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Congreso y Exposición3 y 4 de abril de 2014

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opciónmédica l 3Colaboradores Dr. Edgardo Romero Galván (Medicina Clínica)Dr. Eduardo Savio (Infectología)Dr. Gladimir Melo (Deportólogo)Lic. Ema Leites (Nutrición)Lic. Florencia Orozco (Nutrición)Prof. Ernesto Valdenegro, O.O(Óptica fisiológica)Dr. Gabriel CharloneInstituto Uruguayo de Otorrinolaringología,Director GeneralDra. Griselda De Anda (Dermatología)Dr. Gustavo Giachetto (Pediatría)Dr. Marcelo Gallarreta (Oftalmología)Dr. Marcelo Rosas (Médico Intensivista)Prof. Dr. Marcos Cvizonas. Otorrinolaringólogo. Consejero de la Sociedad Uruguaya de Otorrinolaringología. Director de CUDASS. Director de Clínica Preventiva en Salud Lucía Galli Flores (Fonoaudióloga)Asociación de Cosmetólogas Médicasdel Uruguay:Mª Teresa Martínez Quintana (Presidenta)Mª Eugenia Oyenard (Vicepresidenta)Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas:Mª. Rosa Curutchet (Presidenta)Departamento de Enfermeríade la Universidad Católica:Dr. Augusto H. Ferreira, Ph. DLic. Isabel CalSociedad Científica Uruguaya de Heridas:Lic. Esp Lucía García y Lic. Esp. Rocío GonzálezSociedad Ginecotocológica del Uruguay:Dr. Gustavo Ferreiro (Presidente)Sociedad Uruguaya de Investigación y Ciencia en Hemostasis y Trombosis. Pta. Dra. Cecilia CarrizoSUEIIDISS:Dra. Selene Indarte (Presidenta)Lic. Psic. María del Carmen SedarriLic. Psic. Magela GubitosiLic. Psic. Ana Durán(Psicogerontología)Dr. Omar França Tarragó (Bioética)Dr. Pablo Cardinal (Medicina Intensiva)Psic. Rafael Perandones (Psicología)Dr. Santiago Cedrés (Sexología)Prof. Dr. Tabaré Vázquez(Oncología)Dr. Álvaro VázquezDra. Adriana CórdobaDra. Virginia OrtegaDra. Sandra CataldiDra. Elena LaureiroDr. Gustavo FeblesDr. Fernando EstellanoDr. Mauricio CuelloDr. Alvaro Luongo GardiDr. Lyber SaldombideDr. Robinson RodríguezDr. Guillermo Rodríguez

Dirección Comercial: Carina [email protected] de Dirección: Lic. Vanessa FeuersteinComunicación y Contenido: Lic. Fiorella Schiavo Secretaria: Sandra LaraDiseño: José L. AmorínFotografía: Banco de Fotos Ideas Uruguay

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S U M A R I O

Un nuevo enfoque médico farmacológico

Año 4 - Nº 40 - Noviembre de 2013

4 LIPIDOLOGÍA Omega 3: alimento protector vascular

9 INVESTIGACIÓN Simposio de trombofilia y embarazo

10 ECOM 1er. Congreso y Exposición de Opción Médica

12 PEDIATRÍA Alergias estacionales

19 SCUH Segunda Jornada Mundial por la Prevención de las Úlceras por Presión

23 ONCOLOGÍA Interferón

29 GERIATRÍA Prescripción de medicamentos en ancianos

32 ÉTICA MÉDICA Aborto: retroceso de la civilización (2ª parte)

36 ESTÉTICA Importancia de los grupos en el tratamiento de la obesidad

40 COSMETOLOGÍA Celulitis: principios activos para mejorarla y combatirla

42 DEPORTOLOGÍA Enfermedad de Osgood-Schlatter

46 SUEIIDISS Construyendo la historia clínica nacional

48 SEXOLOGÍA Sexualidad en la esclerosis múltiple. Tratamiento. (Parte 2)

53 NUTRICIÓN Cuidemos la lactancia ¡No nos olvidemos de la mamá!

57 MANANTIALES Adicción al amor

4 l opciónmédicaLIPIDOLOGÍARef.Web: 1130

Las enfermedades cardio y cerebrovasculares son las principales causas de muerte en el mundo. En Europa representan el 49.5% de todas la

muertes, en América se dan también altos porcen-tajes y en Uruguay mueren entre 10 y 15 mujeres por día de IAM. A pesar de los avances científicos en conductas preventivas y en modernas terapéuticas, muy lejos está de ir disminuyendo la prevalencia de enfermedad CV, al contrario va en aumento en todo el mundo probablemente por el aumento de la ex-pectativa de vida, la dieta y mala alimentación actual (comida chatarra) rica en grasas saturadas, asociado al sedentarismo y los demás factores de riesgo (FR) como HtA, DM2, tabaquismo, dislipemias, obesidad y actualmente los factores de riesgo emergentes. To-dos estos FR conllevan a un rápido desarrollo de la aterosclerosis, disfunción endotelial, formación de la placa de ateroma y su inestabilidad con complicacio-nes aterotrombóticas. Fig. 1.

Fig.1 Formación de placa de ateroma y su complicación

(Tomado de Vilariño J., Esper R., Badimon JJ. Rev. Esp. Cardiol. 2004, 4: 12-24)

Omega 3

Alimento protector vascular

Dr. Edgardo Romero GalvánLipidologíaSíndrome Metabólico (FEPREVA, Bs. As.) [email protected]

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Para disminuir estas altas tasas de mortalidad de-bemos concientizar a la población en general con los cambios de hábitos alimenticios y estilos de vida, debiéndose recurrir a dietas saludables, disminuyen-do el consumo de grasas saturadas y enriqueciendo la alimentación con ácidos grasos poliinsaturados como omega 3, cuyo consumo produce una dismi-nución en el riesgo CV como lo han demostrado múl-tiples trabajos científicos, tanto de experimentación como clínicos y epidemiológicos, lo que ha permitido que sociedades científicas como AHA, SAC, SEC han incluido en sus guías el consumo de omega 3.

La principal fuente de omega 3 son los animales de origen marino, peces, mariscos y krill, Fig.2, que lo contienen en diferente proporción. El krill contiene 79% de ácidos grasos poliinsaturados cada 100 g.

Fig. 2 Meganyctiphanes norvégica del Ártico

Corresponde al orden crustáceo (Euphausiacea) de 3 a 5 cm de largo, abundantes en los polos, hay unas 90 especies en el mundo estimándose que solo en la Antártida (Euphausia superba) hay una biomasa de 500 millones de toneladas y un cardumen puede tener 2 millones de toneladas. Fig 3.

Fig. 3 Cardumen de krill

Se alimentan filtrando con sus patas plumosas, Fig. 4 y 5, las diminutas diatomeas

Fig 4 Patas plumosas del krill y Fig 5 a gran aumento.

Los ácidos grasos contenidos son EPA (ac. eicosa-pentanoico 20 C:5 dobles enlaces) 796 mg cada 100 g y DHA (ac. docosahexanoico 22 C:6 dobles enlaces) 464 mg cada 100 g. Fig. 6.

Al EPA también se lo denomina ácido timnodónico y al DHA ácido cervónico o clupanodónico, son me-nos conocidos por estas denominaciones.

Fig. 6 EPA y DHA.

Estos ácidos constituyen un nutriente esencial en la dieta ejerciendo una amplia gama de efectos biológi-cos y su ausencia es uno de los papeles relevantes en la verdadera epidemia de Síndrome Metabólico y ar-teriopatía. Bang y col. fue uno de los primeros en ob-servar que la incidencia de IAM en Groenlandia era la más baja del mundo, debiéndose al alto consumo de omega 3 en su dieta (1). Es de destacar que es muy importante conocer la fuente de omega 3 ya que han aparecido informes de contaminación, sobre todo el extraído de peces al estar éstos contaminados con Hg, dioxinas, DDT, Lindano, bifenilos policlorados (2), (3), por lo que consumir omega 3 procedente de krill es una garantía para nuestros pacientes si recorda-mos cómo se alimenta este crustáceo, filtrando dia-tomeas y al obtenerse del casquete polar Ártico, nos brinda una mayor seguridad.

También en su composición contiene minerales y oligoelementos como Mn, Cu, Fe, Ca, Mg, F, I, Se, Zn, predominando en Mn (67%) y el Fe (65%) entre otros.

Contiene antioxidantes como vit.E 10 mgrs., vit. C 250 mgrs y Astaxantina que es un potente antioxi-dante, siendo entre 100 y 300 veces más potente que la vit.E, es un carotenoide de la serie de los terpenos y a diferencia de otros carotenoides no se transforma en vit. A por lo que no es tóxica y no se acumula (4), (5).

Su fórmula estructural es la siguiente, Fig 7

Fig. 7 Estructura molecular de la Astaxantina.

6 l opciónmédicaLIPIDOLOGÍA

Hoy contamos con metaanálisis y múltiples estu-dios epidemiólogicos que aseguran el beneficio de omega 3 como aporte alimenticio para disminuir la incidencia de IAM e incluso hasta ciertos autores lo han tomado como un biomarcador de riesgo de en-fermedad coronaria y muerte súbita, al “índice de omega 3” es decir el porcentaje de EPA + DHA del total de ac. grasos presente en las membranas celu-lares (6), (7), cuando es mayor de 8% se asocia a un riesgo hasta de 90% menos de IAM.

Varios estudios clínicos han demostrado el papel preventivo y protector vascular del omega 3, entre ellos podemos citar: Estudio JELIS realizado en Ja-pón totalizando más de 18.000 pacientes donde arrojó una disminución de 19% menos de eventos CV en el grupo tratado.

El Estudio GISSI en prevención secundaria realiza-do en Italia, en más de 11.000 pacientes obteniéndo-se una disminución en la tasa de mortalidad frente al grupo control (8).

El Estudio DART con más de 2000 hombres con IAM se obtuvo una reducción en mortalidad del 29%. En metaanálisis que incluyen 48 ensayos, 37.000 pa-cientes, hubo 17% de reducción en mortalidad y re-ducción del riesgo de IAM, datos que ya habían sido corroborados por Bucher y col. (9).

Efecto antiinflamatorio

El omega 3 tiene múltiples mecanismos de acción a nivel vascular, en primer lugar actúa como antiinfla-matorio; es bien conocido el mecanismo inflamatorio en el desarrollo de la placa de ateroma. Ya Virchow en el siglo XIX había planteado la inflamación como mecanismo fisiopatológico, el EPA y DHA impiden la expresión de moléculas de adhesión como VCAM-1 y de ICAM-1 con lo cual disminuye la infiltración de monocitos y macrófagos impidiendo la formación de la célula espumosa y por ende de la placa. Además mejora la respuesta vasomotora del endotelio pro-duciendo vasodilatación (10), (11). También tiene un efecto antileucotrieno disminuyendo la producción de leucotrieno B4 e inhibe la expresión del factor de transcripción NF-kB (factor nuclear kappa B); este factor aumenta con la ingesta de grasas saturadas y disminuye con omega 3. Las grasas saturadas esti-mulan la expresión de NF-kB que permanece inactivo en citoplasma, al estimularse se libera la subunidad inhibitoria y se trasloca al núcleo celular activando la transcripción de genes de citoquinas y de moléculas de adhesión. Omega 3 impide esta activación dismi-nuyendo la infiltración celular a nivel endotelial.

Efectos sobre plaquetas

Actúa en las plaquetas reduciendo la agregabilidad expresando su efecto antitrombótico a través de la reducción del contenido de ácido araquidónico en los fosfolípidos de la membrana celular, de plaque-tas y de células endoteliales. Además actúa en los receptores del tromboxano A2 como antagonista y

aumenta la concentración de antitrombina III produ-ciendo hipocoagulabilidad por disminuir fibrinógeno y factor V. Por acción en el PAI-1 tiene un discreto efecto fibrinolítico.

Efecto sobre los lípidos

Tiene un efecto reductor de los TG por disminuir en hígado la síntesis de VLDL además de aumentar su lipolisis periférica. Reduce el acumulo de Col. libre y esterificado a nivel de pared arterial disminuyendo la infiltración de macrófagos. Reduce la LDL y hay un discreto aumento del HDL.

Efecto antiarrítmico

Este efecto fue demostrado en el Estudio GISSI (12) y su mecanismo es estabilizar la membrana celular aumentando el período refractario de los miocitos, previeniendo las arritmias ventriculares y la muerte súbita, además de disminuir la fibrilación auricular como se demostró en el Estudio SOFA con 546 pa-cientes (13).

Efecto antioxidante

La Astaxantina, como todo carotenoide, es un pro-ducto de la vía mevalónica a través de acetato (vía de los terpenos) Fig.8, es un pigmento liposoluble colo-reado muy potente como antioxidante y es el que le da el color rojizo al krill.

Los radicales libres como: radical anión superóxi-do (O2-), peróxido de hidrógeno (H2O2), radical hi-droxilo (HO-), peroxinitrito (ONOO-) producen lesión endotelial como se ve en la Fig. 9, si bien hay me-canismos enzimáticos para contrarrestarlos, a través de las superóxido dismutasas, catalasas, glutatión re-ductasa, éstos se ven superados por lo que es impres-cindible el aporte exógeno de antioxidantes como la Astaxantina presente en el omega 3 del krill.

Fig. 8: Vía de biosíntesis de los compuestos carotenoides (Modificado de Young y Britton, 1993), partiendo del Ac. mevalónico.

El omega 3 tiene múltiples mecanismos de acción a nivel vascular, en primer lugar actúa como antiinflamatorio, También tiene un efecto antileucotrieno disminuyendo la producción de leucotrieno B4 e inhibe la expresión del factor de transcripción NF-kB


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Varios estudios clínicos, imagenológicos y anato-mopatológicos han demostrado reducción de la pla-ca de ateroma, tanto en superficie como en espesor, lo que llevaría a un aumento del diámetro de la luz vascular expresándose con una disminución de la sin-tomatología clínica, por lo que es antiaterosclerótico (14).

Podemos resumir los diversos efectos protectores vasculares del omega 3 en el esquema Fig. 10.

Cráter endotelial desarrollado por radicales superóxido luego de una isquemia localizada sobre un capilar que irriga sustancia blanca cerebral.Se puede observar pérdida de sustancia endotelial y engrosamiento de los bordes de la úlcera 0,3 ( m) (Microfotografía electrónica 50.000 X)

u

Cráter endotelial desarrollado por radicales superóxido 2-3 horas después de una injuria isquémica.La lesión se extiende en profundidad de la célula endotelial 0,07 ( m)(Microfotografía electrónica 50.000 X)Pharmacia Symposium Nº1 Free Radicals. 1980

u

Fig. 9 Mostrando cráter endotelial producido por un radical libre (Tomado de Simposio Pharmacia, 1980

Fig. 10 Composición y efectos del Krill (14).

8 l opciónmédica

La principal fuente de omega 3 son los animales de origen marino, peces, mariscos y krill, que lo contienen en diferente proporción. El krill contiene 79% de ácidos grasos poliinsaturados cada 100 g. Corresponde al orden crustáceo (Euphausiacea) de 3 a 5 cm de largo, abundantes en los polos, hay unas 90 especies en el mundo estimándose que solo en la Antártida (Euphausia superba) hay una biomasa de 500 millones de toneladas y un cardumen puede tener 2 millones de toneladas

Finalizamos preguntándonos: ¿Cuál es la mejor fuente de omega 3? En los últimos tiempos ha entra-do en discusión el tema contaminante con productos orgánicos tóxicos a partir de los peces depredadores y de ciclos largos, por lo que el omega 3 extraído del krill de los casquetes polares son los más seguros debido a la no contaminación en los polos y cono-ciendo su forma se alimentación, filtrando diatomeas que son algas unicelulares, (Bacillariophyceae), uno de los tipos más comunes de fitoplancton Fig. 11.

Bibliografía:

1. Bang HO, Dyerberg J. Plasma lipids and lipoproteins in Greenlandic west coast Eskimos. Acta Med Scand. 1972 Jul-Aug; 192(1-2):85-94.

2. Guallar E, Sanz-Gallardo I, van´t Veer P, Bode P, Aro A, GómezAracena J et al. Mercury, Fish Oils, and the Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2002;347: 1747-1754.

3. Stern AH. Public health guidance on cardiovascular benefits and risks related to fish consumption. Environ Health. 2007 Oct 23;6:31.

4. Guerin M., Huntley M.E., Olaizola M. 2003. Haematococcus astaxanthin: application for human health and nutri-tion Trends in Biotechnology 21, 210-216.

5. Naguib, J.M.A. 2000. Antioxidant Activities of Astaxanthin and Related Carotenoids. J. Agric. Food Chem., 48 (4), 1150 -1154.

6. Harris WS, Von Schacky C. The Omega-3 Index: a new risk factor for death from coronary heart disease?. Prev Med. 2004 Jul;39(1):212-20.

7. Von Schacky C, Harris WS. Cardiovascular benefits of omega-3 fatty acids. Cardiovasc Res. 2007 Jan 15;73(2):310-5.8. GISSI-Prevenzione. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial

infarction: results of the GISSI Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell´Infarto mio-cardico. Lancet. 1999;354:447-55.

9. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Meier G. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart disease: a meta-anal-ysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2002 Mar;112(4):298-304.

10. De Caterina R, Madonna R, Massaro M. Effects of omega-3 fattyacids on cytokines and adhesion molecules. Curr Atheroscler Rep. 2004;6:485-491.

11. Schaefer MB, Wenzel A, Fischer T, Braun-Dullaeus RC, Renner F, Detrich H, Schaefer CA, Seeger W, Mayer K. Fatty acids differentially influence phosphatidylinositol 3-kinase signal transduction in endothelial cells: impact on adhesion and apoptosis. Atherosclerosis. 2008 Apr; 197(2):630-7.

12. London B, Albert C, Anderson ME, et al. Omega.3 fatty acids and cardiac arrhythmias: prior studies and recommen-dations for future research: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute and Office Of Dietary Supple-ments Omega-3 Fatty Acids and their Role in Cardiac Arrhythmogenesis Workshop. Circulation. 2007;116:e320-35.

13. Brouwer IA, Zock PL, Camm AJ, Böcker D, Hauer RN, Wever EF, Dullemeijer C, Ronden JE, Katan MB, Lubinski A, Buschler H, Schouten EG; SOFA Study Group. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. JAMA. 2006 Jun 14;295(22):2613-9.

14. Romero Galván, E., Grillo, B., Villamil Mabel, Alallón, W. Efectos del krill Antártico (Euphasia Superba) sobre la sintomatología de causa vascular y perfil lipídico. Rev. Urug. de Patol. Clin. 1994, 27: 90. (V Congreso Uruguayo de Patol. Clin. 1994).

Fig. 11 Diatomeas, alimento del Krill.

LIPIDOLOGÍA


opciónmédica l 9INVESTIGACIÓN

Este es el décimo simposio de trombofilia y emba-razo que realiza la sociedad de Investigación y Cien-cia en Hemostasis y Trombosis que es una asociación civil sin fines de lucro.

Tenemos el honor, junto al Profesor Dr. Ricardo Pou Ferrari y el Profesor Dr. Enrique Pons, de haber or-ganizado y coordinado estos simposios que siempre han contado con un público numeroso y selecto de especialistas en hematología y ginecología, pero con participación también de diferentes especialidades no menos importantes en el tema, como es medicina interna, así como la participación de gran valor de químicos y laboratoristas en la etapa del diagnóstico biológico de la trombofilia.

Este año nos hemos dedicado al estudio de la anatomía y función de la placenta humana en situa-ciones fisiológicas y en estados de trombofilia. Un análisis exhaustivo y profundo de este órgano mara-villosos y misterioso que permite el desarrollo de una nueva vida.

Un clásico de gran importancia como es la preven-ción de la enfermedad tromboembólica venosa en diversas patologías médicas y quirúrgicas de la mujer donde se hicieron muy importantes aportes sobre los factores de riesgo.

La exposición de la Dra. Adriana Sarto sobre aspec-tos inmunes de la infertilidad fue otro aporte enri-quecedor.

Finalmente se realizó una puesta al día del diag-nóstico y tratamiento de los síndromes antifosfolipi-

X SIMPOSIO URUGUAYOIV DEL MERCOSURTROMBOFILIA Y EMBARAZO

Organizado por la Sociedad de Investigación y Ciencia en Hemostasis y Trombosis del Uruguay. (ICHT)

Coordinación: Prof. Dra Ana María Otero, Profesor Dr. Ricardo Pou, Prof. Dr Enrique Pons

Parte 1 Introducción | Prof. Dra. Ana María Otero Parte 2 Embriología y anatomía de la placenta humana | Dr. Fabián Rodríguez Parte 3 Fisiologia de la placenta | Dr. Edgardo Castillo Pino Parte 4 Infartos placentarios y trombofilia | Dr. Juan Zunino, Dr. Claudio Sosa, Dra. M. Stevenazzi Parte 5 Aspectos hematológicos en la reproducción asistida | Dra. Silvia Pierri Parte 6 ¿Prevención de los tev solamente durante el embarazo y puerperio? Tromboprofilaxis en mujeres sin antecedentes de TEV | Dra. Cecilia Carrizo ¿Prevención de los tev solamente durante el embarazo y puerperio? Tromboprofilaxis en mujeres sin antecedentes de tev | Dr. Eduardo Storch Parte 7 Estudios hemato, inmunológicos y de flujo de endometrio en mujeres con problemas de infertilidad | Dra. Adriana Sarto

X Simposio UruguayoIV del Mercosur de Trombofilia y Embarazo

Introducción

Prof. Dra. Ana María Otero

dicos del embarazo con datos recientemente traídos del 24 Congreso de la Sociedad Internacional de trombosis llevada a cabo en Amsterdan, Holanda.

*El X Simposio Uruguayo - IV del Mercosur de Trombofilia y Embarazo se publicará la Revista Op-ción Médica en 7 ediciones continuas.

Ref.Web: 1131

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Todas las especialidades reunidas en un solo lugar, representadas por profesionales referentesde importantes Asociaciones, Instituciones, Sociedades Científicas y Universidades


OrganizaPor informes, inscripciones, asesoramiento yreservas de stand dirigirse a:E-mail: [email protected]: www.opcionmedica.com.uyTel. 2916 5790 - 2915 8911

ECOM reunirá a todas las áreas vinculadas al sector de la salud con el objetivo de enriquecer el conocimiento de los participantes y afianzar la relación de todos los actores de la misma

(profesionales médicos, técnicos, industria farmacéutica e instituciones prestadoras de servicios tanto públicas y privadas).

Exposición Con más de 40 stands (varias opciones de metraje disponibles) con entrada libre y gratuitaBeneficios especiales para expositoresDescuentos en pautas publicitarias gráficas en la revista Opción MédicaDifusión de la empresa y marcas en la página web, redes sociales y campaña publicitaria en general.10 entradas libres al congreso sin cargoWorkshop para lanzamiento y promoción de productos (entrada limitada)

CongresoJornadas de capacitación y actualizaciónMódulos seleccionados y establecidos por áreasMódulos especializados a cargo de médicos referentes del sectorTres Salas de conferencias simultáneas

Congreso simultáneo de Medicina Estética a cargo de la Sociedad Uruguaya de Medicina EstéticaReferentes: Dr. Alberto Elbaum y Dr. Eduardo Civila


Congreso y Exposición3 y 4 de abril de 2014

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Costos especiales con bonificaciones para miembros de las Sociedades y Asociaciones que apoyan el evento


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Programa

MÓDULO I ENFERMERÍA | Estrategias para el Gerenciamiento en Salud: La calidad asistencial mediante indicadores de gestiónUniversidad Católica: Dr. Augusto Ferreira Lic. Esp. Virginia Chiminelli Dra. Zoraida FortENFERMERÍA | Tema a confirmar | Escuala Nacional de Enfermería (Equipo a confirmar)ENFERMERÍA | Innovaciones en el manejo de Heridas CrónicasSociedad Científica Uruguaya de Heridas: Lic. Lucía García, Lic. Mª del Rocío González

MÓDULO IIONCOLOGÍA | Cáncer de Mama y Cáncer de Próstata | Dr. Álvaro Vázquez (Equipo a confirmar)HEMATOLOGÍA |Mieloma múltiple, amiloidosis sistémica y gammopatìa monoclonal de significado inciertoDra. Eloísa Rivas - Dra. Virginia Bove - Dra. Virginia Bradvica - Dra. Fiorella Villano - Dra. Soledad Larraburu

MÓDULO IIIUROLOGÍA |Tema a confirmarDr. Levin Martínez junto a la Cátedra de Urología de la Facultad de Medicina de la UdelaRONCOLOGÍA PEDIÁTRICA | Tema a confirmar | Fundación Peluffo Giguens (Equipo a confirmar)ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA |Tema a confirmar. Fundación Dr. Pérez Scremini | Dr. Luis Alberto “Ney” CastilloPEDIATRÍA |Adolescencia (salud sexual y reproductiva, prevención del suicidio y consumo de sustancias) -Desarrollo infantil - Uso racional de fármacos en pediatría - Infecciones de transmisión vertical.Prof. Dr. Gustavo Giachetto - Prof. Agda. Lorely Garcia - Prof. Agda. Virginia Kanopa - Prof. Agda. Anabella Santoro

Apoyo

MÓDULO IVENDOCRINOLOGÍA | Cirugía para la obesidad severa; la opción terapéuticaDr. Ernesto Irrazábal - Lic. Lucia Perez Castells - Dra. Graciela Alfonso - Dr. Héctor GeninazziNUTRICIÓN |Tema a confirmar | Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas (Equipo a confirmar)NUTRICIÓN |Alimentación y nutrición en personas con discapacidad: accesibilidad e inclusiónLic. Ema Leites - Lic. Nut Mda Daphne Cortada - Lic. Nut Sofía Remedi - Lic .Psic. Anyhelina Suárez - Lic. Psic. Natalia Farías

MÓDULO VOFTALMOLOGÍA | Tema a confirmar | Dr. Marcelo Gallarreta (Equipo a confirmar)ÓPTICA OFTÁLMICA | Tema a confirmar Prof. Ernesto Valdenegro - Prof Milagro Baptista - Prof. Carlos Quiroz -Prof. Alexandro Larrosa - Prof. Valeria Benítez

MÓDULO VI CLÍNICA MÉDICA | Bifosfonatos Dr. Edison Romero GalvánDensitometría Dra. Diana WiluzanskyGENÉTICA MÉDICA | Genómica médica en la clínica moderna Dr. Mario Stoll - Dr. Victor Raggio - Juan Martín Marquéz -Rosario Gueisamburú

MÓDULO VIIOTORRINOLARINGOLOGÍA - Cirugía Endoscopica Nasosinusal.- Cirugía Buco Maxilo Facial- Cirugía Oncologica de Cabeza y Cuello-Otorrrinolaringologia pediátrica y OtologiaDr. Pablo Rodríguez RuizDr. Rolando Santana RodruigezDr. Rogelio Charlone Granucci - Dr. Andres SaibeneDr. Gabriel Charlone GranucciADICCIONES | Trastornos adictivos | Fundación Manantiales, Lic. Ruben Valder

MÓDULO VIIIGERIATRÍA | Retiro Laboral. Aspectos bio - psico-sociales | Psic. M. del Carmen Sedarri - Lic. T.S. Nancy garcía - Dra Felicia HorINFORMÁTICA| Historial Clínico Interoperable y Salud Móvil| SUEIIDISS, Ing. Julio CarrauSEXOLOGÍA| Abordaje interdisciplinario de las disfunciones sexuales Dr. Santiago Cedrés - Dra. Gabriela Dartayete -Dr. Carlos Arroyo - Lic. Rosana Pombo

MÓDULO IXGASTROENTEROLOGÍA| Cápsula de colon | Dr. Juan Pablo Gutierrez GINECOLOGÍA | Tema a confirmar | Dr Gustavo FerreiroDEPORTOLOGÍA | Prevención de lesiones en el deporte. Ligamiento Dr. Gladimir Merlo - Dra. Andrea Mattiozzi -anterior cruzado y tobillo Lic. Alvaro Castro - Lic. Santiago Turriell

JORNADA DE MEDICINA ESTÉTICASociedad Uruguaya de Medicina Estética- Dr. Alberto Elbaum- Dr. Eduardo Civila16 conferencias sobre:1) Rejuvenecimiento y remodelación facial y corporal2) Aportes en medicina antienvejecimiento3) Actualizaciones en cosmetología medica

Cierre con la Dra. Griselda De Anda

12 l opciónmédicaPEDIATRÍARef.Web: 1132

Alergias estacionalesUn problema frecuente en niños

Las alergias estacionales, también llamadas “fiebre de heno” o rinitis alérgica, ocurren en ciertas épocas del año, especialmente en primavera. Estas afecciones causan estornudos, sensación de nariz tapada y/o secreción nasal persistente y son desencadenadas por esporas de hongos, polen de las malezas, pastos y árboles vehiculizado por el viento

En la mayoría de los niños, las alergias estacionales tienen diagnóstico clínico, no requiere estudios para confirmarlo ni para tomar decisiones terapéuticas.

Alejandra Vomero1 Soledad Pandolfo1

Loreley García2 Gustavo Giachetto3

1 Asistente de Clínica Pediátrica, Depto. de Pediatría, Facultad de Medicina, UdelaR2 Profesora Agregada de Clínica Pediátrica, Depto. de Pediatría, Facultad de Medicina, UdelaR3 Profesor de Clínica Pediátrica, Depto. de Pediatría, Facultad de Medicina, UdelaR


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Algunos conceptos

Las alergias son la expresión de la respuesta exa-gerada del sistema inmunológico frente a sustancias extrañas llamadas alergenos. Por lo general, el or-ganismo no reconoce los disparadores de la alergia (usualmente proteínas) como perjudiciales. El siste-ma inmunitario se torna sensible a estas sustancias, que por lo general son inofensivas y reacciona como si fueran nocivas.

Representan la manifestación clínica de reacciones de hipersensibilidad mediadas por inmunoglobulina E(IgE) que ocurren en personas genéticamente pre-dispuestas. Los alergenos ingresan al organismo por diferentes vías (respiratoria, digestiva) y estimulan al sistema inmunitario quien los reconoce como sustan-cias “extrañas”. El resultado es la producción de un anticuerpo de tipo Ig E específico que se adhiere a la membrana de los mastocitos. Ante una futura ex-posición al mismo alergeno éste se adhiere a los an-ticuerpos presentes en los mastocitos lo que deter-mina la liberación de diversos mediadores químicos, entre ellos histamina, responsables de los síntomas típicos. Las manifestaciones traducen la respuesta in-flamatoria desencadenada en los órganos blanco o diana (urticaria, dermatitis atópica, anafilaxia, rinitis, conjuntivitis, asma). (Figura 1).

Las alergias provocan síntomas crónicos, recurren-tes que pueden interferir con el sueño y la activi-dad diaria (escolar y deportiva) y afectar la calidad de vida.

A nivel mundial se describe un aumento en la in-cidencia de las enfermedades alérgicas. El desarrollo de la encuesta ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia), proyecto mundial de inves-tigación, analiza la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma, rinitis y dermatitis en la infancia. Los datos de este estudio han mostrado que la preva-lencia global de asma y alergia en Uruguay es inter-media comparado en el resto de los países (15.9%).

En su desarrollo intervienen factores desencade-nantes ambientales, tanto intra como extradomici-liarios, capaces de inducir un proceso infamatorio en las vías respiratorias. Dentro de los primeros se puede encontrar animales domésticos, ácaros, insec-tos, humo de cigarrillo, cocinas a leña o kerosene en ambientes cerrados, y en los extradomiciliarios po-lución, grama, granos de polen, esporas de hongo y material particulado, entre otros. El hacinamiento predispone a la transmisión de agentes infecciosos causantes de enfermedades respiratorias, y si éstas se repiten y actúan precozmente en la infancia, pue-den facilitar la sensibilización por IgE y aumentar el riesgo de contraer una enfermedad alérgica.

¿Qué son las alergias estacionales?

Las alergias estacionales, también llamadas “fiebre de heno” o rinitis alérgica, ocurren en ciertas épocas del año, especialmente en primavera.

La alergia polínica es excepcional antes de los dos años de vida, se necesitan por lo menos dos estacio-nes de exposición antes de que comiencen las mani-festaciones clínicas. Estas alergias son crónicas, aun-que los síntomas pueden mejorar o empeorar con el tiempo en la rinitis perenne a diferencia de la rinitis estacional. Los síntomas son recurrentes y casi con-tinuos a lo largo del año, no muy severos debido a la exposición a un alérgeno ambiental en concentra-ciones bajas pero constante. Los alérgenos responsa-bles de este tipo de rinitis son sustancias inhalantes procedentes de los ácaros del polvo doméstico, sali-va, epitelios u orina de animales (gatos, perros, ham-sters) y algunas especies de hongos atmosféricos.

Figura 1. Reacciones de hipersensibilidad tipo I: mecanismo patogénico.

14 l opciónmédicaPEDIATRÍA

En los niños alérgicos se observan conductas carac-terísticas. El “saludo alérgico” traduce prurito nasal y rinorrea. Los niños se frotan la nariz hacia arriba con la palma de su mano. Esta maniobra da lugar al pliegue nasal, un pliegue cutáneo horizontal sobre la punta de la nariz. La conjuntivitis alérgica determina “frotado vigoroso” de los ojos con el pulgar y la zona lateral del puño. El “chasquido alérgico” se produce cuando la lengua se coloca contra el techo de la boca para formar un sello y se repliega con rapidez para intentar rascar el paladar.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Una cuidadosa anamnesis dirigida a caracterizar los síntomas, su recurrencia, la época del año, los antecedentes personales y fami-liares de atopía, es fundamental para el diagnóstico.

Estudios paraclínicos: ¿qué rol juegan en la evaluación diagnóstica?

Como se señaló anteriormente, en la mayoría de los niños con alergias estacionales el diagnóstico es clínico. No se requieren estudios para confirmarlo ni para tomar decisiones terapéuticas.

Algunas pruebas permiten establecer un diagnós-tico etiopatogénico:

1- Recuento de eosinófilos en sangre periféri-ca: es un marcador poco sensible pero específico de atopía. Se considera eosinofília en sangre per-iférica un recuento mayor a 750 eosinófilos/ mm3.

Obstrucción nasal Respiración bucal crónica Falta de aire Hiposmia-Anosmia Voz nasal Babeo Dolor de garganta Ronquido Disfunción tubaria gtaponamiento ótico, exudado, iaudición, infección

Rinorrea Ruidos nasales Necesidad de “sonarse” la nariz Necesidad de aclararse la garganta Tos faríngea Náuseas, molestia abdominal y disminución de apetito Dilatación abdominal por aerofagia

Prurito palatino y nasofaríngeo Frotamiento Movimientos linguales enérgicos Cloqueo Gárgaras

Estornudos Lagrimeo por activación de reflejo nasolacrimal Cierre de párpados

Otros síntomas Epistaxis, fatiga, irritabilidad, prurito ocular, hiperemia conjuntival, edema palpebral, quemosis

Manifestaciones clínicas

Las principales manifestaciones clínicas se resumen en el siguiente cuadro.

Tomado de Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Sociedad Argentina de Pediatría, 2009

2- IgEtotal: si bien se solicita frecuentemente en la práctica clínica carece de utilidad a la hora de tomar de decisiones.

3- IgE específica: es útil para confirmar los alérgenos desencadenantes. Aunque presentan limitaciones relacionadas con el tipo y cantidad de alérgenos a estudiar. Se dispone de técnicas “in vivo” e “in vitro”.

a) In vivo: Pruebas cutáneas.

b) In vitro: Rast (radioinmunoanálisis) ELISA (enzimoinmunoanálisis) Fast (inmunofluorescencia)

En la selección de los métodos de estudio de IgE específica se debe valorar las molestias para el pa-ciente, la sensibilidad de la técnica, el grado de in-terferencia con el tratamiento antihistamínico y los costos.

Diagnósticos diferenciales: algunas precisiones

Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de las infecciones respiratorias en niños es muy importante diferenciarlas de las alergias. Esto es un desafío para el pediatra que debe esclarecer los síntomas para realizar el diagnóstico de alergia o de infección respi-ratoria sabiendo que requieren terapéutica diferente.

En la tabla 1 se resumen las principales diferencias en las manifestaciones clínicas de estas enfermeda-des.

El diagnóstico es clínico. Una cuidadosa anamnesis dirigida a caracterizar los síntomas, su recurrencia, la época del año, los antecedentes personales y familiares de atopía, es fundamental para el diagnóstico


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Tabla 1. Manifestaciones clínicas de alergia e infecciones respiratorias.

Alergia Infecciones

Prurito ocular. Ojo rojo No

Corrimiento nasal. Corrimiento nasal

Faringitis Faringitis

Rinorrea serosa Rinorrea espesa, purulenta

SibilanciasNo

Dolores en el cuerpo

Duración de los síntomas: días o semanas- intermitente durante toda la estación.

Duración de síntomas: 4 a 5 días.

Tratamiento

El tratamiento debe aliviar la sintomatología y puede ser farmacológico y no farmacológico.

El objetivo principal es mejorar la sintomatología y la calidad de vida del paciente. Se dispone de me-didas farmacológicas y no farmacológicas. El trata-miento no farmacológico está siempre indicado aun-que su aplicación es difícil y por tanto su impacto sobre la enfermedad posiblemente es limitado.

La indicación de fármacos es útil para controlar los síntomas de la enfermedad, especialmente en aque-llos con manifestaciones severas que impactan en la calidad de vida. Se destaca que ninguno de los agen-tes disponibles cura la enfermedad.

Tratamiento no farmacológico

La forma más simple de reducir los síntomas es identificar y evitar los disparadores, lo cual es difícil de lograr por completo.

Una vez identificados los desencadenantes, las me-didas incluyen:

• Limitar el tiempo que pasa al aire libre cuan-do los niveles de polen son altos.

• Cerrar ventanas y puertas• De ser posible utilizar aire acondicionados

para filtrar el aire exterior.• Evitar el uso de ventiladores.• No secar la ropa al aire libre.• Pasar aspiradora con frecuencia.• Evitar cortar el pasto y recoger hojas.• Lavado de manos con frecuencia para evitar

la transferencia del polen de éstas a los ojos y nariz.

• Ducha y lavado de cabello al final del día para evitar la contaminación de las sábanas.

• Durante el día la cama debe permanecer cu-bierta con una colcha.

Tratamiento farmacológico

¿Con qué grupo de fármacos contamos?

Existen diferentes opciones terapéuticas, cuya elec-ción dependerá del grado de severidad y el impacto en la calidad de vida sumado a la evidencia científica disponible para su utilización.

La eficacia clínica de los fármacos en el control de los síntomas es variable dependiendo del grado de severidad de los síntomas.

A continuación se describen los diferentes grupos de fármacos disponibles.

Descongestivos. Pseudoefedrina. Los tópicos no están recomendados en niños por el efecto rebote sobre la congestión que produce su uso repetido, en menores de dos años pueden producir depresión del sistema nerviosos central e hipoglucemia.

Antihistamínicos. Estos fármacos están indicados cuando las manifestaciones son leves, solos o asocia-dos a descongestivos.

Se recomiendan los de segunda generación (lora-tadina, cetirizina) o sus metabolitos (desloratadina, levocetirizina, fezofenadina) debido a su mejor perfil de seguridad.

Glucocorticoides nasales. Incluyen: beclometaso-na, triamcinolona, budesonida, fluticasona, mome-tasona. Todos son eficaces en el control de los sínto-mas pero los tres últimos tienen un mejor perfil de seguridad por el mayor grado de metabolización he-pática. Esto determina una menor biodisponibilidad sistémica y disminución de efectos adversos.

Si la sintomatología es exclusivamente nasal el fármaco de elección son los corticoides tópicos y si presentan conjuntamente sintomatología ocular los de primera elección son los antihistamínicos orales.

En los casos graves puede ser necesario la combi-nación de diferentes fármacos.

Antileucotrienos. Están indicados en aquellos pa-cientes que asocian asma a la rinitis alérgica.

La forma más simple de reducir los síntomas es identificar y evitar los disparadores, lo cual es imposible de lograr por completo

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En la tabla 2 se resumen los principales grupos de fármacos disponibles y dosis recomendadas.

FARMACO DOSIS

Antihistamínicos orales

Loratadina2 a 5 años: 5 mg / día.> 6 años: 10 mg/ día.

Ceterizina6- 12 meses: 2.5 mg / día. 12-23 meses: 2.5 mg día o 2.5 mg C/12hs. 2 a 5 años: 2.5 - 5mg /día.> 6 años: 5 a 10 mg /día.

Desloratadina

6 a 11 meses 1mg/día 1 año- 5 años: 1.25 mg/ día.6-11 años: 2.5 mg/ día.> 12 años: 5mg/día.

Levoceterizina

6 meses a 5 años: 1.25 mg/ día.6-11 años: 2.5 mg/ día.> 12 años: 5 mg/ día.

Fezofenadina

6 meses a 2 años: 15 mg c / 12hs. 2-11 años: 30 mg c/12hs.>12 años: 60 mg c/ 12 hs o 180 mg/ día.

Corticoides nasales

Beclometasonadipropionato(pulso: 50 mcg)

6-12 años: 1 pulso c/ 12hs.> 12 años: 1 o 2 pulsos c/ 12hs.

Triamcinolonaacetónido(pulso: 55 mcg)

6- 12 años: 2- 4 pulso / día. Máximo 200 mcg/día. Mantenimiento: 110 mcg/día>12 años: 220mcg/día. Mantenimiento: 110/día.

Budesonida( pulso: 64- 100 mcg)

> 6 años: 1 pulso c/ 12 hs. Mantenimiento: 1 pulso c/ 24 hs. > 12 años: 2 pulsos c/ 12 hs. Mantenimiento : 1 pulso c/ 12hs.

Fluticasonapropionato(pulso: 50 mcg)

> 4 años: 1 pulso c/ 12 hs. Mantenimiento 1 pulso c/ 24 hs.> 12 años: 2 pulsos c/ 12 hs. Mantenimiento 1 pulsos c/24hs.

Mometasonafuroato(pulso: 50 mg )

> 2 años: 1 pulso c/12 hs. Mantenimiento 1 pulso día. > 12 Mayores de 12 año: 2 pulsos c/ 12 hs. Mantenimiento 1 c/24h.

Tomado del Manual de Prescripción Pediátrica y Neonatal de Referencia Farmacológica. 18a edición. Carol K. Taketomo, PharmD y col.

Tabla 2. Fármacos disponibles y dosis recomendada

Existen diferentes opciones terapéuticas, cuya elección dependerá del grado de severidad y el impacto en la calidad de vida sumado a la evidencia científica disponible para su utilización

PEDIATRÍA


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Tratamiento inmunológico

Se define como todas aquellas estrategias terapéuticas que tiende a modificar la actividad del sistema inmunitario a través de su modulación, mediante la estimulación o inhibición.

La inmunoterapia alérgeno - específica puede mo-dificar la historia natural de la enfermedad alérgica. Debe ser considerada, implementada y controlada por especialistas en alergia infantil y debe acompa-ñarse de tratamiento farmacológico.

Está indicado en pacientes con síntomas estaciona-les con una intensidad tal que modifican su actividad diaria.

Los pacientes pasibles de este tratamiento se de-ben seleccionar cuidadosamente, teniendo en cuenta costos y beneficios, no estando indicado en menores de 5 años por el mayor riesgo de complicaciones gra-ves como el shock anafiláctico.

Bibliografía:

1- Atkins D, Leung D. Diagnósico de las Enferme-dades Alergicas, Principios terapéuticos de las Enferme-dades Alergicas. En: KliegmanStanton. Nelson Tratado de Pediatría. 19° edición. Vol 1. 2013. P. 800- 11.

2- Mazón Ramos A, Nieto García A, Uixera Marzal. Alergias de las vías respiratorias altas, rinitis, faringitis, tos crónica y otitis media. AnPediatrContin 2011;9: 81-8. Vol 9. Número 2.

3- Erbas B, Akram M, Dharmage C, Tham R, Den-nekamp M, Newbigin E. The role of seasonal grass pollen on childhood asthma emergency department presentatations. An Epidemiology of Allergic Disease 2012,42: 799-805.

4- Garrote A, Bonet R. Alergias primaverales y anti-histamínicos. Ámbito farmacéutico (serial online) 2013 (cit-ed 2013 octubre). Disponible en: http:// http://zl.elsevier.es.

5- Pascual Perez JM, Callen Blecua M, Bercedo Sanz A y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis Alérgi-ca. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Pro-tocolo del GVR (publicación P-GVR-6) (consultado octubre 2013). Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm.

6- Lozano A, Croce V. Comité Nacional de Alergia, Comité nacional de Neumología y Comité de Otorrinolarin-gología de SAP Filial Córdoba. Consenso nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. NationalConsensusonAllergicRhinitis in children. En Arch Argent Pediatr 2009; 107 (I):67-81.

Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de las infecciones respiratorias en niños es muy importante diferenciarlas de las alergias. Esto es un desafío para el pediatra que debe esclarecer los síntomas para realizar el diagnóstico de alergia o de infección respiratoria sabiendo que requieren terapéutica diferente

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opciónmédica l 19SCUH

En el siglo XXI, pese a que permanentemente desde la comunidad científica se producen avances significativos en relación a su pre-

vención y directrices eficaces para su tratamiento, las úlceras por presión (UPP) constituyen aún un importante problema de salud pública que afecta a millones de personas de todos los grupos etarios y que trasciende todos los niveles asistenciales, produciendo elevados costes, ya sea a nivel individual y familiar (para quienes las padecen) como a nivel socioeconómico.1

Indudablemente la presencia de una úlcera por presión es considerada un indicador de la calidad asistencial, por tanto la aparición de las mismas re-presenta una falla importante en los sistemas sanita-rios en relación a la seguridad del paciente y la cali-dad de la atención.

No debemos olvidar la gravedad de sus complica-ciones, el aumento del gasto sanitario y el incremen-to del tiempo requerido de cuidados de salud, con el consiguiente aumento de la carga de trabajo de enfermería.2

Diversas publicaciones han puesto de manifiesto

Lesiones que disminuyen la calidad de vida del paciente

Segunda Jornada Mundial por la Prevención de las Úlceras por Presión21 de noviembre de 2013

Lic. Esp. Lucía García Presidenta SCUH.Experta en Cuidados y Curas de Heridas Crónicas. Universi-dad de Cantabria. España.Experto en el Cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Otorgado por el GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heri-das Crónicas.

Lic. Esp. Rocío González Vicepresidenta SCUH.Experta en Cuidados y Curas de Heridas Crónicas. Universi-dad de Cantabria. España.Experto en el Cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Otorgado por el GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heri-das Crónicas.

que estas lesiones además de presentar una mor-bimortalidad asociada importante3, disminuyen la calidad de vida de quienes las padecen y de sus cui-dadores.

Si bien la mortalidad, como indicador, contribuye a dimensionar diversos problemas de salud pública permitiendo obtener información relevante a la hora de asignación de recursos en salud por parte de los diferentes sistemas sanitarios, en relación con las UPP son escasos los estudios que han contemplado a las úlceras por presión como causa complementaria de la muerte.

El desarrollo de una de estas lesiones supone un fracaso de las medidas preventivas ya que, como reconoce la comunidad científica internacional, se puede evitar su aparición prácticamente en la tota-lidad de los casos, por tanto se debería respetar el derecho universal de los pacientes a la prevención de estas lesiones. (Declaración de Rio de Janeiro sobre la Prevención de Úlceras por Presión como Derecho Universal. Octubre 2011).

La citada declaración surge desde el seno de la Sociedad Iberolatinoamericana de Úlceras y Heridas (SILAUHE). Desde sus inicios el citado movimiento ha

Ref.Web: 1133

20 l opciónmédicaSCUH

realizado una intensa campaña para evitar estas le-siones integrando a diferentes organizaciones cientí-ficas vinculadas a la temática.

Qué ocurre en Uruguay

En el censo realizado en 2011 se ratifica la agudi-zación del proceso de envejecimiento de la población uruguaya con descenso en las tasas de natalidad y mortalidad, propio de un país en una fase muy avan-zada de la transición demográfica similar a la que se encuentran los países desarrollados, pero en un contexto de subdesarrollo.

La población de 65 o más años pasó de representar al 14,1% en dicho censo. Este fenómeno está asocia-do al alargamiento de la vida producto del aumento de la probabilidad de supervivencia en las diferentes edades de 72 años para los hombres y 79 años para las mujeres. De esta población, el 35% se ubica entre los más envejecidos (mayores de 75 años).

Aproximadamente el 20% de los adultos mayo-res viven solos, sin quien les cuide ante la probabi-lidad de discapacidad o enfermedades, hecho más frecuente a mayor edad, planteándose un enorme desafío para un sistema de salud basado exclusiva-mente en la responsabilidad y capacidad individual o el soporte familiar.

Se estima que un porcentaje importante de las per-sonas de más de 65 años se encuentran en institucio-nes de atención a largo plazo o residencias geriátri-cas, de acuerdo a datos arrojados por el INE relativos al censo 2011, entre el 20% y 30% de los adultos mayores padecen alguna dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria por lo que de-penden de los cuidados realizados por otra persona.

El 30% de los adultos mayores padece tres o más

enfermedades crónicas, lo que aumenta la probabili-dad de desarrollar dependencia y el riesgo de efectos adversos. (Programa Nacional del Adulto Mayor. MSP 2008).

Debemos de señalar que el envejecimiento pobla-cional de Uruguay se acompaña de un cambio en la estructura familiar con una progresiva reducción de los cuidadores familiares potenciales (Programa Nacional del Adulto Mayor MSP). Esta situación nos obliga a pensar en un proyecto de país que tienda a la mejora sostenida de los procesos de envejecimien-to. (Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez, MIDES 2013).

Teniendo en cuenta lo que hemos referido ante-riormente, podemos señalar que hoy nos enfrenta-mos al desafío de asistir a una población, que por su perfil sociodemográfico y por sus características, representa una población de riesgo de padecer UPP4, presentando una gran demanda de cuidados vincu-lados a la prevención y tratamiento de estas lesiones en un sistema sanitario que aún no está preparado para afrontar la citada demanda asistencial.

La temática de las UPP aún no ha sido incluida en ninguno de los programas de salud a nivel guber-namental hasta el momento existentes y es aún en-tendido mayoritariamente por parte de los gestores, profesionales y técnicos del área de la salud y pobla-ción en general, como “un proceso inevitable”.

En Uruguay no existen datos sobre la epidemiolo-gía de estas lesiones, sobre las estrategias de preven-ción de las mismas así como del impacto que éstas tienen sobre los pacientes, cuidadores, instituciones de salud, sistema sanitario ni para el país en su con-junto.

Desde la Sociedad Científica Uruguaya de Heridas entendemos que se hace imprescindible poder con-tar con políticas nacionales de salud orientadas a prevenirlas, pero el diseño de las mismas ha de estar basado en el conocimiento epidemiológico del pro-blema.

Poder dimensionar esta problemática y adecuar su impacto, constituye un elemento de gran valor para el desarrollo de planes nacionales de actuación, que involucre a todos los actores políticos, sociales y del propio sistema de salud, para desarrollar estrategias eficaces en la prevención de las UPP en pro de la sa-lud de los ciudadanos en general.

Referencias Bibliográficas

1. Soldevilla JJ, Torra JE. Epidemiología de las úlceras por presión en España. Estudio piloto en la Comunidad Autónoma de la Rioja. Gerokomos. 1999; 10(2): 75-87.

2. Verdú Soriano J, Nolasco A, García C. Análisis de la mor-talidad por úlceras por presión en España. Período 1987 - 1999. Gerokomos 2003;14 (4): 212-26.

3. Igarashi A, Yamamoto-Mitani N, Gushiken Y, Takai Y, Ta-naka M, Okamoto Y. Prevalence and incidence of pressureulcers in Japaneselong-term-carehospitals. ArchGerontolGeriatr. 2013 Jan-Feb;56(1):220-6.

4. Freitas MC, Medeiros ABF, Guedes MVC, Almeida PC, Galiza FT, Nogueira JM. Úlcera por pressãoemidosos institucionali-zados: análise da prevalência e fatores de risco. RevGaúchaEnferm., Porto Alegre (RS) 2011 mar;32(1):143-50.

El 30% de los adultos mayores padece tres o más enfermedades crónicas, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar dependencia y el riesgo de efectos adversos


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opciónmédica l 23ONCOLOGÍA

Director: Prof. Dr. Tabaré Vázquez

Coordinador: Dr. Álvaro Vázquez

Colaboradores:Dra. Adriana CórdobaDra. Virginia OrtegaDra. Sandra CataldiDra. Sandra DamianoDra. Elena LaureiroDr. Gustavo FeblesDr. Fernando EstellanoDr. Mauricio CuelloDr. Alvaro Luongo GardiDr. Lyber SaldombideDr. Robinson RodríguezDr. Guillermo Rodríguez

Ref.Web: 1134

1) Interferón (1)

En 1957 Isaacs y Lindermann (2) son los primeros en describir la existencia del Interferón. Lo definen como una proteína o glicoproteína producida y li-berada por células del organismo en respuesta a diferentes estímulos. Especialmente se lo consideró como un modulador de la respuesta biológica a las infecciones virales.

En la década de los ’80 se logra, mediante la clo-nación del ADN recombinante, muestras que logran obtener aplicación clínica. Se reconoce la existencia de tres tipos de Interferón llamados α, b y g.

La administración es im, iv o sc, siendo ineficaces

para la vía oral, la concentración máxima en sangre se obtiene entre las 4 y 8 horas, son metabolizadas a nivel hepático y renal no alcanzando concentración alguna a nivel del líquido cefalorraquídeo.

La actividad específica del interferón como modu-lador de la respuesta biológica consiste, en primer lu-gar, en la inducción de proteinquinasas que catalizan la fosforilación de las cadenas peptídicas impidiendo la formación de proteínas. Esta acción se enmarca dentro de la actividad antiproliferativa de esta pro-teína. Favorece la diferenciación celular y dificulta la penetración metastásica por interacción con las moléculas del complejo HLA tipo I y II disminuyen-do su expresión. Activan a los NK y actúan como

Interferón Dr. Álvaro Vázquez

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moduladores de anticuerpos de los linfocitos B. Se postula cierta actividad antiangiogénica y un efecto sinérgico con otros fármacos también moduladores de la respuesta biológica. Entre los efectos secunda-rios, muchas veces dosis limitantes en la utilización de las altas dosis se describe el síndrome gripal dado por fatiga, fiebre, escalofríos, mialgias y cefaleas que se pueden hacer intolerables. A nivel neurológico se describe la somnolencia, ansiedad, depresión, con-fusión, alucinaciones, disfunción cerebral y labilidad emocional. En lo metabólico, administrado a pacien-tes diabéticos, puede causar descompensaciones de la glicemia. En otros pacientes, tanto diabéticos como no diabéticos, puede dar un aumento de los valores del enzimograma hepático, creatininemia, hipercalcemia o hipertiroidismo. Su administración debe controlarse con hemograma a causa de la po-sible mielodepresión y su consiguiente exposición a las infecciones virales, especialmente en relación al herpes simple y zoste. Posee efectos secundarios vinculados a la hipotensión, síndrome nefrótico con proteinuria, en algunos pacientes síndrome digesti-vo alto con estado nauseoso y vómitos, a nivel de piel exantema, sequedad y alopecia. Dado el síndro-me febril descrito puede haber un estado de fatiga con pérdida de peso. En cuanto a la resistencia de algunos tumores al tratamiento con interferón, se ha encontrado la explicación a causa del desarrollo de anticuerpos anti-interferón.

Creemos que no se puede culminar una descrip-ción de esta droga sin hacer mención a los precios y muy alto costo que el mismo posee.

2. Interferón en Melanoma en adyuvancia 2.1 Generalidades del melanoma

El melanoma tiene una incidencia en nuestro país de 1.72 por cien mil habitantes para sexo masculino y de 1.53 para el sexo femenino para el período 96-97. Su mortalidad alcanza a 1.3 y 0.74 respectiva-mente para el período 94-98 (CHLCC).

En los últimos años ha habido cambios en lo que refiere a la concepción de algunos aspectos de la en-fermedad. Destacamos que no se utiliza ya más el ni-vel de Clark a no ser para el T1, la ulceración aumenta el grado de la enfermedad de A a B, el número de ganglios afectados importa más que las dimensiones de los mismos, así como la importancia que ha to-mado el mapeo linfático con la técnica del ganglio centinela para pacientes clínicamente N(-). Este ma-peo logra una correcta estadificación ganglionar con lo cual el diagnóstico del estadio de la enfermedad es más adecuado, con la consiguiente correcta estra-tegia terapéutica. A partir de este mapeo se evitan linfadenectomías innecesarias.

El interferón se ha utilizado para el tratamiento del melanoma de muchas formas, dosis y planes obte-niéndose diferentes resultados. Haremos una breve exposición de esta evolución.

2.2 Interferón a bajas dosis

Hemos seleccionado los ensayos clínicos que han utilizado interferón a baja dosis en adyuvancia. Estos ensayos han ingresado pacientes en estadio II y III o sea pacientes a los cuales se les había realizado la linfadenectomía estadificadora y terapéutica. Este es un dato no menor, ya que es muy diferente la evolu-ción de uno y otro estadio y es una crítica a dichos ensayos.

No podemos hablar de estudios en adyuvancia con interferón sin mencionar al Dr. Kirkwood J., quien ha sido el más importante investigador en la aplicación de dicha droga. Sus ensayos en baja y alta dosis han marcado el rumbo en el estudio de la terapia en me-lanoma. Creemos interesante la lectura directa de sus trabajos, comentarios, notas y citas a lo largo de los últimos quince años ya que van mostrando, en su es-tado de ánimo reflejado en los mismos, la inexorable conclusión de lo poco que puede llegar a aportar el interferón al tratamiento de esta patología y cómo se ha desmitificado su rendimiento a la luz de la evolu-ción de los estudios clínicos de los últimos años.

El ECOG 1690 (3) llevado adelante entre los años 1991 y 1998 por Kirkwood y colaboradores fue un ensayo prospectivo y randomizado en el cual se es-tudiaron tres brazos en forma comparativa. En el primero se trataron pacientes en estadio II y III (T4, N1a, N1-3, N+) indistintamente con interferón a 2b a dosis de 3 MU sc/3 veces por semana durante dos años vs. INF a 2b a alta dosis (dosis que explicaremos más adelante) vs. observación. Se randomizaron 608 pacientes en total de forma balanceada en los tres brazos. Con un seguimiento a 4,5 años tuvo como resultado que no hubo diferencias en la sobreviva li-bre de enfermedad (SLE) P = .11 ni en la sobreviva (SV) P = .67 para la baja dosis en relación al brazo de observación.

Kleeberg U. y colaboradores (4) lleva adelante el EORTC 18871 entre 1987 y 1996. Ensayo prospectivo y randomizado para pacientes en estadio IIB y esta-dio III con un seguimiento de 5.5 años. En los brazos

La actividad específica del interferón como modulador de la respuesta biológica consiste, en primer lugar, en la inducción de proteinquinasas que catalizan la fosforilación de las cadenas peptídicas impidiendo la formación de proteínas

ONCOLOGÍA


opciónmédica l 25

randomiza INF a 2b o INF a 1 MU sc 3 veces por semana por un año vs. observación. Ingresan 480 pacientes en es-tadio IIB y 340 en estadio III habiendo realizado a todos la linfadenectomía correspondiente. Los resultados marcan que no hubo diferencias significativas entre ambos brazos siendo para SLE (P=.64) ni en la SLV (P=.72).

N. Cascirelli y colaboradores llevan adelante el WHO TRIAL 16 con dos publicaciones sucesivas de resultados en 1994 y en 2001 (5,6). Randomizan 427 pacientes en es-tadío III exclusivamente. En su estudio existen dos brazos uno de observación y otro con INF a 2a 3MU sc 3 veces por semana por 3 años no habiendo diferencias en la SLE ni en la SV tanto a los 3.3 años de seguimiento ni a los 5 años.

Los tres estudios que vimos hasta el presente han estu-diado diferentes períodos de tratamiento a uno, dos y tres años no habiendo diferencias significativas en ninguno de los mismos. Esto nos pone ante una realidad, a esta dosis la duración de los tratamientos no tiene ningún tipo de impacto en los resultados obtenidos.

Los estudios francés y austríaco fueron los únicos que tuvieron algún impacto exclusivamente para pacientes en estadio II. Grabb JJ. y colaboradores (7) llevan adelante el French MMTG con 489 pacientes en estadío IIa y IIb para tumores mayores a 1.5 mm. Con brazos bien balan-ceados randomizan la observación vs. INF a 2a 3 MU sc 3 veces por semana durante 18 meses. Con cinco años de seguimiento existió un discreto aumento de la SLE (P = .04) sin un aumento en la SV (P =.059). Por su lado el Austrian MMCG a cargo de Pehambergertt y colaborado-res (8) randomiza 311 pacientes en estadío IIa y IIb con un T > 1.5 mm pero sin saber el estatus del N ya que no se realizaron linfadenectomías a los pacientes, para ser tratados en un brazo con INF a 2 a 3 MU sc 3 veces por semana durante doce meses contra la observación. A dos años de seguimiento se vio un aumento en la SLE (P=.02) pero sin impacto en la SV. El tiempo de este estudio es muy corto, se debe esperar a que los autores comuniquen nuevas conclusiones de los mismos.

Como mencionáramos anteriormente y a modo de con-clusión, no existe ningún estudio que haya mostrado un aumento en la SV con la utilización de las bajas dosis de INF en adyuvancia tanto para estadio II y III con o sin lin-fadenectomía. Solamente dos estudios mostraron un dis-creto aumento de la SLE con poco tiempo de seguimien-to. En el correr de los años subsiguientes a 1998, fecha en la que fueron publicados los mismos, no hubo nuevas comunicaciones al respecto.

2.3 Interferón a altas dosis

La alta dosis se ha implementado en numerosos ensa-yos clínicos siendo su misma indicación el elemento limi-tante en cuanto a su utilización.

Kirkwood, en el mencionado ECOG 1684, implementa su utilización (3). En uno de los brazos de su estudio ran-domiza el INFa2b a dosis de 20 UM/m2 iv 5 veces por se-mana por 4 semanas, en una dosis muy elevada, seguido de INFa2b 10 MU/m2 sc 3 veces por semana por 48 sema-nas. Esta es la dosis standard utilizada para la alta dosis

26 l opciónmédicaONCOLOGÍA

de tratamiento. En el estadio IIb hubo un 11% de pacientes sobre un total de 287 pacientes mientras el resto con el 89% en estadio III. En un seguimiento de 7 años vs la observación este estudio reporta un aumento de la SLE de 0.98 años a 1.7 años con una P=.005 y en la SV pasa de 2.8 años a 3.8 años con una P=.047 ambos significativos lo que lleva a la FDA a aprobar al INF en alta dosis para adyuvancia en me-lanoma en el año 1995.

Estos resultados llevan a Kirkwood a exponer su trabajo en congresos internacionales dando una alta esperanza al ambiente científico en 1996 para el tra-tamiento del melanoma. A 5 años de seguimiento, pasa la SLE de 26 a 37% y la SV de 36 a 47% a ese período. Es el primer estudio en demostrar beneficio en la adyuvancia para melanoma resecado de alto riesgo con linfadenectomía sistemática.

Es justo destacar las desventajas del presente tra-bajo clínico. Tiene muy mala tolerancia con una alta toxicidad donde el síndrome gripal llega al 75% de los pacientes con alta astenia. El 26% abandona el tratamiento previo a culminar el primer año y en el 50% hay un retraso del ciclo con ajuste de dosis de una o más veces a razón de descenso de 33% de la dosis en cada oportunidad. Por otro lado todo el tra-tamiento tiene un costo aproximado de U$S68.000 de medicación por paciente. En el ASCO de 2000 Kirkwood hace una nueva presentación de resulta-dos donde a los 12.6 años de seguimiento se pierde el beneficio en la SV mientras se mantiene el benefi-cio en la SLE con una P=.02.

El propio Kirkwood se encarga de repetir su trabajo para corroborar sus resultados del ECOG 1684 con el ECOG 1690 (9), comunicado en el 2000. Este estudio fue realizado entre 1991 y 1998 donde randomizan 608 pacientes en tres brazos que incluyen contra la observación en uno de ellos la baja dosis a razón de INFa 2b 3MU sc en 3 veces por semana por 24 meses vs INFa 2b 20 MU/m2 iv 5 veces por semana por 4 semanas seguido de INFa 2b 10 MU/m2 sc 3 veces por semana por 48 semanas en el esquema clásico de Kirkwood. Los resultados a un seguimiento de 52 meses dejando en claro que no se realizaron linfade-

nectomías en todos los pacientes siendo éstos 25% en estadio IIb y 75% en estadio III, a baja dosis el INF no afectó ni la SLE ni la SV y a alta dosis solo se vieron resultados estadísticamente significativos en la SLE P=,05 mientras no afectó la SV. Como conclusión, no se comprobaron los resultados del ECOG 1684 en primera instancia y sí se hizo la confirmación de lo que luego se vería en dicho estudio a los 12.6 años y que ya hiciéramos mención.

Otros estudios con alta dosis corresponden a Cre-agan y colaboradores (10). En 1995 publican su trabajo NCCTG 837052 donde se incluyeron 262 pa-cientes, 102 en estadio II y 166 en estadio III en dos brazos, uno de observación y otro de alta dosis con INFa 2a 20 MU/m2 im 3 veces por semana por tres meses. Con 3 años de seguimiento no se encontró impacto ni en la SV ni en SLE. Debemos destacar que el análisis de Cox muestra un beneficio en la SLE para los pacientes en estadio III.

Kirkwood intenta comparar también su esquema de INF a alta dosis vs. la utilización de la vacuna GMK sc realizando los estudios del INERGROUP E 2696 (11) y 1694 (12). Se randomizaron en el primero 107 pacientes y en el segundo 880 pacientes en estadío III microscópico. En un brazo se incluyeron tratamien-tos con INFa 2b en las dosis acostumbradas por el au-tor y ya mencionadas vs. la vacuna GMK sc semanal por 4 semanas cada 3 meses por 21 meses. Este estu-dio tuvo que cerrar adelantado en el mes de junio de 2000 dada la superioridad de las altas dosis donde éstos aumentaban la SLE y la SV con una P=.0015 y P = .009 respectivamente frente a la vacuna. Es de destacar que este beneficio en la SV se perdió a los 24 meses de seguimiento.

Como conclusión de estos clásicos esquemas a alta dosis podemos proponer que el INF a alta dosis en adyuvancia posee un beneficio en la SLE pero no así en la SV siendo los efectos secundarios verdadera-mente dosis limitantes especialmente en el síndrome gripal.

2.4 Cuestiones de actualidad en alta dosis (13)

Si bien la alta dosis, como hemos mencionado no ha traído consigo un impacto en la SV, es el único plan de INF que se sigue investigando su posible be-neficio. El planteo actual pasa por investigar, dada su alta toxicidad, si puede reducirse la dosis a tal punto de evaluar solamente la inducción del plan de Kirkwood contra el plan completo y contra la obser-vación. En este esquema se plantea que en el primer mes de tratamiento se entrega el 40% de la dosis total quedando el otro 60% a entregarse en las 48 semanas siguientes. Para esto se han implementado los ensayos E 1697 y E 1601 llevados adelante por el grupo europeo de melanoma (Educational ASCO 2003) en los que se plantea llegar en el primero a 1420 pacientes en estadío II (T3 y T4 No de riesgo intermedio) y comparar la alta dosis de INF solamen-

La alta dosis se ha implementado en numerosos ensayos clínicos siendo su misma indicación el elemento limitante en cuanto a su utilización


opciónmédica l 27

28 l opciónmédica

te en inducción vs. la observación, mientras que el segundo randomizará 2000 pacientes en estadío III (N1-2 a con compromiso microscópico) para evaluar alta dosis de INF en el plan Kirkwood, comparando la inducción vs. el plan completo ya mencionado. Así se ajusta la dosis y los pacientes, intentando seleccio-nar los pacientes que puedan tener mejor beneficio como son los No en el primer grupo y los de compro-miso ganglionar microscópico en el segundo. Aún no se han publicado los resultados de ambos ensayos.

En la misma línea se ha trabajado el SUNBELT ME-LANOMA TRIAL tratando de seleccionar mejor los pa-cientes candidatos a la adyuvancia. Es de destacar que todos los pacientes son sometidos al estudio del ganglio centinela (GC), cuando éste es positivo se realiza la linfadenectomía, si ésta muestra que solo el GC era (+) se randomizan dos brazos uno a alta dosis por un año y otro de observación. Si el compromiso ganglionar era múltiple se realiza al alta dosis exclusi-vamente. En caso que el GC fuera negativo se realiza el estudio por PCR. Si el mismo vuelve a ser negativo se realiza el control exclusivo, mientras que de ser positivo se realiza la linfadenectomía randomizando dos brazos luego, uno de observación y otro a alta dosis solamente en inducción.

Esta investigación posibilitará evaluar el impacto de la alta dosis en inducción en pacientes no consi-derados previamente para alta dosis mientras que al mismo tiempo identificará el significado pronóstico del GC negativo patológico y positivo por RT-PCR en enfermedad ganglionar clínicamente oculta.

2.5 Interferón a dosis intermedias

También se ha intentado evaluar el impacto de la dosis intermedia de INF en adyuvancia. Existen dos estudios que la han ensayado de forma prospectiva y randomizada.

El EORTC 18952 presentado en ASCO (13) (14) evaluó 1418 pacientes entre 1996 y 2000 diseñando tres brazos luego de una inducción común de 4 se-manas de INFa 2b 10MU sc 5 veces por semana. Los tres brazos subsiguientes randomizan un brazo de observación vs otro de INFa 2b 10 MU sc 3 veces por semana por 48 semanas (1 año) y otro de INFa 2b 5 MU sc 3 veces por semana por 96 semanas (2 años). En ambos brazos se entrega la misma dosis siempre en el rango de la dosis intermedia en diferentes pe-ríodos. A 18 meses de seguimiento para pacientes en estadio IIB y III no hubo impacto en la SV y SLE para el brazo de 1 año de tratamiento (P = .31), mientras que para el brazo de 2 años de tratamiento aumentó la SLE con una P = .026. Los efectos secundarios especialmente en lo que hace al síndrome gripal fue leve. En ASCO 2003 se presentan nuevos resultados donde en la SV no tiene impacto la dosis intermedia mientras que se mantiene el impacto sobre la SLE (P =.0145) para 2 años de tratamiento.

Estos resultados han llevado a pensar que a esta dosis, mantener por más tiempo el tratamiento tie-ne mejores resultados aunque no impacta en la SV.

De aquí se diseñó otro estudio, en etapa de reclu-tamiento al presente, EORTC 18991, que utiliza el INFa2b pegilado con dosis bajas pero prolongadas. Por otro lado el SCANDINAVIAN MELANOMA GROUP lleva adelante un estudio de diseño similar al anterior variando la dosis del brazo de dos años llevándola a INFa 2b 10 MU sc 3 veces por semana. Aún no se publican resultados (12). Podemos concluir que las dosis intermedias aún tienen un rol desconocido aunque tienden a beneficiar la SLE. Se debe esperar los resultados de los ensayos EQRTC 18952, 18991 y del grupo escandinavo como hemos mencionado anteriormente.

2.6 ConclusiónA modo de conclusión del rol del INF en adyuvan-

cia para la enfermedad melánica maligna, podemos decir que el dilema está en saber qué plan terapéu-tico posee mayor impacto en el efecto antitumoral y cómo influirá o no en el aumento de la SV.

Se maneja el efecto del pico de dosis con alta dosis que son regularmente toleradas (E 1697, E 1601 y SUNBELT MELANOMA TRIAL) o la dosis total entre-gada a más largo tiempo (EORTC 18952 y SCANDI-NAVIAN GROUP) donde se utilizan dosis intermedias bien toleradas.

La baja dosis no aumenta la SV y solo en dos tra-bajos con corto período de evaluación impactó sobre la SLE. La dosis intermedia, aún en evaluación tiene una tendencia a aumentar la SLE sin impacto has-ta el presente en la SV. La alta dosis aumenta la SLE mientras que pareció aumentar la SV en los primeros años de seguimiento, perdiendo dicho impacto en el correr de los años. Estos esquemas terapéuticos poseen importantes efectos secundarios que han lle-vado a disminuir las dosis utilizadas hasta en 50% de los pacientes.

3. Bibliografía

1. Extracto de Flores Jesús. Farmacología Humana 2da.Edición. Ediciones Científicas y Técnicas, SA. Av. Príncipe de Asturias 20 Barcelona (España).

2. Isaacs A., Lindermann J; PRSL (Biol) 1957; 147: 258.3. Kirkwood J. et al. JCO, 18,12, 2000: 2444/58.4. Kleeberg V. et al. EJC 35 : 264, 1999.5. Cascirelli N. et al. Lancet 343 : 193-214, 1994.6. Ibid, Lancet 358 : 866-869, 2001.7. Grobb JJ et al. Lancet 351 : 1905-10, 1998.8. Pehambergertt et al. JCO 16 : 1425-29, 1998.9. Kirkwood J et al. CJO 18 : 2444-58, 2000.10. Creagan et al, JCO 13 : 2776-83, 1995.11. Kirkwood J et al. JCO 19, 1430-36, 2001.12. Kirkwood J et al. JCO 19 : 2370-80, 2001.13. ASCO 2003. Educational Book. M S Ernstoff et al. Update:

Medical therapie for Cutaneous Melanoma, pp 198-207.

14. ASCO 2001. Educational Book. Balch Cheler. The revised Melanoma Stagin Sistem: Its use in the interpretation of Melanoma Clinical Trials, pp 82-87.

15. JCO 20 : 2045-52, 2002.16. JCO 16: 1743-51, 1998.

ONCOLOGÍA

A modo de conclusión del rol del INF en adyuvancia para la enfermedad melánica maligna, podemos decir que el dilema está en saber qué plan terapéutico posee mayor impacto en el efecto antitumoral y cómo influirá o no en el aumento de la SV


opciónmédica l 29GERIATRÍA Ref.Web: 1135

opciónmédica l 29

Más del 50% de los ancianos toman entre 3 y 4 medicamentos

Prescripción de medicamentos en ancianos

El aumento de la población de adultos mayores y sobre todo de mayores de 80 años, es una realidad en nuestro país y a nivel mundial. Este grupo etario es el que consume mayor cantidad de fármacos, 2 a 3 veces más que el resto de la población. Existen dificultades en el manejo de las prescripciones en este grupo etario, por los cambios que se producen en el organismo durante el envejecimiento, la existencia de pluripatología, la polifarmacia, la frecuente automedicación, el alcoholismo, la desnutrición y diversos condicionantes psicológicos y sociales que determinan incumplimiento (trastornos de memoria y/o dificultades funcionales).

Dra. Felicia HorMédico Geriatra

30 l opciónmédicaGERIATRÍA

El envejecimiento produce cambios en el organis-mo que afectan la farmacocinetica y la farmaco-dinamia de los medicamentos administrados.

LA FARMACOCINÉTICA es todo lo que el organis-mo le hace al fármaco y tiene varias etapas:

Liberación del principio activoAbsorciónDistribuciónEliminación (metabolización y excreción)

LA FARMACODINAMIA es todo lo que el fármaco le hace al organismo y corresponde a una serie de eventos que se desarrollan a nivel celular y constitu-yen la base del efecto farmacológico.

Cambios producidos por el envejecimiento en la farmacocinética

1. ABSORCIÓN:

Es la menos afectada por el envejecimiento

La vía intramuscular y la transdérmica se ven poco afectadas, observándose una disminución de la masa muscular, disminución del grosor de la piel y de la circulación periférica.

La vía oral se ve afectada por un aumento del pH gástrico y una disminución de la motilidad gastroin-testinal que produce retraso en el vaciamiento gás-trico y disminución de la capacidad propulsiva del colon. Pero, son los medicamentos antisecretorios, antiácidos y los que producen disminución de la mo-tilidad intestinal, los que más alteraciones producen en este grupo etario, ya que son administrados con mucha frecuencia sin tenerse en cuenta los efectos que pueden producir sobre otros fármacos.

2. DISTRIBUCIÓN

El envejecimiento produce

Disminución del contenido acuoso del orga-nismo, disminuyendo el volumen plasmático, el

agua corporal intra y extracelular. Aumento de la grasa corporal

Por este motivo sustancias hidrosolubles (litio) al-canzan mayores concentraciones plasmáticas y sus-tancias liposolubles (barbitúricos, benzodiacepina y antipsicóticos) alcanzan menores concentraciones plasmáticas pero permanecen más tiempo en el or-ganismo con mayor riesgo de intoxicación.

Las proteínas plasmáticas también se pueden ver afectadas en el envejecimiento.

La reducción de la concentración y afinidad de la albúmina plasmática, sobre todo en des-nutridos y hospitalizados, produce un aumento de la fracción libre activa de fármacos, como los antidepresivos tricíclicos. El aumento de la alfa glucoproteína, en las enfermedades crónicas de tipo inflamatorio, disminuyen la fracción activa de fármacos como antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos Las lipoproteínas también son transporta-doras; cuando hay hiperlipidemias disminuye la fracción libre de fármacos como la Imipramina

Cuando administramos medicamentos y sobre todo un psicofármaco, es importante tener en cuenta el estado nutricional del individuo, la pre-sencia de otras enfermedades y la administración simultanea de otros fármacos

3. ELIMINACIÓN

Es el proceso farmacocinético más afectado por la edad.

La eliminación de los fármacos se produce por metabolización y/o excreción.

3. 1 METABOLIZACIÓN

Se realiza principalmente en el hígado, el cual pre-senta cambios durante el envejecimiento como dis-minución de tamaño (25 a 35% menos) y reducción del flujo sanguíneo (40% menos que a los 25 años). Puede producirse una disminución de la eliminación de los fármacos de hasta 30 a 40%.

Existen diferencias según la vía enzimática que se utilice.

Con el envejecimiento se produce modificación de la actividad de enzimas de fase I. Esta vía de meta-bolización altera la estructura y aumenta la polari-dad de las moléculas mediante oxidación, reducción, hidrólisis y desmetilación. Acciones que se realizan en los sistemas microsomales del citocromo P450 del retículo endoplásmico hepatocítico. Diazepam y anti-depresivos tricíclicos usan esta vía, motivo por el cual su metabolización se dificulta aumentando su vida media en el anciano.

No se modifica la actividad de enzimas de fase II o conjugación. Esta vía de metabolización añade grupos químicos polares a las sustancias o a los me-

Existe un declive funcional renal durante el envejecimiento. Los cambios que se producen son, disminución de la masa renal (10 a 20%), disminución del flujo sanguíneo renal, disminución del filtrado glomerular y disminución de la función tubular.


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tabolitos de la fase I. Estos procesos ocurren en el citosol del hepatocito e inactivan definitivamente la sustancia. Lorazepam y Oxazepam se metabolizan por esta vía.

3.2 EXCRECIÓN RENAL

Existe un declive funcional renal durante el enve-jecimiento. Los cambios que se producen son, dis-minución de la masa renal (10 a 20%), disminución del flujo sanguíneo renal, disminución del filtrado glomerular y disminución de la función tubular. Es-tos cambios originan menor excreción renal de los fármacos.

Es importante vigilar la hidratación, sobre todo en ancianos frágiles, encamados y/o con disminu-ción de la conciencia.

FARMACODINAMIA

La farmacodinamia se lleva a cabo por la interac-ción de moléculas del fármaco con un receptor ce-lular, lo cual promueve modificaciones intracelulares que llevan a las consecuencias orgánicas determina-das por la acción del fármaco.

El envejecimiento produce cambios en la farmaco-dinamia:

Disminución de los receptores Disminución de la afinidad de los mismos Desequilibrio en la respuesta del organismo (aparatos y sistemas tienen disminución de su capacidad de reacción y adaptación)

Antes de prescribir fármacos en el adulto mayor, es conveniente tener en cuenta los siguientes principios generales.

Conocer todas las enfermedades actuales que presenta el paciente Evaluar posible deterioro cognitivo y senso-rial Indagar características sociofamiliares (apo-yos familiares y comunitarios) Realizar anamnesis farmacológica

Primar los tratamientos etiológicos sobre los sintomáticos Utilizar el menor número de fármacos po-sibles Elegir fármacos más seguros e indicarlos a las dosis menores eficaces Evitar fármacos con interacciones farmaco-cinéticas claras Instaurar pautas terapéuticas simples Transmitir indicaciones de forma clara y por escrito Reevaluar periódicamente e interrumpir tra-tamiento si es necesario

Los psicofármacos son de uso frecuente a esta edad, por la alta prevalencia de trastornos psiquiá-tricos ya sea porque personas con esta problemática llegan a la vejez o por el desarrollo de nuevos cua-dros psiquiátricos, como la depresión, los trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad, demencias, etc.

Estos fármacos, son los que con más frecuencia producen en adultos mayores, efectos secundarios peligrosos.

Cuando prescribimos psicofármacos en ancianos es conveniente:

Utilizar pautas simples

Evitar uso de asociaciones a dosis fijas Si no tenemos éxito hacer un lavado (wash-out), replantear la terapéutica Escalonamiento, Comenzar con dosis ½ a ¼ de la del adulto Aumentar cada 5 a 7 días Realizar cambios posológicos lentos Cambios con posibles interacciones, dejar período libre mayor que en el adulto Vigilar repercusiones cardiovasculares y efectos anticolinérgicos Vigilar interacciones más conocidas con otros fármacos o nuevas patologías Determinar si es realmente necesaria la ad-ministración del medicamento.

Los psicofármacos son de uso frecuente a esta edad, por la alta prevalencia de trastornos psiquiátricos ya sea porque

Bibliografía:

-Dr. Emilio Vargas Castrillón. Psicofarmacología Geriátrica. Rev. Mult. Gerontol´2000:10(2); 92-103-Chamorro García L. Psicofarmacología en el anciano. Rev Clin Esp 2005:205(10): 513-7

32 l opciónmédicaÉTICA MÉDICARef.Web: 1136

ABORTO: retroceso de la civilización (2)

Vimos en el número anterior de Opción Médi-ca que el avance de la civilización occidental se dio en la medida que se fue reconociendo

progresivamente el derecho de los vulnerables. Mostramos en el número anterior un ejemplo muy paradigmático de este avance a propósito, de la pro-gresiva eliminación del infanticidio como una con-ducta ética y legalmente aceptable (primera polémi-ca).

Esta tendencia civilizatoria de ir garantizando cada vez más el derecho a la vida de los indefen-sos (que luego llegó a abarcar, incluso, a la protec-ción de los criminales, con la abolición de la pena de muerte) queda invertida -lamentablemente- con la actual tendencia de ciertas legislaciones, a que sean

Aborto: retroceso de la civilización (2)

Dr. Omar FrançaDirector Área de Éticas AplicadasProfesor de Bioética Dpto. Formación HumanísticaUniversidad Católica del UruguayAcadémico Titular de la Academia Nacional de Medicina

las mujeres (en su ámbito privado de decisiones) las que escojan poner fin a la vida del no nacido que se gesta en su vientre.

Nos proponemos mostrar en este artículo otros dos momentos ético-jurídicos en los que estaba en juego el derecho de los vulnerables e indefensos y que la humanidad terminó reconociendo el derecho inalienable de esos individuos. Uno de esos episodios (segunda polémica) se dio cuando hubo que juzgar si los indios americanos eran individuos de la especie humana igual que los europeos, o lo eran de inferior rango. El otro (tercera polémica) se dio en los Es-tados Unidos, cuando hubo que juzgar si los negros tenían igual naturaleza que los blancos y, por consi-guiente, igualdad de derechos.


opciónmédica l 33

Ambos hechos históricos tienen que ver con el debate actual del aborto porque, también ahora, la polémica tiene las mismas consecuencias. En el abor-to, al igual que cuando se dio el debate respecto al infanticidio, al derecho de los indios o al derecho de los negros, se trata de juzgar si el no nacido es, o no es, un individuo de la especie humana y si tiene, consiguientemente, los mismos derechos que los ya nacidos.

Recordemos los detalles de dos de las célebres po-lémicas antes mencionadas.

Segunda polémica: los indios americanos “son” individuos de la especie humana

Como un antecedente memorable tenemos que citar que en 1504, Isabel la Católica deja escrito en su testamento “y que en ellos pongan mucha dili-gencia, y no consientan ni den lugar a que los indios vecinos y moradores de las dichas Islas y Tierra firme, ganadas y por ganar, reciban agravio algunos en sus personas y bienes: mas manden que sean bien y justamente tratados, y si algún agravio han recibido, lo remedien y provean de manera que no se exceda cosa alguna lo que por letras apostólicas de la dicha concesión nos es inyugido y mandado”1

Pese a eso, cuando España emprendió la conquis-ta del continente americano tuvo que plantearse la justificación de la guerra contra los indios. Entre los argumentos que se esgrimieron a favor de la política invasiva de España era que la monarquía trataba de impedir que los indios americanos hicieran sacrificios de seres humanos (es decir, homicidios por motivos religiosos). Ese “acto” de barbarie fue considerado por numerosos autores como uno de los justificativos imprescindibles para la autorización moral de llevar a cabo una “guerra justa”. En otras palabras, para im-pedir la práctica de “lesa humanidad” -diríamos hoy- tal como lo hacían los aztecas que buscaban aplacar sus dioses y prevalecer sobre tribus de menor poder.

Obviamente, no existían las Naciones Unidas y la única autoridad moral de validez universal era el pa-pado. En consecuencia, desde muy temprano hubo una clara toma de postura por parte del papa con-cerniente al derecho inalienable de los indígenas en la Bula Sublimis Deus de Paulo III. Esta Declaración (Bula con el sello papal) del 2 de junio de 1537 mar-ca un hito valorativo en la historia de la civilización occidental. Cuarenta y cinco años después del inicio de la conquista, la máxima autoridad moral de occi-dente, proclama que los indios americanos son seres humanos con los mismos derechos que cualquier otro individuo de la especie por “tener naturaleza humana”. Dice la Bula:

“.....es necesario reconocer que el hombre es de tal condición y naturaleza, que pueda recibir la Fe de Cristo, y que quienquiera que tenga naturaleza humana es hábil para recibir la misma fe. Pues no ha de creerse a nadie tan necio que crea poder ob-tener su fin y no alcanzar en modo alguno el medio

1 William Thomas WALSH, Isabel de España, 4a. ed., Madrid 1943, 646.

totalmente necesario. .....“Lo cual, viendo y envidian-do el enemigo del género humano, que siempre se encamina a que todos los buenos perezcan, imaginó un modo, hasta ahora nunca oído, que impidiera que la palabra de Dios se predicara a las gentes para que se salvasen, y movió a algunos de sus satélites, que, deseando colmar su codicia, se atreven a afirmar que a los indios occidentales y meridionales y a otras gentes que en estos tiempos han llegado a nuestra

noticia, bajo pretexto de que son incapaces de la fe católica, como animales brutos, han de reducirse a nuestro servicio, y les reducen a servidumbre, abrumándoles con tantas aflicciones cuantas apenas usan con los animales brutos de que se sirven. Por tanto, nos, que del mismo nuestro Señor, aunque in-merecidamente, hacemos las veces en la tierra, y a las ovejas de su rebaño encomendadas a Nos, que se hallan fuera de su redil, procuramos con todas nuestras fuerzas llevarlas al redil, teniendo en cuenta que estos indios, como verdaderos hombres, no solo son capaces de la fe cristiana, sino que, como nos es conocido, se encaminan muy dispuestos a esta fe, y queriendo sobre ello proveer con convenientes re-medios: que dichos indios y todas las otras gentes que a noticia de cristianos lleguen en adelante, aun-que estén fuera de la Fe de Cristo, sin embargo, no han de ser privados o se les ha de privar de su libertad y del dominio de sus cosas, antes bien pueden libre y lícitamente usar, poseer y gozar de tal libertad y dominio, y no se les debe reducir a servidumbre; y que lo que de cualquier modo haya podido acontecer, sea írrito y nulo y sin ninguna fuer-za o momento, y que a estos indios y a otras gentes haya de inducirse a la fe de Cristo con la predicación de la palabra de Dios y el ejemplo de una vida bue-na; y que a los......... con autoridad apostólica por las presentes, lo determinamos y declaramos, no ob-stando cualquier otras cosas anteriores y contrarias.

De acuerdo a esta bula, -o Declaración eclesiásti-ca solemne- los indios americanos son reconocidos como miembros de la especie humana y, por lo tanto, con los mismos derechos que los europeos a la vida, poseer bienes, movilizarse, casarse, o elegir libremente la fe cristiana.

Aborto: retroceso de la civilización (2)

34 l opciónmédica

En consecuencia, además de justificar las guerras de conquista, la filosofía política española tuvo que responder a la pregunta por el estatuto moral de los indígenas y sobre cuáles eran los derechos que le correspondían. Mientras algunos tendían a con-siderarlos como “animales domésticos” otros los consideraban con la misma naturaleza humana que los europeos y, consiguientemente, con sus mismos derechos.

En España seguía planteado el problema y, dada la muerte masiva de indígenas que se había producido en la actual República Dominicana, se alza Fray Bar-tolomé de las Casas en la defensa de la dignidad del indio y en contra del homicidio masivo llevado a cabo por los españoles. La pregunta planteada en el meol-lo del imperio, era con respecto al estatuto moral del indígena. El emperador Carlos V se-riamente preocupado por las denuncias que le hace Bartolomé de las Casas y los dominicos, decide de-tener nuevas acciones de conquista, y convocar en Valladolid a una Junta de los mejores teólogos y ju-ristas del imperio para decidir sobre la cuestión. En 1550 se reúnen en Valladolid y los contrincantes son, por un lado Juan Ginés de Sepúlveda y, por el lado contrario, Bartolomé de las Casas. Mientras Sepúlve-da considera que los indios eran como “animalitos” a los que había que cuidar, de las Casas considera que los indios son seres humanos racionales y li-bres que, por ser de naturaleza humana, deben ser respetados como tales. En este debate salió ga-nadora la posición ética de Bartolomé de las Casas y la consecuencia fue la redacción de las Nuevas Leyes de Indias que se basan en que el estatuto de los in-dios americanos es el mismo que el de los europeos, exigiendo igual protección contra el homicidio y la opresión.

Para formular el estatuto “moral” del indígena, era necesario el adecuado diagnóstico “biológico” “psi-cológico” y “social” del indio; es decir, ser precisos sobre su real naturaleza. Bartolomé de las Casas y numerosos misioneros en América tenían un cono-cimiento directo de ellos y estaban plenamente ca-pacitados para hacer tal diagnóstico antropológico. No así Ginés de Sepúlveda y sus seguidores.

En el área de influencia de Portugal (Brasil, prin-cipalmente) se planteaban asuntos similares con respecto a la defensa del vulnerable indígena. El problema no era nuevo. Durante el año 1639 a instancias de los jesuitas españoles el Papa Urbano VIII como autoridad universal en moral, publica el breve “Commissum Nobis” prohibiendo la “caza y venta” de esclavos bajo pena de excomunión. Cuando el Breve papal llegó al Brasil, se produjeron manifesta-ciones públicas de tal envergadura contra los Jesui- tas, que llegaron a sitiar la casa de la Compañía de Jesús en Marañón, dejándolos sin salir y sin alimen-tos. Al padre superior de la comunidad jesuita no le quedó otra alternativa para escapar de semejante crueldad y atropello, que salir junto a su comunidad buscando amparo en la protección de la Santa Cus-todia en la que se exponía el Santísimo Sacramento

de la Eucaristía. Supuso el Padre Superior que salien-do con la Hostia Santa expuesta, no los iban a tocar. De esta manera intentó romper el estado de sitio im-puesto por el ejército portugués-criollo –prolongado durante varias semanas- que impedía toda comuni-cación entre la casa religiosa y el mundo exterior, de-jándolos sin alimentos. Fue así que los sitiadores -que acusaban a los jesuitas de ir contra los intereses de los ciudadanos criollos por defender a los indios y al breve papal- respetaron el paso del superior que lle- vaba la Sagrada Eucaristía. Sin embargo no dejaron de gritar -mientras pasaba la procesión de los padres de la Compañía de Jesús-: “¡Jesuitas fuera! ¡Mueran los jesuitas!...que nos mandan al infierno!”

Es que los jesuitas se negaban a dar la absolución a aquellos criollos que se dedicaban a cazar indios volviéndolos esclavos para venderlos luego. Ya unos años antes el Padre Sebastián Gómez S.J. había escri-to: “Si nuestros cohermanos (jesuitas) no se hubieran preocupado por ellos (los indios) y (no los hubieran) protegido de las garras y dientes de los “blancos” ya no quedaría ninguno. Y porque los agarramos de sus brazos impidiendo aprisionar a los pobres indios, la mayoría de los portugueses nos odian y nos ace-chan con miles de denuncias. Que nuestro Señor les dé la gracia de obedecer a la justicia y reconocer la verdad”2

Así relataría el mismo Padre Vieira S.J. sus peripe-cias en el sermón de Epifanía de 1662 predicado delante del Rey de Portugal y de la Reina Madre en la Capilla Real de Lisboa:

“¿Quién había de creer que hubiesen de arrancar violentamente de sus claustros a los religiosos (je-suitas) y llevarlos presos entre soldados y espadas desnudas por las calles públicas y tenerlos arrojados y con guardias hasta desterrarlos? ¿Quien había de creer que con la misma violencia y afrenta echasen de sus cristiandades (comunidades indígenas) a los predicadores del Evangelio... ¿Qué será de los pobres y miserables indios, que son la presa y los despojos de toda esta guerra?...”Los pastores en parte presos y desterrados; las ovejas o robadas o perdidas; los lobos hambrientos, hartos ahora de sangre, sin re-sistencia; la libertad por mil modos trocada en ser-vidumbre y cautiverio; y sólo la codicia, la tiranía, la sensualidad y el infierno contentos...”...”¿Cual puede ser la causa?...””Quieren que traigamos los paganos a la fe y los entreguemos a la codicia; quieren que traigamos las ovejas al rebaño, y las entreguemos al cuchillo. Y porque nos oponemos a esta sinrazón, so-mos los que no tenemos razón; porque resistimos a esta injusticia, somos los injustos; y porque contra-decimos esta impiedad, somos los impíos.”...”Quie-ren que a los ministros del Evangelio pertenezca sólo el cuidado de las almas, y que la servidumbre y cau-tiverio de los cuerpos sea de los ministros del Esta-do: esto es lo que el mismo Herodes querría”...”así, dividir las almas de los cuerpos es matar, así dividir estos dos cuidados es destruir”.

2 Citado por Klaus Schatz, Encuentro 3 (1980) 95.

ÉTICA MÉDICA


opciónmédica l 35

No es en absoluto extraño que años después (1685) el rector del Colegio de la ciudad de San Pa-blo (fundado por otro jesuita, el P. Anchieta) man-dara una carta al P. General de los Jesuitas (en Roma) en la que le dice:

“Las Misiones son de gran provecho espiritual para los indios, pero con los blancos no hay nada que ha-cer, pues todos ellos, sin excepción alguna, por nada renunciarán a cazar a los pobres indios, a matarlos y a venderlos; además, los blancos causan constan-temente remordimientos de conciencia a los confe-sores, pues nunca manifiestan propósito o esfuerzo alguno de enmendarse al respecto”3

En suma: la reflexión ética y la justificación del derecho inalienable de los indios a ser protegidos contra el homicidio y la opresión y venta de perso-nas, marca -una vez más- la tendencia ética y jurídica de la civilización occidental de proteger al vulnera-ble. Esta ha ido progresando en el sentido del reconocimiento universal de los derechos de todos los seres humanos por el mero hecho de pertenecer a la especie humana, independientemente de su raza y origen étnico. Los indios americanos fueron defendidos en su dignidad inalienable por los mismos teóricos que pertenecían a la cultura “do- minante” que los había conquistado bélicamente. Pero el avance del reconocimiento de los derechos de los indígenas americanos fue considerado como superior -o más eminente- que el derecho del poder real de invadir tierras y dominar a sus habitantes. Cuando se defendió la “naturaleza humana” del in-dio, se estaba defendiendo el estatuto del indígena a ser sujeto de derechos básicos iguales a los europeos: vida, independencia, dignidad inalienable, etc., que no podía ser desconocido o violado por el poder de las fuerzas reales.

Tercera polémica: los negros esclavos son individuos de la especie humana

Una tercera célebre batalla en la defensa de los derechos inalienables del vulnerable, significativo en esta tendencia creciente de avance de la civilización, fue el proceso dado en diversos países con respecto a la abolición definitiva de la esclavitud.

Es interesante detenernos en el debate que en este sentido se dio en los Estados Unidos. Mientras los es-tados del sur mantenían que los esclavos debían se-guir existiendo, los estados del norte (republicanos) exigían su abolición.

La Suprema Corte de los Estados unidos había sostenido en 1857 que “Los esclavos eran tan infe-riores que no tenían derechos que el hombre blanco debiese respetar”.

Cuando gana Lincoln y es elegido presidente de la federación, los estados del sur declaran la secesión o separación de la Unión. El argumento de fondo es la diferente valoración sobre la esclavitud.

3 id.p.96

En 1861 la declaración de Texas sobre las causas de la escisión de los estados del sur respecto a los del norte decía que los republicanos del norte pre-tendían “imponer la infundada doctrina de la igualdad de todos los hombres, independiente de la raza y el color” y “que la raza africana parece y es inferior y dependiente”.

Cuando en1865 Lincoln ganó la guerra abolió la esclavitud en los EUA continuando la tendencia que ya había sido asumida por la Revolución Francesa cuando en la Declaración de Derechos del Ciudadano establece que “todos nacen libres e iguales”.

En suma, la igualdad de derechos se va fundamen-tando cada vez con más claridad en la mera per- tenencia a la raza humana. Esta igualdad funda-mental es la condición ineludible para reconocer la libertad. De nuevo, de forma similar a los debates mencionados en los otros títulos anteriores, también en el punto de la esclavitud, la civilización avanzó en la medida que reconoció la igualdad de dere-chos del vulnerable, basándose en que pertenecía, por naturaleza, a la raza humana, independiente del color de la piel o condición económica. Si se hubiese sostenido como válida la afirmación de la Corte Su-prema de los Estados Unidos de que los esclavos eran “inferiores” a los “libres”, jamás se les habría reco- nocido igualdad de derechos.

Respecto al estatuto ético-jurídico del embrión hu-mano, el asunto de fondo es el mismo ¿pertenece el embrión humano a la especie humana?, ¿es un individuo de naturaleza humana? Si lo es, debe reconocérsele los mismos derechos que se reconoce al no nacido, al indio americano o al esclavo negro. Seguiremos sobre este punto.

Referencias O.França-Tarragó. Bioé-

tica en el inicio de la vida. Buenos Aires: Paulinas, 2009.

36 l opciónmédicaESTÉTICA

El problema

Las funciones y estructuras orgánicas toleran el aumento de peso dentro de un rango limitado. La transición a la intolerancia es indolente y progresiva.

Las consecuencias de la obesidad y las enfermeda-des que se agravan por el exceso de grasa motivan una consulta lógica y razonable. (*).

“Hoy la propuesta terapéutica incluye dietas, ejercicio, fármacos y cirugía”

Importancia de los grupos en el tratamiento de la obesidad

El incremento estadístico de esta patología (enfermedad obesidad) es innegable. Al definirlo como pandemia son alarmantes sus proyecciones. El costo sanitario se atribuye a sus comorbilidades menospreciando la obesidad como pasible de tratamiento. A pesar de saber estos datos asistimos con frustración a nuestra inoperancia terapéutica.El objetivo en las patologías crónicas no transmisibles es el mejor control posible con los recursos de los que disponemos.

Dr. Jorge RaveraEndocrinólogoCoordinador de grupos de obesidad en Clínica Elbaum (desde hace más de 20 años)

Mantener lo adelgazado en límites adecuados precisa de hábitos personales.

Podemos hasta cierto grado controlar las conse-cuencias o el agravamiento de patologías previas o derivadas del engorde a pesar de no atender este último.

Ref.Web: 1137


opciónmédica l 37

Si el control evolutivo de todo aquello que no es la gordura es favorable, se reduce la importancia del sobrepeso.

Si bien el descenso de peso en el tiempo es necesa-rio y posible, la norma es que no sea probable.

(*) HTA, dislipemia, insulino resistencia, diabetes, hipe-ruricemia y gota, apnea del sueño, enfermedades corona-rias, pie plano, talón en valgo, antepié en varo (pie plano valgo). Pie plano anterior, arco transverso anterior apla-nado, artrosis de rodilla, en columna vertebral : artrosis, hernias discales, cifosis, lordosis, escoliosis. Coxartrosis. Várices: úlcera trofovenosa, lesiones trofovenosas. Edemas. Cáncer (mama, endometrio, colon), Ovario poliquístico, al-teraciones en la fertilidad, embarazos con alto riesgo.

¿Qué tan eficaces son los resultados a largo plazo al fin del descenso ponderal?

La comunicación en MEDLINE (1) realizada por Ayyard y Andersen nos orienta.

Seleccionaron trabajos de casos tratados con die-ta o dieta y tratamientos no quirúrgicos. De éstos solo incluyeron aquellos que:

- mantuvieron el peso perdido al fin de la dieta.

- mantuvieron un mínimo de 9 a 11 k del peso perdido al fin del descenso.

- fueran pacientes sin complicaciones médicas rela-cionadas a la obesidad .

La literatura médica revisada incluyó 898 publica-ciones desde el año 1931 a 1999 (lapso de 68 años).

Con los criterios antedichos se lograron solo 17 trabajos. Total de pacientes = 2131

El seguimiento en su evolución varió desde 3 a 14 años.

El ÉXITO promediado para todos fue del 15 % (os-cilando de 0 a 49 %).

Resultados según las propuestas:

- Programas de nutrición + grupos = mediana de 27 %

- Solamente con dietas = mediana de 15 %- Dietas + modificación de la conducta = mediana

14 %- Seguimiento activo = mediana 19 %- Sin seguimiento activo = mediana 10 %

Recientes estadísticas (2) señalan la importancia del abordaje conductual en la mejoría en el control y prevención de la diabetes 2.

¿Es posible impedir o postergar la diabetes 2 en los sujetos en riesgo con intervenciones en su estilo de vida?

La obesidad es considerada un riesgo en esta ma-teria. La comunicación que comparó resultados en la prevención de diabetes 2, propuso comparar 3 va-riables:

A) cambios higiénico dietéticos (hoy = estilo de vida)

Elemento esencial para un grupo operativo exitoso es un coordinador con experiencia.Se establece el inicio de un grupo de 10 a 20 personas que se reúnen 1 hora en 10 encuentros en un lapso de hasta 3 semanas.

B) metforminaC) placebo

El resultado con cambios en el estilo de vida fueron dos veces más efectivos que la metformina sola.

No podemos desestimar los datos previos: cambios en el estilo de vida + programa de nutrición + segui-miento activo a largo plazo.

Sinergia en estos abordajes implica hoy en día un control satisfactorio en los obesos.

La cuestión es la adhesión deficitaria a los cambios por los pacientes y al seguimiento activo por parte de quienes deberían asistirlos en su evolución crónica.

Grupos y obesidad

La historia de cambios en la vivencia de patologías a largo plazo como factor de mejoría en el pronósti-co se data hace más de un siglo en Boston, en grupos de tuberculosos internados.

El Dr. Pratt señaló una mejor aceptación y convi-vencia con este padecimiento, que obligaba al ais-lamiento social durante largo tiempo. Comunicó la evolución notoria y favorable de tuberculosos con los cuales mantenía reuniones periódicas a diferencia de aquellos que optaban por no participar.

Un par de décadas más tarde, en 1935 en Akron, Ohio, se fundó AA (Alcohólicos Anónimos - Dr. R. Smith y Sr. Wison) al usar el procedimiento grupal en alcohólicos (aislados sociales) con tanto suceso que lograron su desarrollo mundial .

Destaco la opinión del psicólogo Kurt Lewin (3) (Escuela de la Gestalt de Berlín) en su investigación sobre cómo grupos pequeños de individuos podían lograr cambios en cuestiones sociales:

“Nuestras comunicaciones en voz alta hechas en estas sesiones, se constituían en punto de partida para que las personas reorganizaran muchas de sus percepciones, cambiaran sus actitudes, establecieran ciertas conexiones importantes entre el mundo de

38 l opciónmédica

sus actitudes y valores con el de sus intenciones y conducta“.

Existen grupos de obesidad en nuestro país hace varios años, gracias al desarrollo de grupos en Ar-gentina desde la década de 1960.

El inicio (Primer grupo)

Elemento esencial para un grupo operativo exitoso es un coordinador con experiencia.

Se establece el inicio de un grupo de 10 a 20 per-sonas que se reúnen 1 hora en 10 encuentros en un lapso de hasta 3 semanas.

Reciben instrucciones para comenzar a estructurar cambios conductuales.

Se planifican estrategias para conseguir momentos de sobriedad.

El siguiente encuentro colectivo evalúa los reportes diarios de los integrantes.

Esto dará lugar a intercambios fructíferos para in-corporar un estilo de vida sobrio y más activo física-mente.

La dinámica se adecua de tal manera que los in-tegrantes experimenten el descubrimiento de los demás obesos. Colabora esto para aceptar la propia condición metabólica alterada.

La experiencia de un grupo puede desarrollar habilidades que servirán en la vida real, en el descenso y el mantenimiento.

Se busca la confrontación de prejuicios y autovalo-raciones erróneas. Luego se fomenta la modificación de la agenda diaria de vida.

El grupo y sus integrantes maduran en cuanto a las dificultades con el transcurrir del tiempo, empiezan a generar opciones entre todos, decrece el fatalismo y la lástima por el compañero obeso que no atendió su patología.

-”Pasé del: por qué a mí me pasa (no soy un caso

único) que me hunde, al cómo hago para que no me pase… “ me permite darme cuenta que si no soy yo el que elige ¿quién elige por mí?” .

En un futuro se puede escuchar:

- “Me salí y no repetí la espera del lunes para hacer bien las cosas”, “Ahora me siento controlando mis impulsos y que también cuenta disminuir la frecuen-cia de transgresiones”.

Temas y objetivos grupales:

Quien coordina propone los cimientos para estruc-turar una muy posible recuperación.

En los sucesivos encuentros se trabaja con:

A) La dificultad en la ACEPTACIÓN de la obesidad como patología crónica.

B) Aprender que el EXCESO DE GRASA CORPORAL es un síntoma recidivante y no la enfermedad.

Se distribuyen lecturas y se opina sobre:

Obesidad, engorde. Fármacos, cirugía. Adelgaza-miento. Alimentación. Sedentarismo. Sociedad y vida cotidiana. Viajes. Control evolutivo. ¿Qué debe-ría controlarse?.

Aceptación. Y ¿qué es lo que hay que aceptar?

- Que es una patología crónica al igual que la dia-betes, la dislipemia, la HTA, etc.

- Que el engorde es un síntoma recidivante y a veces progresivo.

“Tengo 5 talles en el placard y ya no me entra nada”

- Que aún hoy se considera al reengorde como mala voluntad y no como algo que también define este padecimiento. Debo vivir tolerando ese prejui-cio.

La cronicidad en otras facetas de la enfermedad :

La indolencia a mi no me molesta y si duele tomo un analgésico.

Lo inconsciente e involuntario de las opciones cotidianas que no son percibidas como elecciones. “Yo no comí probé, pellizqué, fue solo la puntita, no iba a despreciar, levanté la mesa , etc.”

La idealización con respecto a su imagen corporal y tratamientos sin esfuerzo.

Un interesado en adelgazar puede reflexionar sa-namente si un compañero dice en la reunión: “bajé 42 kilos luego del by pass gástrico hace 6 años y en-gordé 20 después”.

Jaqueada la ilusión, patrimonio de cualquier pade-cimiento crónico, genera el intercambio.

“¿Cómo es que volviste a engordar?”

“ Ahora me di cuenta que el impulso irrefrenable…no se opera”.

La sobreadaptación. Voy al podólogo, uso calza-do cómodo (no puedo inclinarme para atender mis

ESTÉTICA

Existen grupos de obesidad en nuestro país hace varios años, gracias al desarrollo de grupos en Argentina desde la década de 1960


opciónmédica l 39

pies), tomo omeprazol por reflujo y tengo apnea del sueño pero uso el aparato y duermo mejor, etc.

Integrar aquellos que dan testimonio de control en su obesidad sin graves recidivas con otros que recién empiezan permite una heterogeneidad enriquecedo-ra, promueve la posibilidad de cambio. El paciente conoce otras evoluciones, puede admitir y menguar su intolerancia a la frustración.

Los que se ofrecen como ejemplo a seguir son con frecuencia los más agradecidos, ya que de esta ma-nera reviven lo que no quieren repetir.

El coordinador debe ocuparse también del rol idea-lizado (supuesto saber absoluto en que es puesto re-iteradamente) y evitarlo, fomentando un pensamien-to crítico de lo posible y lo ideal.

El grupo es atendido por un equipo de personas con roles específicos: personal administrativo, recep-cionistas, profesores de gimnasia, nutricionistas, psi-cólogos, médicos, coordinadores de grupos.

El obeso continúa luego con nuevos grupos de adelgazamiento y de seguimiento.

Se contempla el ingreso a reuniones de control en mantenimiento.

Integra el mantenimiento como programa de vida hasta adquirir hábitos cotidianos que deben repetir-

se. Comprendiendo todas aquellas variables que una balanza no puede medir .

Surgen frases como:

“Mi tiempo libre lo ocupo en actividades no obe-sógenas”.

-“ Mi tratamiento no es solamente con una dieta, ni decir que no puedo comer esto o aquello y poner cara de víctima sino quitarle el valor agregado que yo mismo le puse y sigo apreciando en el sedentarismo, las comidas y pellizcos”.

En suma: El tratamiento actual de los pacientes obesos no

ha logrado erradicar su progresión global. Básicamente la genética obesa interactuando

con el ambiente obesógeno puede explicar la si-tuación de pandemia.

Si bien admitimos teóricamente su gran impor-tancia en la salud pública, no hemos logrado aún ser eficaces en su control y en la aparición de nue-vos casos.

La dinámica grupal es un recurso valioso para que el obeso se haga responsable de su tratamiento y es considerado como integrador de las propuestas terapéuticas conocidas.

Bibliografía:

1) OBESITY REVIEWS . Vol. 1. Issue 2. October 2000. 113-120 . Resumen publicado en el Boletín infor-mativo de la Sociedad Uru-guaya para el Estudio de la Obesidad . marzo 2011.

2) Diabetes Preven-tion Program Research Group .

Reduction in the incidence of Type 2 diabetes with life-style intervention or met-formin. New England Journal Med. 2002 ( 346 : 393-403).

3) D. Dórner Com-portamiento resolutivo en problemas complejos (Deuts-che Forschungsgemeinschaft) Universitas,H.B. Stuttgart. Vol XIII (1975).

40 l opciónmédicaCOSMETOLOGÍA MÉDICARef.Web: 1138

La celulitis es una alteración del tejido conjuntivo y adiposo, de neta incidencia sobre el sexo fe-menino, tanto, que actualmente se la está con-

siderando carácter sexual secundario.

También se la conoce con las siguientes siglas:

P.E.F.E.- PANICULOPATÍA EDÉMATO-FIBRO-ESCLERO-SANTE

CelulitisPrincipios activos para mejorarla y combatirla

Téc. María Eugenia DogliottiCosmetóloga MédicaIntegrante de la Comisión Fiscal de la Asociación deCosmetólogas Médicas del [email protected]

Para un efectivo tratamiento anticelulítico, además de la atención cosmetológica, debemos tener en cuenta:- La alimentación, dieta que incluya vegetales y frutas, y evitar el uso excesivo de sal.- Tener momentos de relajación y tranquilidad para bajar el nivel de estrés.- Evitar el sedentarismo.- Las caminatas y la bicicleta son los ejercicios más recomendados.

G.L.D. - LIPODISTROFIA GINOIDE

Esta afección tiene diferentes grados y afecta al teji-do conjuntivo y al tejido adiposo.

Hay alteración en el tamaño de los adipocitos y alte-raciones en la circulación.

Se genera así acumulación de toxinas, retención de agua, edema y disminución de la oxigenación del tejido comprometido .

Entramos entonces en un círculo vicioso, porque al haber acumulación de toxinas disminuye la oxige-nación de ese tejido, se retiene agua (edema), hay congestión y eso lleva a que se sigan acumulando toxinas.

Antes dijimos que la celulitis aparece mayormente en el sexo femenino y esto es debido a la influencia de hormonas, fundamentalmente de los estrógenos .

Los estrógenos pueden iniciar y perpetuar la celulitis, ellos aumentan en los adipocitos la respuesta de los receptores responsables de comenzar la lipogénesis (producción de grasa dentro del adipocito).

Proceso de formación de celulitis

El inicio de la formación de celulitis comienza con alteraciones en las paredes de los vasos capilares y debido a esto sale líquido de ellos, dando lugar de esta manera a la formación de edemas.


opciónmédica l 41

A la vez la circulación venosa y linfática se hace más lenta, se retienen sustancias de deshechos , llegando también así a la formación de edemas.

La sustancia fundamental se densifica como conse-cuencia de esta acumulación de sustancias de reser-va, deshechos y toxinas, por lo que los adipocitos tie-nen dificultad para su nutrición y oxigenación.

Entonces los adipocitos se hipertrofian y aumentan de tamaño (ver fig.1).

Se producen enzimas que degradan la matriz extra-celular generando una inflamación del tejido local, el metabolismo se altera y se rompe el equilibrio entre la lipogénesis y la lipólisis (destrucción de grasa den-tro del adipocito) (ver fig.2).

Los fibroblastos aumentan su actividad incrementan-do la síntesis de colágeno, elastina y mucopolisacá-ridos, creándose así redes que atrapan en su interior adipocitos, vasos sanguíneos y linfáticos, y con esto se dificulta el intercambio nutricional entre células y vasos. (ver fig. 3).

La evolución de esta fibrosis produce compresión de adipocitos, vasos y nervios, se forman así micro y ma-cronódulos que invaden la dermis.

El tejido va adquiriendo consistencia rígida y se ha-cen visibles en la piel las ondulaciones típicas de la celulitis. (ver fig.4).

Prevenir, mejorar y revertir en un gran porcentaje el tejido afectado con celulitis

Para lograr este objetivo contamos con productos de uso exclusivo en gabinete y otros para que la pacien-te utilice diariamente como apoyo domiciliario.

Los principios activos que contienen estos productos apuntan fundamentalmente a mejorar las paredes de los vasos sanguíneos y la circulación en general, y a actuar sobre el adipocito, inhibiendo la lipogénesis y estimulando la lipólisis.

Los más utilizados son:

-Metilxantinas (Teofilina , Cafeína). Inhiben en el adi-pocito los receptores que estimulan la lipogénesis

-GinkoBiloba y Centella Asiática. Estimulan y mejoran la circulación

-Glaucina. Es una molécula revolucionaria cuyas prin-cipales acciones cosméticas son:

1) Estimulación de la lipólisis

2) Inhibición de aparición de nuevos adipocitos, esto lo logra ya que no permite que los preadipocitos se transformen en adipocitos maduros. (acción preven-tiva).

Actualmente la investigación científica permite ob-tener día a día activos corporales de última genera-ción, que logran una mayor penetración en tejidos y células, ya sea a través de liposomas o en ligeras emulsiones con tecnología Film Molecular.

Bibliografía

-E.U.T.M – 5º Curso de Educación Continua Carrera de Cosmetología Médica -Taller Intradermoterapia y Bioestimulación corporal.

La celulitis aparece mayormente en el sexo femenino

42 l opciónmédicaDEPORTOLOGÍA MÉDICARef.Web: 1139

Dr. Gladimir MeloMédico Deportólogo Cardiología en el Deporte en FavaloroJefe de Sanidad del Club Atlético CerroJefe de Sanidad de la Selección de la Liga UniversitariaDirector Médico de Fisiodeporte

Epidemiología

Esta patología, de origen microtraumático, corres-ponde clásicamente a una necrosis difusa del núcleo apofisario. Es bilateral en el 25% de los casos y afecta preferentemente al niño o al adolescente joven en pleno desarrollo, más en deportistas que en aquellos que no practican deportes, fundamentalmente del sexo masculino (75%), que realizan gimnasia, fútbol, danza, atletismo, básquet, tenis. Siempre debemos interrogar cambios en la rutina, exigencia o duración de las actividades.

Se trata de una afección que se sitúa a nivel de la tuberosidad tibial anterior de la tibia, y espe-cialmente en la inserción del tendón rotuliano.

Esta zona es particularmente frágil debido a los fe-nómenos de crecimiento locales que se dan entre los 10 y los 15 años. El tendón rotuliano se encuentra sometido a traumatismos múltiples y repetidos que provocan microarrancamientos en la debilitada zona de anclaje o inserción. Para entender este complejo proceso, debemos primero entender los mecanismos de osificación y maduración de la tuberosidad tibial anterior.

Afecta preferentemente al niño, al adolescente, deportista y en especial del sexo masculino

Enfermedad de Osgood-Schlatter


opciónmédica l 43

Pasos en el desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior

Los aspectos radiológicos de la tuberosidad varían con la edad.

Aparición de una excrecencia por delante de la condro-epífisis tibialElla se separa de la metáfisis después del

nacimiento, con desarrollo de una placa de cre-cimiento en dirección a la tuberosidad. El crec-imiento es relativamente descendente con rel-ación a la metáfisis. Luego se desarrolla un segundo centro de

osificación en la región distal de la tuberosidad. La osificación comienza entre los 7 y 9 años y se realiza de manera centrífuga. Existe un frente de osificación que va al en-

cuentro del núcleo distal. Entre ambos persistirá un delgado punto

cartilaginoso (pseudo fractura). Finalmente las placas de crecimiento se

cierran, primero entre la metáfisis y la epífisis, después a nivel de la tuberosidad.Hacia la edad de 15 años para la mujer y 18

años para el hombre, se produce la epifisiodesis fisiológica

En la enfermedad de Osgood se produce una verdadera avulsión de los fragmentos cartilagino-sos de la tuberosidad, sobre ella recae una fuerza que se ejerce hacia arriba por el tendón en forma de tracciones múltiples y repetidas.

Diagnóstico clínico

La radiología se utiliza para evaluar la repercusión en la anatomía osteo tendinosa local, y para descar-

tar otras patologías que pueden causar dolor en esta región.

Datos claves para el diagnóstico

Es más frecuente en el sexo masculino (10 a 13 años)Dolores exacerbados por el deporteHabitualmente bilateralTuberosidad tibial más prominente de lo habit-ualDolor con la presión localDolor durante la extensión forzada

Signos del examen

Tumefacción dolorosaDolor a la palpaciónDolor a la extensiòn forzada de la rodillaDolor al estiramiento

Radiología

Contorno “impreciso” del rostro epifisiarioAspecto desgastado de la epífisis sub-condralCuerpos extraños intra-tendinososFragmentación de la zona de inserción del tendón, correspondiente a los micro- ar-rancamientos ósteo-periósticos. Desplazamiento anterior de la extremidad ros-tral de la epífisisLos arrancamientos completos son rarosRMN: Edema del tendón rotuli

La frecuencia ha aumentado en la última década… ¿Por qué?Son otros tiempos…

Un factor importante en el incremento en la fre-

Afecta preferentemente al niño o al adolescente joven en pleno desarrollo, más en deportistas que en aquellos que no practican deportes, fundamentalmente del sexo masculino (75%), que realizan gimnasia, fútbol, danza, atletismo, básquet, tenis

44 l opciónmédicaDEPORTOLOGÍA MÉDICA

cuencia de estas lesiones por sobreuso en el adoles-cente, es el desarrollo de especialistas en deportes a edades tempranas. Estos atletas eligen su deporte particular siendo muy jóvenes y en lugar de partici-par en varias disciplinas en forma recreativa, entre-nan exclusivamente el primero, con estímulos repeti-dos y muy exigentes, demasiado para esta etapa de la vida y del desarrollo.

Tales entrenamientos llevan a los niños a micro-traumatismos reiterados, particulares de su deporte.

Osgood- Schlatter entonces forma parte de las de-nominadas lesiones por sobreuso en el atleta joven.

A pesar de que a menudo el mal régimen de en-trenamiento (demasiado o demasiado pronto) es uno de los principales factores en la ocurrencia de muchas de estas lesiones, otros factores no menos frecuentes juegan un papel fundamental.

Factores de riesgo en lesiones por sobreuso

En la Clínica de Medicina Deportiva del Hospital de Niños de Boston se elaboró una lista actualizada de los factores de riesgo para trabajar en las causas de la lesión y en su prevención

8 factores:

Error de entrenamiento (más importante)

Desbalance músculo tendinoso, es prob-ablemente el segundo factor en importancia. El crecimiento lleva a una disminución de la flexibil-idad, especialmente cuando los adolescentes ha-cen la explosión puberal. Si estos deportistas con-tinúan realizando esfuerzos intensos y reiterados sin desarrollar un movimiento flexible completo en sus articulaciones hay más chance de lesión.Desalineación anatómicaCalzadoSuperficie de juegoEstado asociado de enfermedadDesentrenamiento cultural

Crecimiento: tiene particular importancia en todas las lesiones por sobreuso en el atleta esquelética-mente inmaduro.

El cartílago articular de crecimiento es más suscep-tible a una lesión por microtraumatismos que el car-tílago adulto.

El sitio de la lesión:

El cartílago articular esta ubicado en tres sitios en el esqueleto inmaduro:

Placa epifisariaSuperficie articularInserciones apofisarias de las principales

unidades músculo tendinosas.

Cada vez hay mayor evidencia de que la apofisitis es el resultado de fracturas de avulsión y su proceso de curación en las inserciones tendinosas

¿Por qué en adolescentes?

Estas condiciones están a menudo asociadas a uni-dades músculo tendinosas tensas en el sitio afectado.

Períodos de crecimiento rápido tal como la explo-sión puberal en la adolescencia, pueden causar au-mentos sustanciales en la tensión músculo tendón cerca de las articulaciones con la subsiguiente pér-dida de la flexibilidad y un aumento potencial de la predisposición a lesiones.

Diagnóstico evolutivo de la enfermedad

Fase aguda: dominada por el dolor intenso duran-te la práctica deportiva que afecta la vida cotidiana.

Fase crónica: silenciosa con signos locales más dis-cretos y aumento del dolor al esfuerzo.

Sea cual sea el estadio, la práctica deportiva no puede seguir desarrollándose en su nivel habitual.

La duración de esta afección, que se resuelve es-pontáneamente puede ser muy larga, prolongándo-se durante varios meses o años hasta la edad de 16 o 17, que se corresponde anatómicamente a la fusión de la epífisis tibial con la diáfisis.

Períodos de crecimiento rápido tal como la explosión puberal en la adolescencia, pueden causar aumentos sustanciales en la tensión músculo tendón cerca de las articulaciones con la subsiguiente pérdida de la flexibilidad y un aumento potencial de la predisposición a lesiones


opciónmédica l 45

Tratamiento fase aguda

Se preconiza un tratamiento antiinflamatorio por vía general y en forma tópica, crioterapia local du-rante una semana y férula amovible en extensión durante tres semanas, esto si no estamos frente a un paciente que cumpla con un reposo sin la misma.

El reposo deportivo debe durar de uno a tres meses como mínimo.

Tratamiento fase secundaria

El tratamiento en esta fase se basa en un reposo deportivo total de un mes, aplicación local de criote-rapia y de gel antiinflamatorios, además de un ven-daje de descarga del tendón rotuliano.

Si al volver a la actividad el dolor reaparece, se aconseja la inmovilización con férula amovible du-rante tres semanas seguida de reeducación, con la finalidad de estirar el aparato extensor de la rodilla y de aplicar fisioterapia.

Las infiltraciones de cortisona son injustificadas y pueden ser peligrosas, pues son fuente de despoli-merización del cartílago.

La cirugía es discutible y solo se aplicará en casos excepcionales.

Evolución

Por lo general con un buen tratamiento y reha-bilitación se logra una buena evolución sin secuelas.

Las secuelas de la enfermedad de Osgood-Schlat-ter están representadas por una hipertrofia de la TTA que puede molestar al arrodillarse y durante ciertas prácticas deportivas y por la posibilidad de osificacio-nes tendinosas libres, que en la edad adulta pueden requerir una exéresis quirúrgica.

Prevención

Alentar a los adolescentes a desarrollar más de un deporte, con una buena planificación de los entrena-mientos, supervisados por personal capacitado y con materiales acordes.

No olvidar los ejercicios de flexibilidad.

NO + D +

Luego de férula en extensión por tres semanas, reposo deportivo conjuntamente con fisioterapia, AINES vía oral y en forma tópica, además de criotera-pia, se autorizan trote-caminatas al mes, con buena tolerancia.

En las formas hiperálgicas, podemos realizar la in-movilización con yeso durante 4 a 6 semanas, con re-anudación progresiva de la actividad física (footing, natación, ciclismo).

Hemos constatado una curación más rápida des-pués de la inmovilización

Deben ser prohibidos los deportes violentos para la articulación (la gimnasia, el atletismo) durante 3 a 4 meses. Prohibir los saltos y caídas.

Están formalmente contraindicadas las infiltracio-nes locales con corticoides

Estiramientos sub-pelvianos +++ (cuádriceps, is-quiotibiales, gemelos, etc.)

Se debe vigilar al paciente durante todo el proceso, hasta la curación

Complicaciones

Cronicidad simple, poco dolorosaPeriodos sub-agudos paroxísticosAspecto antiestéticoArrancamiento del rostroTuberosidad dolorosa en la edad adultaRetracción del tendón rotuliano (Síndrome

rotuliano)Genurecurvatum (en los raros casos de epi-

fisiodesis de la tuberosidad)Arrancamiento de la tuberosidad tibial en la

enfermedad de Osgood

Tratamiento quirúrgico necesario

Se recomienda la osteosíntesis menos traumática posible (riesgo de epifisiodesis).

Bibliografía

- Lesiones deportivas Bahr- Manual de pruebas diagnósticas de jurado- Fisioterapia deportiva y técnicas físicas- Manual FIFA

Las secuelas de la enfermedad de Osgood-Schlatter están representadas por una hipertrofia de la TTA que puede molestar al arrodillarse y durante ciertas prácticas deportivas y por la posibilidad de osificaciones tendinosas libres, que en la edad adulta pueden requerir una exéresis quirúrgica

46 l opciónmédicaSUEIIDISS

En agosto de 2013, SUEIIDISS (Sociedad Uru-guaya de Estandarización, Intercambio e Inte-gración de Datos e Información de Servicios de

Salud), cumpliendo con su función de observatorio de buenas prácticas acordada con AGESIC y MSP, realizó un llamado a sus miembros para la creación de un subcomité técnico con el fin de elaborar un documento referente a los datos mínimos que debe contener una HCE para asegurar la continuidad asis-tencial. Dicho documento se denominó: “Conjunto Mínimo de Datos de la HCE para asegurar conti-nuidad asistencial”, como un aporte a la normali-zación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) para Uruguay.

Se tomó como base para la elaboración del docu-mento el Proyecto de Conjunto de datos mínimos de los informes clínicos en el Sistema de Salud español. Boletín Oficial del Estado nº 225 del 16 de setiembre del 2010.

Los objetivos planteados, para el documento, por parte del comité fueron:

u Definir un documento que detalle el conjun-to de datos mínimos de la historia clínica necesa-rios para asegurar la continuidad asistencial.u Colaborar en el desarrollo y la promoción

de la normalización y estandarización de los sis-temas de información sanitarios.u Colaborar con el desarrollo de una Historia

Clínica Electrónica nacional interoperable.u Proporcionar una serie de buenas prácticas

o recomendaciones en temas de normalización y estandarización de la información médica.

Metodología de Trabajo

SUEIIDISS tiene la característica de ser un ámbito multisectorial (estado, instituciones públicas y priva-das prestadoras de servicios de salud, proveedores de tecnología, universidades públicas y privadas, estudios jurídicos, consultoras, médicos y otros pro-fesionales independientes, entre otros). En la con-formación del comité se contó con amplia participa-ción lo que permitió generar discusiones y análisis variados, y se mostró realidades muy diferentes, que enriquecieron y fortalecieron la elaboración de este documento.

Las reuniones del subcomité fueron mensuales y

la redacción del documento final se fue definiendo incrementalmente y por consenso del grupo, apor-tando cada uno su experiencia según su área profe-sional.

Una vez finalizado el documento, se siguió el pro-cedimiento de aprobación de SUEIIDISS. Al finalizar dicho proceso, se presentó a AGESIC y esta para uso del programa salud.uy.

Por otro lado, como insumo importante al momen-to de formar opinión sobre algún tema puntual, se consultó a referentes en el área. Este fue el caso de la consulta que se realizó fue al Dr. Guido Berro (ex Pro-fesor Titular de la Cátedra de Medicina Legal) quien se refirió al manejo de la información confidencial y cómo tratar los datos que el paciente no quiere que cierta información se intercambie.

Capítulos del Documento

A continuación describiremos las diferentes seccio-nes que contiene el documento final. Cabe aclarar que el documento final tiene dos partes: la que com-pone la explicación de la forma de trabajo, referen-cias y explicaciones generales y otro que compone todas las variables que se deben tener en cuenta, con su tipo de datos y el detalle de su significado.

1. Introducción

Luego de varias reuniones de intercambio, se lle-gó al consenso de cuál debería ser la estructura del

Construyendo la Historia Clínica Electrónica Nacional“Un aporte de SUEIIDISS para la definición del conjunto de datos mínimos que pueden conformar la Historia Clínica Electrónica en el ciudadano uruguayo.”

A/S Marcelo Delgado A/S Lucía Gründel Ing. Esteban Aliaga

Ref.Web: 1140


opciónmédica l 47

documento. En principio debía contener información identificatoria del mismo. Esta información debe identificar a dicho documento de forma unívoca en todo el territorio nacional, y una vez creado no pue-de ser alterado, de forma de mantener su integridad y seguridad. Luego se debe ingresar la información de la institución que emite el documento o a quién se le está solicitando dicha información. Posterior-mente se ingresa la información de identificación del usuario o paciente y finalmente los datos clínicos. A continuación se describe en forma más detallada de las secciones del documento.

Es importante mencionar que una instancia del conjunto de datos mínimos carece de valor si las va-riables denominadas como “mandatorias u obligato-rias” no están en documento o están en blanco. Se debe recordar que no solo se apunta a obtener datos mínimos para una atención sino también a que di-chos datos tengan la mejor calidad posible. La infor-mación debe ser completada responsablemente, de forma que los datos incluidos en el documento sean claros y confiables

2. Detalle

u Datos del documento

Este capítulo se utilizó para definir el tipo de docu-mento (tomando en cuenta que este es el primero de otros que se irán definiendo posteriormente), la fe-cha de solicitud de la información y un identificador para la transacción.

u Datos de la institución emisora

En este capítulo se encuentran datos asociados a la institución emisora: nombre de la organización, dirección, teléfono. Para este capítulo, el equipo del subcomité técnico se apoyó en los documentos que emitieron AGESIC, el equipo de Salud.uy y SUEIIDISS de identificación de personas y OIDs.

u Datos del usuario/paciente

En este capítulo se describe todo lo referente al usuario/paciente de que se refiere el documento. Al igual que el anterior capítulo, se tomó como referen-cia los documentos existentes previamente.

u Datos de salud

Para el capítulo DATOS EN SALUD, los participan-tes del grupo de trabajo, consultaron a los profesio-nales de salud de sus instituciones sobre, según su experiencia, cuál sería el conjunto mínimo de datos en salud que se necesita para dar asistencia a una persona. En base a esta información, se decidió crear diferentes grupos de información. En esta sección se cuenta con los siguientes puntos:

Alertas: corresponde a un listado de todos los antecedentes relevantes del paciente y los problemas y episodios actuales que son impor-tantes conocer al momento de dar atención al paciente. Tratamientos - Recomendaciones Vacunas (CEV)

Fármacos: corresponde a los medicamentos que actualmente toma el paciente. Otros: como consentimiento informado fir-mado, y si pertenece a protocolo científico.

Para cada uno definieron una serie de campos de los cuales se debe completar información comple-mentaria, por ejemplo en la subsección de fármacos, se debe detallar dosis, presentación, efecto terapéu-tico, entre otros.

Logros, trabajos futuros

Luego del período de ocho meses de trabajo, se logró contar con un documento que contiene una primera propuesta con los datos que debe tener un documento clínico, con el conjunto de datos míni-mos para asegurar la continuidad de la atención del paciente. Este resultado no es menor, debido a que en el proceso de creación, se contó con amplia parti-cipación de efectores de salud, tanto públicos como privados.

Por otro lado, un elemento fundamental para valo-rar el resultado fue la conformación variada del gru-po, no solo profesionales de salud, también se contó con personal de registros médicos e informáticos que aportaron su visión de la realidad y su parecer en la necesidad actual.

Finalmente, esto sirvió como puntapié inicial para seguir trabajando, tanto en la creación de nuevas guías, como en encontrar definiciones y acuerdos entre partes, y seguir apoyando al cambio importan-tísimo que está transcurriendo en el país, como es la iniciativa de AGESIC de potenciar el sector salud.

Referencias

Referencias al marco regulatorio antes mencionado:

1) Agenda Digital Uruguay 2011-2015http://www.agesic.gub.uy/innovaportal/v/1443/1/agesic/mapa_

de_ruta:_agenda_digital_uruguay_2011-2015.html 2) Ley 18.331Protección de datos y habeas data. Unidad regula-

dora de datos personaleshttp: / /www.par lamento.gub.uy/ leyes/AccesoTextoLey.

asp?Ley=18331http://www.datospersonales.gub.uy/ 3) Ley 18.335 Pacientes y usuarios de los servicios de saludhttp: / /www.par lamento.gub.uy/ leyes/AccesoTextoLey.

asp?Ley=18335 4) Ley 18.600 Documento electrónico y firma electrónicahttp: / /www.par lamento.gub.uy/ leyes/AccesoTextoLey.

asp?Ley=18600 http://uce.gub.uy/pagina-principal 5) Ley 18.211 Creación, funcionamiento y financiación del Siste-

ma Nacional Integrado de Saludhttp: / /www.par lamento.gub.uy/ leyes/AccesoTextoLey.

asp?Ley=18211 6) Acuerdo MSP-MEF-AGESIChttp://www.agesic.gub.uy/innovaportal/file/2325/1/acuerdo_

msp_mef_agesic.pdf 7) Normas Técnicas y otros documentos de AGESIChttp://unaoid.gub.uy/http://unaoid.gub.uy/documentacion.aspxhttp://www.agesic.gub.uy/innovaportal/v/42/1/agesic/marco_le-

gal.html?idcat=45&menuderecho=1

SUEIIDISS tiene la característica de ser un ámbito multisectorial: estado, instituciones públicas y privadas prestadoras de servicios de salud, proveedores de tecnología, universidades públicas y privadas, estudios jurídicos, consultoras, médicos y otros profesionales independientes, entre otros

48 l opciónmédicaSEXOLOGÍA

Ref.Web: 1111

Dr. Santiago CedrésEx Prof. Adj. Medicina InternaSexólogo clínico – Terapeuta sexualVicepresidente de la Sociedad Uruguaya de Sexologí[email protected]

Sexualidad en la Esclerosis Múltiple Tratamiento (Parte 2)

Ref.Web: 1141

Frente a una rehabilitación médico sexológica de pacientes que son portadores de Esclerosis Múl-tiple, se debe plantear un abordaje multidisci-

plinario, desde la pareja (siempre que sea posible) y orientado a todas las causas detectadas.

Debemos tener presente que las disfunciones se-xuales son siempre multifactoriales, y que a todas las causas orgánicas que se expresaron en el artículo anterior, se suma la repercusión psicoemocional que

actúa como factor mantenedor y perpetuador de las mismas.

Terapia de rehabilitación sexológica

Es necesario el abordaje terapéutico mediante un equipo interdisciplinario.

Las directivas médicas son las siguientes :

o Analgesiao Tratamieno de espasmos musculareso Mejoría de la Incontinencia esfinterianao Tratamiento de la asteniao Eliminar la sequedad genitalo Tratamiento de la DS específicas (disfun-

ción eréctil, trastornos eyaculatorios, pérdida del deseo sexual, etc.)

Dentro de las estrategias terapéuticas sexoló-gicas se trabaja en común con el paciente y su pareja sobre objetivos delimitados.


opciónmédica l 49

Es fundamental el enfoque que se pueda realizar, una asistencia centrada en los miedos, las inquietu-des y las preguntas latentes. Debemos efectuar un soporte psicosexual en ambos miembros de la pareja ajustado a la etiología orgánica o psicosexual de la disfunción.

Ajustes a realizar:

• Estrategias posturales

• Redefinir el sentido y propósito de la sexualidad en su vida

• Decidir si se está dispuesto y pronto para tener vida sexual activa nuevamente

• Desafiar la elasticidad de su mapa corporal

• Apreciar su deseo a la plenitud se-xual en un mundo que invita a sentirse satisfecho simplemente porque estamos vivos

Los objetivos de la terapia sexual son recalcar la im-portancia de volver a disfrutar de la sexualidad, favo-recer a mantener el equilibrio psíquico del paciente y la pareja, lograr la disminución de los temores a las-timar a la pareja, a tocar y ser tocado/a, al displacer y al rechazo.

Es fundamental la reerotización de la experiencia sexual individual y en el encuentro amoroso.

Que pueda volver a apropiarse de su cuerpo y enfrentarse a la nueva imagen corporal. Rearmar el cuerpo erótico y favorecer el resurgimiento de sensa-ciones erótico placenteras.

Es importante favorecer los primeros contactos sensuales con su cuerpo, buscando la integración como un todo erógeno. Se debe recurrir a la mirada de aceptación propia y de su pareja como recursos fundamentales en el logro progresivo de la sexuali-dad plena. Ejercicios para el redescubrimiento senso-rial de las distintas zonas erógenas deben ser instru-mentados en el contexto de la pareja.

Hay que trabajar con el compañero/a para que constituya un pilar y un sostén para el paciente. La comunicación, comprensión y apoyo por parte del compañero/a será fundamental en la vivencia de los cambios en su sexualidad.

Técnicas sexuales

Como se definió, uno de los principales enemigos de la sexualidad en estos pacientes es la astenia. Una estrategia común y eficaz para combatirla es el aho-rro de energía. En cuanto a los encuentros íntimos, una buena estrategia sería acordar momentos en los que la persona con esclerosis múltiple se encuentre con más energía y ambos tengan más tiempo. Plani-ficar los momentos de intimidad no significa perder espontaneidad, significa buscar espacios en los que pueda o no llevarse a cabo un encuentro sexual, es únicamente una forma de compartir la intimidad en las mejores condiciones sin que ello quiera decir que

se tiene la obligación de tener sexo, son momentos que harán crecer la pareja.

En el marco de la pareja, ambos deben ser capa-ces de hablar de cómo se sienten, tanto física como emocionalmente. Porque es real que en ocasiones es el miembro de la pareja no afectado quien nos comenta que le molesta mucho que su pareja con esclerosos múltiple le rechace una y otra vez porque tiene la impresión de haber dejado de ser deseado, cuando en realidad el afectado por la esclerosis ma-nifiesta una negativa por algo tan real como la as-tenia.

Se debe favorecer estos procesos con técnicas de enriquecimiento sexual aportadas por la sexología. También ejercicios sexológicos como los de Kegel para entrenar y fortalecer los músculos del piso pél-vico, técnicas de tensión y relajación tendientes a disminuir la ansiedad en los encuentros sexuales y técnicas de focalización sensorial apuntando a redes-cubrir las sensaciones eróticas.

50 l opciónmédicaSEXOLOGÍA

También resultan útiles las técnicas de desensibili-zación progresiva tendientes a disminuir el temor al dolor y el rechazo al estímulo erótico.

Es fundamental pactar relaciones sexuales no exi-gentes, orientadas al reencuentro amoroso, basadas en el juego de dar y recibir placer sin exigencias. En el contexto de la terapia sexual, se deben favorecer actitudes de apertura hacia la comunicación sexual y el reconocimiento mutuo. Resulta sumamente po-sitivo renovar y reerotizar el vínculo a través de la recreación de espacios preferenciales de intimidad, salidas programadas, ampliar el repertorio de emi-sión de conductas gratificantes, reserva de tiempos exclusivos para la pareja, renovación de vínculos so-ciales, etc.

Conclusiones

La sexualidad y los problemas sexuales son impor-tantes tanto para los pacientes con EM, como para el resto de la población. Superar tales dificultades requiere una relación de absoluta confianza entre la pareja, el médico tratante y el sexólogo. Muchas per-

sonas, tanto sanas como enfermas, encuentran difi-cultades para hablar de sus problemas sexuales con otra persona. Se retraen y se frustran de tal modo, que al poco tiempo se ven inmersos en un círculo vicioso.

Los diferentes tipos de estímulos, como los tácti-les en la zona erógena, pueden ser hablados entre el paciente y su pareja. Las posibles razones de la dificultad en mantener una erección son examina-das individualmente y se determina si el problema es causado por factores orgánicos o psicológicos. Es importante saber que al afectar al sistema nervioso en general, la EM también puede tener un impacto sobre las reacciones sexuales del cuerpo.

Es importante ver los problemas sexuales den-tro del contexto de la situación completa del pa-ciente y su pareja, e incluso el de la familia por completo, y no solo como un asunto individual.

Es fundamental discutir sobre sexualidad con los pacientes portadores de EM. Ellos tienen derecho a saber qué trastornos sexuales van a tener.

Tiene gran valor terapéutico simplemente decir-les: que es normal sentirse así, cuáles disfunciones sexuales presentan, porqué y algunos consejos para solucionarlas.

Muchas veces no lo hacemos porque:

• nos resulta embarazoso• no nos sentimos en confianza con nuestros

pacientes para hablar de sexo• esperamos que ellos nos pregunten • no hay tiempo durante la consulta para

abarcar estos temas.

No debemos olvidar que todos tenemos derecho a una vida sexual placentera y que nunca se debe subestimar las disfunciones sexuales. Es necesaria la información adecuada y el enfoque interdisciplinario.

Contamos con recursos terapéuticos médicos con altos índices de éxito para el correcto abordaje de estos pacientes en cualquier momento evolutivo de su enfermedad neurológica. La información es nece-saria para mejorar los índices de satisfacción sexual con la correspondi e mejoría de la calidad de vida.

Referencias

Sexual dysfunction in multiple sclerosis: II. Correlation analysis. Zivadinov R, Zorzon M, Bosco A, Bragadin LM, Moretti R, Bonfigli L, Iona LG, Cazzato G. Mult Scler. 1999 Dec; 5(6):428-31.

Multiple sclerosis patients with and without sexual dysfunction: are there any differences? Demirkiran M, Sarica Y, Uguz S, Yerdelen D, Aslan K. Mult Scler. 2006 Apr; 12(2):209-14.

Sexual dysfunction in multiple sclerosis. Kessler TM, Fowler CJ, Panicker JN. Expert Rev Neurother. 2009 Mar; 9(3):341-50.

Improvements in partner support predict sexual satisfaction among individuals with multiple sclerosis. Blackmore DE, Hart SL, Albiani JJ, Mohr DC. Rehabil Psychol. 2011 May;56(2):117-22.

Painful and involuntary multiple sclerosis. Bagnato F, Centonze D, Galgani S, Grasso MG, Haggiag S, Strano S. Expert Opin Pharmacother. 2011 Apr;12(5):763-77.


opciónmédica l 51

52 l opciónmédica


opciónmédica l 53NUTRICIÓN Ref.Web: 1142

El comienzo de todo lo que sucederá, estará dado desde el embarazo, donde la mujer y el bebé son uno, un cuerpo con dos vidas

latiendo, sintiendo, alimentándose, aprendiendo.

Para algunas mujeres este período puede resultar más fácil de transitar, si bien los cambios fisiológicos, sentimentales, corporales son muy significativos. Mes a mes podrán conectarse con esta transformación, y vivirla de una forma disfrutable. Para otras, por diferentes razones, quizás sea más difícil esta conexión.

Cuando comienzan a sentir al bebé, muchas veces las ayuda a empezar a entender su existencia y con esto la construcción del vínculo.

En este período la protagonista es la mujer, si bien el motivo es el bebé, todo lo que suceda a ella estará sucediéndole al bebé, por eso como equipo de salud, como sociedad, como familia, debemos apoyarla y protegerla.

Alimenta no solo su cuerpo, sino también su alma

Cuidemos la lactancia ¡No nos olvidemos de la mamá!

Blanca Inés Velozo Eichin

Licenciada en NutriciónPromotora de Lactancia MaternaDoula Comunitaria

54 l opciónmédicaNUTRICIÓN

Quienes formamos el equipo de salud, recibimos a la embarazada entendiendo el imponente sig-nificado que posee esa mujer como determinante para el futuro de ese niño desde, incluso, antes de la propia concepción, por eso debemos apoyar y fortalecer en forma continua y respetuosa a cada embarazada. Desde este lugar, donde la mujer confía y respeta al profesional, tenemos que ser consecuentes y responder responsablemente a esta entrega, de alguna manera está depositando nada menos que su vida y la de su hijo, en nuestras manos.

Como equipo de salud somos parte de la sociedad, en este sentido también debemos entender que somos personas, madres, padres, abuelos, hijos, etc., y desde ese lugar es como vemos a esta embarazada. Quizás podemos creer que es un embarazo planificado o esperado, que está con su pareja, quien la ama y apoya , desean continuar con el embarazo, porque forma parte del plan maestro en sus vidas, de dar amor, estimulación, tiempo, cuidarán de ese bebé, ahora y cuando haya nacido O quizás la historia que tengamos en nuestra mente sea diferente a ésta que se plantea, por esto también se agrega otro quizás, el más importante, el real, el de la embarazada que entró por nuestra puerta, por eso en nuestro acelerado día debemos poder priorizar y lograr un espacio de escucha de cada historia, para realmente apoyar y fortalecer de la mejor forma a cada mujer.

Como sociedad, somos parte de la familia, podemos cuidar a cada embarazada, siempre que nos detengamos a ver, a escuchar, a contener, podremos ayudarla a sentirse protegida. Desde este lugar estamos más cerca afectivamente y tendremos su puerta abierta, en un momento donde necesita sentirse segura, amada, apoyada por sus vínculos más cercanos.

Es crucial aprovechar la apertura y sensibilidad de la mujer embarazada, para fortalecer todos los aspectos que refieren a la lactancia, deseos, vivencias cercanas, conocimientos previos, beneficios, técnicas, producción de leche, dificultades, cómo conseguir apoyo, siempre desde un espacio de es-cucha respetuosa, informando y aceptando las de-cisiones de cada mujer. Todo lo trabajado en este momento podrá ser la base del éxito para esa futura y muy cercana lactancia.

Nueve meses no duran para siempre, y la lac-tancia se inicia justo en un momento donde existe una inevitable y abrupta transición entre ese pro-tagonismo y una nueva forma de ser uno, en dos cuerpos.

El bebé ya está afuera, ahora la mamá puede tocarlo con sus manos, olerlo, ponerlo en su pecho, sentirlo respirar, este camino está recién comenzando y se transitará muchas veces con dudas, miedos, in-seguridades, y de esta manera el vínculo continúa formándose.

El conocerse, entenderse, respetarse, serán gran-des determinantes para el desarrollo del niño y para el aprendizaje de la mamá, que además nuevamente puede sentirlo como muy difícil.

Con esto comienza para la mujer un período de grandes transformaciones, respecto a la forma de vincularse, de amar, las prioridades, las fortalezas, etc. La lactancia queda inmersa en este profundo cambio, atrapada entre las necesidades fisiológicas y emocionales del bebé y las de la madre. La vida de esta mujer, de esta pareja, de esta familia, cambia y ya no volverá a ser la misma.

Tengamos siempre presente que en algunos casos, las alteraciones para la mujer pueden llegar a cuadros serios que aparecen luego de las pri-meras semanas posparto, como lo es la depresión materna, intensos sentimientos de culpa en relación a su hijo, dificultad para disfrutarlo y esfuerzos, no siempre efectivos, para ejercer funciones maternas. Esto influye sobre los bebés, poniendo en riesgo no solo la lactancia, sino aspectos de su desarrollo (1). Recordemos que aún en este momento todo lo que le pasa a esa mamá, le está pasando a ese bebé.

Según la Organización Mundial de la Salud, a nivel mundial 10% a 15% de las mujeres sufren depresión posparto. En nuestro país las últimas investigaciones arrojan que al menos una de cada 10 madres (16,5%) presentaban síntomas de depresión, siendo mayor esta cifra en la esfera de salud pública que en la privada (1).

Esto enfatiza lo vital que será escuchar y con-siderar la forma en que cada mujer está viviendo este período, buscar el apoyo de la pareja, de la familia, trabajar juntos como equipo es crucial para detectar cuándo este período difícil, se torna en

Durante el embarazo la protagonista es la mujer, si bien el motivo es el bebé, todo lo que suceda a ella estará sucediéndole al bebé, por eso como equipo de salud, como sociedad, como familia, debemos apoyarla y protegerla


opciónmédica l 55

56 l opciónmédica

Referencia bibliográfica:

(1)- De-presiones maternas. Depresión materna en el primer año posparto: un tema oculto. Estudio de prevalencia. Gabriel Corbo, Denise Defey y Nora d´Oliveira. Artículos de lectura recomendados:

Integración de la lactancia materna en la vida personal de la mu-jer. Dra. Soledad Díaz. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva.

Lactancia Materna. Contenidos técnicos para profesionales de la salud. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.Materiales de apoyo para trabajar con las familias:

Acompañando un crecimiento sano y feliz. Guía para familias con mujeres embarazadas, niñas y niños menores de 3 años. Intenden-cia de Canelones. Presidencia de la República. UNICEF. http://www.unicef.org/uruguay/spanish/acompanando_crecimiento_sano_y_fe-liz.pdf

Bienvenido bebé. Guía completa para el cuidado del recién na-cido. 0 a 3 meses. UNICEF. http://www.unicef.org/uruguay/spanish/bienvenido_bebe.pdf Algunas investigaciones nacionales en el tema:

Programa Docente en Comunidad, Facultad de Medicina. Da Luz y cols. 1996.

Banco de Previsión Social. Addiego y cols. 2002. Clínica de Psiquiatría, Facultad de medicina. González Píriz y cols.

2008.Escuela de Parteras. Facultad de Medicina. Berruti. 2009.

complicaciones serias. Todo lo que haremos en este sentido podrá resultar clave para contener a la mamá y con esto, mantener una lactancia desde un sentir de disfrute y no de sufrimiento para la mamá.

El logro de una lactancia desde un encuadre positivo para las mamás, se puede asociar a un sentimiento de logro, satisfacción personal, au-mento de autoestima, ver cómo con su leche su bebé logra aumentar de peso, control tras control, es casi mágico y la magia viene de ellas.

Conflictos internos de la mamá que puedan atentar contra la lactancia, o incluirla en un encuadre negativo:

La mayor demanda de tiempo y esfuerzo que trae involucrada esa lactancia, a veces limita los tiempos que tiene para el cuidado de otros integrantes de la familia (hijos, pareja), el cuidado para sí misma, otras actividades domésticas, de desarrollo personal o laboral. Esto puede generar un sentimiento de frustración.

El cansancio; la lactancia insume un gasto ener-gético mayor, al que se le suma dormir mal por las demandas de su hijo por las noches. Esto contribuye a una menor tolerancia, agotamiento físico y mental.

Sus expectativas respecto a lo que significa ser una buena madre: tierna, sacrificada, procurando siempre lo mejor para su hijo, entendiéndolo, sabiendo qué es lo que necesita, interpretarlo, saber cómo cuidarlo cuando enferma. Y con todo esto claro que entran en juego los temores, frustraciones y debilidades.

Muchas veces esto y quizás muchos más aspectos entren en juego en el sentir de la madre y no siempre logran verlo y menos manifestarlo. Estos conflictos la pueden hacer sentir culpable.

En situaciones ideales los conflictos mencionados se irán resolviendo dentro del proceso y la adaptación que se hace a la nueva vida, en otras situaciones es más difícil y la madre deberá poner más de ella, el apoyo de la pareja o familiares será crucial para facilitar este proceso.

De estar presente el padre, poder trabajar con él e integrarlo deberá ser prioritario, ya que cuando el padre se involucra en la atención y cuidado del niño, constituye un estímulo para la mujer. El apoyo y la contención afectiva de la madre por parte de su pareja es fundamental y crucial para un ambiente emocional positivo del hogar de ese bebé recién nacido.

Por otra parte, el aporte del padre en aspectos de estimulación para el desarrollo psicomotor y social del bebé es además de distinto, complementario al de la madre, ya que cada uno percibe a su hijo de forma diferente, y al fortalecer la importancia de su aporte, contribuimos a enriquecer el mundo interior de ese bebé.

Desde el equipo de salud, los pediatras en su con-tacto con las madres, los ginecólogos en sus consultas

NUTRICIÓN

posparto, nurse, enfermeras, nutricionistas en el proceso de apoyo en la lactancia, psicomotricistas, psicólogos, educadores que estén en contacto con la familia desde los distintos espacios en terreno, todos debemos estar alerta, no perder las oportunidades de observar, de escuchar, en las distintas instancias de encuentro que tengamos con la nueva familia que se está formando.

Poder brindar espacios de encuentro y escucha, actividades educativas para madre, padre o familiares será una forma de trabajar en equipo para una lactancia disfrutable.

Encontrar el lugar desde donde podemos cuidar a la mamá, será encontrar el mejor lugar para apoyar a que ese bebé reciba la leche materna desde el amor y no desde el conflicto.

Desde mi ser profesional, mujer, mamá, com-prometida en la búsqueda constante del camino para la mejor nutrición de nuestros niños, entiendo a leche materna como el vehículo de nutrientes esenciales, como factor protector de patologías crónicas, que alimenta no solo su cuerpo, sino también su alma, así como toda su esencia como ser humano.

Desde este lugar y por haber transitado este proceso de transformaciones con los conocimientos en mis manos, pero aún así con dudas, inseguridades, miedos, surge mi deseo por compartir un aspecto que muchas veces olvidamos, la importancia de empoderar a las mamás respecto a la lactancia.

Simplemente porque la leche materna es el “oro blanco” para nuestros bebés, debemos proteger la lactancia, no nos olvidemos de algo que no es nada simple, no nos olvidemos de la mamá.

El logro de una lactancia desde un encuadre positivo para las mamás, se puede asociar a un sentimiento de logro, satisfacción personal, au-mento de autoestima


opciónmédica l 57Ref.Web: 1143MANANTIALES

57 l opciónmédica

Existe una sutil diferencia entre sostener una mano y encadenar un alma, una compañía no significa seguridad, los besos no son contratos

y los regalos no son promesas, advertía Borges al cuestionar las relaciones amorosas dependientes.

Muchas veces nos calzamos anteojos de enamo-rados y con ellos toda visión se deforma: el exceso de compañía, besos, regalos y “frases de entrega” de nuestra pareja son vistos como grandes actos de amor. La atención y dedicación constante es muestra de cariño. La preocupación excesiva e intromisión en nuestros problemas es tomada como un gran acto de interés. Y si ocurre que nuestro ser amado mues-

Adicción al amorCodependencia: cuando adicción y dependencia se confunde con deseo y el amor

“A partir de que te conocí mi vida cambio. Ahora soy feliz. Sin vos ya no podría vivir…Mi amor, te amo.”

tra actitudes de control hacia nuestra rutina o hacia nosotros mismos, justificamos la conducta como una simple “escena de celos”.

Pero todo exceso es dañino, incluso el exceso de amor. Y detrás de una abundancia de compañía y besos de nuestro ser amado podría esconderse una búsqueda de posesión. Alguien que no desee soste-ner nuestra mano sino encadenar nuestra alma: un “adicto al amor”.

“A partir de que te conocí soy feliz”

La “adicción al amor”, o codependencia, es una de las adicciones menos conocidas y tratadas, no por

58 l opciónmédicaMANANTIALES

opciónmédica l 58

ello una de las menos manifestadas. Se trata de una obsesión que se puede padecer hacia una persona o una relación. El adicto siente que no puede vivir in-dependientemente de la otra persona y esto lo lleva a tener actitudes posesivas.

Las personas adictas a la idea de estar en una rela-ción no se preocupan tanto por quién sea la persona, sino por tener pareja en sí. Pueden cambiar de pareja constantemente, o por el contrario, aferrarse a rela-ciones negativas. El proceso de enamoramiento en estos casos generalmente ocurre muy rápido, como un “flechazo amoroso”. Y cuando sucede, tienden a idealizar a la otra persona hasta convertirlos en un ser divino creyendo que la felicidad solo puede alcan-zarse junto con la otra persona.

También la codependencia se puede manifestar en-tre padre-hijo, madre-hijo u otro vínculo familiar. Al igual que en el caso anterior, pueden existir actitudes posesivas de una de las partes o directamente una dependencia mutua que dificulta el desarrollo per-sonal de ambas partes.

“Sos mi vida… Vivo solo por vos “

Los adictos al amor se caracterizan por ser per-sonas con niveles bajos de estima y altos en sen-timientos de culpa. En una relación amorosa, los adictos al amor, ceden su propio poder y autoestima en un otro, entregan todo por su ser amado, al nivel de perder su propia identidad y vivir para su pareja en vez de vivir su propia vida. Y esto ocurre, porque el adicto elimina sus sentimientos del mismo modo que se elimina a sí mismo. Así, la represión de senti-mientos se transforma en una necesidad de sentir a través de su pareja.

Como viven a través de la vida de un otro, creen que tienen el control sobre éste. De ahí devienen las conductas posesivas y controladoras. Es así como la acción de control y manipulación es consecuente con la creencia de que la vida de su pareja les pertene-ce. Por eso, un adicto no miente ni exagera cuando afirma a su ser amado “Sos mi vida” o “Vivo solo por vos “.

“Sin vos no puedo vivir”

El mayor miedo del adicto al amor es el miedo al abandono, así como también el miedo a ser inde-pendiente. Es por esto, que ante la posibilidad de ser abandonadas algunas personas codependientes reprimen sus sentimientos negativos para mantener la estabilidad y la continuidad de la relación amoro-sa. En otros casos, tratarán de evitar que su pareja cambie o crezca por temor a que extienda sus alas y comience a volar.

Otra tendencia del adicto al amor, es la de estable-cer vínculos con personas que tienden a crear lazos disfuncionales. Por ejemplo, se podrían enamorar de personas con problemas de alcohol, drogas, u otras adicciones. Como si tuvieran un radar detector de “gente con problemas”. Ocurre que para el co-dependiente es funcional además de ser amado, ser necesitado. Elegir, más que encontrar, otro adicto es la excusa perfecta que tiene un codependiente para justificar la necesidad de controlar a su pareja, de centrarse en la vida de la otra persona y olvidar la propia. El adicto necesita de alguien que dependa de él o ella tanto como para no poder ser abandonado/a. Así, una relación con una persona psicológicamente sana será evitada.

Pero supongamos que sus estrategias fallan, su amor lo abandona… El adicto se deprime, siente que su mundo se acaba, que su vida desaparece. Es que lo que en realidad se esfuma es su propia identidad construida a través de la vida de un otro. Sin ese otro ya no sabe quién es. Sin la vida de su pareja ya no tiene vida. Por lo tanto, aquí nuevamente podemos afirmar que un adicto no miente, ni exagera cuando le dice a su ser amado “Sin vos no puedo vivir”, “Sin vos la vida no tiene sentido”, o inclusive “Si me dejas me muero”.

“Planta tu propio jardín en lugar de esperar a que alguien te traiga flores”

La adicción al amor, o code-pendencia, es tratada como cualquier otro tipo de adic-ción. Las estrategias cogni-tivas, terapias grupales, de familia/de pareja, tienen por objetivo aprender habilidades para mantener la abstinencia y modificar las creencias y pensamientos erróneos que los pacientes tienen acerca del amor y las relaciones.

En dicho tratamiento es imprescindible por em-pezar a aceptar la enfermedad y los pensamientos y sensaciones asociados a la adicción. El reconocimien-to del adicto de su necesidad de control, posesión y dependencia hacia otra persona es el primer paso, y el más necesario, para comenzar a trabajar el proble-ma. A partir de allí el camino está abierto para que el adicto pueda concebir el amor de un modo distinto, y aprenda con trabajo y con tiempo la sutil diferencia entre sostener una mano y encadenar un alma.

La identidad del adicto es construida a través de la vida del otro


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