Injerto de conectivo subepitelial para mejorar la estética ...bular del implante, y el margen...

Injerto de conectivo subepitelial paramejorar la estética de implantes

Premio Sepa-Premio Sepa-MMAXILLARISAXILLARIS

Desarrollo de los trabajos que compartieron el Premio (IV Reunión SEPA Joven, en Barcelona

168 MAXILLARIS, marzo 2009

Dr. José Nart MolinaAUTORES

Dr. José Nart Molina. Odontólogo.Certificado en Periodoncia e Implantes,

Tufts University. Profesor Asociado delDepartamento de Periodoncia de la UIC.Práctica privada en exclusiva, Barcelona.

Dr. Fabio Mazzocco. Odontólogo.Certificado en Periodoncia e Implantes,

Tufts University. Profesor Invitado delDepartamento de Periodoncia de la UIC.

Práctica privada en exclusiva, Padua (Italia).

Dr. Mario Gatti. Odontólogo.Certificado en Prostodoncia, Tufts

University. Práctica privada en exclusiva,Boston (EEUU).

María Nart Molina. Alumna de 5º cursode Odontología, UIC (Barcelona).

Existe cierta cantidad de reabsorción ósea alrededor delos implantes cuando éstos entran en contacto con elmedio oral y, por ello, la distancia entre implantes, entredientes e implantes y el volumen óseo en vestibular de lacabeza de los implantes son fundamentales para el resul-tado a largo plazo de éstos. Este póster discute, a travésde un caso clínico, la posición tridimensional del implan-te y su influencia en la estética de los tejidos blandos.

Caso clínico

Nos visita un paciente de 24 años de edad, sin antece-dentes médicos de interés, para mejorar su estética enla zona anterior. Presenta una prótesis fija implantoso-portada metal-cerámica en la posición del diente 22. Suhistoria dental explica que perdió, tras fracturarse, elincisivo lateral superior izquierdo cuando estaba endo-donciado. Él tenía 20 años. Su dentista realizó la extrac-ción y, tras tres o cuatro meses de cicatrización, le colo-có un implante de 3,75 x 13 mm de conexión interna.

Tras el examen clínico se aprecia que:• El margen gingival de la restauración del 22 es más

apical que el de los dientes adyacentes y que su con-tralateral 12.

• El 22 presenta un defecto mucogingival y exposición delmuñón metálico en la zona del margen gingival (fig. 1).

al Mejor Póster Clínico SEPA Joven-MAXILLARIS

14 y 15 de noviembre de 2008)

Fig. 1.

169MAXILLARIS, marzo 2009



• La situación tridimensional del implante no sigue losestándares ideales1, 2, su posición es muy vestibular yapical y su angulación es demasiado vestibular (figs.2 y 4). Estas circunstancias hacen que el grosor de laencía, y seguramente del hueso, sea mínimo a vesti-bular del implante, y el margen gingival de la restau-ración esté muy apical3, 4 (fig. 3).El objetivo del tratamiento es mejorar la estética de

la restauración implantosoportada del 22, corrigiendo lasituación de los tejidos blandos, en anchura y altura.

Para ello colocamos un injerto de tejido conectivosubepitelial desde palatino, que extendemos a la zonamás apical y vestibular al implante5, 6:• Antes de empezar el tratamiento quirúrgico coloca-

mos un tapón de cierre sobre el implante para elimi-nar cualquier emergencia del mismo y evitar que eltejido blando se introduzca en su interior (fig. 5).

• Levantamos un colgajo a espesor total desde mesialdel 11 a mesial del 24 sin descargas verticales, evitan-do posibles cicatrices posoperatorias, y con una inci-sión palatina en la zona del 22 (fig. 6). Observamos ungrosor óseo vestibular mínimo, incluso alguna espiradel implante expuesta.

• Seguidamente, colocamos un injerto de tejido conectivosubepitelial grueso, de 3 mm aproximadamente (20 mmde longitud y 8 mm de anchura), desde palatino que seextiende a la zona más apical y vestibular del implante.

• Lo estabilizamos con una sutura reabsorbible (Chro-mic-Gut 5/0) a la parte vestibular del colgajo y tam-bién en palatino (fig. 7).

• Una vez que el injerto se ha estabilizado, avanzamos coro-nalmente el colgajo y lo liberamos del periostio. Lo sutu-ramos sin tensión con puntos simples y un colchonerohorizontal mediante sutura de Vicryl 5/0 (figs. 8 y 9).

Fig. 2.

Fig. 3a. Fig. 3b.



Fig. 4.

Fig. 5. Fig. 6.

Fig. 7a. Fig. 7b.



Resultados

Después de tres meses de cicatrización, el tejido blando se encuentra en una posición más coronal y la línea mucogingivalestá bien definida. No se aprecia ninguna cicatriz como consecuencia de la cirugía (fig. 10):• Antes de realizar la cirugía, el prostodoncista tomó un registro del implante (mediante un pilar de impresión) para

fabricar un pilar angulado sin ninguna emergencia por vestibular (figs. 4 y 11).• Así, en el momento de la segunda cirugía, realizada con una incisión circular ligeramente a palatino y el pilar protésico

se atornilló (fig. 12).• Sobre él se cementó una corona provisional de resina durante seis meses mientras se completaba la cicatrización de los

tejidos blandos alrededor del pilar protésico y los dientes adyacentes (fig. 13).• Finalmente, seis meses después del inicio del tratamiento, se cementó la corona cerámica definitiva sobre el pilar angu-

lado, consiguiendo armonía y naturalidad en la encía y en la prótesis implantosoportada, además de la satisfacciónestética del paciente (fig. 14).

Fig. 8.

Fig. 9.

Fig. 10.

Fig. 11a. Fig. 11b.

Fig. 12.




Conclusiones

• La predecibilidad y el éxito en la implantología actual son muy satisfactorios y no discutibles. Sin embargo,pocos estudios valoran la satisfacción del paciente en cuanto a la estética conseguida con los tratamientos deimplantes.

• Los clínicos deben concentrarse en la posición tridimensional del implante para que la situación de los tejidosblandos sea idónea y armoniosa, además de estable en un largo periodo de tiempo.

• El uso de injertos de tejido conectivo para mejorar defectos de tejido blando alrededor de implantes resulta exi-toso o muy predecible. La técnica quirúrgica empleada no compromete la vascularización del colgajo, obtieneun grosor importante de tejido conectivo y permite el avance coronal del colgajo, siendo estos factores funda-mentales para conseguir un resultado estético satisfactorio.

Bibliografía1. 1. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective.

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Winter;3(4):231-4.

Fig. 13.

Fig. 14.

Tratamiento multidisciplinar en unpaciente con periodontitis agresiva:

a propósito de un caso



Dra. Belén González LópezAUTORES

Dra. Belén González López. Odontóloga.Alumna del Máster de Odontología

Integrada de Adultos. Universidad deBarcelona.

Dra. Ana Fuertes Armengol.Odontóloga. Alumna del Máster deOdontología Integrada de Adultos.

Universidad de Barcelona.

Dra. Mariona Gamell Mateu.Odontóloga.Alumna del Máster de Odontología


Dr. Jaume Girons Inglés. Odontólogo.Alumno del Máster de Odontología


Dr. Carles Subirà Pifarré. Profesor titular.Codirector del Máster de OdontologíaIntegrada de Adultos. Universidad de

Barcelona.

Introducción

La evidencia científica disponible muestra que el trata-miento del paciente con periodontitis leve o moderadaes predecible, a largo plazo, si se sigue el protocolo esta-blecido desde 1975 por Lindhe y cols. Dicho protocoloconsiste en la remoción mecánica de la placa supra y sub-gingival, ya sea mediante raspado o cirugía1. Sin embar-

go, los pacientes que sufren una periodontitis crónicaavanzada o agresiva requieren herramientas terapéuticascoadyuvantes al tratamiento periodontal básico, a fin decontrolar la enfermedad. El estudio microbiológico de lasbolsas de estos pacientes ha mostrado la presencia deespecies particularmente agresivas, algunas de ellas decarácter exógeno2. Además, en los pacientes que presen-tan periodontitis agresivas, a menudo debe considerarsela posibilidad de una susceptibilidad aumentada a dichapatología debido a alteraciones de tipo congénito.Ambas condiciones obligan al uso de antibióticos sisté-micos con el fin de eliminar bacterias que, debido a supatogenicidad, son resistentes al tratamiento convencio-nal3. Por otra parte, a menudo se ha considerado alpaciente periodontal un paciente de riesgo y poco ade-cuado para tratamientos complejos, como ortodoncia deadultos o prótesis sobre implantes. Sin embargo, los estu-dios a largo plazo del mantenimiento del paciente perio-dontal demuestran que el seguimiento adecuado de losmismos permite considerarlos como pacientes sanos y,por tanto, realizar tratamientos de cualquier tipo conseguridad4.

A continuación se presenta el tratamiento multidisci-plinar de un paciente inicialmente diagnosticado conenfermedad periodontal agresiva.




Caso clínico

Paciente de 34 años de edad, que acudió al Máster deOdontología Integrada de Adultos de la Universidad deBarcelona por sangrado, movilidad dentaria y presenciade espacios interdentales abiertos (fig. 1). La historia clí-nica no mostraba antecedentes patológicos de interés,indicaba que el paciente estaba muy motivado con mejo-rar su salud oral y que sus expectativas en cuanto a resul-tados del tratamiento odontológico eran, en orden deprioridad, restaurar la salud oral, la función y por últimola estética.

Tras realizar los exámenes clínicos periodontal, radioló-gico y microbiológico, se le diagnosticó con una enferme-dad periodontal agresiva de pronóstico general reservado.

En el periodontograma inicial (fig. 2) se observó una pér-dida de inserción avanzada generalizada, con un índice deplaca y gingival prácticamente del 100% y localizacionesque supuraban espontáneamente en la zona del 11 y del 23.

Además, el diagnóstico microbiológico del paciente pusoen evidencia que la masa total de bacterias estaba muy porencima de la media y que un porcentaje muy elevado de lamisma (85%) pertenecía a la bacteria exógena P. gingivalis.Además, también se pudo detectar A. actinomycetemcomi-tans, aunque, como es habitual, su proporción con respec-to a la masa total era pequeña.

Debido a que el paciente respondió bien a las instruc-ciones de higiene oral y a su grado de motivación, se optópor conservar todos los dientes y realizar tratamientoperiodontal básico, seguido de tratamiento quirúrgico enaquellas localizaciones donde las bolsas superasen los 5mm. Sin embargo, como el resultado de las pruebas diag-nósticas indicaba la necesidad de tratamiento antibióticoa fin de poder erradicar las especies exógenas, se optó pordar el fármaco justo después de la última sesión de raspa-do y antes de la cirugía. El antibiótico de elección, deacuerdo con los resultados del cultivo, fue amoxicilina 500mg junto con metronidazol 250 mg tres veces al día,durante una semana. Un mes después de dar el antibióti-

Fig. 1. Fotografía clínica inicial y ortopantomografía.

Fig. 2. Periodontograma inicial.

co, se citó al paciente para un nuevo periodontograma yse decidió realizar cirugía de acceso únicamente en lossextantes 1 y 3. Dos meses más tarde, la reevaluaciónperiodontal mostró una normalización de los parámetrosclínicos periodontales, con ausencia de sangrado al son-daje y profundidades no mayores a 5 mm en ningún dien-te a excepción de la cara mesial del 21.

Así, una vez restablecida la salud periodontal delpaciente, se comenzó el tratamiento ortodóntico paramejorar tanto las relaciones interoclusales como la esté-tica5. Esta terapia duró alrededor de dos años, durantelos cuales se realizan mantenimientos periodontalesmensualmente. En relación al tratamiento ortodóntico,se aprovechó la ausencia de los molares inferiores paracolocar microimplantes anclados al hueso6, realizar latracción ortodóntica del sector anteroinferior y reducirasí la mordida cruzada anterior que presentaba el

paciente. El tratamiento se finalizó con elásticos inter-maxilares y una vez conseguido un resalte de aproxima-damente 1 mm.

Finalmente, y una vez alcanzadas unas relaciones interden-tales e interoclusales adecuadas, se llevó a cabo la rehabilita-ción prostodóntica mediante prótesis sobre implantes7, 8. Estetratamiento tenía como objetivo restablecer la dimensión ver-tical, estabilizar la oclusión y mejorar la función mediante lacolocación de implantes en posiciones 36, 37, 46 y 47. La res-tauración de los implantes se llevó a cabo mediante coronasatornilladas de metal cerámica (fig. 3).

Tras finalizar el tratamiento, y debido al diagnósticoperiodontal inicial del paciente, se recomendaron visitasde mantenimiento cada cuatro meses a pesar de su con-trol de placa óptimo4. En estas visitas se aprovecha paracontrolar la higiene del paciente, valorar el estado de losdientes y de los implantes y controlar la oclusión.




Conclusiones

Este caso clínico avanzado muestra cómo la integración de las diferentes especialidades odontológicas, siguiendoun enfoque científico y crítico, permite cumplir de forma totalmente conservadora y mínimamente invasiva con lasexpectativas planteadas por un paciente diagnosticado con periodontitis agresiva.

Bibliografía1. Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control an surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of

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term cohort study. J Periodontol. 2007; 78: 2229-37.

Fig. 3. Fotografía clínica final y ortopantomografía.

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