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ORTOdOnCiARELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA DOLOROSA ARTICULAR Y EL USO DE DOS TIPOS DE RETENEDORES ORTODÓNCICOS

* Residentes Ortodoncia Fundación CIEO.** Rehabilitadora Oral Fundación CIEO.

Recibido para publicación : 24-06-2010Aceptado para publicación : 11-08-2011

RESUMEn

El uso de retenedores fijos o removibles después de concluir la fase activa de un tratamiento de ortodoncia es absolutamente indispen-sable, puesto que hay consenso acerca de la importancia de la oclusión para la estabilidad de las posiciones dentales logradas. Sin embargo no se ha estudiado suficientemente el efecto que los retenedores pueden tener sobre la ATM. Por tanto el objetivo de este estudio analítico, prospectivo, fue establecer la relación existente entre la aparición de dolor articular y el uso de dos tipos de retenedores ortodóncicos (Arco continuo o placa Essix) utilizados por el mismo periodo de tiempo (cuatro semanas) en pacientes que han terminado el tratamiento de ortodoncia con características de oclusión mutuamente protegida. La muestra calculada fue de 16 pacientes, 8 en cada grupo de acuerdo al tipo de retenedor. Los resultados de dolor medido en la escala VAS, en cada articulación, permiten concluir que: No hay relación entre la sintomatología dolorosa articular y el uso de cualquiera de los dos tipos de retenedores (p > 0.05). No hay diferencia significativa entre la sintomatología dolorosa articular de la ATM derecha e izquierda. No hay diferencia significativa entre la sintomatología dolorosa articular de la zona lateral y posterior de la ATM. El dolor articular es independiente del estado de la ATM (máxima intercuspidación, reposo y apertura) en los dos grupos de retención. No obstante, hay una tendencia clara a que los pacientes presenten molestias articulares con el uso de retenedores por cuatro semanas, y se estableció que la probabilidad de que se produzca dolor articular con el uso del retenedor de arco es el doble (6.3%) que con el uso de Essix (3.1 %)

Palabras clave: Ortodoncia, ATM, Retenedor Essix, Retenedor Arco continuo, Dolor articular.

ABSTRACT

The use of any retention system, either fixed or removable after the active phase of the orthodontic treatment is absolutely necessary, as there is consensus about the role of the occlusion to maintain the stability of the dental positions achieved. However there are no suffi-cient studies about the possible effect of the retainer on the TMJ. Therefore, the purpose of this analytical prospective study was to relate the presence of TMJ pain with the use of two kinds of orthodontic retainers (Continuous Arch or Essix splint) used during four weeks in patients that finished the orthodontic treatment with occlusal characteristics of mutual protection. The calculated sample was of 8 patients per group of retention, 16 in total. The results of pain expressed in the VAS scale, in each TMJ, indicate that: There is not a significant difference in the TMJ pain symptoms between the two kinds of retainer (p > 0.05). There is no significant difference between the pain symptoms in the left vs right TMJ. There is no significant difference between pain symptoms in lateral or posterior zone of the TMJ. The pain symptoms are independent of the TMJ position (maximum intercuspation, rest or open) in the two retention groups. Nevertheless, there is a clear tendency in the patients to report TMJ pain after using retainers for four weeks, and it was established that the probability to report TMJ pain after using the arch retainer is twice (6.3%) the probability after using Essix (3.1 %).

Key words: Orthodontics, TMJ, Retainers Continuous Arch, Essix splint , Pain.

OrtodonciaRelación entre sintomatología dolorosa articular y el uso de dos tipos de retenedores ortodóncicos

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inTROdUCCiÓn

La fase de retención es una condición fundamental al finalizar un tratamiento de ortodoncia. Estabilizar y controlar los posibles riesgos de recidiva es una necesidad en la cual ortodoncista y paciente, cum-plen un rol preponderante y decisivo para el futuro del tratamiento realizado. (1-3)

La retención en términos ortodóncicos se define como “el mantenimiento de los dientes en una po-sición estética y funcional óptima”.(1,2)

Existe consenso acerca de que “La oclusión es el factor más poderoso para determinar la estabilidad de una posición nueva”, por lo tanto se mantiene a través de una retención mecánica, la cual se logra a expensas de los retenedores. (1-3)

Los retenedores pueden ser clasificados como:

Retenedores fijos y retenedores removibles.

Los retenedores fijos o permanentes son fijados directamente a los dientes y se utilizan para la esta-bilización de la región anterior. Pueden ser utiliza-dos en palatino de dientes superiores o en lingual de dientes inferiores.

La principal desventaja de los retenedores fijos es la dificultad para realizar una buena higiene oral (especialmente con el uso del hilo dental), ocasio-nando acumulación de cálculos dentales.

La gran ventaja de los retenedores fijos es que el ortodoncista no tiene que depender de la colabora-ción de los pacientes para su utilización; a diferen-cia de los retenedores removibles que pueden ser perdidos, dañados o, simplemente, no utilizados. (1-3) (Figura 1)

Los retenedores removibles pueden elabo-rarse en forma de placas de recubrimiento par-

cial (Placas de Hawley, Spring - Retainer, entre otros) ó de recubrimiento total (placas termo-moldeadas).(1-3)

El aparato de retención Essix es uno de los retene-dores removibles que en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia. Es un dispositivo removible de plástico que se ajusta a los dientes, y se caracteriza porque su retención no es a expensas de ganchos. El material empleado es el plástico Essix C +, una resina de polipropileno amplificado que incorpora una combinación de plásticos homogéneos aleato-rios y de impacto. (3)

Hay 2 tipos de máquinas de termo conformado: las de presión y las de vacío, ambas pueden moldear aparatos Essix. (1)

Por otra parte, están los retenedores de arco conti-nuo que son modificaciones del retenedor Hawley (9) (9,10) (Figura 3).

En la práctica clínica se ha observado con preocu-pación que muchos de los pacientes que usan re-tenedores han reportado sintomatología dolorosa articular y /o muscular a los pocos días de iniciar el uso de estos aparatos.

Figura 1. Retenedor Fijo.


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como muscular; siendo este uno de los objetivos fundamentales del tratamiento ortodóncico.

Por lo tanto, para que un dispositivo oclusal pueda ofrecer este equilibrio debe cumplir con ciertas ca-racterísticas funcionales; relaciones oclusales apro-piadas, oclusión mutuamente protegida y distribu-ción de fuerzas entre otras. (10-12)

Basados en lo anterior los retenedores que no ofrez-can estas características podrían ser susceptibles de ocasionar interferencias oclusales, las cuales han sido motivo de estudio y discusión a través de los años. Se ha cuestionado especialmente la relación causa - efecto sobre el sistema estomatognático. No obstante, se ha demostrado que en algunos ca-sos podrían tener injerencia, factores como la tole-rancia estructural y los patrones adaptativos en la respuesta del individuo. (13,14)

De igual manera, se ha investigado si el material con que se elaboran estos aparatos puede oca-sionar efectos adversos no sólo sobre la actividad muscular sino también articular.

Okeson, (15) evaluó el efecto clínico de la férula oclusal dura y blanda a través del uso de electrodos que registraban la duración y amplitud de la acti-vidad mioeléctrica, sugiriendo que la férula dura de acrílico reduce significativamente la actividad muscular en la mayoría de los pacientes y la férula oclusal blanda por el contrario, incrementa la acti-vidad muscular nocturna.

Así mismo, Nevarro y Colaboradores (16) evaluaron los efectos clínicos de la férula oclusal dura y blanda en los síntomas de disfunción mandibular, conclu-yendo que la férula oclusal dura es más efectiva en la reducción de síntomas musculares y articulares.

En la Fundación C.I.E.O, Ocampo y colaboradores (17) realizaron un estudio comparando los acetatos sin activar y las placas blandas en la disminución de

Figura 2. Retenedor Placa Essix.

Figura 3. Retenedor Arco Continuo.

La estabilización no sólo debe ser concebida para las estructuras intra orales (dientes, periodonto, hueso) sino también para aquellas estructuras que tienen un papel esencial dentro del sistema estoma-tognático, como son la articulación temporomandi-bular y los músculos cráneofaciales. En la actuali-dad, no se han reportado estudios que investiguen el efecto de cualquiera de estos dispositivos, tenien-do en cuenta la importancia de estos, en el mante-nimiento y equilibrio tanto oclusal, articular (ATM)


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síntomas articulares; concluyeron que la placa de acetato sin activar es igual de efectiva que la placa blanda para aliviar el dolor articular, comparando la situación inicial, intermedia y la final. (p < 0.05). No obstante sí hubo diferencia significativa entre los dos tratamientos, en cuanto al grado de mejoría reportado subjetivamente; 80% vs 20% respectiva-mente para acetato y la placa blanda (p<0.0001).

Basados en la respuesta clínica de muchos de los pacientes con el uso de retenedores, se hace im-prescindible la necesidad de evidenciar si existe una asociación entre la aparición de dolor articular y estos aparatos de retención intraoral. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es establecer la relación entre la aparición de dolor articular y el uso de dos tipos de retenedores ortodóncicos utilizados por el mismo periodo de tiempo (4 semanas) en pacientes que hayan terminado el tratamiento de ortodoncia con características de oclusión mutuamente prote-gida.

MÉTOdO

El tipo de investigación fue analítico, prospectivo, con una muestra total de 16 pacientes, seleccio-nados aleatoriamente, quienes terminaron trata-miento de ortodoncia en la fundación C.I.E.O. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de investigación.

Para determinar el tamaño de muestra representati-vo se aplicó la siguiente fórmula estadística:

n = 16 pacientes

n1 = 8 pacientes que utilizarán el aparato de arco continuo

n2 = 8 pacientes que utilizarán la placa de termo-moldeado positivo Confiabilidad 95%, Z= 1,96

Error = 5%

P1 = Proporción de pacientes que utilizan el apara-to de arco continuo y presentan dolor articular

P2 = Proporción de pacientes que utilizan placas de termomoldeado positivo y presentan dolor articular.

Para la selección de la muestra se eligieron pacien-tes con tratamiento terminado de Ortodoncia en la Fundación CIEO, los cuales utilizaron retenedor Es-six – retenedor fijo; o placa de arco continuo- rete-nedor fijo; además los pacientes al examen clínico debían presentar una oclusión mutuamente prote-gida (libre de interferencias) y al examen de DCM no debían presentar ningún tipo de dolor articular, muscular, enfermedades degenerativas y/o autoin-munes. La asignación para cada uno de los retene-dores fue supeditada al criterio del profesional de la especialidad de Ortodoncia, obteniéndose así dos grupos para la investigación.

La valoración fue realizada por el mismo operador con el fin de controlar variables (Figura 4).

Una vez escogidas las personas que participaron en el estudio, se les explicó verbalmente y a través de un documento escrito, el propósito de la inves-tigación y la metodología. Si el paciente aceptaba participar en el estudio, se procedía a firmar el con-sentimiento informado.

FASE dE LABORATORiO

Retirada la aparotología de ortodoncia se procedió a la toma de impresiones en alginato para luego hacer el vaciado en yeso tipo III Quick Stone obte-niendo así los modelos que posteriormente fueron enviados al laboratorio ordenado por la fundación C.I.E.O para la elaboración de los retenedores. El


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retenedor tipo Essix fue realizado en acetato calibre 0,6 .(figura 5) El retenedor de arco continuo fue elaborado con alambre 0,9.(figura 6) Una vez en-tregados los retenedores, se verificó la adaptación, retención y comodidad. Se dieron las instrucciones de uso, estandarizando un protocolo para los gru-pos. Uso 24 horas excepto para comer e higiene.

FASE dE SEGUiMiEnTO

Se entregó un diario en donde el paciente registró datos adicionales, tales como, la hora de coloca-ción y remoción de la placa, hábitos generados por alguna de las placas y observaciones relevantes para el paciente como algún tipo de incomodidad o dolor entre otras. Se efectuaron las valoraciones correspondientes a la historia clínica de Disfunciones Cráneo-Mandibulares donde se evaluó la presencia o ausencia de síntomas dolorosos articulares (Anexo 1 y 2). Para cuantificar la intensidad de dolor a la palpación articular lateral y/o posterior de cada pa-ciente, se usó la Escala Análoga-Visual (EVA) donde el paciente indicó el grado de dolor, siendo cero (0)

Figura 4. Selección de pacientes.

Figura 5. Elaboración Placa Essix.

Figura 6. Elaboración arco continuo.


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ausencia de dolor y diez (10) el máximo que pueda resistir. Este procedimiento fué desarrollado siguien-do los parámetros para diagnóstico establecidos por el Research Diagnostic Criteria for Temporomandi-bular Disorders (RDC/TMD).(19)

Se realizaron cuatro valoraciones para cada grupo. La primera se llevó a cabo el día de la entrega del re-tenedor, la segunda a los 8 días, la tercera a los 15 y la cuarta a los 30 días de uso, donde se evaluó la pre-sencia o ausencia de síntomas dolorosos articulares.

Igualmente se tuvieron en cuenta las observaciones y los datos adicionales que cada uno de los pacien-tes anotarán en el diario.

AnÁLiSiS ESTAdÍSTiCO

La información se proceso en el programa Excel 2007, versiones libres Estat plus; R. Se aplicó la prueba estadística de MANN WHITNEY, CHI CUA-DRADO y el ANÁLISIS DE DECISIÓN BAYESIANO, los cuales se consignaron en tablas donde se com-pararon el grado de dolor articular y el tipo de re-tenedor.

Figura 7. Comportamiento del dolor entre arco continuo y placa Essix

RESULTAdOS

Después de evaluar los pacientes por un período de 4 semanas, se encontraron los siguientes resul-tados:

En la figura 7, se aprecia que no hay diferencia sig-nificativa entre el dolor y el tipo de retenedor (placa Essix o arco continuo). (p>0,05).

En la figura 8 se observa que no hay diferencia sig-nificativa entre el dolor de la ATM derecha y el tipo de retenedor. (p>0,05).

En la figura 9, se aprecia que no hay diferencia significativa entre el dolor de la ATM izquierda y el tipo de retenedor. (p>0,05).

En la figura 10, se aprecia que no hay diferencia significativa entre el dolor de la zona lateral de la ATM y el tipo de retenedor. (p>0,05).

En la figura 11, se observa que no hay diferencia significativa entre el dolor de la zona posterior de la ATM y el tipo de retenedor. (p>0,05).


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Figura 10. Comparación del dolor entre placa Essix y arco continuo evaluado en zona lateral de la ATM.

Figura 9. Comparación del dolor entre placa Essix y arco continuo evaluado en ATM izquierda.

Figura 8. Comparación del dolor entre placa Essix y arco continuo evaluado en ATM derecha.


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Figura 11. Comparación del dolor entre placa Essix y arco continuo evaluado en zona posterior de la ATM.

En la figura 12, se observa que el dolor es independiente del estado de la articulación (máxima intercuspida-ción, reposo y apertura). (p>0,05).

En la figura 13, se observa en el Árbol de Decisión Bayesiano donde se encontró que la probabilidad de sentir dolor fue de 67% usando el retenedor de arco continuo y 33% usando la placa Essix.

Figura 12. Dependencia del dolor y el estado de la articulación (máxima intercuspidación, reposo y apertura).

Figura 13. Árbol de decisión bayesiano.


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diSCUSiÓn

No se encontró en la revisión de la literatura nin-gún tipo de estudio que evidencie y/o relacione el efecto de un aparato intraoral de retención pos-tratamiento de ortodoncia, por lo tanto, no existe literatura que soporte los resultados obtenidos en la presente investigación excepto los que se han men-cionado con anterioridad teniendo en cuenta que son utilizados como tratamiento para Trastornos Cráneomandibulares. No obstante puede conside-rarse como la base para futuros estudios que quie-ran evaluar todo tipo de dispositivo ortodóncico u ortopédico entre otros.

Autores como Navarro (16), Clark en 1988 (22) y Greeney en 1995 (23) publicaron que las relaciones oclusales apropiadas, la eliminación de interferen-cias y la redistribución de fuerzas sobre las placas , permiten un mecanismo de acción adecuado a ni-vel muscular y articular; no obstante en el presente estudio y a pesar de escoger sujetos que terminaron ortodoncia con parámetros oclusales ideales se uti-lizaron retenedores que no cumplen con los reque-rimientos oclusales apropiados para garantizar la ausencia de interferencias oclusales. Lo observado en la presente investigación muestra que efectiva-mente el uso de estos dispositivos puede favorecer la aparición de síntomas articulares en los primeros 30 días de uso, no obstante y aunque no todos los pacientes reportaron dolor en la misma zona ni en el mismo período de tiempo, se puede confirmar lo que autores como Okeson entre otros, postulan con respecto a la tolerancia estructural y a la adap-tación individual, las cuales juegan un rol funda-mental en cualquier tipo de tratamiento o terapia que se instaure.

Autores como Block SL, (1985) (21) reportaron que después de seis semanas de uso, con placas blan-das hubo resolución parcial o total de síntomas a nivel articular (74% de 19). Teniendo en cuenta que en la presente investigación los sujetos que parti-

ciparon en este estudio no presentaban síntomas articulares y que además se utilizaron placas semi-rrígidas (Essix), se observó que en un período me-nor de tiempo (cuatro semanas) este tipo de retene-dores favorecieron la aparición de sintomatología articular. No obstante queda el interrogante, si los resultados serían diferentes con un periodo mayor de seguimiento y de uso.

Ocampo y colaboradores (17) realizaron una inves-tigación cuyo objetivo era establecer si las placas semirrígidas podían ser utilizadas como tratamiento en la resolución de síntomas articulares por un pe-riodo de uso de 15 días y una muestra de 30 su-jetos. El protocolo de uso se limitó a una hora du-rante el día y en las noches. La conclusión de esta investigación se resume en que este tipo de placas tienen efectividad en la resolución de síntomas ar-ticulares. No obstante, al igual que en la presente investigación se cuestiona el tiempo de uso de estas placas, pues a tiempos diferentes se podrían obte-ner resultados diferentes. En la presente investiga-ción y aunque el tiempo de uso fue mayor, pero la muestra de menor número, se observó que a mayor tiempo de uso, mayor era la posibilidad de presen-tar dolores articulares.

COnCLUSiOnES

La aparición de sintomatología dolorosa articular por un período de 4 semanas es independiente del uso de los dos tipos de retenedores ortodóncicos (Arco continuo o placa Essix). (p>0,5)

La sintomatología dolorosa articular de la ATM de-recha e izquierda, tanto en zona lateral y posterior, es similar al usar los dos tipos de retenedores orto-dóncicos (Arco continuo y placa Essix).

El dolor articular es independiente de la posición de la ATM en máxima intercuspidación, reposo y apertura, con los dos tipos de retenedores orto-dóncicos.


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La probabilidad de que se presente dolor con el retenedor Arco continuo es mayor (67%) que con la placa Essix (33%).

PROSPECTiVA

1. Relacionar la aparición de sintomatología ar-ticular usando retenedores de arco continuo y placas Essix por un período de 6 meses.

2. Relacionar la aparición de sintomatología muscular usando retenedores de arco continuo y placas Essix.

3. Relacionar la aparición de sintomatología ar-ticular y/o muscular usando retenedores de arco continuo en ambas arcadas.

4. Relacionar la aparición de sintomatología ar-ticular y/o muscular usando retenedores Essix en ambas arcadas.

5. Relacionar la aparición de sintomatología articular y/o muscular usando otro tipo de aparotología ortodóncica, ortopédica y/o de retención.

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