OPTIMIZACIÓN DE LA IMAGEN EN ECOGRAFÍA CON CONTRASTE : CONSEJOS PRÁCTICOS,

TRUCOS Y PITFALLS

El uso de la ecografía con contraste en España está aumentando [1], aunque todavía son muchos los hospitales en los que no se realiza esta exploración, al menos de forma rutinaria. La realización de esta prueba de imagen requiere, además de equipos de ecografía con programas específicos de contraste, que el radiólogo tenga los conocimientos y desarrolle las habilidades para poder realizarla. La curva de aprendizaje es larga porque es una técnica nueva y en la mayor parte de los casos el radiólogo aprende sólo, después de algunas instrucciones del técnico de aplicaciones del aparato. Si el equipo está bien ajustado, en general se funciona con un preset determinado específico de contraste. Sin embargo, hay distintas variables que se pueden manejar con el fin de mejorar el rendimiento de la ecografía con contraste que todo radiólogo que realice esta técnica debe conocer.

Los objetivos de este trabajo son dos:

1. Dar a conocer las variables que se pueden manejar para optimizar la imagen en ecografía con contraste, con un enfoque práctico y ejemplos.

2. Describir los diferentes problemas y artefactos que pueden llevar a error diagnóstico.

Con esos objetivos se hacen una serie de recomendaciones basadas en:

• La experiencia de los autores, que incluye más de 900 ecografías con contraste, fundamentalmente hepáticas y renales, aunque también vesiculares, pancreáticas, vesicales, esplénicas, uterinas, vasculares y de partes pequeñas (parótida, adenopatías, mama). El contraste utilizado por los autores fue hexafluoruro de azufre (SonoVue) en todos los casos. Los equipos utilizados fueron S2000, Sequoia y Antares (Siemens), pero las recomendaciones son extrapolables a otros equipos. En la gran mayoría de los casos se emplearon programas específicos de contraste, con bajo índice mecánico.

• Revisión de lo publicado hasta a fecha en la literatura científica y lo comunicado en los últimos cursos (Bibliografía)

ELECCIÓN DE SONDA O TRANSDUCTOR

Para la patología intrabdominal lo habitual es realizar las exploraciones con una sonda convex multifrecuencia, con una frecuencia media de 4Mhz. Sin embargo, si las lesiones intrabdominales son superficiales y de pequeño tamaño y se ven mejor con la sonda lineal, puede ser conveniente realizar la exploración con una sonda lineal de frecuencia no muy alta (nosotros empleamos una con una frecuencia media de 9Mhz (FIGURA 1)(FIGURA 2). Esta sonda conseguirá una mejor resolución espacial en aquello que esté muy próximo, pero penetrará poco. Aconsejamos la ventana trapezoidal para que el campo visual sea mayor. Para el estudio de la enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda uso de sonda convex de alta frecuencia [2].

Para el estudio de lesiones superficiales (mama, adenopatías, parótidas etc) se debe emplear una sonda lineal con frecuencia no muy alta (por ejemplo 9 Mhz). Muchos de nuestros estudios iniciales resultaban decepcionantes por ser el realce de los tejidos y lesiones escaso, en comparación con lo que esperábamos según nuestra experiencia con la sonda convex y la patología que estábamos explorando. Esto puede ser porque la mayor parte de las microburbujas resuenan a una frecuencia más baja, más parecida a la de la la sonda convex. El que el índice mecánico sea más alto al emplear esta sonda hace que se rompan más burbujas. Hemos observado que si se emplea una almohadilla separadora de gel entre la sonda y la piel, el realce es más evidente y las lesiones se valoran mejor. (FIGURA 3)

Con todas estas sondas se emplean programas específicos de contraste que incluyen frecuencias de emisión bajas, bajo índice mecánico y técnicas de supresión de la imagen basal.

FIGURA 1. A. Ecografía basal con sonda lineal (con formato trapezoidal) que muestra múltiples lesiones renales de pequeño tamaño (D mayor de 13 mm) .Tras el contraste (5ml), se demuestra con muy buena resolución las lesiones y su realce como lesiones hipocaptantes (B, 15 s, C 1m) mediante la sonda lineal. D. Mediante la sonda convex también se demuestra el realce, pero la resolución es menor. La AP tras BAG de una de las lesiones demostró adenoma o carcinoma de bajo grado

FIGURA 2 .Sonda lineal, ventana trapezoidal. A. Colecistitis aguda leve. Engrosamiento y realce intenso parietal (flecha amarilla), con pared íntegra y edema perivesicular (asterisco) B y C Adenomiomatosis vesicular. La resolución es mayor en B (sonda lineal), que en C (sonda convex) sin embargo el realce de las zonas profundas y laterales de la ventana no se puede valorar en B. El realce de la pared engrosada (flecha azul), resalta menos en B que en C

Figura 3. Adenopatía metastásica (flechas blancas). Se observa una zona de menor realce que corresponde a la zona de infiltración tumoral (flechas azules) . A. La interposición de una almohadilla de silicona (* almohadilla) mejora la imagen en el caso de uso de sonda lineal en lesiones superficiales permitiendo una mejor valoración del realce de lesiones así como del tejido celular subcutáneo (tcs) B. Sin almohadilla de silicona

DOSIS ADMINISTRADA

La dosis intravenosa que se emplea habitualmente para la exploración abdominal es de 2,4 ml. Sin embargo hay autores que comunican buenos resultados para el estudio de los riñones con 1,2 ml. Cuando se utilice la sonda lineal la dosis debe ser de 4,8 ml. Para el estudio de la patología intestinal con sonda convex de alta frecuencia, la dosis recomendada es de 1,2 ml [2].

Para la realización de ecocistografía, se emplean 2,4 ml mezclados con suero salino administrados mediante sonda vesical.

Administración de otras dosis.

Debido a su inocuidad, en aquellos pacientes sin contraindicaciones para el uso de contraste ecográfico, se puede administrar una segunda o incluso una tercera dosis en la siguientes situaciones:

- 1. Para valorar una lesión o un órgano diferente del ya estudiado: Por ejemplo otra lesión focal hepática o renal, otro segmento de intestino, el riñón contralateral etc.

- 2. Para volver a valorar una lesión ya estudiada. En este caso puede interesar:

• Volver a valorar el patrón temporal y espacial de realce en fase arterial, para lo cual se debe esperar a que ya no queden burbujas; normalmente se rompen con un "flash" de alto índice mecánico y se espera al menos 5 minutos.

• En casos de realce dudoso o sutil, por ejemplo en lesiones renales sólidas poco vascularizadas o en lesiones quísticas complejas renales. En este caso interesa que la dosis sea acumulativa, no interesa esperar ni romper burbujas, ya que la dosis acumulada puede hacer que se haga más evidente el realce de la lesión (FIGURA 4). En este caso, la presencia de mayor número de burbujas puede hacer que se produzca atenuación en las áreas más profundas (sombra) o un artefacto de "glare" (ver más abajo en el apartado ARTEFACTOS)

Figura 4.Neoplasia sólida renal poco vascularizada. En A la lesión se realza de manera sutil tras una dosis de 2,4 ml. B Tras una segunda dosis sin destrucción de burbujas se observa un realce mayor del riñón y de la lesión.

MANEJO DEL INDICE MECÁNICO (IM)

El manejo del índice mecánico es la herramienta más interesante y también la más desconocida. Los programas específicos para contraste funcionan con presets que tienen por defecto un índice mecánico bajo con el fin de evitar la ruptura de las burbujas. Estos índices varían según el equipo, y no son trasladables entre los distintos equipos (por ejemplo, en el S2000 el preset predeterminado con el que trabajan los autores con la sonda convex es de 0.07, y la mayoría de los estudios se hacen con IM 0.07-0.1). El IM debe considerarse como un parámetro dinámico, ya que en ocasiones es interesante subir o bajar el índice mecánico (la mayoría de los equipos tienen un botón específico, si no, se puede hacer con el botón de la potencia).

• SUBIR EL ÍNDICE MECÁNICO

1. Para valorar zonas o lesiones profundas.

A medida que subimos el IM de forma leve y progresiva, se consigue ver mejor en profundidad, a costa de romper más burbujas en superficie. (FIGURA 5).

FIGURA 5.HÍGADO NORMAL .Flechas blancas, IM. A. En este hígado explorado con el IM que aparece por defecto en el equipo S 2000 (0.07), las zonas más profundas del hígado se ven peor (flechas amarillas). Al subir progresivamente el IM (B, 0.11, C, 0.16), se consigue ver mejor el parénquima profundo, a costa de romper más burbujas en superficie (flechas azules)

2. Para valorar con mayor detalle la morfología y distribución de los vasos dentro de una lesión y la dirección de realce (realce centrípeto o centrífugo)

Para ello, se debe subir de manera paulatina y controlada el índice mecánico en fase arterial o portal precoz ( si se hace más tarde, se romperán las burbujas que quedan) para luego bajarlo de nuevo. Esto hace que se rompan las burbujas de la microvasculatura parenquimatosa pero no las de los vasos más grandes; al bajar el IM de nuevo se reproduce la fase arterial, pero más despacio. Esto es especialmente interesante en lesiones pequeñas con llenado rápido en fase arterial; por ejemplo para diferenciar hiperplasia nodular focal de pequeño tamaño de hemangioma capilar o de hepatocarcinoma (FIGURA 6) (VIDEO1).

FIGURA 6. A. Lesión hipercaptante en fase arterial que mostró un llenado rápido. B. Tras subir de forma gradual el IM (hasta 0.74) se han roto las burbujas del parénquima, lo que hace que destaquen los vasos. Esto permite identificar un vaso aferente (flecha) en el centro de la lesión. C y D. Al ir bajando el IM se demuestra realce centrífugo. Este comportamiento es típico de la hiperplasia nodular focal.

Otra posibilidad es hacer un "flash" de alto IM (suele haber un botón específico) que rompe todas las burbujas del plano que estamos explorando para reproducir el realce de la lesión. Sin embargo será más fácil valorar una lesión de llenado rápido manejando el IM de forma paulatina, ya que tras el flash el realce volverá a ser muy rápido.

3. Para mejorar la detección de hepatocarcinoma

En la página www.ceus.com [3] se recomienda comenzar en fase arterial con un IM ligeramente aumentado, ya que mejora la visualización de los hepatocarcinomas, que aparecen como hipervasculares sobre el fondo de parénquima que aparece menos realzado debido a la destrucción controlada de burbujas (FIGURA 7)

FIGURA 7. A. Ecografía basal. Lesión focal hepática sospechosa de hepatocarcinoma en paciente hepatópata crónico por hepatitis virus C. B. Se intentó acercar la lesión al transductor, pero la ventana intercostal era mala por la sombra de las costillas (*). C. Exploración con IM según preset (0.07), fase arterial 16 s. La lesión se distingue mal (flechas) y presenta un realce similar al parénquima, inespecífico. D Segunda exploración, otro día, tras RM no concluyente, fase arterial 16 s. Se sube de entrada el IM (0.10) lo que hace que se rompan más burbujas del parénquima; sin embargo como el HCC generalmente es una lesión muy hipervascular en fase arterial, continúan entrando numerosas burbujas, lo cual hace que destaque sobre el parénquima. El demostrar realce arterial en esta lesión la hace muy sospechosa de hepatocarcinoma.

4. Para valorar vasos de mediano o gran tamaño, TIPS y stents (FIGURA 8) (VIDEO 2).

Se recomienda realizar la exploración con un índice mecánico más alto que se ajustará según la imagen . Este IM permitirá definir mejor los límites de los vasos ( y distinguirlos de los tejidos adyacentes) así como de las trombosis .

Es especialmente útil en trasplante renal y hepático para valorar la permeabilidad de los vasos [4][5]. Una vez localizado el vaso, se puede realizar examen Doppler espectral, que sólo rompe las burbujas que estén en el haz de insonación del Doppler. También se recomienda para diferenciar trombo blando de trombo tumoral (FIGURA 9). (VIDEO 3)

Figura 8. TIPS A. Ecografía basal. B. Se realizó ecografía con contraste por otro motivo. De paso, subiendo el IM (1.04)se valora la permeabilidad del TIPS.C Tras bajar de nuevo el IM (0.66), una vez destruidas las burbujas del parénquima,el Doppler espectral muestraflujo de velocidad adecuada (recordar que el contraste aumenta artificialmente la velocidad)

FIGURA 9.A. Corte longitudinal de la vena cava inferior explorada con Doppler energía. Se observa trombo en el interior de la VCI. Ves- vesícula. B. El mismo corte, tras contraste muestra realce del trombo en relación con trombo tumoral (flecha negra), pero no se ve bien el límite caudal del trombo. Tras subir el IM (0.33), se consigue demostrar el límite inferior del trombo (flecha blanca) y se definen vasos intratumorales.

• BAJAR EL ÍNDICE MECÁNICO

Se recomienda bajar el índice mecánico para el estudio de los hemangiomas, sobre todo si son grandes. Los hemangiomas suelen tener un llenado lento, lo cual hace que en las lesiones muy grandes es posible que no se consiga el llenado total de la lesión porque las burbujas se rompen antes de llegar a producirse el llenado total. Bajando el IM se minimiza la ruptura de burbujas.

OTROS AJUSTES

• AJUSTE DE LA GANANCIA

Al igual que en cualquier ecografía, se ajustará la ganancia para conseguir una imagen óptima guardando el equilibrio entre señal y ruido (FIGURA 10).

FIGURA 10. A. Ecografía basal hemangioma. B. Fase arterial. La ganancia demasiado alta hace que la lesión sea casi indistinguible B. Modo dual. Ajustando la ganancia la lesión se ve mejor. La lesión se ve mal en la pantalla en escala de grises del dual (comparar con A) ya que se está obteniendo una imagen basal en escala de grises pero con bajo IM.

• FOCO

Se recomienda mantener el foco profundo al área de interés, ya que en la zona de focalización se destruyen más burbujas, puesto que el haz de ultrasonidos está más concentrado en esta zona.

• MAPA

Todos los equipos ofrecen distintos mapas con distintas tonalidades de colores y distintos grados de contraste, cada explorador buscará aquel o aquellos con los que esté más cómodo y en los que los detalles del realce sean más evidentes.

DINÁMICA DE EXPLORACIÓN

Se adaptará a cada situación específica.

• Si lo que se desea es caracterizar, se elige un plano dónde aparezca la o las lesiones y estas se estudian en todas las fases. Muchos autores recomiendan realizar barridos sin perder la lesión para minimizar la ruptura de burbujas en la misma (en la literatura en lengua inglesa se conoce como "fanning") (FIGURA 11). En el caso de los hemangiomas se recomienda exploración intermitente (congelando la imagen) para minimizar la rotura de burbujas. En el caso de lesiones pequeñas, se recomienda explorar en modo dual para asegurar que se está explorando la lesión, que no está fuera de plano. En ocasiones la lesión se ve mal en la escala de grises del dual; hay que tener en cuenta que se trata de una imagen obtenida con bajo IM y que aunque poco, la burbuja también se ve en esta imagen y hace que pierda a veces la imagen de los vasos pequeños , que se ven blancos o grises .

FIGURA 11.Oncocitoma renal en el polo superior del riñón derecho .A. La lesión tiene un realce ligeramente más intenso que el de la cortical y se distingue con dificultad de la misma. B. En este caso, al ser una lesión emergente, el realizar un barrido o “fanning” hace que la lesión sea mucho más evidente al resaltar en comparación con la grasa pararrenal, que realza menos.

• Cuando el objetivo es detectar lesiones se explorará todo el órgano exhaustivamente. Algunos autores recomiendan sistemáticas de exploración concretas con grabación de clips estándarizados para la detección de metástasis y la comparación posterior entre estudios (Sonodynamics , más información en www.ceusinfo.com )

• Cuando el objetivo es cuantificar de forma paramétrica el realce de una lesión, hay que elegir una lesión diana y mantener el mismo plano durante todo el clip, para asegurarnos que en el ROI que elijamos para cuantificación sólo participa la lesión y no tejido circundante.

ARTEFACTOS

Los artefactos deterioran la calidad de la imagen y pueden llevar a error diagnóstico, por tanto, hay que saber reconocerlos [6].

• RUIDO. Se puede reducir bajando la ganancia

• AUSENCIA DE SUPRESIÓN DE ESTRUCTURAS CON UNA ALTA IMPEDANCIA ACÚSTICA

Aquellas interfases con alta impedancia acústica o bien interfases especulares (por ejemplo el diafragma) no se logran suprimir mediante las técnicas de supresión de la imagen (por ejemplo técnica de inversión de pulso). Hay que habituarse a estas imágenes que no suponen patología. Pero esto puede ocurrir también en las lesiones que contengan grasa o calcificaciones. A diferencia del realce, estos ecos existen desde el principio de la exploración, no desaparecen tras realizar un flash para romper burbujas, y no se ve mueven (FIGURA 12)

FIGURA 12. Vesícula biliar con barro muy ecogénico que no se suprime con el programa de contraste (B), ni desaparece tras realizar un flash para romper burbujas (C)

• PSEUDOREALCE

En las lesiones tratadas con radiofrecuencia se describe el fenómeno de pseudorealce, que consiste en la aparición de ecos en el interior de la lesión a lo largo de la exploración [7]. Se da en lesiones con áreas hiperecoicas en su interior, y es más frecuente en lesiones profundas. Se parte de una imagen basal suprimida y aparecen ecos en la lesión ,casi siempre en la fase portal, que van aumentando progresivamente (FIGURA 13) Para no diagnosticar por error resto tumoral hay que saber que el pseudorealce es central y no marginal (como suele ser el resto tumoral); además se inicia tardiamente (fase portal) a diferencia del realce auténtico; es progresivo y no lava.

FIGURA 13. Metástasis de leiomiosarcoma uterino tratadas con radiofrecuencia. A. Imagen dual. Se observa resto tumoral (flechas blancas), que es más fácil de identificar gracias a la imagen dual. El resto tumoral típicamente es marginal, como en este caso. También se ve pseudorealce, que es central y que coincide con la zona más ecogénica de la ecografía basal (flechas amarillas) B. Otra de las lesiones a los 12 s se ve como no captante, con alguna imagen puntiforme no suprimida. En fase portal (C), aparecen ecos no marginales, sin movimiento circulatorio, que aumentan progresivamente, sin evidencia de lavado, en relación con pseudorealce.

• ARTEFACTO DE REFLEXIÓN (GLARE) (FIGURA 14) La reflexión dispersa de los ecos del parénquima realzado hace que en ocasiones parezca que se produce un realce en el interior de lesiones que en realidad no han realzado; pero en estos ecos no se observa movimiento circulatorio y en general es tenue, con un aspecto como de neblina. Este tipo de artefacto es mayor cuanto mayor sea la dosis administrada.

FIGURA 14. Artefacto tipo ”glare”. A. Fase cortical. Quiste renal (asterisco). (m médula). B. Fase parenquimatosa. En el quiste se observan ecos ténues de tipo artefactual.

• SOMBRA.

A veces el propio parénquima muy saturado de burbujas origina cierta sombra que hace que partes profundas se vean peor. Esto ocurre con más frecuencia si la dosis empleada es mayor de la habitual. La imagen mejorará subiendo el IM.

En las ecocistografías realizadas con SonoVue puede aparecer una sombra muy intensa en la vejiga que se relaciona con la menor gravedad específica de las burbujas con respecto al suero, que hace que floten en la porción más anterior de la vejiga (en decúbito supino) [8]. La Dra.C Durán, del hospital Parc Taulí, explícó en el taller más reciente de contraste ecográfico de la Sedia

2010, que este problema se soluciona agitando periódicamente la bolsa que contiene el suero salino y el contraste. (FIGURA 15)

FIGURA 15. Imágenes de ecocistografía cedidas por la Dra. Miralles, sección de radiología pediátrica. Imágenes sin programa de contraste, con IM intermedio. A. Las burbujas de hexafluoruro de azufre predominan en la porción superior de la vejiga en virtud a . Esto hace que se produzca una sombra intensa que impide ver la pared posterior de la vejiga y los uréteres. Tras agitar el contenedor de suero-contraste, se consigue ver la pared posterior de la vejiga y los uréteres, sin reflujo (flechas) C. Corte sagital en el que se ve la uretra, sin sombra.

• ARTEFACTOS EN EXPLORACIONES REALIZADAS CON ALTO IM (FIGURA 16)

Las microburbujas potencian la señal Doppler y se asocian a aparición de los siguientes artefactos:

1. Blooming. El mapa color se satura por la aparición de color en pixeles que antes no lo tenían y que se salen por fuera del contorno de los vasos. Se corrije bajando la ganancia.

2. Aumento artificioso de las velocidades en el espectro Doppler. Se produce un aumento de aproximadamente un 30% en las velocidades, a tener en cuenta a la hora de dar valor o no a estas mediciones, y cuando se quiera comparar con otras ecografías sin contraste del paciente.

3. Aparición de artefactos lineales en el espectro Doppler.

FIGURA 16 A. Ecografía Doppler color y pulsado en arteria interlobar con curva normal. B. Tras contraste por otro motivo, la exploración Doppler color con alto IM, sin programa de contraste, muestra artefacto tipo “blooming”. C. Bajando la ganancia de 8 a -5 dB se logra minimizar el blooming. El análisis espectral en una arteria interlobar revela una señal potenciada, con una velocidad aumentada de forma artificiosa (comparar escala con A). D. Se observan también imágenes lineales artefactuales en el espectro.

OTROS FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CALIDAD DE LA ECOGRAFÍA CON CONTRASTE

• Preparación del contraste. La preparación adecuada siguiendo los pasos indicados en las instrucciones es muy sencilla y casi el único error posible es que haya pasado cierto tiempo desde que se agitó el contraste y al administrarlo no veamos apenas burbujas [9]

• Administración del contraste. Se recomienda administración intravenosa por cánula de acceso de al menos 20G evitando sistemas de conexión complejos que propicien la rotura de burbujas.

• Grabación y almacenamiento de clips de video representativos de todas las fases

Se recomienda grabar toda la fase arterial y clips representativos de las otras fases, así como realización de fotos estáticas de cada fase por si falla la grabación de clips, y entre clips en las fases portal y tardía. En muchas ocasiones es necesario revisar los clips para valorar adecuadamente el patrón de realce de las lesiones y en ocasiones se ven lesiones que no habían sido identificadas durante la exploración. Los clips también permitirán comparar con exploraciones futuras y son nesesarios para poder realizar cuantificación paramétrica; la longitud del clip necesario varía según el programa de cuantificación.

CONCLUSIONES

El manejo adecuado de las distintas variables durante la realización de ecografía con contraste permite optimizar la misma y obtener así un mayor rendimiento diagnóstico. El reconocer los diferentes artefactos evita caer en errores diagnósticos.

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BIBLIOGRAFÍA

1.Nicolau C, Fontanilla T, Del Cura JL et al. Utilidad de la ecografía con contraste en la práctica clínica diaria. Estudio multicéntrico español. Radiología Marzo-Abril 2010.

2. Ripolles T, Martinez MJ, Peredes JM et al. Crohn disease:correlation of findings at contrast-enhanced US with severity at endoscopy. Radiology 2009;253:241-8

3. www.ceus.com

4. Bonini G, Pezzota G, Morzenti C et al. Contrast enhanced ultrasound with SonoVue in the evaluation of postoperative

complications in pediatric liver recipients. Journal of Ultrasound (2007) 10, 99-106

5. Fontanilla T, Minaya J, González C. Trombosis de la arteria hepática en trasplante hepático: Diagnóstico y seguimiento mediante ecografía con contraste de segunda generación (SONOVUE). Congreso de la Sedia 2009.

6. Forsberg F, Liu JB, Burns P et al. Artifacts in ultrasonic contrast agent studies. J Ultrasound med 1994;13: 357-365.

7. Yu H, Jang HJ, Kim TK et al. Pseudoenhancement within the local ablation zone of hepatic tumors due to a nonlinear artifact on contrast-enhanced ultrasound. AJR 2010;194:653-9

8. Duran C, Valera A, Alguersuari A et al. Contrast-enhanced ultrasonography (voiding urosonography) of vesicoureteral. Radiol Med 2007; 1121211-24

9. Greis C. Technology overview: SonoVue (Bracco, Milan) Eur Radiol Suppl (2004) 14 (Suppl 8):P11-P15