Orden De Compra en Español

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P.O. Box 125 604 N. Parkway Street Wayland, IA 52654 Tel 877-766-7384

Fax 319-256-2501 www.mdorthopaedics.com

Nombre de la Empresa / Nombre del Padre :

Dirección de facturación:

Ciudad: _______________________ Estado: _____ Código Postal: _______ País:

Dirección de envío (si es diferente):________________________________

_______________________________________________

Teléfono: () __________________ Correo electrónico:

Nombre del paciente: ______________________ Fecha de nacimiento:

Nombre del médico: _____________________ Nombre del ortopedista____________

Descripción Cantidad

AFO par (L1930 x 2) Dedo AFO Zanco par (x 2 L1930, L3380 x 2) AFO / PFS par (L1971 x 2) AFO / PFS Dedo par Cigüeñuela (L1971 x 2, L3380 x 2)

Ponseti ™ Barra (L3150 y L2768) Sillas de montar a presión, cada uno (L3649) AFO calcetines, 3 pares Guía de los Padres de pie bot por Betsy Miller Impuesto sobre las Ventas para la Guía de Padres para pie zambo Envío nacional(USA) Envío internacional Forma de pago: (5% de descuento para el pago de CC en el momento del pedido)

VISA

Master Card

Amex

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