. l'osterior­monte el paciente presentó hcmaturjn, comprobándose la existencia de ur tu­mor en uréter il íaco del rii'íón re.>tante.

Se practicó ureterectomía sC'gmentaria métero-ureteroJTafia.

REsPuESTAS DEL CON.fERü,CIAN'rE Al Dr. MIJKoz.- Realmente es frecuente encontrar una hidronefrosis como único síntoma de un tumor de uréter. En nuestro caso el diagnóstico fue más fácil, ya que después que extirparon el papiloma vesical se pudo comprob:1r que había en uréter una obstrucción que ~angraba al contacto de una sonda ureteral.

Al Dr. Pellicé. - No creemos que la arteriografía renal selectiva hubiera servido de gran cosa en este caso, ya que sólo nos habría demostrado la exi.s· tencia de una vascularización intrauenal normal.

AL Dr. Cil-Vernet.- Estamos completamente de acuerdo. En la actualidad quizá existe w1a tendencia ~xc:osivn u la cirugía cons~rvadora, poro evidente­mente ésta debe -practicarse siempre que existan buenas posibilidades de éxito.

Evidentemente en muchos cnsos la biopsia peroperatoria puede inducir a errores diagnósticos.

Al Dr. Ibars.- El prirn2r caso referido por el Dr. Ibars es una demostración más de lo dificil que puedo se establecer diagnóstico enter afección intra o retroperi ton ea!.

Al Dr. Solé Balcells. -Evidentemente en los casos Jc tumor de uréter Y rión único debe recurrirse a la ci~ugía ('Onservadora.

Sesión del 12 de junio de 1961

LITIASIS RENAL MúLTIPLE INFANTIL

J. M.3 BARTRINA

Juan A. 11 años. Antecedentes familiares. -14 hermanos de ellos 8 fal lecidos, uno de otoa~•­

tritis, 2 broncomeumonia, 1 d ift..!ria, 1 complicación postsarampionosa, 1 albu· mina, 1 de 5 días de cuadro digestivo. r

Lactancia materna durante 18 meses, con alimentación completa al pnrcoc correcta. . d ho

Antecedentes patológicos: sarAmpión. Adenopatía en ángulo maxtlar ercc que cursó sin consecuencias.

Se ha encontrado siempre bien. . u Enfennedad actual. -Hace tres semana~ al llegar del colegio, dice a th

madre que en el mismo orinó sangre, la micción en casa fue de color vermou '

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