ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte X)el maxilar se atrofia a expensas de perder la cortical...

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MaxillariS Febrero ��

cienciacienciayyprácticapráctica

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte X)

DR� RAMÓN PALOMERO RODRÍGUEZAUTORESDr� Ramón Palomero RodríguezMédico estomatólogo�Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial�Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino�E�mail: ramonpal@yahoo�esPamplona�Dr� Pedro Peña MartínezMédico odontólogo� Cirujano Oral�Director del Fórum Implantológico Europeo�E�mail: caracas�local@yahoo�esMadrid�

El sistema de Implantes Provisionales Inmediatos (IPI–Nobel Biocare–) ha sido diseñado para permitir a losimplantólogos colocar implantes provisionales de una alea-ción de titanio, bien sea en el maxilar o en la mandíbula.

La principal ventaja del sistema IPI es contribuir a que elpaciente sea portador de una prótesis fija provisionalestable en el momento de colocar los implantes.

El sistema IPI puede ser usado en pacientes parcial ototalmente edéntulos. En pacientes parcialmente edén-tulos son necesarios 2 ó 3 implantes provisionales. Enpacientes totalmente edéntulos, por término medio, serequieren de 4 a 6 implantes provisionales (un mínimo de5 en el maxilar). Los implantes provisionales inmediatos secolocan a una distancia mínima de 3,0 mm de los implan-tes convencionales y pueden ser retirados con mínimamolestia para el paciente. Este sistema contribuye a queaumente el número de pacientes que aceptan la colocaciónde implantes convencionales, ya que el sistema IPI les per-mite abandonar la consulta odontológica después de unacirugía de implantes, siendo portadores de una prótesisprovisional fija inmediata.

Sus indicaciones son:• Pacientes que desean una prótesis provisional inme-

diata, estable y estética.

• Proteger los tejidos blandos sobre los implantes, quese encuentran en estado de osteointegración.

• Proteger las áreas injertadas de cargas prematuras.En el capítulo anterior hablamos de su utilización en

pacientes con autoinjertos; en este capítulo presentaremosa un paciente que no necesitó autoinjertos, al que se lecolocaron dos implantes provisionales inmediatos para faci-litar la colocación de una prótesis provisional inmediata. •

Fig� �� Ortopantomografía inicial de una paciente de �� añoscon fracaso de prótesis fija en maxilar superior�

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Fig� �� Vista vestibular una vez retirada la prótesis fija� Es necesaria laextracción de �� y �� Se decide colocar cuatro implantes

inmediatos convencionales posextracción en zonas �� y �� y dosimplantes provisionales en zonas �� y �� El implante convencional en

zona �� se colocó más tarde por existir un granuloma apical extenso quese cureteó en el momento de la extracción�

Fig� �� Vista oclusal� Se observa el alto grado de destrucción de �� y �� Elretratamiento endodóntico del �� se consideró inviable y se decidió su

extracción junto con el �� debido al poco soporte óseo�

Fig� �� Se procede a la colocación de los implantes �� y �� El eje deinclinación de las fresas piloto se dirige hacia los bordes incisales de los

incisivos inferiores�

Fig� �� Las fresas piloto se orientan de tal modo que se evite ladehiscencia de la cortical vestibular�

Fig� � Se utilizan osteótomos para evitar una fenestración de la cortical vestibular�

Fig� �� En el �� se termina la preparación del lecho implantario con elosteótomo de mayor tamaño� En el �� se coloca un paralelizador�

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Fig� �� Implantes Replace (Nobel Biocare) recubiertos de hidroxiapatitacon sus transportadores�

Fig� � El diámetro de los implantes es de � y � mm y la longitud es de �� mm�

Fig� �� Modelo de escayola del maxilar superior al que se le han extraídoen el laboratorio previamente a la cirugía los dientes �� y ��

para elaborar una prótesis provisional inmediata�

Fig� �� Prótesis provisional elaborada y perforada en zonas �� y �� paraque nos sirva de férula quirúrgica para la colocación de los implantes

provisionales inmediatos �� y ��

Fig� �� Prótesis provisional con refuerzo metálico� Vista palatina� Fig� �� Prótesis provisional� Vista oclusal�

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Fig� �� La prótesis provisional sirve de férula quirúrgica para la colocaciónde los implantes provisionales inmediatos �� y �� Vista vestibular�

Fig� �� Vista oclusal de la prótesis provisional perforada en zonas �� y ��y utilizada como férula quirúrgica�

Fig� �� Implantes provisionales colocados en zonas �� y ��Vista vestibular�

Fig� �� Vista oclusal de los implantes provisionales�

Fig� �� Se colocan en boca los copings sobre los implantes provisionales yse fijan a la prótesis con resina autopolimerizable�

Fig� � � Vista de la prótesis provisional que será cementada sobre �� y ��

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Fig� �� Prótesis provisional cementada� Vista vestibular� Fig� �� Prótesis provisional cementada� Vista oclusal�

Fig� �� Se retira la prótesis provisional para comprobar el estado de laencía alrededor de los pilares de cicatrización que fueron colocados en

una sola fase� Vista vestibular�

Fig� �� Vista oclusal de la encía y pilares de cicatrización� Se ha colocadoya el implante �� Replace (Nobel Biocare) recubierto de hidroxiapatita

de �� mm de diámetro y �� mm de longitud�

Fig� �� Vista extraoral de la prótesis provisional�Fig� �� Ortopantomografía mostrando los cinco implantes colocados� Elquinto implante en zona �� se colocó a los cuatro meses de la extracción�

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Fig� �� Pilares customizados hechos con transportadores modificadoscon resina para crear perfiles de emergencia� Vista vestibular�

Fig� �� Vista oclusal de los pilares customizados�

Fig� �� Se elabora un nuevo provisional que se cementa sobre los pilarescustomizados y sobre los dientes remanentes� Se han retirado los

implantes provisionales�

Fig� � � Vista oclusal del nuevo provisional sobre los pilares customizadosy dientes remanentes�

Fig� �� Incisión palatina sin descargas laterales para toma de injerto detejido conectivo� Fig� �� Injerto de tejido conectivo�

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Fig� �� Colocación de un injerto de tejido conectivo en zona del �� paraconseguir aumento horizontal y vertical� Vista vestibular�

Fig� �� Injerto de tejido conectivo proyectándose hacia oclusal paraconseguir aumento vertical�

Fig� �� Sutura del colgajo realizado para introducir el injerto de tejidoconectivo�

Fig� �� Sutura de la incisión palatina�

Fig� �� Vista de los pilares customizados tras la colocación del injerto detejido conectivo� Creación de los lechos de los pónticos ovoides�

Fig� �� Prótesis provisional tras la colocación del injerto de tejidoconectivo�

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Fig� �� Vista vestibular de la prótesis definitiva en boca�(Prostodoncista: Dr� ÁngelVillarreal Aldasoro Pamplona)

Fig� � � Vista oclusal de la prótesis definitiva en boca�(Laboratorio Dental: JavierAbascal Rubio Pamplona)

Fig� �� Vista extraoral de laprótesis en boca�

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ExpansióndelaCrestaAlveolar.TécnicaMedianteCombinacióndeExpansoresRoscadosySierraOscilante

DR� JORGE CANO SÁNCHEZ

AUTORES

Dr� Jorge Cano SánchezOdontólogo� Practica privada� Dr� Julián Campo TraperoOdontólogo�Profesor asociado de Medicina y Cirugía Bucofacial� UCM�Dr� Juan Carlos Gonzalo LafuenteMédico odontólogo� Practica privada� Dr� Tomás Hernán Pérez de la OssaOdontólogo� Practica privada�

Madrid

Resumen

La técnica de expansión de cresta alveolar se está utilizandocomo terapéutica quirúrgica a los defectos de anchura, siendouna alternativa predecible a los procedimientos de regenera-ción tisular guiada y de injertos en onlay. Los resultados clínicosy experimentales revelan el beneficio de la preparación de loslechos implantarios mediante medios no mecánicos en huesode baja densidad. Se presentan tres casos clínicos, en los quese utilizó secuencialmente osteotomía con bisturí, osteotomíacon sierra oscilante y expansión con expansores roscados.

Introducción

Albrektsson1 estableció una serie de factores básicos paraconseguir una osteointegración fiable: biocompatibilidad,diseño del implante, condiciones de la superficie implanta-ria, estado del lecho del huésped, técnica quirúrgica deinserción y las condiciones de carga posteriores.

En este sentido se están realizando continuas innovacionese investigaciones en relación a todos los factores especifica-dos por Albrektsson. Con referencia al estado del lecho y a latécnica quirúrgica, se están desarrollando diversos avances:aplicación de factores de crecimiento al lecho implantario,técnicas de condensación ósea en el lecho implantario o téc-nicas de expansión de crestas muy finas (Split Crest). El obje-tivo de estas técnicas es aumentar la densidad ósea y evitar la

perdida de hueso cortical que producen los fresados, lo cualfacilita la estabilidad primaria y la carga prostodóntica de losimplantes de manera más precoz.

Cuando se coloca un implante en hueso trabecular, se haobservado radiológica e histológicamente que ese huesoempieza a ser más denso en la unión a la superficie y, por otrolado, la resistencia biomecánica de la unión hueso-implanteno sólo dependerá del porcentaje de contacto hueso-implan-te (BIC por Bone Implant Contact) sino de la morfología delhueso adyacente (espesor de trabéculas y presencia de huesocortical). En cualquier caso, parece que el mantenimiento dehueso cortical en la zona coronal del implante es muy favora-ble a la hora de transmitir posteriormente las cargas2.

Se ha descrito que la preparación por fresado del lechoóseo origina una necrosis del hueso adyacente de un espe-sor proporcional al calor originado en el fresado. En condi-ciones normales de fresado, suele ser de 1 mm3,4. Este espe-sor tiene que ser remodelado, por lo que su existencia y lavelocidad en que sea renovado son importantes para cono-cer cuál será el momento en el que la curación periimplan-taria permite la carga del implante. Su existencia va a depen-der del procedimiento de preparación del lecho, mientrasque la velocidad de su regeneración dependerá del estadocelular y vascular del hueso adyacente. En este sentido,parece que, en el hueso trabecular, la curación de esta zonanecrótica es más rápida que en el hueso cortical, debido aun mayor y más rápido crecimiento vascular4.

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El fresado del hueso va a generar calor, que produciráinevitablemente un daño en el hueso. La cantidad de calorproducido dependerá de varios factores implicados en elprocedimiento (presión del fresado, fresado gradual o en unsolo paso, fresado intermitente o continuo, velocidad de fre-sado, tiempo de fresado, diseño de las fresas, sistema de irri-gación, diámetro de la fresa, etc.). Ericksson y Albrektsson5

demostraron experimentalmente que el punto crítico detemperatura se encontraba en los 47ºC, teniendo en cuentaque, por encima de esta temperatura durante cinco minutos,resultaba en un predominio de la reabsorción ósea despuésde 30 días de curación. En este sentido se está preconizan-do la utilización de alta velocidad (400.000 rpm) para reali-zar los lechos óseos implantarios. Un estudio en tibia deconejos evidenció que la preparación con alta velocidaddisminuía el calentamiento del hueso en 4,3ºC en compara-ción a la baja velocidad (2.000 rpm)6.

La preparación del lecho mediante fresado es de elec-ción en huesos de calidad tipo I y tipo II (mandíbula); sinembargo, en los huesos con una calidad tipo III y IV (maxi-lar) el fresado provoca una pérdida de sensibilidad táctil,que puede originar una entrada accidental en seno, unasobrepreparación del lecho o la eliminación de una escasacortical, que sería indispensable para la estabilidad primariadel implante. Esto origina que los implantes colocados enun hueso tipo IV puedan llegar a tener índices de fracasodel 44%7. Para evitar estos inconvenientes, se está utilizandola preparación del lecho implantario mediante la utilizaciónde expansores o condensadores8.

Los patrones de reabsorción ósea de la cresta alveolartras la pérdida dental han sido descritos9. De esta manera,el maxilar se atrofia a expensas de perder la cortical vesti-bular, con lo cual hay mayor pérdida horizontal que verti-cal. La restauración de la cresta edéntula mediante implan-tes requiere, en muchas ocasiones, el ensanchamientoprevio de la cresta, para así conseguir unos resultados fun-cionales y estéticos más adecuados. Existen cuatro técni-cas para producir este ensanchamiento: regeneración tisu-lar guiada, injertos en onlay, distracción alveolar yexpansión de la cresta (Split Crest).

La técnica de expansión de cresta consiste en ensanchar pro-gresivamente el hueso mediante el uso de osteótomos (impac-tados o roscados) y así permitir la colocación simultánea de losimplantes10. En este caso, hay que diferenciar la condensacióndel hueso trabecular en el lecho implantario, sin realizar expan-sión o ensanchamiento de la cresta, de los procedimientos queprovocan tanto condensación del hueso como una expansióno ensanchamiento de la cresta (Split Crest), que puede ir acom-pañado o no de una fractura en tallo verde de la cortical vesti-bular. El mantenimiento del periostio en su posición permite unaporte sanguíneo, mantiene los fragmentos fracturados en unaposición estable, actúa con función de barrera para evitar lamigración de los tejidos blandos y, además, contiene célulasosteoprogenitoras11.

Caso �

Mujer de mediana edad, que presentaba edentulismo totaltras exodoncia reciente de todos los dientes del maxilar. Seplanificó la colocación de ocho implantes, para posteriorrehabilitación mediante rehabilitación fija implantosoporta-da. Debido a la escasa disponibilidad ósea horizontal (fig. 1),a nivel de la pieza 12 se decidió realizar expansión crestal en

Fig �� Imagen de cortetransversal en DentaScan�

Fig �� Utilización de expansor nº ��


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esa zona. Una vez despegado el colgajo mucoperióstico, serealizó una osteotomía vertical a lo largo de la cresta, utili-zando el bisturí como un escoplo y con golpes de martillo.A continuación se realizaron dos osteotomías verticales de lacortical vestibular mediante sierra oscilante (OMS 5000,Nouvag, Gouldach, Suiza), extendiendo su longitud basalhasta la zona donde se preveía la fractura en tallo verde.Seguidamente, se utilizaron, manualmente y de manerasecuencial, los expansores roscados (Microdent ImplantSystem, Barcelona, España) (figs. 2 y 3) y también escoplos,hasta lograr un lecho adecuado para poder colocar unimplante de 3,75 mm de diámetro (MKIV-TiUnite,

Nobelbiocare, Goteborg, Suecia) (fig. 4). La colocación delimplante debe realizarse de manera cuidadosa y utilizandomayor fuerza de inserción y roscado sobre la zona palatinadel lecho. En este momento existe el mayor riesgo de fractu-ra de la cortical vestibular y debe ser sujetada durante lainserción del implante. Una vez insertada la fijación, se relle-naron los espacios vacíos creados por la expansión, median-te un material de injerto heterólogo (Bio-Oss, Geistlich,Wolhusen, Suiza) (fig. 5) y se reposicionaron los colgajosmucosos, permitiendo la estabilización de los fragmentosóseos movilizados, sin necesidad de añadir ningún otro tipode membrana o biomaterial.

Fig �� Inserción controlada del implante�Fig �� Implante colocado� Material de injerto en interfase

hueso�implante�

Mujer de edad avanzada, con edentulismo total maxilar yatrofia ósea severa, tanto en altura como en anchura. Se plani-ficó la colocación de dos implantes, para posterior rehabili-tación mediante sobredentadura implantorretenida en ancla-jes de bola. Se realizó expansión crestal a la altura de las

piezas 12 y 22. Al despegar los colgajos mucosos, observa-mos una cresta muy fina con una anchura de escasos 2 mm(fig. 6). En este caso, la expansión crestal sólo es posible si seinicia la osteotomía horizontal superior mediante bisturí ygolpe de martillo (fig. 7) ya que cualquier sistema de fresado

Fig � Cresta edéntula con � mm de anchura� Fig �� Cresta edéntula tras osteotomía vertical con bisturí�

Caso �

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Fig �� Utilización de expansor nº �� Fig � Utilización de expansor nº �� Fig �� Implantes estrechos colocados�Ganancia horizontal de �� mm�

Caso �

Mujer de mediana edad, con ausencia de pieza 22, quepresentaba un defecto óseo en anchura de manera locali-zada en esa zona (fig. 11). Se planificó la colocación deun implante unitario, para posterior rehabilitación median-te prótesis fija implantosoportada unitaria. Se realizó latécnica de la misma manera que en los casos anteriores:osteotomía vertical con bisturí y golpe de martillo, osteo-tomías verticales con sierra oscilante y expansión contro-lada de la cresta con expansores roscados (figs. 12 y 13).En este caso, al ser un defecto más pequeño, hay que sermás cuidadoso con la sierra oscilante para no dañar lasraíces de los dientes vecinos. Por otro lado, existe más

riesgo de que se fracture o desprenda la cortical vestibu-lar, debido a que el pedículo óseo es más pequeño. Laconcavidad vestibular debe tenerse en cuenta de talforma que la fractura en tallo verde se produzca de mane-ra basal a esta concavidad. Un vez colocado el implante,se consiguió un incremento de aproximadamente 5 mm(fig. 14), permitiendo un volumen óseo adecuado, quefacilita la estética de la rehabilitación posterior (fig.15).Tras la colocación del implante, la cortical vestibularpuede ser adaptada cuidadosamente a la fijación, evitan-do de esta forma los espacios vacíos y, por tanto, la colo-cación de un material de injerto.

Fig �� Defecto de anchura alveolar� Fig �� Osteotomía vertical con sierra oscilante�

eliminaría el escaso hueso. Seguidamente, se realizaron lasosteotomías verticales con sierra oscilante y se procedió a laexpansión secuencial con los expansores roscados, hastaalcanzar un lecho que permitía la inserción de implantes de3,3 mm de diámetro (TSH-Avantblast, Impladent, Barcelona)

(figs. 8 y 9). Después de la colocación de las fijaciones, obtu-vimos una anchura crestal de unos 6 mm, permitiendo unrecubrimiento óseo vestibular y lingual adecuado para lacuración periimplantaria, sin necesidad de colocar materialde injerto (fig. 10).

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Discusión

La técnica de expansión ósea ha evolucionado para llegar aser una auténtica alternativa a los procedimientos de rege-neración tisular guiada o de injertos en bloque tipo onlay;de tal modo, que las propiedades de elasticidad y com-presión del hueso crean la mejor membrana para regenerarel hueso en la cámara originada tras la expansión. Por otrolado, los injertos en onlay originan mayor morbilidad debi-do a la zona donante, presentan porcentajes importantes dereabsorción y requieren la retirada de los sistemas de fija-ción. La técnica de expansión reduce también tanto el tiem-po total como los costes del tratamiento en comparacióncon las técnicas alternativas.

Hay que tener en cuenta que la estabilidad del fragmen-to que se expande es importante para la diferenciaciónosteogénica. Por ello, el hueso desplazado debe permane-cer anclado al hueso basal mediante un pedículo óseo(fractura en tallo verde) que facilite una estabilidad del callode fractura y, por tanto, una diferenciación osteoblástica yno fibroblástica/condroblástica de las células mesenquima-les indiferenciadas. En el caso de producirse la fractura ymovilidad elevada del fragmento desplazado, se requeriránmedidas de estabilización mediante osteosíntesis o mem-branas de recubrimiento. Hay autores que preconizan la

realización de esta técnica sin realizar despegamiento delperiostio, lo cual favorecería la regeneración posterior de lazona, o bien sin realizar osteotomías verticales10,12,13. En nues-tra opinión, la visualización de las zonas de fractura permiteguiar la posición del implante y observar los espacios quedeben ser rellenados con material de injerto, en caso de sernecesario. Por otro lado, las osteotomías verticales de des-carga permiten controlar la fractura en la zona apropiada.

Silverstein y cols.14 presentaron una serie de requerimien-tos a la técnica de expansión crestal, algunos de los cualesestán siendo discutidos:• Se necesitan al menos 3 mm de anchura de cresta. Se

está solventado con la incorporación de nuevos diseñosde bisturíes y escoplos.

• Es difícil realizar en los sectores posteriores. Puede sersolventado por nuevos diseños angulados de expansoresmanuales y con los expansores roscados.

• Se requiere un fresado inicial con fresa de 1,5 mm dediámetro. Se está solventado con la incorporación denuevos diseños de bisturíes y escoplos.

• Después de utilizar cada expansor hay que dejarlo enla posición durante un minuto para permitir la flexióndel hueso.La generación de calor y el efecto mecánico durante el

fresado del lecho va a crear una zona de necrosis ósea, que

Fig �� Volumen de tejido tras expansión�Fig �� Colocación de implante� Ganancia horizontal de � mm�


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Bibliografía

retrasará la curación ósea perimplantaria. Nkneke y cols.15

realizaron un estudio en cóndilo femoral de conejos, com-parando el BIC tras lechos realizados con osteótomos o confresado. Observaron un mayor BIC en las muestras donde seutilizaron los osteótomos en las 2, 4 y 8 semanas de cura-ción periimplantaria. A las dos semanas fueron resultadosestadísticamente significativos (55,0 ± 7,1% vs 29,2 ± 4,8%).El examen con flurocromos también evidenció una mástemprana y fuerte señal para la técnica con osteótomos.

Utilizando el modelo madibular de perro Beagle,Scipioni y cols.12 observaron, a las siete semanas de curaciónperiimplantaria, similares porcentajes de BIC en los implan-tes colocados en zonas expandidas que en zonas control(56,4% vs 56,3%). El tipo de hueso que rodeaba a losimplantes colocados en hueso expandido era un huesolaminar en el 57% del área, mientras que en los implantescontrol era del 74%. Esa diferencia en cuanto al porcentajedel hueso laminar no tuvo repercusiones en la estabilidadprimaria de los implantes sin recibir carga funcional.

El pronóstico de la técnica de expansión crestal estáavalado por los resultados clínicos a medio plazo que sehan presentado en diferentes estudios clínicos. Sethi yKaus10 describen un seguimiento durante cinco años de

449 implantes, colocados mediante expansión de crestacon osteótomos impactados, observando un índice desupervivencia del 97%. Las intervenciones se realizaronsin despegamiento del periostio, lo que permitía la vas-cularización de las zonas óseas fracturadas vestibulares.Se estableció un periodo de curación ósea periimplanta-ria de seis meses. Scipioni y cols.16 realizan un seguimientoen cinco años de 329 implantes, colocados medianteexpansión crestal. Observaron un índice de éxito del 98,8 %.Los colgajos fueron de espesor parcial y el tiempo de cura-ción de 4-5 meses.

Scipioni y cols.13 estudiaron las características histológi-cas del hueso formado en la cámara dejada tras la expan-sión. A los 40 días de curación, describieron un hueso inma-duro (posiblemente hueso inmaduro entrelazado) conpresencia abundante de osteoblastos y formación de os-teoide. Con microscopía de transmisión de electrones, seobservaba un predominio de fibras colágenas con peque-ños depósitos de sales de calcio. A los 90, 120 y 150 díasdescribieron un hueso más maduro (posiblemente huesoinmaduro de fibras paralelas) con aparición de osteocitos.A los 480 días describieron un hueso maduro organizado(posiblemente hueso laminar). •

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DR� AURELIANO A� RODRÍGUEZ MARTÍNEZ

Médico odontólogo�Práctica privada en León�

TratamientodeunCasoconEnfermedadPeriodontalyPosteriorTraumaOclusal

Introducción

Casi siempre, la patología de un paciente es de tipo multi-factoral, no sólo se debe a una causa; su comienzo suele serunitario pero, poco a poco, con la desestructuración oral sesuman encadenadamente otros factores.

Como hemos mantenido en otros artículos, el enfoqueterapéutico debe ser integral, pues no subyace una solaafección.

Cuando la paciente vino a la consulta había pedidootras opiniones, siendo diagnosticada de enfermedadperiodontal.

Nuestra impresión, además de corroborar un periodontoenfermo, fue que había otro tipo de patologías derivadasde la enfermedad inicial, a la cual se habían sumado migra-ciones dentales, extrusiones, inclinaciones, rotaciones,maloclusión con sobrecarga, trauma oclusal, etc.

Toda esta serie de factores nos hizo pensar en un trata-miento global, que contemplase la periodoncia, la orto-doncia (mejorando su oclusión) y la restauración protési-ca. La resolución del caso pasa, según nuestro criterio, porlos tres tipos de actuaciones secuenciales referidas ante-riormente, ya que es tan importante corregir las ausenciaso deficiencias de contactos oclusales como la enferme-dad de base.

La paciente refería que antes tenía los dientes perfectos,pero que en tres o cuatro años se le habían descolocado.

Consideraciones patológicas

La peridontitis continúa siendo una de las enfermedadesmás extendidas de la especie humana; mientras las cariesdisminuyen las peridontitis apenas muestran una tendenciadescendente.

La periodontitis es una enfermedad del aparato desostén dentario producida por la placa bacteriana y quese desarrolla habitualmente a partir de una gingivitis;pero no todas las gingivitis evolucionan a periodontitis.Los factores más importantes en la progresión son la can-tidad y virulencia de los microorganismos, por una parte,y la resistencia del huésped (estado inmunitario, heren-cia) por otra.

Biopatología de la periodontitisLas diferentes formas de la periodontitis son a veces difíci-les de diferenciar entre sí, con excepción de la periodonti-tis prepuberal, sumamente rara.

Una periodontitis del adulto de evolución lenta (AP)puede, de repente, adoptar una evolución rápida. En estascondiciones, este proceso muestra un mayor número debrotes activos y flora de la bolsa similar a la periodontitisrápidamente progresiva del adulto joven (RPP).

Por otra parte, existen también estados de transiciónentre peridontitis juvenil localizada (LJP) y RPP, por lo que ladiferenciación resulta difícil.

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Todas las periodontitis siguen un curso en brotes,alternándose las fases de estancamiento o remisión y lasfases de exacerbación de una forma más (RPP) o menosrápida (AP).

Clasificaciones

Clasificación patobiológica dinámica:• AP (P. del adulto de evolución lenta). • RPP (P. rápidamente progresiva del adulto joven).• LJP (P. juvenil localizada).• PP (P. prepuberal rápidamente progresiva).

Clasificación patomorfológica:1. Periodontitis leve.2. Periodontitis moderada.3. Periodontitis grave.

Otras clasificaciones:• Periodontitis ulcerosa.• Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas:

- Diabetes juvenil.- Síndrome de Down.- Síndrome de Papillón Lefevre.

Otras patologías asociadas

Migraciones, inclinaciones, elongaciones dentarias,… En las periodontitis avanzadas es posible observarmigraciones de algunos grupos de dientes como sínto-ma del proceso, que origina defectos de tipo estético yfuncional.

Inestabilidad dentalEs un síntoma de las periodontitis graves y avanzadas. Lostraumas oclusales producen aumento de la movilidad den-tal incluso en periodonto sano. También la inestabilidad

dental puede aumentar como consecuencia del traumaoclusal y se observa un aumento de la movilidad dental conpronóstico desfavorable.

Trauma oclusal periodontalDefinición: alteración microscópica de las estructuras perio-dontales, que se manifiesta clínicamente por un aumentoreversible de la movilidad dental (Mühlemann y cols., 1956).

En el ligamento periodontal: • Produce alteraciones en la circulación sanguínea. • Trombosis en los vasos desmodontales.• Edematización y hialinización de las fibras de colágeno.• Infiltrado de células inflamatorias, etc.

En el espacio periodontal: Nyman Lindhe, 1976: “(...) seensancha en reloj de arena, aumenta la movilidad del dien-te y triangulación en Rx (...)”.

Las fuerzas oclusales patológicas favorecen la progre-sión de periodontitis previas (Svanberg y Lindhe, 1974;Lindhe y Ericsson, 1982; Hanamura y cols., 1987; Polson ycols., 1976).El trauma oclusal periodontal se presenta en dos fases: 1. Fase adaptativa: ensanchamiento del espacio periodon-

tal y aumento de la movilidad dental.2. Fase progresiva: aumento progresivo de la movilidad

dental.Las causas se eliminan con: férula de descarga, tallado,

estabilización y reconstrucción oclusal.

Diagnosticamos a la paciente de una periodontitis rápi-damente progresiva del adulto joven, de moderada a grave,complicada con migraciones, inclinaciones, inestabilidaddental, con movimientos por trauma oclusal (RPP).

Es una enfermedad rara (2 a 5% de las periodontitis –Pagey cols., 1983–), que puede iniciarse después de la pubertad.Lo habitual es el diagnóstico entre los 20 y los 30 años, más fre-cuente en el sexo femenino. Todos los dientes resultan afecta-dos, encía más o menos inflamada, pérdida ósea vertical y

Modelos de estudio

Fig� �� Vista lateral derecha� Fig� �� Vista anterior� Fig� �� Vista lateral izquierda�

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horizontal, síntomas de actividad, evolución clínica rápida.También se denomina periodontitis posjuvenil. La gravedad ydistribución de la pérdida de inserción es muy variable, alter-nándose fases agudas y crónicas. Los brotes de actividad sonproducidos por microorganismos (gram–) que en parte pene-tran en el epitelio ulcerado de la bolsa (invasión, infección).Tiene una herencia dominante ligada al sexo. Tratamiento:motivación hacia el paciente, instrumentación (raspajes, cure-tajes, alisados radiculares, etc.), quimioterapia (metronidazol)y controles de placa periódicos.

El pronóstico es reservado, con colaboración medianapor parte de la paciente.

Cómo se realizó el tratamiento y por qué

En principio, hay que realizar un tratamiento periodontalcon raspados y alisados radiculares a campo cerrado y acampo abierto. Una vez estabilizada su enfermedad perio-dontal, se le dan los consejos de mantenimiento.

Las consecuencias en el periodonto, como las migracio-nes, inclinaciones, traslaciones, etc., las cuales derivan haciauna maloclusión con posterior trauma, no se han resuelto,por lo tanto hay que solucionar la oclusión para que no seproduzcan sobrecargas en algunas piezas y falta de funciónen otras. Para ello llevamos a cabo un tratamiento de orto-doncia combinado con prótesis fija. La nivelación y el aline-ado nos dan muchas ventajas, porque conseguimos unadimensión vertical ya experimentada y estandarizada, tema

muy debatido en todas las restauraciones protésicas (losbrackets según la longitud de la corona se colocan a unamedida que nos da la relación de la corona con el perio-donto). Conseguimos una nivelación de todas las piezas,aumentamos el número de contactos entre ellas, hacemosmás funcional la masticación, mejorando las fuerzas fisioló-gicas, evitando las sobrecargas. Lo mismo ocurre con losarcos que, al hacerlos más armónicos, serán más efectivos.

“Hay autores que refieren que, al armonizar la oclusión, elaparato estomatognático tiende a estabilizarse mejorando lapatología. El hueso acompaña al diente en los cambios deposición y este principio se usa para crear cambios alveola-res favorables en pacientes con defectos periodontales”(Robert L. Vanarsdall).

Existen evidencias importantes en el sentido de que laverticalización de los molares inclinados hacia mesial redu-ce la profundidad de sus bolsas y mejora la morfología óseaalterada. Hay informes que afirman que la erupción o extru-sión de un diente o de varios, junto con la reducción dealtura de corona clínica, reduce los defectos intraósesos ydisminuye la profundidad de la bolsa.

En algunos estudios se ha observado que la erupción enpresencia de inflamación gingival reducía el sangrado y dismi-nuía la profundidad de la bolsa e incluso producía formaciónde hueso nuevo en la cresta alveolar. A medida que los dien-tes erupcionaban se ha demostrado que la erupción y vertica-lización de molares reduce las bacterias patógenas, perodurante el tratamiento clínico la inflamación siempre debe ser

Fig� �� Vista lateral derecha de la boca� Fig� �� Vista frontal de la boca de la paciente� Fig� � Vista lateral izquierda de la boca�

Fig� �� Vista lateral derecha de la boca conortodoncia�

Fig� �� Vista frontal de la boca con ortodoncia� Fig� � Vista lateral izquierda de la boca conortodoncia�

��



controlada, para cerciorarse de que el tejido conectivo situadopor encima de la cresta permanezca sano y que la altura dehueso de la cresta alveolar se mantenga en su nivel original.

Hay cuidados especiales con algunos tipos de movi-mientos: la intrusión implica más riesgo que la extrusión. Laextrusión es más predecible. En el movimiento de inclina-ción la fuerza debe ser ligera, porque puede provocarestrés periodontal. Hay que tener cuidado con los movi-mientos de traslación, ya que puede haber destrucción deinserción del tejido conectivo, sobre todo en adultos. Hayque tener buena encía adherida que está en relación direc-ta con la salud periodontal.

A la paciente se le realizó una restauración protésicatotal: ¿cuáles son las indicaciones?:• Multicaries con gran destrucción de tejido.• Anomalías de posición (ferulización).• Piezas con poco soporte óseo (enfermedad periodontal).• Pacientes con coloraciones (discromías severas). • Abrasiones, erosiones severas.• Correcciones oclusales, mordidas abiertas o cruzadas,

diastemas, roturas traumáticas.• Estética.

¿Por qué restauración total en este caso?: • En pacientes periodontales disminuimos la relación coro-

na-raíz con el tallado.• Paciente con multicaries.• Sirve como aparato de contención posortodoncia, evi-

tando los movimientos de recidiva.• Excelentes resultados desde hace años (coincidiendo con el

magnífico artículo publicado por el doctor Sada Moreno enla revista de la SEI, nº 4, vol. 4, diciembre de 2002).

• La paciente quería más estética.

Método y materiales

MétodoUna vez realizado el análisis clínico y radiológico y montajede modelos en articulador, valoramos el tratamiento orto-dóntico: se realiza stripping en todos los anteriores hasta elpremolar, ponemos arcos de nitinol para ir produciendo elalineamiento y nivelación con fuerzas muy ligeras, puesto

que la paciente es periodontal y adulta, continuamos conarcos con curva de spee invertida para corregir su mordidaabierta. Para llevar a la paciente a clase I, molar y canina, seutilizan retroligaduras y gomas clase II. Finalmente se utilizangomas de intercuspidación.

Por último se comprobó su oclusión: desoclusión poste-rior en protrusiva, desoclusión canina en parte izquierda yfunción de grupo derecho.

MaterialVamos a realizar ortodoncia fija en maxilar y mandíbula conbrackets preajustados MBT (técnica versátil) con las siguien-tes medidas:

U7 U6 U5 U4 U3 U2 U1 Arco superior: 2 2,5 3,5 4 4,5 4 4,5 Arco inferior: 2 2 3 3,5 4 3,5 3,5

Se emplean arcos redondos de nitinol en maxilar y man-díbula de 0,14 y 0,16 con curva de spee invertida y 0,16 deacero. Se finalizó con rectangular de 16 x 22 de nitinol.Como accesorios se emplean retroligaduras, ligaduras elás-ticas y metálicas, kobayashis, cordón elástico, cadeneta dememoria, elásticos de clase II y elásticos en caja de cierre(fuerza mediana 3/16”, 1/4”, 3/8”).

Finalmente se hizo una ferulización con puentes de metalporcelana por grupos: en el maxilar superior se unieron: decanino a canino y dos tramos en los sectores posteriores. Enel maxilar inferior: unión de canino a canino, unión de 4 y 5y molares individuales a cada lado. También se colocaronférulas transparentes.

Conclusiones

Con este trabajo hemos ofrecido a la paciente: • Una oclusión más estable y funcional.• Mejoría periodontal.• Una buena contención producida por la ferulización.• Hemos restaurado sus piezas que tenían caries, endo-

doncias, erosiones gingivales, etc.• Una excelente estética y satisfacción de la paciente. •

Fig� �� Vista lateral derecha de la boca conprovisionales�

Fig� �� Vista frontal de la boca con provisionalesunidos entre sí para evitar movimientos

(la restauración se hizo por tramos)�Fig� �� Vista lateral izquierda de la boca con

provisionales�

��



♦ Graber TM Vanarsdall RL� Ortodoncia Principios Generales y Técnicas� Ed� Médica Panamericana abril � ��♦ Lindhe J� Periodontología Clínica e Implantología Odontológica� Ed� Médica Panamericana julio ��♦ Rodríguez Martínez AA� Ortodoncia en el Adulto y su Relación con otras Disciplinas Odontológicas� Revista Maxillaris junio ��

Bibliografía

Fig� �� Vista lateral derecha de la restauraciónen metal�porcelana�

Fig� �� Vista frontal de la restauración enmetal�porcelana�

Fig� �� Vista lateral izquierda en metalporcelana�

Fig� �� Función de grupo en lateral derecho� Fig� �� Desoclusión posterior en protrusiva� Fig� �� Desoclusión canina en lateral izquierdo�

Fig� �� Fotografía de la paciente�Fig� � � Férulas transparentes superior e inferior�

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La unidad de salud bucodental de Ciudad Rodrigo (ciudadsituada al oeste de la provincia de Salamanca) la componen loscentros de salud de La Fuente de S. Esteban, Fuenteguinaldo,Fuentes de Oñoro, Robleda y Ciudad Rodrigo.

Este trabajo ha consistido en un examen clínico, la cum-plimentación de una ficha de la salud oral de cada niño exa-minado y un cuestionario sobre hábitos en relación con lasalud oral facilitado a cada uno de ellos.

Para llevar a cabo este estudio se emplearon:• Espejos de un solo uso.• Sillón dental en Ciudad Rodrigo y en sillas en los cole-

gios o en los otros centros de salud.• Luz natural o artificial.• Fichas para registro de datos.• Sondas periodontales.• Guantes de exploración.• Mascarillas.El criterio seguido para llevar a cabo este trabajo ha sido

el siguiente:1. Estado dental (sólo se toma como presencia de caries la

detección de cavidades oclusales o axiales dondeengancha la sonda en el molar de los 6 años).

2. Maloclusión: a) Tipo I: diente rotado, inclinado o apiñamiento.b) Tipo II: mordida abierta, “overjet” <3 mm, cl. II de

Angle.

c) Tipo III: “overjet” >3 mm, cl. III de Angle. La composición de la muestra estaba formada por 552

niños/as de 6-12 y 14 años durante el curso 2002/03. Losniños/as fueron escogidos al azar en los diferentes centros; setuvo en cuenta la edad y el sexo: siendo 134 (24,27%) de 6años, de los cuales eran 54 niñas (40,30%) y 80 niños (59,70%);242 (43,84%) de 12 años, de los cuales eran 127 niñas(52,48%) y 115 niños (47,52%), y 159 (28,80%) de 14 años, delos cuales eran 82 niñas (51,57%) y 77 niños (48,43%).

EstudioEpidemiológicodelaSaludBucodentalenUnidadesdelaProvinciadeSalamanca

DR� MANUEL ANDRÉS DE BENITO�SENDÍN VELASCO

Doctor en Medicina y Cirugía�Estomatólogo�Salamanca�

�� Niños/as años �� Niños/as �� años �� Niños/as �� años�

Colaboradores:Esther Martín López (DUE)

Dr� Andrés de Benito�Sendín Velasco (ortodoncista)Dr� José María de Benito�Sendín Velasco (médico odontólogo)

Verónica Mateos García (auxiliar de clínica)Candelas Arroyo Ramos (auxiliar de clínica)

I. Unidad de Ciudad Rodrigo

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Por edades la gráfica quedaría:

La prevalencia de caries en estos niños/as indica el por-centaje con al menos una pieza afectada u obturada porcaries en el molar de los 6 años.

Prevalencia de la caries:Prevalencia total: 1. Niños/as con caries = 56.2. Niños/as con pieza obturada o ausente = 247. 3. Niños/as sin caries = 249.

Distribución de la caries por edad:6 años 12 años 14 años

3 22 12

Distribución por sexo:6 años 12 años 14 años

Niñas - 1 Niñas - 9 Niñas - 10Niños - 2 Niños - 13 Niños - 2

Índice CAO:CAO Total = 1,67, distribuido de la siguiente manera:• CAO a los 6 años = 63/552 = 0,11%.• CAO a los 12 años = 522/552 = 0,95%.• CAO a los 14 años = 337/552 = 0,61%.

Prevalencia de la maloclusión:Niños/as con maloclusión = 154 (27,90%).Niños/as sin maloclusión = 398 (72,10%).

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Niñasde años

Niñosde años

Niñasde ��años

Niñosde ��años



Niños/as sin caries

Niños/as con caries

Niños/as con obt� o ausencia

Niños años

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Niñas �� años

Niños �� años

Niñas �� años

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CAO años

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Niños/as conmaloclusión

Niños/as sinmaloclusión

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Distribución por edad:6 años 12 años 14 años

24 (15,58%) 90 (58,44%) 40 (25,97%)



Distribución por tipos:Tipo I = 74 (48,05%).Tipo II = 68 (44,15%).Tipo III = 12 (7,79%).

Según los datos recogidos del cuestionario que com-pletaron los escolares, podemos decir que la higienebucal es escasa.

Si estudiamos la frecuencia semanal de cepillado, losresultados son más significativos. La mayor parte de losniños no llegan a cuatro cepillados a la semana. Esto nosindica que la mayoría está muy por debajo del mínimo exi-gido para la eliminación de la placa bacteriana.

Al analizar los datos por edades, observamos que vaaumentando el número de niños que se cepillan los dientesy la frecuencia a medida que aumenta la edad.

años

�� años

�� años

Niñas �� años

Niños �� años

Niñas �� años

Niños �� años

Niñas años

Niños años

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Tipo I

Tipo II

Tipo III

��

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Conclusiones

• La prevalencia y la incidencia de caries en esta población escolar son elevadas.• La higiene bucal es escasa, irregular y poco eficaz.• El consumo de alimentos azucarados es muy elevado.• A esto anterior se une un nivel socio-cultural bajo de los padres. Esto influye en que los niños no lleguen a

adquirir los hábitos adecuados para prevenir la aparición de caries.• A partir de los 6 años, es fundamental que exista un hábito de cepillado correcto. Ésta debe ser la primera prio-

ridad educativa si no se ha conseguido anteriormente.• Hay que enseñar a los niños y a los padres una técnica correcta de cepillado para eliminar la placa dental;

a veces hay que ayudarse de reveladores de la placa para conseguirlo.Estas conclusiones nos hacen insistir en la necesidad de llevar a cabo una buena y adecuada higiene y edu-cación para la salud oral.

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Este estudio está realizado en la unidad de salud bucoden-tal de Peñaranda de Bracamonte, localidad situada al estede la provincia de Salamanca.

El trabajo ha consistido en un examen clínico, la cumpli-mentación de una ficha de la salud oral de cada niño exa-minado y un cuestionario sobre hábitos en relación con lasalud oral facilitado a cada uno de ellos.

Para llevar a cabo este estudio se emplearon:• Espejos de un solo uso.• Sillón dental en la unidad de salud bucodental de

Peñaranda y en sillas en los colegios o en los centrosde salud de pueblos de la comarca.

• Luz natural o artificial.• Fichas para registro de datos.• Sondas periodontales.• Guantes de exploración.• Mascarillas.El criterio seguido para llevar a cabo este trabajo ha sido

el siguiente:1. Estado dental (sólo se toma como presencia de caries la

detección de cavidades oclusales o axiales dondeengancha la sonda en los molares de los 6 años).

2. Maloclusión: a) Tipo I: diente rotado, inclinado o apiñamiento.b) Tipo II: mordida abierta, “overjet” <3 mm, cl. II de Angle.c) Tipo III: “overjet” >3 mm, cl. III de Angle. La composición de la muestra para la elaboración del traba-

jo estaba formada por 860 niños/as con edades comprendidasentre 6 y 14 años. Para realizar este trabajo se escogió a los niñosde 6, 12 y 14 años, los cuales suponen 389 del total revisado.Se tuvo también en cuenta no sólo la edad sino también el sexo.

De los 389 niños/as, 117 (30,08%) eran de 6 años, de loscuales 60 (51,28%) eran niñas y 57 (48,71%) niños; 178(45,76%) eran de 12 años, de los cuales 90 (50,56%) eranniñas y 88 (49,44%) niños, y 94 (24,16%) tenían 14 años, delos cuales 49 (52,13%) eran niñas y 45 (47,87%) niños.

La prevalencia de caries en estos niños/as indica el por-centaje con al menos un diente afectado u obturado porcaries en el molar de los 6 años.

La gráfica por edades queda de la siguiente manera:

Prevalencia de caries: 1. Niños/as con caries = 73.2. Niños/as sin caries = 194.3. Niños/as con piezas obturadas o ausentes = 121.

Distribución de la caries por edad:6 años 12 años 14 años

4 34 36

II. Unidad de Peñaranda

Colaboradores:Dr� Lucas Hernández Corral (pediatra)

Esther Martín López (DUE)Dr� Andrés de Benito�Sendín Velasco (ortodoncista)

Dr� José María de Benito�Sendín Velasco (médico odontólogo)Verónica Mateos García (auxiliar de clínica)Candelas Arroyo Ramos (auxiliar de clínica)

�� Niños/as años �� Niños/as �� años �� Niños/as �� años�

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Niñosde años

Niñasde años





Niños/as sin caries

Niños/as con caries

Niños/as con obt� o ausencia

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años �� años �� años

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Índice CAO:CAO Total = 0,55, distribuido de la siguiente manera:• CAO a los 6 años = 34/389 = 0,09%.• CAO a los 12 años = 105/389 = 0,27%.• CAO a los 14 años = 77/389 = 0,20%.

Prevalencia de maloclusiones: Niños/as con maloclusión = 122 (31,36%).Niños/as sin maloclusión = 267 (68,64%).

Distribución por edad:6 años 12 años 14 años

20 (16,39%) 52 (42,62%) 50 (40,98%)

Distribución por tipos:• Tipo I = 40 (32,79%).• Tipo II = 80 (65,57%).• Tipo III = 2 (1,64%).

Niños años

Niñas años

Niños �� años

Niñas �� años

Niños �� años

Niñas �� años

años�� años�� años

��

��

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��

��

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�Niños/as conmaloclusión

Niños/as sinmaloclusión

años�� años�� años

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Niñas �� años

Niños �� años

Niñas �� años

Niños �� años

Niñas años

Niños años

� � ��

Conclusiones

• La prevalencia y la incidencia de caries en esta población escolar son elevadas.• La higiene bucal es escasa, irregular y poco eficaz.• El consumo de alimentos azucarados es muy elevado.• El nivel socio-cultural de los padres es más elevado, lo cual influye a la hora de llevar a cabo diferentes tipos de tra-

tamientos en los niños fuera de la unidad de salud bucodental. • Observamos que las caries van aumentando en número a medida que los niños se van haciendo mayores, lo cual

nos indica que el hábito y la técnica de cepillado no son los adecuados.• A partir de los 6 años, es fundamental que exista un hábito de cepillado correcto. Ésta debe ser la primera priori-

dad educativa si no se ha conseguido anteriormente.• Hay que enseñar a los niños y a los padres una técnica correcta de cepillado para eliminar la placa dental; a veces

hay que servirse de reveladores de la placa para ayudar.• Debemos llevar a cabo un programa preventivo basado principalmente en tres pilares: la eliminación de la placa

dental, una alimentación pobre en hidratos de carbono y la utilización de medidas preventivas para que aumente laresistencia a las caries.Estas conclusiones nos hacen insistir en la necesidad de llevar a cabo una buena y adecuada higiene y educación

para la salud oral.



Según los datos recogidos del cuestionario que com-pletaron los escolares, podemos decir que la higienebucal es escasa.

Si estudiamos la frecuencia semanal de cepillado,los resultados son más significativos: la mayor partede los niños no llega a diez cepillados a la semana.Esto nos indica que la mayoría está muy por debajo

del mínimo exigido para la eliminación de la placabacteriana.

Al analizar los datos por edades, observamos queva aumentando el número de niños que se cepillan losdientes y la frecuencia a medida que aumenta la edad.En esta comarca hemos observado un mayor númerode niños en tratamiento ortodóntico. •



�� C� Rodrigo�� Peñaranda

�� C� Rodrigo

�� Peñaranda

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��

�� años (P)

�� años (CR)

�� años (P)

�� años (CR)

años (P)

años (CR)

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Niños/as sin caries en Ciudad Rodrigo y Peñaranda:

Niños/as con pieza obturada o ausente en CiudadRodrigo y Peñaranda:

III. Comparación del Estudio Epidemiológico de la SaludBucodental en las Unidades de Ciudad Rodrigo y Peñaranda

Colaboradores:Esther Martín López (DUE)

Dr� Andrés de Benito�Sendín Velasco (ortodoncista)Dr� José María de Benito�Sendín Velasco (médico odontólogo)

Verónica Mateos García (auxiliar de clínica)Candelas Arroyo Ramos (auxiliar de clínica)

Del trabajo realizado en ambos centros de salud hemossacado unos datos y conclusiones, los cuales, al corres-ponder a dos zonas diferentes de Salamanca, tanto endistribución geográfica como socio-económica, noshan dado unos resultados, que vamos a comparar acontinuación.

Aunque el número de niños/as seleccionados esmayor en el centro de salud de Ciudad Rodrigo (29,3%)que en Peñaranda, los resultados obtenidos son signifi-cativos.

Prevalencia de la cariesNiños/as con caries en Ciudad Rodrigo y Peñaranda:


Si miramos por la edad obtenemos el siguiente resul-tado:

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CAO años (CR)

CAO años (P)

CAO �� años (CR)

CAO �� años (P)

CAO �� años (CR)

CAO �� años (P)


años (CR)

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�� años (CR)

�� años (P)

�� años (CR)

�� años (P)

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Si vemos la gráfica por sexos obtenemos la siguiente:

El Índice CAO:Índice CAO Total:

Índice CAO por edades:

Los casos de maloclusión de ambas unidades son dife-rentes, como veremos a continuación:

Niños/as con maloclusión:

Niños/as sin maloclusión en ambos centros:

�� Ciudad Rodrigo �� Peñaranda

Maloclusión por edad:

Maloclusión por sexo:

��

��

�



�� Barlett E� Eight principles from patient education research� Prev� Med� � �� Bengt O Magnusson y cols� Odontopediatría� Enfoque sistemático� Salvat � �� Emili Cuenca Sala y cols� Odontología preventiva y comunitaria� Masson �� Glanz K Lewis FM Rimer BK� Health Behaviour and health education� Theory Research and practice�

San Francisco: Jossey�Bass Publishers � �� Greene JC Louie R Ewycoff S� Preventive dentistry� En: Goldbloom RB Lawrence RS eds� Preventing

disease: Beyond the rhetoric� N�York: Springer�Verlag � �� H� William Gilmore y cols� Odontología Operatoria� Interamericana � �� Hubertus JM Van Waes y cols� Atlas de Odontología Pediátrica� Masson �� Echevarría JJ Moreno González JP Barbería Leache E� El manual de odontología� Masson � �� Raymond L Braham y cols� Odontología Pediátrica� Panamericana � �� Sydney B Finn� y cols� Odontología Pediátrica� Interamericana � ��

Bibliografía

Correspondiendo los colores a:1. 6 años C. Rodrigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162. Niños de 6 años Peñaranda . . . . . . . . . . . . . 73. Niñas de 6 años C. Rodrigo . . . . . . . . . . . . . 84. Niñas de 6 años Peñaranda . . . . . . . . . . . . 135. Niños de 12 años C. Rodrigo . . . . . . . . . . . 476. Niños de 12 años Peñaranda . . . . . . . . . . . 247. Niñas de 12 años C. Rodrigo . . . . . . . . . . . 438. Niñas de 12 años Peñaranda . . . . . . . . . . . 289. Niños de 14 años C. Rodrigo . . . . . . . . . . . 1410. Niños de 14 años Peñaranda . . . . . . . . . . . 2911. Niñas de 14 años C. Rodrigo . . . . . . . . . . . 2612. Niñas de 14 años Peñaranda . . . . . . . . . . . 21

Gráfica de los tipos de maloclusión en amboscentros:

Esto nos indica que la prevalencia de las caries aumentaa medida que aumenta la edad de los niños. En esto influyeel incremento del consumo de hidratos de carbono, asícomo la deficiencia en el número de cepillados diarios y sumala técnica; por eso se debe insistir en la importancia dela información sobre las técnicas de cepillado, las conse-cuencias del consumo de sustancias azucaradas y la fluora-ción de los niños.

Dicha información se debe llevar a cabo no sólo en lasunidades de salud bucodental, sino también en lasescuelas o colegios desde los primeros años. Ya que enla realización del trabajo hemos visto cómo a medidaque se van haciendo mayores los niños, disminuye elnúmero de cepillados, con lo cual aumenta el númerode piezas cariadas.

Hemos comprobado que todos los problemas que pre-sentan los niños y que no cubren las unidades de saludbucodental, como son las desvitalizaciones, obturación delresto de piezas, tanto caducas como deciduas, y tratamien-tos ortodónticos se los realizan más los niños de Peñarandaque los de Ciudad Rodrigo.

Actualmente, con el seguimiento de los niños com-prendidos en las edades de 6 a 14 años, estamos procu-rando en nuestras unidades llevar a cabo una buena infor-mación y educación en salud bucodental, haciendorevisiones periódicas, tratamientos en las piezas de los 6años, fluoraciones, no sólo en dicha unidad sino tambiénen los centros escolares a los niños, padres y profesorado;insistiendo sobre todo en los tres pilares que considera-mos fundamentales, que son la eliminación de placa bac-teriana, una alimentación pobre en hidratos de carbono yla utilización de medios preventivos, como selladores defisura, cinta dental, etc. •

Tipo I (CR)Tipo I (P)Tipo II (CR)Tipo II (P)Tipo III (CR)

Tipo III (P)

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Entendemos por Consentimiento Informado (CI) el quepresta el usuario para llevar adelante determinados trata-mientos o procedimientos diagnósticos, no exentos de cier-tos riesgos, una vez que se le ha suministrado una previainformación (completa, veraz y escrita) y que es precisopara la realización de cualquier intervención. Existen unasexcepciones a este CI, como es cuando la intervención nosupone un riesgo para la salud pública o la urgencia no per-mite demoras. De la interrelación entre el derecho a la infor-mación y el otorgamiento del consentimiento surge el prin-cipio del CI. La Ley 41/2002, en su capítulo 1, art. 3, defineel CI como “la conformidad libre, voluntaria y consciente deun paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultadesdespués de recibir la información adecuada, para que tengalugar una actuación que afecta a su salud”; aunque en elcapítulo 2, art. 1 establece que “toda persona tiene derechoa que se respete su voluntad de no ser informada”.

Las recientes sentencias del Tribunal Supremo en relacióna la falta de consentimiento informado, que obligarían aindemnización incluso sin daño, nos hacen reparar en elvacío existente en las consultas de odontoestomatología yen la necesidad ineludible de realizar un CI adecuado a losactos quirúrgicos llevados a cabo en nuestra consulta, y enconcreto a una práctica diaria como es la extracción dental,inicialmente sin aparentes complicaciones.

Según se deriva de las sentencias del Tribunal Supremo, esobligación del médico (en nuestro caso del odontoestomató-logo) informar y un derecho del paciente el ser informado delas posibles complicaciones derivadas de nuestra actuación.

La Ley General de Sanidad (14/86, de 25 de abril), en suart. 10.6, establece de forma expresa que es preciso el pre-vio consentimiento escrito del usuario o de su responsablepara la realización de cualquier intervención, excepto en los

casos de salud pública, incapacidad o urgencia. Para ello,según el art. 10.5 de la citada ley, se le debe explicar pre-viamente de forma completa y comprensible. El art. 10.9 dela misma ley recoge también el derecho a negarse al trata-miento, salvo en los supuestos del apartado 6, siendoentonces obligatorio firmar esa negación. Esta ley ha sidorecientemente modificada, a favor del paciente, con la Ley41/2002 (Ley Básica Reguladora de la Autonomía delPaciente y de Derechos y Obligaciones en Materia deInformación y Documentación Clínica), en la que se expresala “importancia que tienen los derechos de los pacientescomo eje básico de las relaciones clínico-asistenciales”. Ensu capítulo IV, art. 8 afirma: “toda actuación en el ámbito dela salud de un paciente necesita el consentimiento libre yvoluntario del afectado, una vez que, recibida la informa-ción prevista (remite al art. 4), haya valorado las opcionespropias del caso”, estableciendo en un apartado posterior:“el consentimiento será verbal por regla general. Sin embar-go, se prestará por escrito en los casos siguientes: interven-ción quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticosinvasores y, en general, aplicación de procedimientos quesuponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsiblerepercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Inicialmente parece excesivo el planteamiento de un CI paraED, pero ante la ambigüedad de lo establecido en la ley y dadoel aumento de demandas contra odontoestomatólogos, asícomo posibles efectos secundarios, que aunque raros puedendarse en determinados tipos de pacientes (por ejemplo, en tra-tamiento anticoagulante, etc.), consideramos que si no necesa-rio sí sería conveniente contar con un CI para ED.

Más que proponer un modelo de CI, mi objetivo es abrirun debate para anticiparnos a futuros problemas en el ejer-cicio de nuestra profesión.

ElaboracióndeunConsentimientoInformado(CI)paralaRealizacióndeunaExtracciónDental(ED)

DRA� MARÍA LUISA VÁZQUEZ ANDRÉ

Médico estomatólogo�Unidad Salud Bucodental� Centro de Salud La Jota�Zaragoza�

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UNA EXTRACCIÓN DENTAL (ED)

Nombre y Apellidos:Nº HC:Nombre del odontoestomatólogo que informa:Fecha:

Características generales de la EDLa ED es un acto quirúrgico que, realizado con la técnica e instrumental precisos, conlleva la avulsión de un dienteo parte del mismo. El paciente debe evitar moverse mientras se realiza la ED, siguiendo en todo momento las ins-trucciones que le dé el odontoestomatólogo. Después de la realización de la ED, el paciente deberá permanecersin beber ni comer durante unos 30 minutos, manteniendo la gasa en el alveolo al menos 20 minutos. No enjuagar-se, escupir ni retirar dicha gasa.El efecto secundario más frecuente es el dolor, especialmente en forma de dolor local o neurógeno (si en la extrac-ción se toca un nervio sensitivo). Otras complicaciones que pueden ocasionalmente aparecer son infección (cutá-nea o local), déficit sensitivo si se lesiona algún nervio y, como en cualquier extracción, puede producirse un san-grado o un hematoma, etc. No obstante, ante cualquier síntoma inhabitual tras la realización de la ED, no dude enponerse en contacto con el personal de esta consulta. Antes de firmar el documento, asegúrese de que no le quedaninguna duda.

El paciente (o tutor)D/Dña................................................................................................................................. expreso mi satisfacción con lainformación recibida y manifiesto mi consentimiento para la realización de la ED tras haber sido informado previa-mente de las características y posibles complicaciones de la ED. Me comprometo a seguir todas las instruccionesdel odontoestomatólogo durante la realización de esta prueba. Todas mis dudas han sido aclaradas. Manifiesto nohaber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referi-dos a alergias, tratamientos (anticoagulantes, antiagregantes, etc.), hábitos (alcohol, drogas) y enfermedades, riesgospersonales o padecer enfermedad infecto-contagiosa.

Paciente (o tutor) Odontoestomatólogo TestigoDNI Nº Colegiado DNI

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El paciente (o tutor)D/Dña........................................................................................................................................ expreso mi negación a larealización de la ED, aceptando todas las repercusiones que de ello pudiera derivar y que me han sido explicadas,entendiéndolas y asumiéndolas.

Paciente (o tutor) Odontoestomatólogo TestigoDNI Nº Colegiado DNI

�� Ley General de Sanidad (Ley ��/� � de �� de abril)�� Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación

Clínica (Ley ��/�� de �� de noviembre)�

Bibliografía

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Una de las premisas a la hora de elaborar un examen de laboca y sus anexos, en este caso en el mundo deportivo, es lade establecer como primera piedra de toque una ficha den-tal, en la cual queden registrados los diferentes parámetrosque a la postre nos facilitarán el trabajo médico-deportivo, asícomo otras connotaciones que quedaron reflejadas en traba-jos anteriores y su posterior archivo y medio de consulta.

Quizá actualmente existe una tendencia a la autoconfigura-ción más o menos rigurosa de la estructura de una ficha buco-dental en el deporte. Con el fin de regularizar esta situación, yfrente a la tendencia más o menos solapada de un cierto matizautodidacta, vamos a mostrar una pauta basada en los traba-jos del doctor Henri Lamendin, que bien pudieran servir amodo de guía y unificación de criterios y normas a la hora deregistrar en datos los diferentes resultados consecuentes a lasexploraciones que llevemos a efecto en nuestros pacientes ysegún la modalidad deportiva que se practique, todo elloenmarcado en la esfera concerniente a nuestra especialidad.

Ficha de examen bucodental a los deportistas

(omitimos los datos personales, recalcando la inclusión dela edad, el sexo y el deporte practicado)

Examen dentario:• Exploración dental (rutina).• Exploración periodontal (rutina).Exámenes complementarios:• Maloclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si/no• Disarmonía dentomaxilar . . . . . . . . . . . . . . si/no• Bruxismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si/no• Estrés durante el esfuerzo . . . . . . . . . . . . . si/no• Respirador bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si/no• Portador de prótesis traumatizante . . . . . . . si/no• Tabaquismo (cigarros/día) . . . . . . . . . . . . . si/no• Hiposialia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si/no• Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si/no

Enfermedades anteriores.Problemas dietéticos (pierde o gana peso).Trastornos digestivos.Manifestaciones endocrinas.Manifestaciones nerviosas.Alteraciones osteoarticulares.Toma medicamentos (barbitúricos, psicotrópicos, anoré-

xicos, diuréticos, anticonceptivos, etc..., –precisardosificación y tiempo de tratamiento–).

Otras observaciones.Examen radiográfico:Además de descartar las diferentes patologías ya estable-

cidas protocolariamente, podemos utilizar un papel calcocolocado sobre la radiografía (ortopantomografía) y trazar unalínea siguiendo la unión amelocementaria de los dientes pre-sentes. Después, sobre el mismo papel de calco y sin variar laposición inicial, se traza una línea siguiendo los bordes alveo-lares. De esta manera, obtenemos un mapa que nos pondrá enevidencia la existencia o no de alveolisis precoces.

Índices (códigos):CAO (dientes cariados + ausentes + obturados) según

indicación de la OMS:• Diente sano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0• Diente cariado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2• Diente obturado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6• Diente ausente extraído por caries . . . . . . . . . . 3• Diente ausente extraído por otra causa . . . . . . 5• Diente ausente incluido . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8*• Anodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9*

(*) Para evaluar este dato es preciso realizar previamenteuna exploración radiográfica. Si ello no pudiera llevarse aefecto, se dará una puntuación de 8.

OHIS (Oral Hygiene Index Simplified)Aquí valoramos la unión de dos índices: placa dental y

tártaro (sarro).

DR� JUAN JOSÉ ARANA OCHOA

Médico estomatólogo�Federación Española de Medicina del Deporte (FEMEDE)Baracaldo (Vizcaya)

FichadeExamenBucodentalenelDeporte

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Tomamos las referencias aconsejadas por la OMS, queson las siguientes:

• Ausencia de placa o sarro . . . . . . . . . . . . . . . . 0• Placa o sarro, recubriendo menos de

1/3 de la corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1• Placa o sarro recubriendo entre 1/3 y 2/3 . . . . . 2• Placa o sarro recubriendo más de los 2/3 . . . . 3• Placa o sarro subgingival . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Dichas mediciones serán realizadas sobre las caras vesti-

bulares de 16-11-26-31 y las caras linguales de 46-36 (encaso de ausencia de alguna de estas piezas dentarias, seelegirá una del valor consecutivo, siguiendo la ley de Ante,del espacio periodontal y mismo cuadrante).

Ficha de examen dental para submarinistas

(puede ser extensivo para escaladores de alta montaña conbombona de oxígeno)Talla PesoTiempo de inmersión Número de inmersiones (año)Entrenamiento (periodo) Duración de las sesionesVisita regular al dentista

Exploración bucal de rutina:• Prótesis fija (material, fecha).• Prótesis removible (material, fecha).• Oclusión.• Índice CAO.• Tratamiento ortodóntico.• Algias dentales (al frío, al calor, al contacto, al des-

censo, al fondo, al subir a superficie, al tiempo des-pués de la inmersión).

Los dientes están vivos (v), endodonciados (e), cariadosasintomático /(m), obturados (o), ausentes (–).

Exploración gingival:• Encías sanas - gingivitis.• Tártaro –0– o por encima de 0-1-2-3-4.• Recesiones gingivales.• Gingivorragias (nocturnas, diurnas, al cepillarse, en

inmersión).• Periodontopatías.• Bolsas periodontales.• Tratamiento periodontal.• Movilidad dentaria 0-1-2-3.• Bruxismo (día-noche).• Hábitos de mordida (lengua, labios, mejillas, objetos).• Halitosis.• Ph salivar (normal-hipo-hiper).• En inmersión, salivación aumentada o disminuida.• Después de la inmersión, salivación normal...

• Dolores de ATM: antes, durante o después de lainmersión.

• Dolores lancinantes: sordos, vivos, aumentados por el frío.

• Dificultad de la apertura de boca: mañana, posimer-sión, en ciertos momentos, con la masticación.

• Chasquidos, crepitaciones.... ¿cuándo?• Tumefacción articular.• Luxación mandibular.• Migrañas de carácter neurológico.• Dolores en la región temporal, frontal, occipital, cervi-

cal, facial, angular: aparecen repentinamente, progre-siva, duradera. Desaparecen de repente, continúan.

• Fatiga muscular.• Dificultad de equilibrio.• Sensación de oído taponado o de flotamiento.• Zumbidos.• Vértigos.• Náuseas, vómitos.• Dificultad para hablar.• Dificultad para deglutir.• Temblor de labios.• Otras manifestaciones.

Examen médico reciente:• Antecedentes:

Respiratorio digestivoGastrointestinal sanguíneo urinarioCardiovascular glandular reumático

• ORL:Sinusitis otitis

• Accidente por barotraumatismo: profundidad, dura-ción, fecha, tratamiento.

• Vértigo alternobárico (tratamiento actual).• Alergias o sensibilidad (especificar elemento, medi-

camento o materia).

Comentario

Con este trabajohemos querido plas-mar unas pautas aseguir para estable-cer un criterio co-mún y consecuente,de cara a elaborar laficha bucodentalde un deportista,según su modali-dad deportiva. No queremos hacer de esto una panaceasobre la exploración y toma de datos sino más bien uncamino a seguir, con las modificaciones razonables quecada cual pueda aportar y consecuente con bases científi-co-prácticas, que nos puedan llevar a una mejor prestaciónen salud oral hacia aquellos pacientes, en este caso atletaso simples practicantes de un deporte, para la mejoría de suintegridad orgánica y una mayor adaptación a conseguir ren-dimientos deportivos. •

ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte X)el maxilar se atrofia a expensas de perder la cortical...

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