MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte XXI)

Quiste radicular en el sector anterior: cistectomía, apicectomías y R.O.G.

MaxillariS Junio

DR RRAMÓN PPALOMERO RRODRÍGUEZ

AUTORESDr RRamón PPalomero RRodríguez Médico estomatólogo Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial

Ex Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino ramonpal@yahoo es PamplonaDr PPedro PPeña MMartínez Médico odontólogo Cirujano Oral Director del Fórum

Implantológico Europeo caracas local@yahoo es Madrid

La Regeneración Ósea Guiada (R.O.G) en quistes radicu-lares de cierto tamaño en el sector anterior, en los que sepractica cistectomía y apicectomías, debería ser obligato-ria para prevenir defectos óseos considerables, que podríanaparecer si los dientes apicectomizados no tuvieran un buenpronóstico a largo plazo y se perdieran, imposibilitando lacolocación de implantes.

Recomendamos realizar una R.O.G. en el mismo acto qui-rúrgico de la cistectomía y apicectomías y utilizamos para

ello hueso propio particulado, hidroxiapatita porosareabsorbible y una membrana reabsorbible.

Presentamos a un paciente de 50 años que había sidointervenido en el sector anterior, en dientes 12 y 11, de cis-tectomía y apicectomías por quiste radicular, sin que se lepracticara una R.O.G. Tras la pérdida de los dientes 12 y 11apareció un defecto óseo considerable con pérdida devarias paredes. Esto nos obligó a realizar injertos en bloquede mentón para poder colocar implantes posteriormente.

Fig Ortopantomografía que muestra la imagen quística en el maxilarsuperior dientes y

Fig Vista detallada de laimagen quística radiolúcida

1 2

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

43Fig Ortopantomografía tras realizar cistectomía y

apicectomías en y Fig Se observa una recesión en ambos dientes con pérdida

de la papila interincisiva y elevado grado de movilidad

65Fig Escáner en el que se observa gran pérdida ósea Fig Reconstrucción tridimensional que muestra el gran defecto

existente de la cortical vestibular de los dientes y

87Fig Se practica un colgajo mucoperióstico trapezoidal

Tras su elevación se observa el defecto óseoFig Se realiza extracción

de las piezas y

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

109Fig La tensión del colgajo impide el cierre completo del defecto Fig Se comprueba tras la incisión del periostio (Plastia de Rehrman)

que ha desaparecido la tensión que imposibilitaba el cierre del defecto

1211Fig Incisión en la zona donante mentoniana a mm

por debajo de la unión encía fija/encía móvilFig Toma de injerto en bloque de mentón en zona derecha

a mm por delante del agujero mentoniano

1413Fig La forma especial del defecto nos obliga a dividir el bloque en dospartes y así conseguir una buena aposición y evitar micromovimientos

Sujeción por palatino de la membrana que recubre los injertos

Fig Sutura sin tensióndel colgajo que recubre

los bloques

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

1615Fig Ortopantomografía posoperatoria Fig Escáner posoperatorio de los injertos

1817Fig Reconstrucción tridimensional posoperatoria

Vista frontal de los injertosFig Reconstrucción tridimensional posoperatoria Vista oclusal

20

19Fig En el momento de la apertura a los cuatro meses se observa que

no hay reabsorción de los injertos Vista frontal

Fig Vista oclusal Por encima del bloque se observa el huesoparticulado mezclado con hidroxiapatita porosa reabsorbible

que se utilizó para rellenar intersticios y evitar un cambio abrupto de la superficie ósea

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

2221Fig Vista frontal de los pilares de paralelización Fig Vista frontal de los implantes con sus transportadores

2423Fig Vista frontal de los pilares de paralelización en relación con los

bordes incisales de los dientes inferioresFig Vista frontal de los implantes con sus transportadores

en relación con los dientes inferiores

2625Fig Vista oclusal de los pilares de paralelización Fig Vista oclusal de los fresados de mm en los injertos óseos

MaxillariS Junio

2827Fig Implantes Replace roscados de mm Fig Sutura y pilares de cicatrización

3029Fig Sutura vista frontal Fig Sutura vista palatina

3231Fig Ortopantomografía con los implantes de x mm

y los pilares transepiteliales colocadosFig Ortopantomografía con el resto de los implantes colocados

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

34

33Fig Vista frontal de los pilares transepiteliales a los seis meses

Fig Vista oclusal de los pilares transepiteliales a los seis meses

35Fig Prótesis definitiva atornillada de metal porcelana

(Cirujanos: Dres Ramón Palomero y Pedro PeñaProstodoncista: Dra Lucía Uribe Echeverría Pamplona)

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

CómoMejorarlaLimpiezadelosConductosRadicularesatravésdelaIrrigación

MaxillariS Junio

IInnttrroodduucccciióónn

En 1965, Kakehashi et al. expusieron la pulpa dental almedio bucal de ratas gnobióticas (germ-free) y ratas norma-les, y observaron que sólo se desarrollaban necrosis y pato-sis periapical en las ratas con flora normal1. A partir de esteestudio, investigadores como Möller, Sundqvist y Sjögren,demostraron que la presencia de bacterias patogénicas erauna condición imprescindible para la destrucción del liga-mento periodontal de causa endodóntica2-4.

El objetivo del tratamiento endodóntico es la preservacióndel ligamento periodontal, por tanto, todos los esfuerzosdeben estar enfocados a la total eliminación del contenidode los sistemas de conductos radiculares, tanto si contienenbacterias como si no, ya que los remanentes tisulares podríanconvertirse en el sustrato para el posterior desarrollo bacteria-no y la consecuente destrucción periapical (fig. a).

DR LLEANDRO GGOMILA FFORIOOdontólogo

Distinción Joaquín V González otorgada a los mejores diez promedios del año licenciados en las facultades dependientes de la Universidad Nacional de La Plata (Argentina)

Magíster en Endodoncia Universidad de Santiago de Compostela (España) y Universidad de Verona (Italia)

Dedicación exclusiva a la Endodoncia (Palma de Mallorca y Madrid)leandrogomila@hotmail com

www leandrogomila com

Fig a: la presencia de conductoslaterales y deltas apicales hace

necesario que el tratamientoquimiomecánico de piezas infectadas

sea hecho a conciencia paragarantizar la limpieza del

sistema pulpar

a1 a2 a3 a4 a5

PPaallaabbrraass ccllaavvee

Irrigación. Smear layer. Agentes bactericidas-bacteriostáti-cos. Agentes quelantes.

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

Excepto en dientes con afectación patológica intensa o confracturas verticales, el tratamiento endodóntico puede aproxi-marse al 100% de éxito si se elimina tridimensionalmente elcontenido del conducto radicular5-8. Para cumplir este propó-sito, es necesario conformar y limpiar un entramado intrarradi-cular muchas veces caprichoso en el que es frecuente encon-trar conductos laterales, deltas apicales, pulpa comunicanteentre conductos, bandas y anfractuosidades, por lo que losinstrumentos endodónticos difícilmente pueden accionarsede manera idónea en estas variables anatómicas (fig. b).

Si bien durante la terapia endodóntica la conformación yla limpieza se llevan a cabo simultáneamente, desde elpunto de vista conceptual deben considerarse procesosindependientes aunque íntimamente relacionados. La con-formación tiene por objetivo principal dar al conducto trata-do una forma final cónica desde el ápice hasta la cámara pul-par para que pueda irrigarse, secarse y obturarse fácilmente.Durante la misma, el canal se amplía y, por lo tanto, se limpia,por medio de instrumentos cortantes, pero la desinfección y

el tratamiento químico del conducto y su contenido queda-rá a cargo de la irrigación.

El momento ideal para intensificar la limpieza será cuan-do el conducto esté completamente preparado.

AAcccciióónn mmeeccáánniiccaa ddee llooss llííqquuiiddooss ddee iirrrriiggaacciióónnSe ha demostrado que cuando un conducto no se irrigadurante la instrumentación, aproximadamente un 70% másde detritus permanece en su interior en comparación conconductos correctamente irrigados9.

Gran parte de los detritus se elimina solamente por laacción de arrastre que produce el flujo de la solución irriga-dora cuando ésta se impulsa desde una aguja en la parte másprofunda de una preparación coniforme.

Para que esta acción de arrastre sea efectiva, la aguja ten-drá que colocarse a 2 ó 3 mm de distancia del límite apical.Es necesario, por lo tanto, una conformación de conicidadaumentada o deep shape y la irrigación deberá tener un

Fig b Ya que los instrumentos no pueden alcanzar todas las zonas del interior del espacio pulpar sedeben utilizar agentes capaces de limpiarlas gracias a su acción química (imagen b : doctor Gaite)

b1

b5 b6 b7 b8

b2 b3 b4

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

volumen adecuado (entre 1 y 2 ml por conducto en cadacambio de tamaño de lima).

A efectos de lograr este tipo de conformación, se utilizaninstrumentos específicos para el tratamiento de los terciosmedio y coronales de los conductos, tales como las limas deNiTi rotatorias GT, ProTaper, ProFile, K3, etc., o bien fresas deGates-Glidden. El objetivo es obtener una preparación finalen la que el grado de conicidad desde el ápice sea adecua-do para que permita una acomodación profunda sin encla-vamiento de la aguja, un suficiente volumen de solución irri-gadora y una vía de reflujo segura para impedir la impulsiónde líquido al periápice.

El foramen apical debe mantenerse tan pequeño comosea posible y sin cambios en su posición, intentando respe-tar al máximo la anatomía original del conducto.

Frecuentemente, es necesario el precurvado de las agu-jas de irrigación para poder seguir el recorrido de conduc-tos curvos hasta la profundidad deseada; también puedenutilizarse agujas de NiTi (Stropko Niti Flexi-Tips, Sybron-Endo). Es recomendable contar con una referencia visualdel grado de penetración, para lo cual pueden utilizarsetopes de gomas o realizar dobleces de longitud conocidaen las agujas (fig. c2).

Como medida de seguridad, es necesaria la utilización deagujas con salida lateral y que éstas se accionen con unmovimiento continuo de entrada y salida para evitar la extru-sión de hipoclorito (fig. c).

Existen en el mercado agujas con diversos calibres, sien-do las más recomendadas las que rondan los 0,30 mm, yaque son fáciles de precurvar y de doblar, y no se atascanfácilmente.

Al ser imposible colocar la aguja en la terminación mismade la preparación, y estando obligados a irrigarla coronal-mente, se crea un reflujo de líquido que lleva a un pobrerecambio del mismo en las zonas apicales. Este hecho debetenerse en cuenta, ya que ésta es la zona anatómica en la quese presenta la mayor incidencia de conductos laterales, porlo que suele ser necesario utilizar una lima de recapitulacióno lima de permeabilización apical correctamente precurva-da, que llevará irrigante activo en profundidad.

AAcccciióónn qquuíímmiiccaa ddee llooss llííqquuiiddooss ddee iirrrriiggaacciióónnSiempre que se acciona un instrumento manual o mecánicosobre el tejido dentinario se produce sobre la superficie delmismo un estrato microscópico de detritus llamado smearlayer o barro dentinario10-12. Este sustrato puede contener onutrir microorganismos patogénicos y obstaculizar la acciónde los líquidos de irrigación y de las medicaciones intracon-ductos. Si no se elimina, impide un contacto íntimo entre lapared del conducto y el material de obturación definitivo, y,dada su solubilidad, puede convertirse en una vía a futurasfiltraciones, tanto coronales como apicales.

Fig b II Agujas de NiTi Stropko NiTi Flexi Tips deSybronEndo

Fig c: c Rx preoperatoria de la pieza ; c Aguja de irrigación de punta inactiva calibre con doblez en mm y monitorización con detector de ápices; c Imagen radiográfica

del grado de penetración de la aguja tras instrumentación / ; c grado depenetración tras instrumentación ProTaper F ; c posoperatorio inmediato ObturaciónThermafil

c1 c2 c3 c4 c5

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

El smear layer tiene una composición mixta, orgánica einorgánica, por lo que deberán utilizarse agentes químicoscapaces de eliminar ambos tipos de residuos.

Hipoclorito de sodioEl hipoclorito de sodio (NaOCl) es una sustancia oxidantecon actividad bactericida que actúa sobre los sistemas enzi-máticos bacterianos, es altamente alcalina (Ph 11.8) y se usadesde 1915 (Solución Dakin) como desinfectante de heridasgracias a su amplio espectro de acción.

Debido, principalmente, a su efecto solvente sobre eltejido orgánico, se ha utilizado con éxito en la terapia endo-dóntica desde hace más de 80 años. El hipoclorito de sodioes capaz de disolver el tejido pulpar en un lapso de 30 a 120minutos, dependiendo de la integridad estructural de lapulpa (más rápido en pulpa necrótica), de la temperatura dela solución y del volumen de la misma.

La concentración de la solución ideal sigue siendo motivode controversia. Siqueira et al. en un estudio in vitro sobredientes extraídos infectados experimentalmente con Ente-rococcus Faecalis evaluaron la acción de soluciones a concen-traciones del 1%, del 2,5% y del 5,25%, quedando demostra-da una eficacia mayor en la concentración del 5,25%, aunqueéste y otros estudios prueban que la eficacia depende másdel volumen de irrigante utilizado que de la concentración ensí. Como regla general, una pieza sometida a endodonciadebe tener un contacto mínimo de 30 minutos con NaOCl, enuna concentración mínima del 2,5%, que debe cambiarseregularmente para asegurar una correcta desinfección y disolu-ción del componente orgánico del smear layer.

La utilización de NaOCl previamente calentado a 40ºC osu activación ultrasónica favorece el efecto de disolucióndel tejido orgánico presente en conductos laterales, deltasapicales y demás accidentes anatómicos12-14.

Para calentar el hipoclorito pueden utilizarse calentadoresde biberones y de café o bien pueden calentarse en jeringasprecargadas a baño María (fig. d).

ClorhexidinaLa clorhexidina es un excelente agente para ser utilizadocomo irrigante de conductos radiculares, ya que es efectivo,incluso más que el hipoclorito de sodio, contra algunas bac-

terias resistentes a la terapia endodóntica como el Ente-rococcus Faecalis. Posee menor toxicidad y además se hademostrado un efecto de sustantividad que podría prolon-gar su poder bacteriostático durante al menos 12 horas des-pués de utilizado15,16.

Puede utilizarse a una concentración del 0,12% o del0,2%, o como medicación intraconducto entre citas en suforma comercial de gel bioadhesivo.

La principal desventaja de usarla como solución irrigado-ra principal es la falta de efecto disolvente sobre el tejidopulpar, por lo que debería emplearse como coadyuvante yno como reemplazante del hipoclorito de sodio.

Ya que el efecto tóxico de la clorhexidina es menordurante el tratamiento de perforaciones, ápices abiertos ocuando existe el riesgo de impulsión de líquido a los tejidosperirradiculares, se recomienda su utilización como soluciónirrigadora.

Agentes quelantes (ácido cítrico-EDTA)El componente inorgánico del smear layer no puede ser eli-minado por la acción del NaOCl, por tanto, es necesaria lautilización de una irrigación final con una solución de ácidocítrico o EDTA. Estas sustancias tienen la capacidad de disol-ver el sustrato inorgánico, ya que se trata de agentes quelan-tes (atrapan iones metálicos) con los que se logra un “graba-do ácido” del interior del conducto, dejando la dentinatotalmente limpia y lista para recibir la obturación.

El EDTA se puede conseguir en solución del 10 al 17%, elvolumen de irrigación debe ser de 1 a 2 ml por conductotratado y debe dejarse actuar entre 5 y 10 minutos. Puestoque su acción es autolimitante, no hay riesgo de accidentes,aunque debe ser correctamente aclarado con NaOCl o clor-hexidina antes de proceder a la obturación.

El ácido cítrico puede utilizarse en diferentes concentra-ciones, desde un 6% hasta un 30%, siendo ésta última la másefectiva. Se inactiva en contacto con el tejido calcificado,por lo que es importante su frecuente recambio.

Dado que el diámetro de los túbulos dentinarios ronda los3 um y el de las bacterias 1 um es posible que éstas quedenalojadas en el interior de los mismos, protegidas por el smearlayer de la acción de los agentes desinfectantes. Mérida estu-dió el poder de penetración del NaOCl en los túbulos denti-

Fig d: d tejido pulpar extraído de un premolar superior con diagnóstico de pulpitis irreversible; d el mismo tejido tras haber sidoexpuesto al NaOCl a oC durante minutos; d calentador para biberones utilizado para calentar la solución NaOCL

d1 d2 d3

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

narios, que llegó a un máximo de 350micras con el NaOCl al 5,25%, sólomejorable al utilizarse en combinacióncon EDTA, cuando alcanzó una penetra-ción de 500 micras e incluso hasta llegaral límite amelodentinario14. Éste y otrosestudios demuestran la importancia dela eliminación total del smear layer demodo que el mismo no pueda conver-tirse en un nicho para el posterior de-sarrollo bacteriano.

Alcohol isopropílicoEl alcohol isopropílico se utiliza paraayudar al secado final del conductoantes de la obturación. Es necesarioaspirar el líquido contenido dentro delsistema de conductos e irrigar con unapequeña cantidad de alcohol queluego deberá retirarse con puntas depapel de tamaño adecuado.

Fig e: e dentina tratada con NAOCl yEDTA al ; e dentina tratada conNAOCl y ácido cítrico al Obsérvesela mayor erosión de la dentinaintertubular cuando la dentina se vesometida a la acción del ácido cítrico Imágenes del profesor doctor G Cantatore

CCoonnlluussiióónn

Secuencias de irrigación propuestas:Piezas dentarias sin carga bactérica:• En las piezas dentarias en las que no ha habido alteración estructural del teji-

do pulpar (pulpitis), el objetivo principal de la irrigación será la disoluciónde la pulpa.

• Irrigación durante toda la terapia con NaOCl al 5,25% a 40ºC. • Irrigación final con EDTA al 17% o ácido cítrico al 30%.• Aclarado con NaOCl o clorhexidina al 0,12%.• Secado con puntas de papel y alcohol isopropílico (0,5 ml).Piezas dentarias infectadas:• Dado que las bacterias podrían alojarse en el interior de los túbulos denti-

narios y estar protegidas por el smear layer de la acción de los irrigantes conactividad antibacteriana, es conveniente la alternancia durante todo el trata-miento del NaOCl y el EDTA o ácido cítrico para conseguir la penetracióndel primero en la estructura dentinaria17.

• Aclarado con NaOCl o clorhexidina al 0,12%.• Secado con puntas de papel y alcohol isopropílico (0,5 ml).•

Kakehashi SS SStanley HHR FFitgerald RRJ The effects of surgicalexposures of dental pulps in germ free and conventional laboratory rats Oral Surg ; :Möller AAJR FFabricius LL DDahlén GG ÖÖhman AAE HHeyden GG Influenceon periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulptissue in monkeys Scand J Dent Res ; :Sudqvist GG FFigdor DD Endodontic treatment of apical periodontitis Orstavik D Pitt Ford T Essential endodontologyOxford: Blackwell Science Ltd : Sudqvist GG FFigdor DD PPersson SS SSjögren UU Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome ofconservative retreatment Oral Surg ; : Dow PPR IIngle JJI Isotope determinación of root canal failureOral Suerg : Shilder HH Filling root canals in three dimensions Dent ClinNorth Am Nov Shilder HH Cleaning and shaping the root canals system DentClin North Am ( ): Hess WW Anatomy of the root canals of the teeth of the permanent denticion New York William Wood & CoSiqueira JJF JJr Tratamiento de las infecciones endodónticasRío de Janeiro: MEDSI Cantatore GG Struttura dentinale e procedure endodonticheDental Cadmos (Dossier):

Mader CC BBaumgartner JJC PPeters DD Scaning electronmicroscopic investigation of the smear layer on root canalswalls J Endod ; :Siqueira eet aal Chemomechanical reduction of the bacterialpopulation in the root canal after instrumentation and irrigation with and sodium hipoclorite JEndod ; ( ):Berutti EE MMarini RR A Scaning electron microscopic evaluation of the debridement capability of sodium hypocloriteat differet temperatures J Endod ; ( ): Huque JJ KKota KK YYamaga MM eet aal Bacterial eradicationfrom root dentine by ultrasonic irrigation with hypocloriteInt Endod J ; ( ):Ercan EErtugrul DDDS; ÖÖzekinci TTuncer DDDS; AAtakul; FFatmaDDS PPhD; GGül KKadri DDDS UUniversity oof DDicle DDiyarbakirCity TTurkey Antibacterial Aactivity of clorhexidinegluconate and sodium hipoclorite in infected rootcanal: in vivo study J Endodontics ; :Marley JJ FFergoson DD HHartwell GG Effects of chlorhexidinegluconate as an endodontic irrigant on the apical seal:short term results J Endodon ; : Berutti EE MMarini RR AAngeretti Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules J Endod ; ( ):

Bibliografíae1 e2

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

AplicacionesClínicasdelLáserenOdontología:NeodimiunYAG

MaxillariS Junio

IInnttrroodduucccciióónn

La alta tecnología de la que disponemos en nuestras consul-tas evidencia los grandes progresos que se han logrado enel campo de la odontoestomatología.

El objetivo de este artículo es informar a los profesiona-les del estado actual en la práctica diaria con la incorpora-ción de los láseres a nuestro arsenal terapéutico.

Desde que fueron introducidos en esta área, se han utili-zado diferentes tipos de láseres para el tratamiento delpaciente.

Cada láser tiene una aplicación terapéutica de elec-ción, no pudiendo abordar de forma totalmente efec-tiva todos los tratamientos.

Las diferentes longitudes de onda no se absorben deigual forma en los tejidos, produciendo una amplia gama deefectos relacionados con su absorción.

Hemos utilizado el Nd:YAG, el CO2 y los láseres dediodo en aplicaciones de tejidos blandos y otras longitudesde onda como el Er:YAG y Er,Cr:YSGG, utilizados en proce-dimientos dentales.

El Nd:YAG es un láser destinado a las aplicaciones qui-rúrgicas e idóneo para la desinfección (fig.1).

Los elementos pigmentados, como la hemoglobina y lamelanina, absorben bien esta luz, debido a su longitud deonda de 1.064 nm, actuando en el tejido por el “efectofototérmico” que se produce cuando la radiación láser seabsorbe y se convierte en calor.

La profundidad de penetración de la luz láser delNd:YAG en el tejido blando es óptima para el corte y lacoagulación simultánea. Cuando la potencia aplicada essuficiente, el tejido se vaporiza y se remueve por abla-ción. Según su forma de aplicación, actúa tanto en capastisulares superficiales como en capas profundas.

El “modo de no contacto”, desfocalizado, es el proce-dimiento que se realiza desde una cierta distancia de lasuperficie a tratar. A mayor distancia, mayor será la superfi-cie de tejido expuesto, disminuyendo la densidad de laenergía suministrada, lo que produce un efecto de coagu-lación. El resultado terapéutico dependerá de otros pará-metros como la potencia y el diámetro de los vasos sanguí-neos diana (fig. 2).

DDRRAA MMAARRCCEELLAA BBIISSHHEEIIMMEERR CCHHÉÉMMEEZZDoctora en Odontología (UCM)

Especialista en Medicina Oral (UCM)Especialista en Implantes Osteointegrados (UCM)

Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Láser Odontoestomatológico info@clinicabisheimer com

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

Cuando el suministro del rayo por fibra se mantiene enleve contacto con el tejido, el efecto obtenido es de corte.

El efecto de corte se logra mediante la eliminación devarias capas de tejido. El aumento en la frecuencia del pulsosupone una mayor definición y nitidez en la incisión.

Los láseres de alta potencia son aquellos que producenefectos físicos visibles y que se emplean en odontologíacomo sustitutos del bisturí frío o del instrumental rotatorioconvencional.

Los láseres de baja potencia son los que van a ser utili-zados principalmente por su acción bioestimulante, analgé-sica y antiinflamatoria. Los más conocidos son el As,Ga(Arseniuro de Galio); As,Ga,Al; y He,Ne (Helio Neón).

Los láseres de baja potencia no obedecen a efectos tér-micos especialmente, sino a la interacción de las ondas elec-tromagnéticas de esta radiación con las células. La energía se

absorbe donde la concentración de fluidos es mayor; esdecir, en los tejidos inflamados y edematosos.

El láser de Nd:YAG puede actuar como de alta o bajapotencia. Reúne una serie de características generales comu-nes a la gran mayoría de los equipamientos que nos ofrecenlas casas comerciales (tabla 1).

El rango de potencia promedio varía desde 0,50 hasta 15watts, dependiendo del efecto buscado. La conducción dela luz se realiza a través de una fibra óptica. Se dispone dediferentes diámetros, siendo la de 300 micras la que se utili-za para los tratamientos quirúrgicos y la de 200 micras paraperiodoncia y endodoncia, dada su flexibilidad, que permi-te una excelente accesibilidad.

EEnnddooddoonncciiaa

Los principales objetivos del tratamiento endodóntico son laerradicación de los microorganismos que colonizan el canalradicular y el sellado de los canalículos dentinarios y delápice.

En el tratamiento endodóntico la asistencia láser es uncoadyuvante muy beneficioso en el protocolo conven-cional5, 12.La longitud de onda del láser de Nd:YAG confiere un impor-tante efecto bactericida, proporcionando una desconta-minación más profunda que con el método de irrigaciónconvencional con sustancias químicas8 (fig. 3). Con la con-ductometría realizada y el canal seco, se introduce la fibra

Longitud de onda 1.064 nm

Rango de potencia hasta 15 W

Duración del pulso 100 a 320 ms

Frecuencia 10 a 100 Hz (pps)

Fibra óptica 200, 320, 940 μm

Tabla

Fig

Fig Fig

Fig

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

de 200 micras para suministrar el rayo con movimientos len-tos, circulares y en forma espiral (fig. 4).

La alta potencia de pico de pulso nos suministra un calen-tamiento rápido y corto que destruye las bacterias más resis-tentes, evitando que el calor generado se difunda por lostejidos circundantes al canal. Se eliminan residuos orgánicospor vaporización y provoca el sellado de los túbulos denti-narios por su efecto de fusión y cristalización. Esto eviden-cia una menor permeabilidad10.

La evolución favorable, clínica y radiográfica de los pro-cesos apicales se evidencia en un mayor porcentaje deéxito, con periodos de tiempos más cortos que sin la aplica-ción del láser.

En las figuras 5, 6 y 7 se aprecia el resultado obtenido enuna afección endo-perio con una evolución favorable a losocho meses del tratamiento.

PPeerriiooddoonncciiaa

En la actualidad se recomienda la aplicación del láser deNd:YAG como coadyuvante de los métodos convencionales1.

La remoción del cálculo y la placa supra y subgingival, asícomo el alisado radicular, constituyen el componente esen-

cial de la terapia para el control de la enfermedad periodon-tal. Durante el tratamiento mecánico, se rompen los biofilmsbacterianos responsables de la gran resistencia de las bacte-rias, por lo que se vuelven más vulnerables y pueden elimi-narse con mayor facilidad.

Se ha demostrado que la combinación del raspado yalisado radicular con la irradiación con láser deNd:YAG disminuye la cantidad de interleuquina 1b en elfluido crevicular. De esta manera, disminuye la pérdida ósea,se mejora la unión epitelial y se eliminan las bolsas6.

El láser de Nd:YAG conduce a una reducción significativade la flora subgingival bacteriana. La penetración profundade la luz láser asegura que hasta las bacterias más resistentessean destruidas por los altos picos de potencia del pulso.

Cuando en el estudio microbiológico hallamos presenciade Actinobacillus Actinomicetemcomitans, el doctor L.Verhagen recomienda instaurar un protocolo combinando eltratamiento mecánico con el láser de Nd:YAG13, 4. Luegose realiza el test bacteriológico de control para verificar eléxito del tratamiento y asegurar el control del ecosistema de laboca. También se recomienda la asistencia del láser de Nd enpacientes con patologías cardíacas previas a la intervención,como prevención de bacteriemias inducidas oralmente.

Fig Pretratamiento

Fig A los meses

Fig Control Inmediato

Fig

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

Además, la aplicación de la luz de neodimiun sobre el teji-do dentario endurece y desensibiliza la superficie de la raíz.

Otro efecto obtenido es la evaporización del tejido infla-mado y necrótico del saco, lo cual se evidencia clínicamen-te por el signo de leve sangrado (fig. 8).

Está comprobada la mayor adhesión de fibroblastos a lassuperficies del cemento radicular irradiado2.

HHiippeerrsseennssiibbiilliiddaadd ddeennttiinnaarriiaa

En la recesión gingival, la superficie dentaria del cuelloqueda sensible a estímulos mecánicos y químicos. Con laaplicación del láser de Nd:YAG se puede lograr una dismi-nución de un 90% de la sensibilidad dentaria. Mediantemicroscopia electrónica de barrido (MEB) se comprueba elcierre de los túbulos dentinarios14. Este hecho produce unamodificación de la conducta hidráulica y ciertos cambiosmorfológicos en los odontoblastos15.

El suministro del rayo por fibra óptica se realiza desdeuna distancia en el modo desenfocado. El efecto oclusivode los túbulos dentinarios se mejora combinando el uso deun barniz de fluoruro con el láser de Nd:YAG (fig. 9).

PPrreevveennttiivvaa yy tteerraappééuuttiiccaa ddeennttaall

Se han publicado estudios sobre la acción del láser deNd:YAG sobre los tejidos dentarios para prevenir caries deesmalte y dentina, para la eliminación de detritus orgánicos

e inorgánicos de fosas y fisuras y como método de retenciónmecánica.

Por su longitud de onda, es un láser especialmente indi-cado para aplicaciones sobre tejidos blandos pero, por suefecto bactericida y su poder de fusión y cristalizaciónde la dentina, se aplica sobre las superficies duras deldiente (fig. 10).

El láser de Nd:YAG se aplica en el fondo de la cavidadpreparada en el diente para fusionar estos túbulos dentina-rios, con la finalidad de obtener un sellado cavitario queproporcione un aislamiento térmico hacia la pulpa, nosiendo imprescindible la aplicación de un cemento de base(fig.11).

HHeerrppeess aaffttaass yy úúllcceerraass

De estas lesiones se conoce su patogénesis, mientras que laetiología puede deberse a diferentes factores.

El láser de Nd:YAG es un instrumento clínico efectivo parael tratamiento de aftosis recurrente3 (fig. 12). El objetivo eseliminar la sobreinfección bacteriana de la herida y evaporarel tejido dañado. El tratamiento se completa cuando toda lasuperficie se aprecia coagulada y/o con costra. Este proce-dimiento no necesita anestesia. El resultado inmediato es elconfort sintomático apreciado por parte del paciente por suefecto analgésico y antiinflamatorio.

El rayo suministrado por la fibra óptica debe eliminartodo el tejido que se encuentre dentro del círculo inflama-

Fig Fig

Fig Fig

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

do mediante movimientos circulares suaves. En las lesionessuperficiales y extensas se trata por irradiación desenfocada(figs. 13 y 14). Luego se aplica con leve contacto en la super-ficie ulcerada con el propósito de realizar un peeling. Esteefecto de ablación se consigue mejor con un láser de Er;YAGque actúa en superficie volatilizando el tejido dañado, dan-do como resultado una regeneración inmediata que acortael período de curación a dos o tres días (fig. 15). Este pro-cedimiento no necesita anestesia.

CCiirruuggííaa

Según el efecto fototérmico deseado para cada aplicación,controlaremos los parámetros del láser, en lo que se refiere apotencia, frecuencia y tiempo de aplicación.

Las ventajas13 que ofrece este láser son:• Intervenciones exangües, con campos que facilitan al

cirujano su actuación, reduciendo el tiempo total del pro-cedimiento quirúrgico, disminuyendo el riesgo de infec-ción por heridas abiertas.

• Desinfección simultánea que reduce la posibilidad deinfecciones posoperatorias.

• Es un instrumento de primera elección en patologíasinfectadas, en las que actúa descontaminando, como enel drenaje de abscesos, quistes con contenido purulentoy en apicectomías en las que se aplica sobre el tejido

óseo circundante. Además del efecto bactericida, una delas ventajas que aporta la utilización del láser de Nd:YAGen las apicectomías es que favorece el sellado de lostúbulos dentinarios por su efecto de fusión y recristaliza-ción de la dentina, reduciendo la microfiltración apical.

• Los tratamientos con láser requieren menor cantidad deanestesia local, no siendo necesario en determinadoscasos infiltrar al paciente.

• En un alto número de intervenciones no es necesariosuturar, lo que repercute en el confort posoperatoriopara el paciente.

• Mejora significativamente el posoperatorio, no sólopor la evolución clínica sino también para el paciente queno presenta ni dolor ni edema, reduciendo el período decicatrización.

• En casos de hiperplasias fibrosas, el láser de Nd:YAG esun buen instrumento para realizar una gingivoplastia. En lasecuencia de fotografías (figs. 16, 17, 18 y 20) podemosapreciar una gingivectomía sobre el engrosamiento fibro-so localizado en el maxilar superior, en la zona palatina einterproximal de los molares. El fragmento de tejido extir-pado es extenso y de una sola pieza (fig. 19). Tambiénvemos la rápida curación a las 36 horas de la actuación(fig. 21). En el caso clínico que se presenta en la figura 22, pode-

mos reconocer un fibroma por succión de la mucosa yugal

Fig Fig

Fig Fig

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

(fibroma diapneúsico). Su exéresis se realiza con un campolimpio, sin sangrado, sin ser necesario suturar, sin lesionessecundarias de carbonización en los tejidos circundantes ycon un posoperatorio agradable.

CCoonncclluussiioonneess

• La tecnología láser es un instrumento cuyos efectos globa-les representan una mejora decisiva en la eficiencia de tra-tamientos convencionales en el campo de la odontoesto-matología.

• Como clínicos, es conveniente que incorporemos unláser en la práctica diaria.

• Hoy en día llega a nuestras consultas un número crecien-te de pacientes que catalogamos como “pacientes espe-ciales” (anticoagulados, inmunodeprimidos, trasplanta-dos, etc.)7, En los pacientes con cardiopatías, podemosevitar bacteriemias por su poder descontaminante.

• También es un buen procedimiento para actuar en geron-tología (pacientes polimedicados) y odontopediatría.

• Como toda nueva técnica e instrumento que introducimosen nuestra práctica diaria, debemos conocer sus caracte-rísticas y especialmente los efectos que produce al apli-carlo en los diferentes tejidos. Esto llevará a controlar lasaplicaciones específicas para las que está indicado dichoinstrumento e investigar sobre “nuevas aplicaciones”.•

Fig Fig

Fig

Fig Fig

MaxillariS Junio

cienciacienciayyprácticapráctica

Fig Fig

Fig Fig

Bader HHI Use of laser in periodontic Dent Clin North Am ; : Bader HHI Use of laser in periodontic Dent Clin North Am ; : Bradley PP A review of the use of the Nd:YAG laser in oral and maxillofacial surgery Br J Oral Maxillofac Surg ; :Eickholz PP TTi Sun KKim Los antibióticos en periodoncia Quintessence (ed Esp ) Volumen Nº Kimura YY WWilder Smith PP MMatsumoto KK Lasers in endodontics Int Endod J ; : Liu CCM HHou LLT WWong MMI LLa HHW Comparasion of Nd:YAG laser versus scaling and root planning in periodontal therapy JPeriodontol ; : Ortega JJJ VI Congreso de SEOEME mesa redonda “Ventajas de la cirugía láser en pacientes especiales” Murcia Park DD LLee HH YYoo HH OOh TT Effect of Nd:YAG laser irradiation on the apical leakage of obturated root canals: An electrochemicalstudy Int Endod J ; : Romanos GGE Laser surgical tools in implant dentistry for the long term prognosis of oral implants Int Congress Series ; :

Silva LLX In vitro evaluation of the Nd:YAG laser irradiation effect on dentin permeability after root canal instrumentation varying the chemical auxiliary substance Dissertation (MSc in Endodontic) School of Dentistry University of São Paulo Stauss RRA Laser in oral and maxillofacial surgery Dent Clin North Am ; : Tanji eet aal Nd:YAG endodontic J Dent Res Verhagen LL Comparance of adjuntive Nd:Yag laser treatment Vs antimicrobial treatment Centre for Integrated DentistryNetherlands Wan Hong LL BBor Shiunn LL HHsin Cheng LL CChun Pin LL Morphologic study of Nd:YAG laser usage in treatment of dentinal hypersensitivity J Endod ; : White JJ GGoodis HH RRose CC Effects of Nd:YAG laser treatment on hydraulic conductance of dentine J Dent Res ; :

Bibliografía