ORIGINALES

OPERABILIDAD EN EL CARCINOMABRONCOGENICO. VALORACIÓN PORESTUDIO GAMMAGRAFICO PULMONARDE PERFUSIÓN, CUANTITATIVOY DIFERENCIALA. LOPEZ-ENCUENTRA, G. VÁRELA, P. MARTIN-ESCRIBANO, J. TOLEDO,M. GUTIÉRREZ, A. MANRIQUE y J. DIAZ-ATAURI

Secciones de Neumología y Cirugía Torácica.Servicio de Medicina Nuclear.Ciudad Sanitaria Primero de Octubre. Madrid.

El problema de la tolerancia funcional a una neumo-nectomía es valorado en este estudio mediante la cuanti-ficación diferencial de la perfusión pulmonar pormetodología isotópica calculando el VEMS previstopostoperatorio. Siguiendo técnicas ya descritas, en unaserie de 128 pacientes con carcinoma broncogénico pro-tocolizados prospectivamente desde 1978 a 1982, en 10pacientes se decidió inoperabilidad por encontrar unVEMS calculado postoperatorio menor de 800 ce; lacorrelación entre el VEMS calculado por esta técnica y elTeal postoperatorio hallado es alta en nuestra experiencia(r:0,93). En catorce neumonectomias de pacientes conVEMS real preoperatorio menor de 2.000 ce, que supera-ban el criterio anteriormente expuesto, uno fallecía en elperíodo postoperatorio inmediato (7,1 %). Este nivel demortalidad operatoria es similar a poblaciones neumo-nectomizadas por carcinoma broncogénico sin ser selec-cionadas por criterio funcional.

Teniendo presentes estos datos en relación a un valorabsoluto del VEMS como limite de operabilidad, se efec-túan diversas consideraciones acerca de si otros pará-metros como el porcentaje del VEMS con respecto alteórico y la combinación con estudios hemodinámicos,pueden en el futuro ser índices mas exactos de prediccióndel riesgo operatorio.

Arch Bronconeumol 1984; 20:181-187

Operability in bronchogenic carcinoma.Evaluation with scintigraphic perfusión,qualitative and differential studies

The problem of the functional tolerance to pneumo-nectomy is evaluated in the present study by means ofdifferential quantification of pulmonary perfusión by ra-dioisotopic studies and calculation of predicted postope-rative FEVi. Using already described techniques, in a se-ries of 128 patients with bronchogenic carcinoma pros-pectively undergoing a protocol study from 1978 to 1982,inoperability was decided on the basis of a calculatedpostoperative FEV] of less than 800 ce. In our experien-ce, the correlation between the FEVi as calculated by thistechnique and the real postoperative valúes in high(r:0.93). In 14 pneumonectomies in patients with realpostoperative FE Vi of less than 2000 ce (exceeding theabo ve mentioned criteria), 1 patient died in the imme-diate postoperative period (7.1 %). This rate of postope-rative mortality is similar to that seen in populations un-dergoing pneumonectomy for bronchogenic carcinomaand not being selected on the basis of functional criteria.

In view of these data related to an absolute valué ofFEVi as a limit to Operability, some considerations aredeveloped as to whether other parameters, such as the ra-tio of FEVi to its predicted valué and the combinationwith hemodynamic studies, may be in the future moreoccurate predictors of operative risk.

Introducción

El carcinoma broncogénico (CB) es, en nuestromedio, la primera causa de muerte por tumores enel varón. Se presenta frecuentemente asociado a

Recibido el 5-11-1983 y aceptado el 3-3-1984.

otra enfermedad relacionada también con el con-sumo del tabaco: la obstrucción crónica al flujoaéreo o también denominada broncopatía obstruc-tiva crónica (BOC)'. Dada esta asociación, la edadmedia de la población que padece CB (60 años), yteniendo presente que actualmente la única posibi-lidad de curación de esta enfermedad es la cirugía

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 20. NUM. 5. 1984

de exéresis pulmonar, la valoración funcional pul-monar tiene gran importancia en la previsión delriesgo operativo y de la función residual postqui-rúrgica2.

En un intento de valorar el riesgo quirúrgico depacientes en situaciones limite, se han ensayado di-versos tipos de análisis de la función pulmonar queincluyen3'4: la medición del VEMS preoperatorioreal, la máxima capacidad ventilatoria o el test deesfuerzo5. Para el cálculo de la función unilateral,que puede predecir la situación postoperatoria, sehan utilizado diversos métodos: el test de funciónlateral en decúbitos611, la broncoespirometría cono sin xenón radioactivo'2'6, el estudio hemodiná-mico con oclusión de la arteria pulmonar y en ejer-cicio, valorando la presión arterial pulmonar y elgrado de desaturación de la hemoglobina3 o consi-derando las resistencias vasculares pulmonares'7.Otros estudios incluyen la recogida broncoscópicade muestras de gas respiratorio18 o el estudio gam-magráfico pulmonar de perfusión cuantitativa ydiferencial3''2''9.

El presente estudio pretende analizar la propiaexperiencia adquirida en este último sistema decuantificación de la función pulmonar postope-ratoria con los propósitos fundamentales de cono-cer: a) frecuencia con la que la valoración de laoperabilidad con esta metodología contraindicó,como único criterio, la cirugía, y b) grado de fia-bilidad en la predicción de la función pulmonarpostoperatoria, y c) mortalidad operatoria y super-vivencia a medio plazo de los casos límite operadostras superar el criterio derivado de esta pauta de es-tudio.

Material y métodos

Se han estudiado 128 casos de CB con cálculo del VEMSpostoperatorio por medio de espirometría convencional y estu-dio gammagráfico cuantitativo y diferencial de la perfusión pul-monar, dentro de un protocolo prospectivo20 de estudio y trata-miento efectuado en las secciones de Neumología y Cirugía To-rácica de la Ciudad Sanitaria Primero de Octubre de Madrid.

En este protocolo se define como operabilidad, la capacidaddel paciente para tolerar una resección pulmonar, incluida laneumonectomia, y como resecabilidad la posibilidad de erradi-car todo el tejido tumoral mediante la cirugía, dependiendo delas características del tumor y de la habilidad del cirujano3''5'2'.

Cada paciente se analiza con un conjunto de variables queincluye el sexo, la edad, talla y VEMS preoperatorio. La cifrade VEMS recogida era el valor más alto conseguido tras efec-tuar tres trazados mediante un espirómetro de campana cerra-do, asumiendo que la valoración con este criterio tenía mejorrepetibilidad que el efectuar la media entre las tres determina-ciones22-23.

La realización del VEMS se practicaba en los días previos alestudio gammagráfico. También se efectúa para cada pacienteel cálculo del VEMS teórico con los valores de la CECA24 y se-gún las tablas de Kory para varones25.

La determinación del porcentaje de perfusión para cada pul-món por gammagrafía de perfusión se efectuaba según la técni-ca descrita por Oísen, Boysen y Block3'26, mediante microesfe-ras marcadas con 99m Tecnecio y la determinación del VEMScalculado postoperatorio, según la fórmula de Oísen et alde multiplicar el VEMS real preoperatorio por el porcentaje de

perfusión del pulmón que no presenta la patología objetode la cirugía propuesta y dividido por cien3.

Se consideró operables, sin más estudios funcionales, a lospacientes que superaban los 800 ce de VEMS postoperatoriocalculado3'25.

En los pacientes que tras este estudio eran sometidos aneumonectomia se efectuaba, si era posible, una determina-ción espirométrica postoperatoria según la metodología expues-ta, en los primeros tres meses tras la cirugía, considerando quedurante este intervalo la función pulmonar permanece suficien-temente estable28'29, contrariamente a lo que sucede trasuna lobectomia, en donde el equilibrio se alcanza posterior-mente i5.29.30.

La comparación entre los datos del VEMS calculados y realespostoperatorios se efectuó mediante el cálculo del coeficiente decorrelación lineal. Se consideró no significativa estadísticamen-te la diferencua entre datos con una p mayor de 0,05, utilizandoel test de Student para casos apareados.

Por último, se efectuó un estudio de supervivencia, valoran-do si el paciente estaba vivo o había fallecido, y el número demeses de supervivencia entre los que permanecían vivos en elmomento del presente análisis (septiembre, 1982). En todos lospacientes, tanto vivos como fallecidos, se efectuaba un análisisde la presencia o ausencia de signos o síntomas de insuficienciaventilatoria y/o respiratoria tras el acto quirúrgico, mediante elhistorial clínico y el interrogatorio personal o de la familia delpaciente.

Resultados

De los 128 pacientes aqui estudiados, en 71 no seefectuó cirugía de resección (tabla I). Trece no ac-ceden a la cirugía por presentar criterios de inope-rabilidad. Dos por edad avanzada (75 años) y fun-ción pulmonar límite (VEMS calculado postopera-torio entre 800 y 900 ce) y otro por mala situaciónglobal según los criterios de Karnofsky. En diez ca-sos, que suponen un 7,8 % del total y el 14 % delos no resecados, el único criterio que impidió laindicación quirúrgica fue el VEMS postoperatoriocalculado inferior a 800 ce (tabla II).

TABLA IDistribución de los casos de CB estudiadoscon gammagrafía pulmonar de perfusión

cuantitativa diferencial

Número de casos 128Resecciones 57

Resección atipica 8Lobectomia 27Neumonectomia 22

VEMS real preoperatorio mayor 2.000 ce 8VEMS real preoperatorio menor 2.000 ce 14

Casos no resecados 71Rechaza cirugía 11Irresecable 47Inoperable 13

Edad avanzada y función limite 2Mal estado general 1VEMS calculado postoperatorio menor 800 ce 10

En 57 pacientes se efectuó resección pulmonar(tabla I). En 22 fue neumonectomia, de los cuales,ocho tenían un VEMS preoperatorio superior a2.000 ce (o más del 50 % según CECA y Kory), re-firiéndose el cálculo del VEMS postoperatorio y

182 12

A. LÓPEZ ENCUENTRA ET AL.—OPERABILIDAD DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.VALORACIÓN POR ESTUDIO GAMMAGRAFICO PULMONAR DE PERFUSIÓN

CUANTITATIVO Y DIFERENCIAL

TABLA IICasos inoperables por valoración cuantitativa de gammagrafía de perfusión

Caso n.°

1 V 62 161 1.240 45 48 37 781 28,52 V 73 177 935 29 32 36,3 595 18,53 V 62 156 1.125 45 47 30,9 777 314 V 72 156 860 39 40 16,9 713 325 V 69 175 965 28 33 52 462 146 V 67 170 965 31 34 38,3 594 197 V 75 167 1.340 51 54 74,4 342 138 V 71 161 910 37 39 31,4 624 259 V 65 163 1.010 37 39 45,8 547 20

10 V 67 161 1.020 39 41 22,8 787 30

Sexo Edad Alturacm

VEMSpreop,

VEMS %CECA

VEMS %Kory

% perfusiónhemitórax

con CB

VEMScalculadopostop.

VEMScalculado(CECA)

los estudios de mortalidad y supervivencia a los 14restantes (tabla III). En ocho casos se pudo obte-ner una segunda espirometría. No se encontró unadiferencia estadística significativa entre el valor delVEMS real postoperatorio y el calculado preopera-toriamente (fig. 1).

En los 14 casos pudo estudiarse la mortalidadoperatoria y la supervivencia a corto-medio plazo(tabla III). El caso n.° 3 falleció en quirófano trasla resección pulmonar en un cambio postural. Enninguno de los 13 pacientes restantes'se detectó du-rante el tiempo de supervivencia, signos o síntomasde insuficiencia respiratoria o ventilatoria que lesincapacitase para una vida de actividad aceptable.Siete de ellos siguen vivos en el momento del pre-sente análisis variando su supervivencia entre 5 y24 meses. Entre los cinco fallecidos, todos por suenfermedad tumoral, la supervivencia media fuede 10,2 meses, variando entre 5 y 20 meses.

Entre los casos neumonectomizados, interesaanalizar los más críticos en la valoración de su ope-rabilidad. Los casos 5, 6, 12 y 13 tienen VEMSreales postoperatorios entre 750 y 990 ce, con por-centaje sobre el teórico entre el 29 y 37 %. Estospacientes tuvieron un comportamiento similar alresto, con dos fallecimientos a los ocho meses de lacirugía por causa tumoral.

Discusión

Diez de los 128 casos (7,8 %), que suponen el14 % de los CB no resecados de esta serie, tuvieroncomo único criterio que contraindicó la cirugía, lainoperabilidad funcional decretada por un VEMSpostoperatorio calculado inferior a 800 ce. Estosporcentajes son importantes en este tipo de enfer-medad en donde, para la mayoría, no existe alter-nativa terapéutica válida frente a la cirugía.

La técnica propuesta por Oísen y Block se basaen la asunción de que ventilación y perfusión a ni-vel regional son prácticamente idénticas26'27. Las li-mitaciones de esta hipótesis son diversas:

a. Presencia de obstrucción bronquial tumoralproximal con efecto válvula en maniobras de espi-ración forzada. En una serie previa de 73 enfermosanalizados por nosotros, la obstrucción tumoralserá completa desde el punto de vista endoscópico,por lo que se considera poco probable su efectoobstructivo bronquial valvular.

b. Presencia de tumor periférico e invasión hi-liar de la arteria pulmonar. Es teóricamente po-sible y fácilmente sospechable al existir discordan-cia entre los hallazgos endoscópicos y los gamma-gráficos16'31.

c. Presencia de bullas, tromboembolismo pul-monar asociado, derrame pleural, cifoescoliosis oherniación pulmonar contralateral.

Estas consideraciones teóricas sobre las limita-ciones del método propuesto, no han impedido elanálisis de los resultados con esta técnica aplicablea la neumonectomía y no tanto a la lobectomía,dado que la diferencia entre los valores previstos yreales es mayor3.

0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7

FEV, real postop. (I)

Figura 1

15 183

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 20. NUM. 5. 1984

En esta serie se encuentran resultados similares aotros estudios efectuados con la misma metodolo-gía3'26. La correlación entre los valores calculados yreales postoperatorios es alta (r:0,93) en el análisisde los ocho pacientes neumonectomizados conVEMS preoperatorio inferior a 2.000 ce. La dife-rencia observada en nuestra serie entre los dos va-lores es de 115 ce en media del valor absoluto.

El estudio de la operabilidad tiene dos sentidos.La mortalidad operatoria dentro de los treinta díassiguientes a la cirugía, y la invalidez cardiorrespira-toria residual. Los riesgos inmediatos más frecuen-tes tras la cirugía son la presentación de atelecta-sias y la infección broncopulmonar4'32. Los facto-res que condicionan estos riesgos son múltiples: al-teración ventilatoria previa4'5'16'21'33-37, edad5'27'32'33,nivel de expectoración37'38, preparación preopera-toria, colaboración del paciente, técnicas de anes-tesia o analgesia, etc.

Para analizar la mortalidad operatoria se hanasociado las series de Oísen, Boysen y la propia enuna tabla (tabla IV), en donde se observa que lastres series tienen unas características similares. Enla primera de ellas hay tres fallecimientos por insu-ficiencia respiratoria y en la segunda, uno fallecepor sepsis por seudomonas y otro por ruptura desutura quirúrgica26. El caso de nuestra serie falleció

tras un cambio postural en quirófano al terminarla operación. Este paciente tenía un VEMS post-operatorio calculado de 1.220 ce y el pulmón rese-cado participaba únicamente en el 8,8 % del totalde la función, por lo que es poco probable que lacausa de la muerte fuera secundaria a alteraciónventilatoria severa o cor pulmonale agudo debidoa la resección pulmonar. Se deduce, por tanto, quela mortalidad operatoria global de las tres seriesatribuida a insuficiencia respiratoria, aún inclu-yendo nuestro caso, es baja (8,5 %, 4 de 47 enfer-mos). La mortalidad operatoria por cualquiercausa es del 12,7 % (6 de 47), similar a otras seriesde neumonectomias no seleccionadas por altera-ción de la función, que está entre el 6 y el 18 Vo32'39.

Analizando las cuatro muertes achacables a dis-minución de la reserva cardiopulmonar de las dosseries, se observa en la tabla V que no existía dife-rencia significativa con el resto de la población, apesar de la mayor edad del grupo de los fallecidos.

La utilización de la cifra de 800 ce como límitede operabilidad merece más consideraciones. Enefecto, aunque la población con CB es bastante ho-mogénea en relación a la edad y el sexo, puede va-riar en la talla indicando que sería preferible utili-zar un límite de operabilidad susceptible de ser re-ferido a las características anatómicas del sujeto.

TABLA III

Neumonectomias con VEMS preoperatorio menor de 2.000 ce. Datos preoperatorios reales y postoperatoriosreales y calculados. Supervivencia

Cason.c

1 V 62 163 1.820 64 39,42 V 65 166 1.390 48 23,33 V 59 167 1.340 42 8,84 V 61 169 1.660 53 205 V 70 1616 V 67 1627 V 63 1688 V 48 1709 V 66 162

10 V 60 15111 V 59 17212 V 65 17013 V 59 15414 V 65 153

Sexo Edad Alturacm

VEMSpreop.

(ce)

.340 53 37,3

.580 59 26,4

.820 59 9,4

.590 44 25,8

.660 62 23,5 D 1.269 47 1.180

.930 86 34,9 D

.820 52 6,1 D

.635 53 39,9 D

.930 77 45,2 D

.505 66 29,8 D

VEMS %preop.

(1)

% QBC(2)

NDN1(3)

1.102 39 FBP (5)1.065 37 D(6)1.220 38 (7)1.327 42 FBP

839 33 7501.193 44 9901.647 53 1.6101.179 32 D(6)

VEMS (ce)calcu-lado

postop.

.255 56 FBP

.707 49 1.600

.014 33 910

.056 42 940

.055 47 1.235

VEMS VoCalcu-lado

postop.

VEMS ce.real

postop.

Según CECA.Porcentaje perfusión hemitórax con CB.ND = Neumonectomia derecha. NI = Neumonectomia izquierda.VI/RI = Insuficiencia ventilatoria/respiratoria.Fístula broncopleural.Desconocido.Fallecido durante o tras la cirugía (ver texto).Evolución conocida hasta tres meses después de la cirugía, sin IV/IR en este periodo.

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A. LÓPEZ ENCUENTRA ET AL.—OPERABILIDAD DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.VALORACIÓN POR ESTUDIO GAMMAGRAFICO PULMONAR DE PERFUSIÓN

CUANTITATIVO Y DIFERENCIAL

El paciente n.0 8 de la tabla III y el paciente n.° 4de la tabla II tienen ambos un VEMS postoperato-rio calculado que, siendo idénticos en relación alteórico (32 %), indicando un mismo grado de alte-ración funcional y, previsiblemente un mismo gra-do de riesgo es, sin embargo, diferente en cuanto alvalor absoluto (1.179 y 713 ce respectivamente) detal forma que uno es considerado operable y elotro no.

Igualmente se ha observado que cuatro casos(casos 1, 3, 4 y 10, tabla II) considerados comoinoperables desde el punto de vista funcional porestos criterios, tienen un VEMS postoperatoriocalculado similar o levemente inferior (hasta un3 %) a otros neumonectomizados con excelenteevolución inmediata (casos 5, 8 y 12 de la ta-bla III).

El significado de un límite absoluto puede serdoble: un VEMS de 800 ce, podría ser el límitemínimo que puede tener un paciente para asegurarun flujo respiratorio que permita una tos eficaz;seria independiente de las condiciones morfológi-cas del sujeto y que estaría relacionado con el ries-go quirúrgico y también con la supervivencia y eltipo de calidad de vida. Por otra parte, la mortali-dad operatoria de los casos intervenidos con unVEMS real preoperatorio menor de 2.000 ce y cal-

VEMS %real

postop.

— X 7 No— X 5 No- X (7) (7)— X 24 No30 —89 X 8 No37 —203 X 8 No52 —37 X 17 No— X (8) 3 (8) No44 —89 X 15 No— X ^ 7 No46 —107 X '20 No29 —104 X 11 No37 —116 X 15 No55 +180 X 8 No

Diferen-cia entrevalor real

y calculado

Vivo Muerto Mesessuper-viven-

cia

IVRl(4)

TABLA IVCaracterísticas de las poblaciones estudiadas y porcentaje

de mortalidad operatoria. Análisis de diferentes series

NúmeroEdad mediaVEMS pre-

operatorio(media)

VEMS post-operatoriocalculado(media)

Muerte ope-ratoria

Muerte poramputa-ción de lafunciónpulmonar

Oísen y1975

1362

1.720

1.160

3/13 =23%

3/13=23%

Boysen1977

2063

1.617

1.075 1.209

2/20=10% 1/14=7,1%

0/20=0% 1/14=7,1%

Presente estudio1982

1462

1.644

culado postoperatorio mayor de 800 ce y la compa-ración con casos no seleccionados por la funciónsugiere que este limite arbitrario puede no ser ellimite real. Por ello parece lícito efectuar intentosprogramados de rebajarlo, e igualmente el definirsi es el valor absoluto o el porcentaje del valorteórico el valor más predictivo.

Por último es necesario considerar la supervi-vencia y calidad de vida de estos pacientes límitesque sobrepasan el riesgo postoperatorio inme-diato. En la experiencia de Boysen et al27 el 14 %fallecen tardíamente por insuficiencia respiratoria(uno al primer año postoperatorio y cuatro mástardíamente). Esta evolución a largo plazo puedeser comparable con la supervivencia de una pobla-ción semejante sin CB. Esto puede ser posible ana-lizando la evolución natural de los pacientes conBOC conocida por los trabajos de Burrows10-22 yFletcher23 ya que, en nuestra experiencia, unmínimo de 86 % de los pacientes con CB tienentambién BOC. En la tabla III se exponen los por-centajes de supervivencia para el grupo total de pa-cientes según el VEMS y para los que no presentancor pulmonale, con edad inferior a los 65 años40.La diferencia entre los valores de referencia usadospor Burrows41 y los utilizados por nosotros de laCECA24 no supera el 3 %. Por tanto, los pacientescon BOC con un VEMS entre 30,5 % y 42,5 % delos teóricos que corresponden a 33,5 % y 45,5 %según CECA tienen una supervivencia del 60 y55 % a los tres y cinco años, respectivamente. Es-tos valores son superiores a la mejor supervivenciaalcanzada con resección del CB, 37 % de supervi-vencia a los cinco años según unas series42 y paraestadio I 53 °7o según otros43. Sin embargo, paralos valores del porcentaje del VEMS que se estádiscutiendo como criterio de operabilidad (30-32 % según los valores CECA, menos el 30,5 %según Burrows) la ausencia de hipertensión pulmo-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 20. NUM. 5. 1984

TABLA V

Características de los supervivientes con VEMS calculado postoperatorio mayor 800 ce y los fallecidospor insuficiencia respiratoria (valores promedio)

FallecidosNo fallecidosSignificación

estadística

N.°

4 68 80% 25 Vo 1.615 1.252 22 Vo43 62 88% 37 % 1.631 1.105 31 %

NS NS NS NS NS NS NS

Edad Sexo(varones)

Neumonec-tomia

derecha

VEMS realpreopera-

torio

VEMScalculadopostop.

% perfusióndel pulmón

afectado

TABLA VI

Porcentaje de supervivencia para pacientescon obstrucción crónica al flujo aéreo,

menores de 65 años38

VEMS**Menor de 30,5 %30,5-42,5 %

Menor de 30,5 %30,5-42,5 Vo

Pacientesindiscriminados*

Supervivencia 3 años45 % 65 Vo60 Vo 70 %

Supervivencia 5 años25 Vo 40 %55 Vo 68 %

Pacientes sincor pulmonale

* Con o sin cor pulmonale.** Porcentaje de VEMS post-broncodilatador según las tablas deBurrows.

nar arterial-cor pulmonale favorece un mejor pro-nóstico (40 % a los cinco años) contra Ib contrariocuando la población analizada incluye pacientecon cor pulmonale (25 % a los cinco años). Portanto, a nivel práctico, con VEMS calculado pos-toperatorio en el límite (30-32 % del teórico segúnCECA) es imprescindible el estudio hemodinámicopara descartar hipertensión pulmonar que tendríavalor para el análisis y predicción de la mortalidadoperatoria inmediata3 y tardía40'44.

En resumen, en esta serie estudiada hay que se-ñalar en primer lugar que existe un 7,8 % de pa-cientes considerados inoperables por el único crite-rio de presentar un VEMS previsto postoperatoriomenor que 800 ce, calculado mediante la técnicacombinada de espirometría simple y estudio por-centual de la perfusión por gammagrafía pulmo-nar. En segundo lugar se ha observado una buenacorrelación (r:0,93) entre el VEMS real postopera-torio y el calculado preoperatorio. En. tercer lugar,la mortalidad operatoria y a largo plazo de los pa-cientes neumonectomizados al superar el criteriodel VEMS de 800 ce y con VEMS real preoperato-rio menor de 2.000 ce, es baja en nuestra serie y enotras experiencias similares que seleccionan pacien-tes para cirugía por los mismos métodos. El nivelde mortalidad de esta serie seleccionada (7,1 Vo) essimilar a la secundaria neumonectomía por CB enpoblación no seleccionada por mala función pul-monar (6-12 Vo). En cuarto lugar es de destacarque cuatro casos considerados como inoperables

por estos criterios (40 % del total) tienen porcen-tajes de VEMS calculados inferiores o similares(1-3 % de diferencia) a otros casos neumonectomi-zados con excelente evolución inmediata y tardía.Para valores bajos del VEMS, extrapolando la ex-periencia de la obstrucción crónica al flujo aéreo,la presencia asociada de cor pulmonale es un factorcrítico en la supervivencia inmediata y tardía de es-tos pacientes. Estudios futuros, de tipo prospecti-vo, que incluyan valores del VEMS calculados ab-solutos y en porcentaje del teórico junto a análisishemodinámicos, podrán precisar más cuidadosa-mente los criterios de inoperabilidad de esta pobla-ción de CB.

AgradecimientoLos autores desean 'expresar su agradecimiento a

M.a Carmen Villámarin por su valiosa colaboración.

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