Ortesis de la mano

Ortesis de la mano

J. Paysant, A. Foisneau-Lottin, C. Gable, C. Gavillot-Boulangé,J.-M. Galas, M. Hullar, H. Kwiatek, C. Lechaudel, D. Pétry, J.-M. André

Las ortesis de la mano, tanto en lo que se refiere a su concepción como a su realización,deben responder a objetivos terapéuticos precisos: estabilizar una articulación dolorosa oinestable, corregir un déficit de amplitud o una deformación, suplir un déficit motor yfavorecer la reparación de la piel y del tejido subcutáneo. Para cada acción mecánica enuna situación determinada se escogen módulos de base, materiales y accesoriosespecíficos, en especial motores. El aparato ortopédico puede ser definitivo con el fin deproporcionar una compensación, pero la mayoría de las veces es temporal. En este caso,se modifica a medida que avanza la recuperación, por lo que debe estar bien coordinadocon los protocolos de rehabilitación. Después de proporcionar una descripción detalladae imágenes del fundamento y de la realización de las ortesis, se mencionan lasindicaciones principales en reumatología, neurología periférica, traumatología yquemados; también se comentan las ortesis de la mano en la infancia (especificaciones,características técnicas, indicaciones principales). Este dispositivo terapéutico, que esmotivo de consenso profesional, impone una prescripción médica precisa, unarealización minuciosa, un control regular y una valoración de sus efectos.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ortesis; Mano; Aparatos; Prescripción; Fundamentos; Realización;Indicación

Plan

¶ Introducción 1

¶ Características generales de las ortesis de la mano 2Objetivos terapéuticos de las ortesis 2Acciones mecánicas de una ortesis 2Elementos clínicos de decisión para la elección deuna ortesis 2Modalidad de uso de los principales grupos de ortesis 4

¶ Prescripción, realización y control del aparatoortopédico 5

Ficha de prescripción 5Realización 5Información y control 9Evaluación 9

¶ Indicaciones de las ortesis en función de la afección 9En reumatología 9En neurología periférica 10En traumatología 11En los quemados 11En pediatría 12

¶ Conclusión 14

■ IntroducciónLa ortesis de la mano es un agente terapéutico en

toda su dimensión; por tanto, es necesario precisar susindicaciones, definir los objetivos terapéuticos y estable-cer una descripción lo suficientemente clara como paraque en su realización y su uso sea compatible con losobjetivos establecidos [1]. Al igual que en cualquiertratamiento, resultan indispensables la prescripciónmédica, un control en busca de posibles complicacionesy una evaluación de la eficacia.

La prescripción debe expresar los efectos mecánicosque se persiguen, sus sitios de aplicación y las condicio-nes de uso de la ortesis. La definición de los objetivosterapéuticos y, en consecuencia, la prescripción, puedefacilitarse y dirigirse con un árbol de decisiones basadoen el sitio anatómico y el contexto clínico [2, 3].

Para describir las ortesis de la mano se han creadovarias clasificaciones, aunque ninguna ha sido motivode consenso para su aplicación [4]. Con objeto defacilitar la integración de los conocimientos a la prácticaclínica, se ha optado por describir en primer lugar lasortesis en función del análisis de la lesión. En segundotérmino, se describen las ortesis más comunes según laafección de origen.

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1Kinesiterapia - Medicina física

■ Características generalesde las ortesis de la mano

Cuatro circunstancias pueden justificar el uso de unaortesis de la muñeca y de los dedos:• el dolor;• la inestabilidad o la fragilidad de una estructura

anatómica;• una limitación de la amplitud articular;• un trastorno trófico de las estructuras cutánea o

subcutánea (edema, cicatriz hipertrófica, retraccióncutánea, quemadura).Las indicaciones terapéuticas son precisadas por el

médico que prescribe la ortesis tras una exploraciónfísica a la que, si fuera necesario, se deben añadirdiversas pruebas complementarias (radiografías, estudiosde imagen específicos, exploraciones neurofisiológicas,etc.).

Objetivos terapéuticos de las ortesis [5]

Los objetivos que se persiguen con una ortesis son:• inmovilizar o estabilizar una articulación o una

estructura anatómica dolorosa, inestable o en vías decicatrización;

• corregir o prevenir un déficit de amplitud articular ola deformación de una estructura anatómica;

• suplir un déficit motor;• favorecer la reabsorción de una expansión líquida

subcutánea no infecciosa y no tumoral (edema,hematoma, estasis venosa y linfática);

• dirigir la cicatrización cutánea con el propósito deprevenir la retracción y la hipertrofia cutáneas.

Acciones mecánicas de una ortesisEn una misma ortesis se pueden aplicar uno o varios

efectos mecánicos. Por estos efectos, la ortesis debepermitir alcanzar los objetivos terapéuticos que sedefinen en la Figura 1.

Con el propósito de evitar cualquier ambigüedad,deben definirse bien los términos que han de emplearse.

Estabilización

Estabilizar significa «fijar una estructura en unafunción de equilibrio con el objetivo de impedir que semodifique». En materia de aparatos ortopédicos, se tratade mantener una posición de inmovilidad relativa.Debido a una aplicación no circular y poco extensa, esilusorio pretender inmovilizar de manera absoluta una

articulación o un segmento óseo con una ortesis. Lazona en tratamiento estará más inmóvil cuanto másamplia sea la ortesis y cuando ésta estabilice las articu-laciones situadas por arriba y por abajo de dicha zona.

Postura

La postura es «una posición o una actitud más omenos alejada de la posición de reposo». En materia deaparatos ortopédicos, significa mantener una articula-ción o un segmento anatómico en una posición deter-minada, que no es la que adopta de forma espontánea,o incluso forzarla a ella. Esta postura puede ser estáticao dinámica.

Postura estática

La postura estática es la mantenida por una ortesisfija que no favorece ningún movimiento, no se adaptaa posibles variaciones de posición y permite establecerun equilibrio entre las fuerzas.

Postura dinámica

La postura dinámica es la mantenida por una ortesisque se adapta a las variaciones de posición anatómicamediante una fuerza direccional constante. Dado queproduce energía, es capaz de modificar la posición delos segmentos óseos o de aumentar la amplitud de lasarticulaciones limitadas.

Limitación de amplitud

Limitar una amplitud significa «fijar en un valorangular determinado el límite del barrido articular enuna dirección y dejar una libertad total en el otrosentido».

Compresión

En materia de aparatos ortopédicos, la compresiónconsiste en aplicar una presión sobre los tejidos con elfin de evitar o limitar su expansión.

Compresión rígida

La compresión rígida no se deforma, e imprime unafuerza de compresión constante; se usa para tratar lascicatrices hipertróficas y queloides al suprimir, mediantecompresión, la neovascularización anárquica responsa-ble de este tipo de cicatrización.

Compresión elástica

La compresión elástica se adapta a las variaciones devolumen. En materia de edema, la constricción elásticade la ortesis tiende a oponerse al aumento de la presiónsubcutánea. El edema aumenta cuando esas dos fuerzasse equilibran, y disminuye cuando la presión cutánea esmás elevada.

Postura en capacidad cutánea máxima

Una postura estática permite colocar las articulacionesde un modo apto para producir el estiramiento máximode la piel, con el propósito de prevenir los procesos deretracción.

Elementos clínicos de decisiónpara la elección de una ortesis [6]

El análisis semiológico clínico constituye la guía de laprescripción de una ortesis de la mano.

Se han identificado cuatro manifestaciones clínicasprincipales que ayudan a establecer un árbol de decisio-nes y a formular la prescripción (Fig. 2-5).

Objetivos terapéuticos Acción de la ortesis

– Inmovilizar

– Estabilizar– Estabilización

– Postura

– Estabilización– Limitación de amplitud

– Postura

– Compresión elástica

– Compresión

– Postura estática encapacidad cutánea máxima

– Recuperar un déficit de amplitud ouna deformación articular

– Suplir un déficit motor

– Favorecer la reabsorción de líquidos

– Dirigir la cicatrización:– Hipertrofia cutánea

– Retracción cutánea

estática

dinámica

estática

dinámica

rígida

elástica

Figura 1. Efectos mecánicos de las ortesis de la mano.

E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano

2 Kinesiterapia - Medicina física

Dolor

El cuadro clínico está dominado por el dolor,cuyo origen puede ser óseo, articular o muscu-lotendinoso.

Dolor en reposo

Existe una inflamación clínica (rubor, calor, tume-facción): es necesaria la estabilización del segmento

anatómico lesionado, así como de las articulacionesadyacentes superior e inferior.

No existe inflamación clínica: la estabilización de laarticulación o de la zona dolorosa es suficiente.

Dolor que aparece sólo con la actividad

La estabilización de la articulación suele bastarmientras se usa la mano.

En reposoS

IGN

OS

CLÍ

NIC

OS

OBJ

ETIV

OS

TER

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TIC

OS

Dolor

sí

sí

sí

no

no

Inflamación clínica

Inmovilizar Estabilizar Estabilizar

En actividad

Figura 2. Árbol de decisiones. En caso de dolor.

Limitación de amplitud

Limitación pasiva absoluta Limitación activa Limitación pasiva relativa

ES

TAD

O C

LÍN

ICO

sí

sí sí sí

no no

no

node la flexión de la extensión de la flexiónEN POSITION FONCTIONNELLE de la extensiónEN POSITION FONCTIONNELLEEn posición funcional

Recuperarla amplitud

(o abstenerse)

Abstenerse ¿Intervenirquirúrgicamente?

¿Estabilizar o supliry/o intervenirquirúrgicamente? (o abstenerse)

OB

JET

IVO

SY

RE

CU

RS

OS

TE

RA

PÉ

UT

ICO

S

sí sí sí sí síno

Recuperarla amplitud

(o abstenerse)

Figura 4. Árbol de decisiones. En caso de limitación de amplitud.

ES

TAD

O C

LÍN

ICO

OB

JET

IVO

ST

ER

AP

ÉU

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OS

RE

CU

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OS

TE

RA

PÉ

UT

ICO

S

sí

sí sí sí

sí sí sí

no no

Lesiones cutáneas y subcutáneas

Expansión líquidasubcutánea Cicatriz hipertrófica Retracción

Favorecer la reabsorción Dirigir la cicatrización

Compresión

Dirigir la cicatrizaciÛn

¿Compresión elástica o intervenir

quirúrgicamente?

Postura estáticaen capacidad

cutánea máxima

Figura 5. Árbol de decisiones. En caso de lesión cutánea o subcutánea.

ES

TAD

O C

LÍN

ICO Inestabilidad

sí

OB

JET

IVO

SY

RE

CU

RS

OS

TE

RA

PÉ

UT

ICO

S

Trastorno funcional

Estabilizary/o

intervenirquirúrgicamente

AbstenerseEstabilizar en posiciónfuncionaldurante la funcióndurante el reposoIntervenirquirúrgicamente

Evolución haciauna actituddefectuosa

sísí

no

no

Figura 3. Árbol de decisiones. En caso de inestabilidad.

Ortesis de la mano ¶ E – 26-220-C-10


Inestabilidad segmentariaLa inestabilidad segmentaria es indolora y domina el

cuadro clínico, tanto si es de origen articular como óseo:• si provoca una alteración funcional: la estabilización

del esqueleto permite esperar el momento del trata-miento quirúrgico o lo sustituye si su práctica no esposible;

• si evoluciona o muestra un riesgo de evolución haciauna actitud defectuosa: la estabilización en posiciónde función reduce las consecuencias sobre la función,el dolor o la higiene. Es posible usar la mano deforma correcta en espera de la cirugía o en lugar deésta. En una laxitud articular constitucional sinconsecuencia funcional o patológica no se indica unaparato ortopédico;

• si no provoca una alteración funcional ni existeevolución hacia una actitud defectuosa: el aparatoortopédico no presta utilidad.

Limitación de la amplitud articularLa limitación de la amplitud articular domina el

cuadro. Puede ser de origen articular, periarticular omusculotendinoso. La exploración física, en función delas características de la limitación de amplitud, permiteconsiderar tres tipos de situaciones:• limitación de amplitud pasiva estricta: guarda relación

con una inmovilización articular completa, equiva-lente a una artrodesis, una anquilosis, una retraccióncapsuloligamentosa o periarticular bien acentuada. Noes posible hacer ningún movimiento. La abstenciónes obligatoria si la articulación está en posición defunción. De lo contrario, la cirugía es el único recursoterapéutico. Cualquier ortesis es inútil;

• limitación de amplitud activa: la movilidad pasivaestá conservada. Se trata básicamente de un déficitmotor por parálisis o por ruptura musculotendinosa.La articulación se puede estabilizar con el fin defacilitar las prensiones. La sustitución de la funcióndeficitaria en flexión, extensión u oposición permiti-ría esperar la recuperación espontánea o el trata-miento quirúrgico. A veces, la intervención resultainútil;

• limitación de amplitud pasiva no estricta: corres-ponde a una rigidez articular, a adherencias tendi-nosas o a una retracción capsuloligamentosa y periar-ticular de intensidad variable. La articulación tienealguna movilidad o podría tenerla. La postura de laarticulación en flexión o en extensión permite larecuperación de la amplitud articular de forma parcialo total. En algunos casos es preferible la abstención(no existe alteración funcional o el beneficio esperadoes mínimo).

Lesión cutánea o subcutánea

La lesión cutánea o subcutánea domina el cuadro:• las cicatrices hiperestésicas, hipertróficas, retráctiles o

mixtas se previenen y tratan con estiramiento ycompresión rígida o elástica;

• los edemas postraumáticos y algunos edemas pordisfunción venolinfática se tratan con compresiónelástica.

Modalidad de uso de los principalesgrupos de ortesis

En la patología de la mano, el aparato ortopédico seintegra de forma total y coordinada a la rehabilitación(fisioterapia, movilizaciones analíticas, rehabilitación dela sensibilidad, ejercicios de prensión, integraciónneurofisiológica, etc.). El uso de la ortesis depende delobjetivo terapéutico y forma parte de la historia evolu-tiva del traumatismo o de otra afección.

Se distinguen las ortesis de inactividad o de actividad.

Ortesis de inactividad

Comprenden:• ortesis de tratamiento (lesiones tendinosas, esguinces,

fracturas, etc.);• ortesis de reposo (mano reumatoide, inflamación

articular, etc.);• ortesis de recuperación de la amplitud (postura) en

los casos de limitación de amplitud no estricta.

Ortesis de «tratamiento»

Las ortesis alternativas a la inmovilización con yeso seindican para las fracturas estables o estabilizadas de lamano. Las ortesis de tratamiento se usan con frecuenciatras la sutura de los tendones. Para los flexores seindican ortesis de postura estática de la muñeca, de lasmetacarpofalángicas en flexión y de las interfalángicasen extensión. Para los tendones extensores se indicanortesis de postura estática de la muñeca y de los dedosen extensión.

Estas ortesis de tratamiento se usan de formapermanente.

Ortesis de reposo, estáticas y cómodas

Las ortesis de reposo, estáticas y cómodas, debenusarse por la noche en el caso de la mano reumatoide.Se usan de manera excepcional durante el día y losperíodos de inactividad, o en caso de reactivacióninflamatoria.

Ortesis de recuperación de amplitud

Para que puedan ser soportadas, las ortesis de recupe-ración de amplitud deben ejercer una tracción suave. Laincomodidad y el dolor acortan el período de trac-ción [7, 8].

Por regla general, las ortesis de postura en extensiónse usan por la noche y las de postura en flexión duranteel día.

Es preferible colocar las articulaciones en flexióndurante períodos de 5-30 minutos en lo que a losenrollamientos globales se refiere (más tiempo puedeafectar al retorno venoso) y períodos más prolongados(30-120 minutos) para las ortesis de postura en flexiónen una sola articulación, ortesis de tipo «bajo perfil».Éstas se usan durante el día, por períodos en ocasionesrepetidos. En este caso deben alternarse períodos deactividad con períodos de inactividad, en los que se usala ortesis.

Asimismo, se recomienda colocar las articulaciones enextensión durante toda la noche, o la mayor parte deésta, en función de la tolerancia (habitualmente6-8 horas).

Las intolerancias se deben a una realización incorrecta(zona de apoyo defectuosa) o a una tracción demasiadointensa (debe ser inferior a 2 N, ya que, de lo contrario,puede provocar una reacción de defensa).

Ortesis de actividad

Su objetivo es estabilizar, limitar la amplitud, sustituiry mejorar la eficacia de los movimientos, así comosuprimir el posible dolor.

Deben ser cómodas (no provocar dolor ni generarrozamiento durante los movimientos) y dejar descubier-tas las zonas palmares de los dedos y la palma de lamano, que son las que suelen entrar en contacto conlos objetos o las herramientas siempre que se pueda.Deben permitir el mayor movimiento posible de lasarticulaciones de la muñeca y de la mano y, según laafección, acercarse a la posición de máxima eficacia(respetar el mejor grado de extensión de la muñeca, deflexión de las metacarpofalángicas [MF] y las interfalán-gicas [IF], de inclinaciones cubital y radial).



Las ortesis que se usan durante la actividad no sehacen sistemáticamente en posición corregida, sinoconforme a las reglas que imponen el traumatismo y lastécnicas quirúrgicas u ortopédicas.

Las ortesis de actividad se usan fuera de los períodosde reposo. Pueden variar en el tiempo a medida queavanza la recuperación muscular y articular en lo que serefiere a los límites, el tipo de material y las zonas deapoyo.

El tiempo de uso se ajusta al tipo de lesión ósea,ligamentosa o tendinosa, al desequilibrio muscular, a lanaturaleza y al grado de exigencia de la actividad.

■ Prescripción, realizacióny control del aparatoortopédico

A continuación se detallan las reglas de prescripción,realización, control y evaluación que prevalecen en unservicio de medicina física y de rehabilitación vinculadoa un servicio especializado en cirugía de las manos.Estos principios son válidos cualesquiera que sean lascondiciones de la práctica. Sin embargo, su aplicacióndepende del contexto que condiciona la indicación deun aparato ortopédico: contexto cultural, económico,recursos profesionales disponibles, organización ycooperación medicoquirúrgica.

Nuestra experiencia se refiere de forma exclusiva a lasortesis hechas a medida; sin embargo, en el apartadosiguiente citaremos e ilustraremos los aparatos de serie.

Las ortesis se caracterizan por tres elementos:• su modo de acción mecánica: estabilización, limita-

ción de amplitud, postura estática, postura dinámica,compresión;

• su ubicación anatómica y su posición articular;• sus accesorios específicos facultativos.

El profesional que indica la ortesis puede precisar lanaturaleza de algunos materiales según la localización,la intensidad del dolor, la fragilidad cutánea o un riesgoalérgico. Esto comprende los elementos motores detracción (lámina de acero, cuerdas de piano, elásticos,resortes, etc.), los medios de unión y de fijación,algunos tipos especiales de material, por ejemplo,termoplásticos.

Ficha de prescripciónCuando quien indica la ortesis no es la misma per-

sona que la realiza, es preciso contar con una descrip-ción del tipo de ortesis para que se alcancen losobjetivos. Lo ideal es que se redacte una prescripción enuna ficha que, además de los datos personales y clíni-cos, incluya la silueta de una mano (vista palmar, bordecubital, borde radial y vista dorsal) (Fig. 6). En la siluetase trazan los límites de la ortesis y el tipo de abertura.Las posiciones de inmovilización se señalan de maneraprecisa (por ejemplo: muñeca a 30° de extensión, MF a45° de flexión, etc.). Para las ortesis dinámicas seindican las posturas y se describe con precisión lanaturaleza del motor y de los accesorios. La ficha deprescripción de una ortesis no sólo representa unelemento fundamental de información para el equipode rehabilitación, sino que, además, al quedar asentadaen la historia clínica del paciente, marca el objetivoperseguido en un momento determinado. En los casoscomplejos, la yuxtaposición de las exploraciones físicasy las fichas de prescripción permite, a posteriori, valorarla eficacia del tratamiento físico.

Realización

Elementos constitutivos de la ortesisLos objetivos terapéuticos establecidos conducen a

quien confecciona la ortesis a plantearse algunas pre-guntas de forma sucesiva.

Qué módulo de base escoger (palmar, dorsal, radialo circular)

La elección depende sin duda del diagnóstico inicial,del intervalo que ha transcurrido hasta la atenciónmédica y de las indicaciones.

Por ejemplo, una ortesis de estabilización de lamuñeca puede ser palmar, dorsal, radial o bien circular.De preferencia será palmar (Fig. 7) si la ortesis se indicaa continuación de un yeso o de una resina tras unafractura de los dos huesos del antebrazo. En cambio, hade ser más bien dorsal si debe permitir un máximo deaferencias en la palma de la mano o contribuir alreclutamiento de los flexores de los dedos en sinergiacon los extensores de la muñeca. La misma ortesis de

“ Punto fundamental

Ortesis de serie [9].Las ortesis que se encuentran en el comercio,llamadas de serie, son básicamente aparatos deestabilización de la muñeca que asocian o no unaestabilización de la columna del pulgar.Su dimensión garantiza el mantenimiento de unaposición de inmovilidad relativa de lasarticulaciones; la ortesis ha de ser más grandecuando sea preciso estabilizar de manera más omenos amplia la muñeca o la columna del pulgar,en función de la gravedad de las lesiones(contusión, esguince, ruptura de ligamentos,artrosis, etc.). La mayoría de las veces, estas ortesisse prescriben con finalidad analgésica, y tambiénen el período postoperatorio inmediato.La ventaja reside en que, con prescripción médica,se consiguen fácilmente en una farmacia y nohace falta tener conocimientos especiales paracolocarlas.Estas ortesis son cómodas y procuran unaanalgesia satisfactoria.En cambio, su fabricación en serie no permite unaadaptación y una posición exactas en relación a lamorfología de cada paciente. La posición de laortesis en la muñeca y la mano no siempre esestable, de modo que puede moverse y causar undefecto de posición articular, sobre todo de lasmetacarpofalángicas de los dedos largos; en casosexcepcionales, se ofrece una adaptación porcalentamiento, que puede efectuarla el vendedoro el paciente. La mayoría de las ortesis seencuentra disponible en tres tamaños.Debido a la naturaleza del material, quebásicamente consiste en telas sintéticas, elmantenimiento no siempre es sencillo.Si no se cuenta con un servicio de rehabilitacióncercano o con personas calificadas para lafabricación a medida de las ortesis de la mano, sepuede recurrir a este tipo de material.Los mismos principios se aplican en términos deobjetivos terapéuticos, de acciones mecánicas yde condiciones de control y evaluación.

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estabilización de la muñeca será radial cuando la lesiónafecte al lado radial del carpo o a la base de la columnadel pulgar, y circular en las muñecas dolorosas crónicas,con el fin de tener una estabilización máxima, porejemplo, simulando una artrodesis de la muñeca.

Qué material usar

Se escoge en función de los criterios de eficacia(precisión del moldeado, rigidez o flexibilidad delproducto, autoadherencia, facilidad para hacer retoquesy acabados, comodidad, desgaste y mantenimiento) y denaturaleza económica (rapidez de realización, precio delos materiales). Debe prestarse una especial atención a lacomodidad, pues esto condiciona el uso del aparato.

De forma global, existen dos grandes familias demateriales termoplásticos: sólo termoplásticos o contrama de algodón.

El material termoplástico sobre trama de algodón pre-senta la ventaja de ser aireado y de bajo coste (por sumenor contenido en material plástico). Sin embargo,presenta los inconvenientes de estirarse en un solosentido a la vez, lo que limita el modelado de la piel, yde ser difícil de modificar. La única posibilidad escortarlo o añadir fragmentos de material. Además, no sepuede lavar, ya que en principio se moldea sobre unjersey de algodón y se termina en sus bordes con cintaadhesiva. Por tanto, es un material muy útil en indica-ciones de corta duración. Es el material de elección enpostoperatorio cuando la ortesis se debe renovar confrecuencia (reducción de edema, apósitos que han decambiarse a menudo) (Fig. 8). También se puede usarcomo prueba terapéutica antes de la realización de unaortesis de cuero doble.

El material termoplástico solo, de grosor variable (1,6-3,2 mm para las ortesis de la mano, de la muñeca o del

codo), presenta varias ventajas: es estirable en todas lasdirecciones para hacer un moldeado más ajustado a lapiel, puede volver a modificarse en agua caliente concierto grado de memoria de forma y puede lavarse conagua fría o tibia y jabón. Si bien es tres veces más caroque los termoplásticos sobre trama de algodón, repre-senta el material de elección para las ortesis de reposoen las afecciones crónicas y para las ortesis funcionalesque deben usarse en las actividades diarias. Éstas soncualidades técnicas de elección para las ortesis depostura dinámicas en las que el módulo de base debeser lo más estable y mejor moldeado posible.

Qué motor escoger en caso de ortesis dinámica

Los motores, en su mayoría con restitución de ener-gía, son accesorios que se escogen en función de lascondiciones de fuerza necesarias: cuantificación posibledel esfuerzo, fiabilidad, reproducibilidad, facilidad deimplementación, etc.

La lámina de acero o aparato de Levame forma parte dela familia de los resortes y se usa en las ortesis depostura dinámicas destinadas a corregir un déficit deextensión (Fig. 9). Estas ortesis se pueden usar por lanoche 6-8 horas seguidas, pues no dificultan el retornovenoso.

El uso de una venda elástica permite hacer una cober-tura perfecta de los dedos. El enrollamiento globalasegura una mejor distribución de las fuerzas y dismi-nuye las presiones. La fuerza que se aplica no se puedecuantificar con precisión. Se usa en las ortesis de posturadinámicas destinadas a corregir un defecto de enrolla-miento en varias articulaciones de una cadena digital.Estas ortesis se mantienen 5-30 minutos seguidos (de locontrario, se corre el riesgo de dificultar el retornovenoso) y 6-8 veces al día.

El elástico de tipo «jokari» se usa mucho por su redu-cido coste y su fácil aplicación: la tracción se puederegular de forma precisa con un dinamómetro. Las

A B C D

Figura 6. A, B, C y D. Ejemplo del esquema de prescrip-ción de una ortesis. Los límites de la ortesis son figurados,así como los accesorios y la posición de las articulaciones.Es la conexión entre quien indica y quien realiza la ortesis.

Figura 7. Módulo palmar.

Figura 8. Ortesis de protección de los flexores.

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ortesis con elástico de tipo jokari son ortesis de posturadinámicas que se usan para corregir un déficit de flexióno de extensión selectiva de una sola articulación digital.Las ortesis de este tipo son de bajo perfil y se caracteri-zan por una potencia baja y una tracción que se ejerceen el extremo proximal de la ortesis. Se usan de formaalternada por períodos de 30 minutos a varias horas enfunción de las necesidades (Fig. 10).

Estas ortesis de tipo bajo perfil se usan tanto en casode rigidez, con el propósito de corregir un déficitarticular, como para suplir un déficit motor (por ejem-plo, en la parálisis radial en sustitución del extensorcomún). La tracción dinámica debe ser entonces muydébil, sólo lo suficiente como para llevar la articulacióna la posición correcta (en el caso de una parálisis radialcon ortesis en modalidad dinámica, la tracción enextensión de las metacarpofalángicas es de unos 60 g).Las ortesis de tipo bajo perfil con fines de sustituciónsuelen emplearse todo el día.

El resorte calibrado se usa en las mismas indicacionesque el elástico del jokari. Ya viene calibrado, y su

coeficiente de rigidez depende del diámetro, del númerode espiras y de las características físicas de los materiales.Las ortesis con resorte calibrado son ortesis de posturadinámicas destinadas a corregir un déficit de flexión ode extensión selectivo de una sola articulación digi-tal [10]. Permiten cuantificar de forma simple las fuerzasde tracción en función de su elongación.

La cuerda de piano forma parte de la familia de losresortes. De aplicación a veces difícil para algunos, suventaja reside en la posibilidad de establecer un puentesobre los segmentos anatómicos con una aplicación de lasfuerzas a distancia del punto de anclaje (algunos equi-pos la usan en lugar de la lámina de Levame). Porejemplo, se utiliza para sustituir la oposición del pulgaro corregir una deformación en flexión de la interfalán-gica proximal (IFP).

El neopreno, elastómero sintético con propiedadeselásticas, se usa como motor en las ortesis «compuestas»destinadas a suplir un déficit motor.

Flexible, cómodo y lavable, es especialmente útil parasuplir la oposición del pulgar.

Reglas que deben respetarse

Preservar la utilización de la mano [11]

Para que la mano pueda utilizarse, es convenientemantener la concavidad de los arcos, salvaguardar losejes de movilidad normales, permitir una funciónequilibrada de los músculos sanos, aprovechar losesquemas de prensión más prácticos, autorizar unamovilidad máxima preservando una estabilidad óptima,usar los pliegues de flexión y de extensión como «fron-teras» y alinear el eje de la ortesis en el eje anatómico.

Evitar las presiones localizadas o las constriccionesexageradas

Las presiones localizadas, el blanqueamiento o lasconstricciones alteran la circulación capilar. Esto esindependiente de la fabricación (piel frágil como en elpaciente con artritis o en el quemado, un relieve óseocomo el de la estiloides cubital) o inherente a la ortesis:demasiado apretada, sobre todo si es circular, brazo depalanca demasiado corto o demasiado largo (por ejem-plo, en el codo para las ortesis de antebrazo), bordes dela ortesis invertidos.

Evitar las constricciones inadecuadasde las estructuras periarticulares

La aplicación incorrecta de las fuerzas por una ortesisinapropiada puede causar daños suplementarios en unamano lesionada o con su función alterada. El resultadopuede ser una inflamación, una erosión u, ocasional-mente, una ruptura de los tejidos [12, 13].

Técnica de realizaciónLa misma ortesis puede ser realizada con y sin patrón.

El resultado final, el coste del material y el tiemponecesario para la realización son absolutamente compa-rables. Por lo general, los terapeutas de un mismoequipo adoptan uno de los dos métodos, con lo queadquieren una gran experiencia.

Sin patrón

La técnica de realización de una ortesis sin patrónrequiere un buen conocimiento de la anatomía de lamano y determinada práctica en el manejo de losmateriales.

Para cada tipo principal de ortesis se confeccionanplantillas (Fig. 11) muy simples que ya vienen recorta-das y se adaptan a la mayoría de las morfologías, si bienpueden ajustarse en casos especiales.

Cuatro formas básicas permiten realizar las ortesis dereposo de la mano, las de reposo del pulgar, las ortesisde estabilización de la muñeca (que a veces abarcan las

Figura 9. Ortesis de postura dinámica de las interfalángicasproximales (IFP) de D2 y D3 con láminas de Levame que traccio-nan las interfalángicas distales (IFD). La muñeca está libre, y lasmetacarpofalángicas (MF) flexionadas para permitir la recupera-ción de un déficit de extensión de origen articular de las IFP. Ellímite dorsal distal se encuentra frente al último pliegue deextensión de las IFP para evitar la hiperextensión, y el límite distalpalmar en la mitad del F1. Se confecciona con Orfit.

Figura 10. Ortesis de postura dinámica de las interfalángicasproximales (IFP) en extensión de D2 y D3 con una ortesis de tipobajo perfil con elástico de jokari para facilitar la regulación de latracción. El límite proximal de la ortesis se encuentra en la mitaddel antebrazo, el límite distal a la altura del último pliegue deextensión de las IFP, y las metacarpofalángicas (MF) se estabilizanen flexión. Se confecciona con Orfit. La tracción con elástico deljokari puede ser regulada con precisión (lo que no es posible conuna lámina de Levame) y debe ser modificada con regularidad enfunción de la recuperación de la amplitud, de modo que latracción sea siempre perpendicular al segmento desplazado.

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articulaciones trapeciometacarpiana y la primera meta-carpofalángica del pulgar) y la ortesis en guantelete conla muñeca libre (Fig. 11).

A partir de la plantilla se escoge el material enfunción de las condiciones y del uso que se va a dar ala ortesis (flexibilidad, comodidad, autoadherencia,estiramiento, etc.).

La experiencia demuestra que esta técnica permiteadaptarse a todas las situaciones: uso de la ortesis en lacama, posturas defectuosas, dolores y deformacionesacentuadas, etc.

Además, permite ajustar con precisión los cortes y loslímites de la ortesis a cada paciente de forma individual.

Con patrónEl patrón es un «modelo en papel preparado a la

medida de una persona». Es un método exacto ycómodo, práctico para el terapeuta que acaba de ini-ciarse, cómodo para el paciente y pedagógico para losinexpertos. Es necesario visualizar la ortesis en los tresplanos del espacio, con el fin de trasladarla luego alpapel en un solo plano.

Los pasos para su realización implican trazar elcontorno de la mano en una hoja de papel, fijar lospuntos de referencia morfológicos, trazar el contornodel patrón y, después de cortar el papel y reproducirloen el material termoplástico, hacer las pruebascorrespondientes.

La experiencia demuestra que casi todas las ortesis dela mano y la muñeca pertenecen a cuatro tipos princi-pales de «familias»: palmares, dorsales, radiales o circu-lares. Así, existen cuatro tipos principales de patronespara la fabricación de los módulos de base de estasortesis [5].

El módulo palmar brinda una estabilización estricta dela muñeca; se usa de preferencia cuando se pretendecolocar las articulaciones en reposo, ya que oculta lafunción táctil (Fig. 12).

El módulo dorsal libera la palma de la mano para lasprensiones, de modo que la estabilización de la muñecase vuelve relativa. También se usa para las tracciones enextensión.

El módulo radial se utiliza para las ortesis del primerdedo.

El módulo circular se caracteriza por su estabilidad y seusa en las ortesis de postura dinámica en caso derigidez. Los accesorios de las ortesis dinámicas puedenaplicarse en posición palmar o dorsal.

En la práctica, es posible combinar dos módulossegún las indicaciones. Por ejemplo, un módulo palmary otro radial para estabilizar una muñeca con lesión delcompartimento radial del carpo.

Con positivo

Esta técnica se recomienda sobre todo para la realiza-ción de las ortesis de actividades, de cuero o microfibra,en el contexto de enfermedades crónicas (artritis reuma-toide, rizartrosis, etc.) (Fig. 13).

Es necesario confeccionar un molde de yeso exacto dela muñeca y la mano en posición de función.

La ortesis se confecciona una vez que se seca elpositivo de yeso. Entre dos capas de cuero o de micro-fibra moldeadas sobre el positivo se inserta un refuerzode material termoplástico, más o menos grueso y amplioen función de la indicación terapéutica.

Según el tipo de lesión, se pueden añadir otrosmateriales, por lo general con el fin de mejorar lacomodidad (espuma autoadhesiva, silicona, etc.). Laortesis debe respetar las condiciones de estabilización

Figura 12. Módulo palmar para la realización de las ortesis conpatrón (en este caso, realización de una ortesis de estabilizaciónde muñeca antebraquiometacarpiana).

AB C D

Figura 11. Diferentes plantillas previamente cortadas para la realización de ortesis sin patrón.A. Ortesis de reposo de la mano.B. Ortesis de reposo de la columna del pulgar.C. Ortesis de estabilización de la muñeca (con estabilización de la trapeciometacarpiana).D. Ortesis en guantelete con muñeca libre (con estabilización de la trapeciometacarpiana y de la interfalángica del pulgar).

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manteniendo un máximo de flexibilidad y de comodi-dad, lo cual resulta muy beneficioso durante las activi-dades (conducción de automóviles, escritura, jardinería,etc.).

Esta ortesis, cuya realización requiere alrededor de3 horas de trabajo en total durante varios días, no serealiza de una sola vez, sino tras una prueba con unaortesis en material termoplástico.

Información y controlEs indispensable que el paciente reciba determinado

número de informaciones relativas al uso de la ortesis,su mantenimiento y control diario. Esto contribuye enel cumplimiento y la eficacia del tratamiento [14].

El interés de los pacientes por las ortesis de estabili-zación obedece a sus efectos analgésicos; por eso lasusan de forma prolongada (a veces más allá de losperíodos indicados) y correcta.

Las ortesis dinámicas causan más dificultades. Elusuario debe aprender a dosificar los efectos mecánicosdel aparato para que éste resulte eficaz y útil. En ningúncaso deben modificarse por propia iniciativa las traccio-nes con el pretexto de que éstas parecen insuficientes,por lo que habrá que dedicar el tiempo necesario paradar las explicaciones pertinentes.

Para que el paciente coopere es preciso que:• comprenda la finalidad de la ortesis y de qué manera

debe participar en el programa terapéutico;• reciba instrucciones detalladas con respecto a su

colocación, la importancia de la tracción y las cir-cunstancias precisas (momentos, duración, períodos,etc.) en las que debe usarlas;

• esté convencido de que el uso de la ortesis es una delas garantías del éxito del tratamiento.Si fuera necesario, también se le puede entregar un

documento informativo con los ejercicios que puederealizar.

La ortesis debe usarse de forma prolongada; es indis-pensable hacer controles regulares para detectar atiempo las complicaciones cutáneas o articulares. Entodos los casos es conveniente verificar y enseñarle alpaciente cómo verificar los distintos puntos de apoyo.

El paciente debe ser capaz de colocarse la ortesis conabsoluta seguridad.

La ortesis debe ajustarse a la evolución clínicamediante modificaciones, renovaciones y sustitucionesen función de objetivos precisos y actualizados. Si losintervalos de control son demasiado extensos, auncuando la ortesis se use de forma correcta, las rectifica-ciones necesarias se hacen con retraso, lo que puedecomprometer el resultado final. De forma óptima, elprograma se define tras un acuerdo medicoquirúrgico. Elinterés de la consulta conjunta reside en la posibilidad

inmediata de hacer retoques, agregar accesorios e indicarnuevas ortesis, o incluso ejercicios de autor-rehabilitación.

EvaluaciónLa evaluación de la ortesis resulta difícil, pues el

tratamiento ortopédico rara vez es único. Sin embargo,debe referirse a la tolerancia y a la eficacia. Ésta sepuede determinar a partir de los aspectos patológicos(por ejemplo, deficiencias articulares o dolor) y funcio-nales o de la calidad de vida [15]. La destreza manual eslo primero que disminuye ante una lesión de la mano:por tanto, es muy sensato verificar las ortesis funciona-les con las pruebas validadas de prensión, como elMinnesota Manual Dexterity Test, el Purdue PegboardTest o la evaluación de 400 puntos para determinar sueficacia.

Pueden existir grandes disociaciones entre el efectofisiológico esperado y la utilidad reconocida por elpaciente, así como entre los resultados funcionalesdeterminados con las pruebas y la actividad real deprensión [16].

Aparte de las indicaciones forzosas de índole ortopé-dica (por ejemplo, ortesis de protección durante eltiempo de cicatrización tendinosa), uno de los mejoresíndices de eficacia es el uso real como testimoniodirecto de la opinión del paciente. El concepto desatisfacción del cliente empieza a utilizarse para compa-rar las opciones terapéuticas [17].

El autocuestionario que se emplea para evaluar laortesis y la satisfacción del paciente es el QUEST [18] (de«Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistiveTechnology»), que permite evaluar a la vez las cualidadespropias del dispositivo y de los servicios asociados a suuso.

■ Indicaciones de las ortesisen función de la afección

En reumatología [19]

Ortesis de reposo

Las ortesis de reposo de la mano (Fig. 14) y lamuñeca suelen emplearse como complemento deltratamiento farmacológico cuando la lesión es poliarti-cular (dedos-pulgar-muñeca): artritis reumatoide, crisisdolorosa de poliartrosis de las manos o algodistrofia(síndrome doloroso regional complejo de tipo 1).Ejercen un efecto analgésico y protector sobre lasarticulaciones afectadas por el reumatismo. Por logeneral se usan de noche y, en ocasiones, durante el díade forma discontinua.

La mayoría de las veces abarcan todas las articulacio-nes de la muñeca y de la mano (poliartritis, poliartrosis)

Figura 13. Secuencia de fabricación de una ortesis de estabi-lización de muñeca en microfibra, a partir de un positivo de yeso,obtenida después del moldeado.

Figura 14. Ortesis de reposo de la mano y la muñeca.

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o, de manera más restringida, la muñeca y las articula-ciones de la columna del pulgar (rizartrosis). Rara vezson monoarticulares (artrosis interfalángica distaldolorosa).

Pueden inmovilizar toda una cadena articular depen-diente de los tendones dolorosos que deben tratarse (porejemplo, una epicondilitis con una ortesis de reposonocturna codo-muñeca-mano).

En las epicondilitis, las ortesis estáticas de reposopueden asociarse a las de estabilización de la muñeca ya brazaletes epicondíleos. Borkholder [20] llevó a cabouna revisión de las publicaciones que confirma laeficacia de los aparatos ortopédicos en lasepicondilalgias.

A veces cumplen una función terapéutica ortopédicade inmovilización continua diurna y nocturna (para lasosteonecrosis del semilunar o, asociadas al tratamientoantibiótico de las artritis infecciosas con un uso espe-cialmente prolongado durante varios meses, para lasartritis tuberculosas).

Ortesis de actividad (o de función)

El objetivo de las ortesis de actividad es atenuar laslimitaciones de las articulaciones patológicas durante losmovimientos de prensión. Asocian una adaptación yreeducación del movimiento. Al contrario que las ortesisde reposo, se utilizan durante el día y son lo más cortasposible con el fin de preservar el movimiento de lasarticulaciones sanas a la vez que protegen las articula-ciones lesionadas. Estas ortesis se usan de forma ampliapara las artritis: ortesis de estabilización de la muñecamás o menos extendidas hacia los dedos o el pulgarsegún el tipo de lesión articular (Fig. 15), ortesis dealineación de los dedos (Fig. 16) y para las rizartrosis:ortesis de estabilización de la articulación trapeciometa-carpiana con muñeca libre, o con muñeca estabilizadasi se asocia una tendinitis de los extensores del pulgar,y ortesis de limitación de amplitud.

Los materiales y las técnicas de fabricación dependende la indicación (ortesis de cuero o microfibra conmoldeado y refuerzo termoplástico, más útil para laconducción de automóviles que una ortesis Orfit) y dela tolerancia cutánea trófica (piel fragilizada por untratamiento prolongado con corticoides).

Peculiaridades en la artritis reumatoide

El cuadro clínico de la artritis reumatoide se hamodificado en los últimos diez años gracias a lostratamientos con metotrexato y anti-TNF-a (factor denecrosis tumoral a). En los pacientes tratados con estosfármacos, los brotes inflamatorios son mucho menoslargos y menos graves, y las deformaciones muchomenos acentuadas. Estos progresos terapéuticos hanhecho avanzar en los poliartríticos las indicaciones y el

uso de las ortesis, que mantienen su lugar como adyu-vantes terapéuticos básicos y apreciados. Las ortesis sehan vuelto menos constreñidas, y el tiempo de uso esmás corto, en especial con respecto a las ortesis dereposo. Las ortesis de actividad actuales son más deconfort y de contención, de material flexible y elástico,que ortesis rígidas de estabilización (muñeca).

En neurología periféricaEl aparato ortésico se usa ampliamente después de un

traumatismo y/o una intervención quirúrgica debido asus acciones de prevención secundaria y de suplenciafuncional: prevención de deformaciones articulares y deretracciones musculotendinosas, sustitución de lapérdida de motricidad [21].

Ortesis de reposo

Algunos autores recomiendan [22, 23] el uso nocturnode una ortesis, ya sea sólo de estabilización de lamuñeca a 0° (la presión intracanalicular más baja) oasociada a una postura palmar de las MF a 70° y de lasIF en ligera flexión de los dedos largos, con el fin deatenuar la tenosinovitis de los tendones flexores.

Se indican en los síndromes del túnel carpiano,moderados o incipientes, sin indicación quirúrgica o enespera de la intervención; el síndrome del túnel car-piano en el embarazo constituye una indicación con-sensuada debido a su índole transitoria. El uso de laortesis se determina en función de la causa y de laevolución clínica (de 6 semanas, como mínimo, hasta12 meses).

Ortesis de sustituciónEn la parálisis radial, la más frecuente del miembro

superior, la actitud característica es la deformación encuello de cisne con pérdida de la extensión de lamuñeca y de las metacarpofalángicas. La ortesis seindica con el objetivo de estabilizar la muñeca enposición de extensión y de abrir la mano para suplir laextensión de las metacarpofalángicas de los dedos largosy del pulgar.

En la parálisis cubital, la ortesis se indica con el finde reducir la garra del 4.° y del 5.° dedo. Es una ortesisde limitación de amplitud de la extensión de las MF delos dos últimos dedos. Evita la deformación en hiperex-tensión de las MF, permite extender mejor F2 y F3 delos dedos 4.° y 5.°, y enrollarlos de una manera máscompleta mediante una flexión previa de las MF.

Deja libre la flexión de los dedos, es decir, se trata deuna ortesis de actividad.

En la parálisis del mediano, la ortesis se indica parasuplir la oposición del pulgar y está compuesta de lycray neopreno.

Figura 15. Ortesis de estabilización corta de la muñeca, de latrapeciometacarpiana y de la metacarpofalángica del pulgar.

Figura 16. Ortesis de limitación de amplitud en inclinacióncubital de las metacarpofalángicas de los dedos largos, de tipoMalick.

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En la parálisis mediocubital, la ortesis asocia unalimitación de amplitud de la extensión de las MF de losdedos largos (para la reducción de la garra) y unasustitución de la oposición del pulgar.

Ortesis de postura

Cuando a pesar del tratamiento preventivo las retrac-ciones tendinosas y capsuloligamentosas provocanrigidez (limitación pasiva relativa), las ortesis de posturadinámica en flexión o en extensión, o incluso enseparación de la primera comisura, se indican pararecuperar las amplitudes articulares.

En traumatologíaLas ortesis de mano y de muñeca se usan mucho para

el tratamiento de las lesiones traumáticas óseas, capsu-loligamentosas o tendinosas [24], la mayoría de las vecescomo complemento de las reparaciones microquirúrgi-cas. Se basan en los conocimientos sobre la reparacióntisular y en principios biomecánicos bienestablecidos [25].

Ortesis de estabilización

Se indican para la continuación del tratamientoortopédico de una fractura, tras una inmovilizaciónabsoluta, o en las lesiones ligamentosas o articulares.

Se indican siempre en presencia de dolor o de inesta-bilidad, con el fin de preservar la actividad del resto dela mano y del miembro superior: por ejemplo, ortesis deestabilización palmar de la muñeca. Se trata de unaortesis anterior de estabilización de la muñeca quepermite una función normal de los dedos largos y delpulgar, pero evita los movimientos de la muñeca. Puederebasar el pliegue de oposición hasta el primer metacar-piano, limitando así los movimientos de la trapeciome-tacarpiana. Puede terminar de forma aún más distal enla mitad de la primera falange del pulgar y estabilizar laMF del pulgar. En este caso, se usa en las secuelas defractura del escafoides.

Ortesis de protección

Para las secciones tendinosas de los flexores de losdedos existen varias técnicas de rehabilitación, si bienexiste determinada preferencia por las movilizacionesprecoces protegidas activas (método de Strickland) opasivas (método de Duran y método de Kleinert). Seacual sea el método aplicado, la sutura tendinosa se debeproteger siempre con una ortesis.

Su forma para una inmovilización o para un métodode movilización precoz protegida es la misma, conalgunas variantes en el método de Kleinert. Se trata deuna ortesis antebraquiodigital que acomoda la muñecaa 30° de flexión, las metacarpofalángicas en flexión a60° y las interfalángicas a 0°. Es fundamental queincluya un apoyo anterior rígido, con un límite distal ala altura del pliegue digitopalmar que permita estabilizarlas metacarpofalángicas en buena posición. Su objetivoes colocar los tendones flexores de todos los dedos enposición de relajación, impidiendo el uso de la manolesionada. Se emplea de forma permanente durante4 semanas.

Si se aplica la técnica de Kleinert, se trata de unaortesis específica con el mismo módulo dorsal; lamuñeca se encuentra a 30° de flexión, y las metacarpo-falángicas a unos 60° de flexión. En la uña se pone unresorte elástico, y el déficit muscular se sustituye colo-cando el dedo operado en el sentido de la flexión. A laortesis se añade una polea de reflexión en función delsegmento afectado por la lesión tendinosa. La polea seencuentra a la altura del pliegue de flexión de las MF delos dedos largos en el eje de uno o más dedos afectados(flexor profundo o asociación de un flexor profundo y

de un flexor superficial) o, de forma más proximal, enel eje del tubérculo del escafoides (flexor superficialsolo). Para el flexor largo del pulgar, se coloca en el ladocubital de la mano. Durante el período de cicatrizacióndel tendón, el deslizamiento o movilización del tendónreparado se efectúa varias veces al día mediante lacontracción de los antagonistas, y el retorno a laposición de referencia se cumple gracias a un sistemaelástico (Fig. 17). Esta ortesis se usa durante 4 semanasde forma permanente, igual que las demás ortesis deprotección de los tendones flexores.

En los extensores, el principio de la técnica de Klei-nert se aplica de modo inverso con un resorte elásticoen el sentido de la extensión de la muñeca y de las MFen discreta extensión. La ortesis es de tipo bajo perfil ysustituye a la función de los extensores. Esta técnica sereserva para las lesiones asociadas, favoreciendo laformación de adherencias tendinosas. En las lesionesaisladas puede bastar la inmovilización con una ortesisestática de postura en extensión de la muñeca y de losdedos (la amplitud de la ortesis varía en función de laszonas quirúrgicas) durante 3 semanas [26].

Ortesis de recuperación de amplitudLas posturas estáticas consisten en inmovilizar en

posición extrema una articulación o una serie de articu-laciones. Se trata de ortesis de inactividad. Las posturasdinámicas requieren un motor: lámina de acero(Levame), cuerda de piano, venda elástica, resorte, etc.

Las condiciones de uso son variables. Las ortesis seindican de manera prolongada o repetida por períodosmás cortos. La intensidad de la fuerza de traccióndepende de la causa de la limitación de amplitud, de latolerancia del paciente y del tratamiento físicoadyuvante.

En las posturas digitales, la acción del motor es globalo segmentaria. En este caso, las articulaciones inactivasse estabilizan para localizar el efecto del motor en unasola articulación.

En los quemados [27-29]

Antes de la epidermización: ortesisen capacidad cutánea máxima

El riesgo de retracción se presenta a partir de esta fase.La inmovilización de la mano con la ortesis debe serabsoluta en la posición de máximo desarrollo cutáneo:

Figura 17. Ortesis de protección asociada a un retroceso elás-tico para permitir una movilización precoz protegida, después dela reparación quirúrgica de heridas de los tendones flexores.

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capacidad cutánea máxima. La ortesis se usa de formapermanente fuera del período de curaciones.

Quemadura de la cara palmar

La ortesis estabiliza la muñeca a 30° de extensión, lasMF y las IF rectas, los dedos en abducción y el pulgaren el plano de la mano.

Quemadura de la cara dorsal

La ortesis estabiliza la muñeca en flexión a 20-40°, lasMF en flexión a 70-90°, las IF en extensión, los dedos5.° y 4.° en sindactilia, el pulgar en abducción/oposición, la MF en flexión a 30° y la primera comisuraabierta.

Quemadura de la primera comisura

La ortesis estabiliza el pulgar en abducción máxima.

Quemadura circular

Lo primero es la postura declive con un apósitoorientado que posiciona la mano. Cuando el edemadiminuye de forma parcial, se sustituye por una ortesis,que se va adaptando con regularidad al volumen de lamano (edema y tipo de apósito).

La elección del tipo de postura se establece en fun-ción de la profundidad de las quemaduras (¿gravedadequivalente en las caras palmar y dorsal?) y de sulocalización con respecto a las articulaciones. La inmo-vilización se orienta hacia una ortesis de tipo «quema-dura de la cara dorsal» si el riesgo es menor en la carapalmar, y al contrario.

Cuando la gravedad de las lesiones dorsales y palma-res es equivalente, el yeso circular permite una inmovi-lización absoluta de todas las articulaciones, y losprocesos inflamatorios locales se reducen con un pro-ducto bien tolerado, que se puede dejar durante variosdías (con un apósito adecuado), permitiendo disminuirla cantidad de curaciones diarias.

La posición de inmovilización es: muñeca en flexióna 20-40°, dedos largos (MF en flexión a 70-90°, IFextendida), pulgar-abertura de la primera comisura enabducción/oposición y MF en flexión máxima.

Epidermización adquirida: ortesisen capacidad cutánea máxima y compresión

A la inmovilización en capacidad cutánea máxima sesuma compresión para prevenir el desarrollo de unacicatriz hipertrófica. La ortesis se indica de formapermanente hasta la regresión de los procesos inflama-torios:• quemadura palmar: la ortesis precedente se completa

con una cúpula palmar en compresión;• quemadura dorsal: la compresión se hace con un

guante de tejido elástico;• quemadura de la primera comisura: dentro de la

ortesis precedente se coloca una compresión pormoldeado corregido de la cicatriz o añadidura deespuma o plástico;

• quemadura circular: se deben hacer evaluacionesregulares de la evolución cutánea y de las posibleslimitaciones de amplitud con el fin de establecer lasmodalidades de la ortesis:C continuar la inmovilización con yeso con un

moldeado muy cerca de la piel para empezar acomprimir las cicatrices;

C sustituir por una ortesis termoplástica recuperandolas amplitudes previas y agregar un guante decompresión.

SecuelasLa investigación etiológica de las secuelas condiciona

la elección de la ortesis.La hipertrofia cicatrizal fuera de una zona articular

requiere un refuerzo de la compresión.

Las limitaciones del movimiento articular de origencutáneo (brida-placa cicatrizal) implican la indicación deuna ortesis cuyo objetivo es estirar la zona a su máximaamplitud, comprimir esta zona en tensión, corregir deforma gradual y modificar el aparato en función de lasganancias alcanzadas.

Las limitaciones articulares, de origen articular omuscular, reclaman ortesis de postura dinámica.

En caso de hipertrofia fuera de una zona articular, laortesis de compresión debe ser reforzada con plástico oespuma en las zonas afectadas y con un apoyo reforzadode la cicatriz que, a la altura de ésta, deprima el materialde la ortesis.

En caso de retracción cutánea, la ortesis es similar ala que se indica para prevención, pero la postura seefectúa al máximo de la amplitud restante. La ortesisdebe comprimir la cicatriz estirada de este modo, y hayque corregirla o rehacerla cada vez que se alcanza unaganancia de amplitud.

En caso de limitaciones del movimiento articular, esconveniente recurrir a ortesis de postura dinámica.

En pediatría

Especificidades de la infancia

Las indicaciones de las ortesis en pediatría son múlti-ples: enfermedades congénitas específicas de la infanciay adquiridas inespecíficas (neurología periférica ocentral, reumatología, traumatología, quemaduras, etc.).

Hay que tener en cuenta algunas peculiaridades.• Deben respetarse las distintas etapas de la maduración

psicomotriz, afectiva e intelectual del niño; pararealizar la ortesis hay que considerar el afinamientoprogresivo de las prensiones (grasping, abertura de lamano, adaptación de la palma al objeto, prensiónvoluntaria, disociación del pulgar, pinza pulgar-índice, etc.). Es necesario que el niño sienta su manoy la use. En las lesiones bilaterales, se recomiendausar las ortesis en ambas manos de forma alternada;así, los más pequeños pueden succionarse los dedos ylos más grandes, conservar determinada autonomía.

• Para que la ortesis se coloque correctamente y suacción resulte eficaz, se necesita la cooperación de lospadres. Es indispensable informar a las familias porescrito acerca de la importancia de la ortesis, susmodos de aplicación y de control, el tiempo de uso,etc.

• Las ortesis no pueden prescribirse por períodosprolongados: las ortesis correctoras deben proporcio-nar una mejoría rápida y preceder o seguir a unaintervención quirúrgica. Las ortesis de estabilización ode sustitución deben proporcionar una gananciafuncional, apreciada por el paciente, superior a lascompensaciones naturales.

• El crecimiento esquelético puede agravar las deforma-ciones, poniendo en tela de juicio el tratamientoortésico y originando la posibilidad de considerar unaindicación quirúrgica.

Peculiaridades técnicas

El tamaño reducido de los segmentos de los miem-bros exige miniaturizar y simplificar la ortesis. Resultadifícil garantizar una corrección en el sitio exacto(brazos de palanca cortos, puntos de referencia articula-res menos precisos que en el adulto). Las condiciones enque se imprime el molde pueden ser difíciles (llanto,movimientos de oposición). La técnica del patrón nosiempre es posible. Las mediciones se pueden hacer conuna plantilla, y en algunos casos la ortesis debe mol-dearse en un positivo de yeso. La superficie de las zonasde apoyo se aumenta con el fin de evitar las presioneslocalizadas excesivas y la posibilidad de provocarescaras.

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A pesar de los movimientos espontáneos del paciente,la ortesis se debe mantener en la posición correctamediante sistemas de fijación seguros que el niño nopueda quitarse: venda elástica adhesiva o cohesiva,venda Velpeau o velcro en el niño de mayor edad, etc.

Las ortesis dinámicas se usan poco en el niño de cortaedad debido a las dificultades para localizar los apoyoscon precisión, al riesgo de escara y, sobre todo, a laposibilidad de que se lesione o se lleve a la boca laspiezas pequeñas de los accesorios.

La fragilidad cutánea del lactante exige poner másatención con respecto a los acabados y al control de latolerancia de la ortesis: la colocación se realiza aumen-tando de manera muy progresiva el período de uso.

En el lactante, debido al crecimiento rápido, esnecesario renovar la ortesis con frecuencia, cada3-4 semanas.

Ejemplos de ortesis

Anomalías congénitas de los dedos

Camptodactilias. La flexión permanente de la IFP, amenudo hereditaria, se asocia a veces a una clinodacti-lia. La lesión es única o afecta a todos los dedos. En lasformas moderadas (flexión inferior a 30°), la indicacióntemprana de una ortesis permite corregir la deformaciónpor completo: consiste en el uso por la noche de unaortesis dorsal estática que coloca la IFP en posición deextensión máxima. La ortesis de extensión dinámica delas IFP con lámina de Levame no se usa en el niño decorta edad. En las formas graves (flexión superior a40-45°), la ortesis puede resultar eficaz en caso detratamiento precoz, aunque a menudo es necesariocompletar con una intervención de corrección quirúr-gica: artrólisis e injerto de piel total. En este caso, laortesis se indica antes y después de la intervención. Enpostoperatorio, la ortesis dinámica de extensión conlámina de acero puede indicarse en el niño de mayoredad.

Pulgar flexus adductus congénito. La hipoplasia o laaplasia del extensor corto del pulgar tienen comoconsecuencia una flexión permanente de la metacarpo-falángica, lo que provoca una retracción secundaria delos elementos palmares. El objetivo del tratamiento esimpedir la retracción de la primera comisura y mejorarla oposición.

El aparato se debe colocar lo antes posible: una ortesispalmar de abertura de la primera comisura de usonocturno, y una ortesis «bumerán» de oposición delpulgar durante el día (Fig. 18). La ortesis «bumerán»debe su nombre a la forma del patrón. El objetivo esmejorar las prensiones y adquirir un esquema motormás fisiológico.

Mano zamba radial o cubital

La desviación de la muñeca en flexión y en inclina-ción radial o cubital por hipoplasia o aplasia de unsegmento óseo antebraquial, se puede corregir de formagradual con una ortesis de postura que vuelve a alinearla mano debajo del esqueleto antebraquial. En las

formas graves, es preciso completarla con una interven-ción quirúrgica. En el recién nacido, la ortesis palmardebe estabilizar la muñeca y los dedos debido a la cortalongitud de los segmentos óseos. La muñeca se colocaen la posición de corrección máxima de la deformacióny los dedos en ligera flexión. La ortesis se usa por lanoche y, en los casos graves, también algunas horasdurante el día. En el lactante, después de los 8 meses deedad, los dedos se liberan de la ortesis, sobre tododurante el día, para facilitar la adquisición de lasprensiones: la corrección de la muñeca se hace entoncescon una ortesis de estabilización palmar de la muñeca.

Quemaduras profundas de la palma de la mano

La prevención de las complicaciones cicatrizales, de laretracción cutánea y la hipertrofia se apoya en dosprincipios: inmovilización en capacidad cutáneamáxima y compresión cicatrizal. La inmovilización encapacidad cutánea máxima se consigue con una ortesisdurante las 48 horas siguientes a la quemadura. Laortesis es dorsal y coloca la muñeca en extensión a30-50° (Fig. 19), los dedos largos en extensión y, tras laregresión del edema, las metacarpofalángicas en hipe-rextensión, una posición permitida por la hiperlaxituddel niño. El pulgar se coloca en extensión y abducción.La ortesis se apoya sobre el apósito y cada dedo sesostiene con venda elástica adhesiva (separando losdedos para evitar la retracción de las comisuras en casode lesión digital).

Después de producirse la epidermización, la compre-sión cicatrizal se inicia con una cúpula de compresiónrígida de material termoplástico a baja temperatura o,de preferencia, un material transparente (Fig. 20)termoplástico a alta temperatura (Orlen). Para confec-cionar este aparato, es necesario tomar una impresiónde la zona que se ha de comprimir, con la que se haceun positivo de yeso a partir del cual se moldea lacúpula. La transparencia permite visualizar el efecto dela compresión (blanqueamiento de la piel). La cúpula semantiene con elásticos que pasan entre los dedos y sefijan a la parte dorsal de la ortesis. El aparato se usadurante 23 horas al día y se retira durante una horapara controlar la falta de complicaciones (lesionescutáneas, maceración, alergia) y limpiarlo.

La compresión se mantiene hasta la desaparicióncompleta de los signos de inflamación. La retiradaprogresiva de la ortesis se decide en función de la

Figura 18. Ortesis «bumerán» con el pulgar en oposición en elcontexto de un pulgar adductus congénito.

Figura 19. Ortesis en una quemadura palmar: muñeca a 30°de extensión.

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evolución cicatrizal (coloración de la piel, falta deblanqueamiento al estirar la zona cicatrizal, ausencia dehipertrofia). El uso permanente abarca un período de3 meses por término medio, y a veces se extiende a6 meses. No acarrea consecuencias sobre la movilidadarticular y proporciona con rapidez un resultado funcio-nal y estético correcto en las quemaduras localizadas enla palma de la mano. Las secuelas de las quemaduraspalmares extensas se reducen de manera considerable.

Hemiplejía cerebral infantil

La indicación de ortesis en la mano hemipléjica delniño no es sistemática. La mayoría de las veces se tratade ortesis de finalidad funcional, estabilización de lamuñeca o de la columna del pulgar, o de ortesis para laprevención de las deformaciones.

La ortesis «bumerán» separa el pulgar adductus deorigen neurológico de la palma de la mano y le confiereuna posición más funcional, mejorando así las prensio-nes con el pulgar. Esta ortesis también permite limitar laretracción de la primera comisura.

La ortesis de estabilización de la muñeca con retro-ceso dinámico en extensión se indica a un niño conmovimiento selectivo de los extensores de la muñeca ylos dedos, pero con dificultades para asociar ambosmovimientos. El retroceso en extensión se logra con unvelcro elástico cuya tensión se adecua a cierto grado deflexión activa de la muñeca.

El uso de esta ortesis de actividad se asocia a unarehabilitación a modo de reprogramación sensoriomo-triz. La ortesis participa asimismo en la prevención delas deformaciones de la muñeca en inclinación cubital(Fig. 21), pulgar adductus y cuello de cisne de lascadenas digitales, que se desarrollan si no se corrige elesquema motor.

Para limitar las retracciones, la muñeca tambiénpuede ser estabilizada con una ortesis palmar de cueroo material termoplástico (Orfit) durante las fases deinactividad o por la noche.

Artritis juvenil idiopática

La ortesis de reposo de la muñeca y de la mano se usaen período de brote inflamatorio. Cumple una funciónanalgésica por la inmovilización y previene el desarrollode actitudes defectuosas. La ortesis se usa por la nochey a veces durante el día.

Las ortesis de postura apuntan a la recuperación delas amplitudes en las cadenas digitales después de la faseinflamatoria. El tratamiento debe ser de corta duración(algunas semanas). Gracias a los nuevos tratamientos defondo (anti-TNF) en la infancia, las deformacionesarticulares son menos acentuadas, y las ortesis depostura se indican cada vez menos.

Las ortesis de función, básicamente de estabilizaciónde la muñeca o de la columna del pulgar, se indican enalgunas actividades, sobre todo la escritura. El uso deuna ortesis en la escuela no siempre es aceptado por elniño, que no desea distinguirse de sus compañeros ymostrar su enfermedad.

■ ConclusiónLa diversidad de módulos de base, motores y acceso-

rios permiten responder a los objetivos de prevencióny/o tratamiento y/o sustitución. Las ortesis de la manoy la muñeca se indican en la fase de inmovilización, derecuperación o de secuelas de lesiones o limitaciones deactividad de origen traumático (nervios, músculos ytendones, huesos y articulaciones, piel y tejido subcutá-neo) o reumatológico, inflamatorio (lesiones articularesy tendinosas) y degenerativo.

Las ortesis de la mano o de la muñeca, componentesfundamentales de los protocolos de rehabilitación de laslesiones traumáticas [15] operadas o no, tienen objetivosterapéuticos precisos y adaptables en el tiempo. Laprescripción, la realización y las indicaciones deben serprecisas. La calidad de los materiales termoplásticos yuna técnica de realización bien codificada permitenalcanzar esos objetivos. La ortesis a medida por mol-deado de materiales termoplásticos es el método deelección. La experiencia y la especialización de losequipos es un requisito fundamental en este ámbitoprofesional [30].

Para recomendar el uso de las ortesis de la mano y lamuñeca se ha establecido un consenso de profesionales;por desgracia, el alcance metodológico de la evaluaciónde las ortesis (los principales estudios controlados hansido publicados a expensas de los traumatismos de lostendones y los nervios [31, 32] y de la artritis reumatoi-de [33]) no permite colocar este tratamiento en un altonivel de evidencia.

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Figura 20. Ortesis en una quemadura palmar: cúpula transpa-rente de compresión palmar.

Figura 21. Ortesis de estabilización de la muñeca en unahemiplejía cerebral infantil: extensión metacarpiana que limita ladesviación cubital de la muñeca.

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J. Paysant, Médecin de médecine physique et de réadaptation, Maître de conférences des Universités ([email protected]).A. Foisneau-Lottin, Médecin de médecine physique et de Réadaptation.C. Gable, Ergothérapeute.C. Gavillot-Boulangé, Médecin de médecine physique et de réadaptation.J.-M. Galas, Médecin de médecine physique et de réadaptation.M. Hullar, Ergothérapeute, Cadre de Santé.H. Kwiatek, Ergothérapeute.C. Lechaudel, Kinésithérapeute.D. Pétry, Médecin de médecine physique et de réadaptation.J.-M. André, Médecin de médecine physique et de réadaptation, Professeur des Universités.Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancy cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Paysant J., Foisneau-Lottin A., Gable C., Gavillot-BoulangéC., Galas J.-M., Hullar M., Kwiatek H., Lechaudel C., Pétry D., André J.-M. Orthèses de la main. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-C-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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