Reinaldo BadilloReinaldo BadilloInternista – Reumatólogo

Universidad Industrial de SantanderBucaramanga - Colombia

Introducción

Grupo de condiciones, que a través de una vía patológica común, conducen a la perdida progresiva del cartílago articular y a cambios reactivos en los demás tejidos articulares.

Resultado de la asociación de múltiples factores: Genéticos, fuerzas mecánicas, procesos celulares y bioquímicos, conducen a la pérdida del cartilago

Avances en los últimos años en los mecanismos fisiopatológicos que determinan el daño articular y en el manejo de esta enfermedad

IRREGULARIDAD Y REMODELAMIENTO HUESO SUBCONDRAL

ENGROSAMIENTO, DISTORSIONFIBROSIS DE LA CAPSULA

FIBRILACION, VOLUMEN, DEGRADACION CARTILAGO

SINOVITIS

OSTEOFITOS, TUMEFACCION TEJIDOS BLANDOS

HUESO SUBCONDRAL

CARTILAGO

MARGEN ARTICULAR

SINOVIAL

CAPSULA

Articulación Normal Articulación con O.A.

Aspectos Epidemiológicos

Enfermedad articular mas frecuente21 millones de personas tienen OA en los Estados Unidos (Arthritis Care Res 1995; 9:292–301)

Causa de pérdida significativa de días de trabajo y de jubilación temprana

Es la segunda causa de ausentismo laboral (Gran Bretaña)

Más común razón para reemplazo articular de rodilla y cadera

Aspectos EpidemiológicosMás frecuente en mujeres posmenopáusicas

Incrementa significativamente con la edad

Prevalencia Radiológica (OA rodillas): Menores de 45: 2 %.

Entre 45-64 : 30%.

Mayores de 65: 68%.

Despues de los 75 años: 80%.

Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones

Factores de RiesgoEdad: Despues de los 75 años cambios radiologicos en 80%.

Género: Mujeres 2 veces mayor riesgo

Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces

Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo

Traumatismo - Cirugías

Debilidad muscular: Déficit propiocepción

Factores genéticos: OA de manos (50%)

Oliveria SA, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance

organization Arthritis Rheum 1995;38:1134-41

Deportes y OA Participación en deportes competitivos aumenta el riesgo  

Corredores de maratón. Jugadores fútbol, béisbol. Pesistas. El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas

(J Rheumatol 1993; 20:704–9) Disminuye el riesgo de OA de rodillas (Rheumatology 2001; 40: 432-437)

Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD

Síntomas de OADolor articular

Exacerbado por la actividad (Mecánico)En enfermedad más avanzada, el dolor se presenta

con menos actividad o en reposoEl dolor no es causado directamente por daño del

cartílago que es avascular y aneural.

Rigidez La rigidez matutina menor de treinta minutos Después de períodos de la inactividad

Patrones de compromiso articular

Monoarticular (anormalidad congénita o trauma)

Pauciarticular (edad media)Poliarticular (mas común)

Dedos, rodillas, caderas, y la columna dorsal

Rara vez afecta codos, muñecas, tobillos Búsqueda de trauma,

anormalidad congénita enfermedad sistémica o micro-cristalina.

Hallazgos clínicosEnfermedad articular, de curso lento, progresivoDolor con el uso de la articulación comprometidaNódulos Heberden y nódulos de Bouchard en

manosDeformidad en varo de la rodilla

Examen Físico Dolor a la palpaciónTumefacción articular,

deformidadesDerrame sinovial

No inflamatorio

Crépitos gruesos Interrupción de superficies

articulares normalmente lisas

Limitación movilidad

OA ManosComúnmente afectadasRara vez produce dolor y

disminución de la movilidadNódulos de HeberdenNódulos de Bouchard1ra. CMC: Rizartrosis

NHANES III: > 60 años 58% nódulos de Heberden 29.9% nódulos de Bouchard 18.2% rizartrosisAm J Phys Med 2007; 86:12-21.

Hallazgos radiológicosExamen muy útil para el diagnósticoBaja sensibilidad, pérdida temprana cartílagoEstrechamiento asimétrico, esclerosis,

osteofitos

Hallazgos radiológicos

Manejo de OsteoartrosisModificación estilo

vidaTerapia física y

rehabilitaciónTerapia farmacológicaViscosuplementaciónLavado y Desbridación

artroscópicaTerapia quirúrgica

Manejo No farmacológicoEducación y Provisión de InformaciónReducción de sobrepesoTerapia física y ocupacionalReposo, abolir actividades de soporteCorregir anormalidades mecánicasUso de bastones, muletas, caminadores

Educación e Información La educación y provisión de información

al paciente, reduce el dolor, los costos de la atención y las visitas al médico tratante (Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.)

Programas de auto-manejo, positivamente influencian la percepción del dolor articular y el nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 –9).

Se debe recomendar la suspensión del tabaquismo (Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22)

Obesidad y OA La obesidad conduce a aumento

del riesgo de OA de rodillas (The Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18–24) (J Rheumatol 1993; 20:331–5).

Pérdida de 11 libras (en promedio) disminuye el riesgo de OA rodillas en 50% (The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992;116:535-9)

Perder unos 2 puntos en el IMC, puede reducir hasta en un 50% el riesgo de desarrollar OA de la rodilla en mujeres. (Arthritis Rheum 1997; 40:2260–5).

Acetaminofen y OA Mas eficaz que el placebo y comparable

en eficacia que los AINETiene un excelente perfil de seguridadPapel central en el tratamiento de la OADroga inicial en el manejo de la OAKey questions concerning paracetamol

and NSAIDs for osteoarthritis (P Courtney, M Doherty. (Annals Rheumatic Diseases 2002;61:767-73)

AINE en OADeben ser considerados en

pacientes sin respuesta al acetaminofeno (N Engl J Med 2006; 354:841-848).

Generalmente bien toleradosImportantes efectos adversos

gastrointestinales y cardiovasculares

En Estados Unidos se producen 16500 muertes anuales relacionadas con el consumo de AINE (N Engl J Med 1999; 340:1888-9).

Factores de Riesgo de complicaciones con AINE

Mayores de 65 años Comorbilidad Uso de esteroides Historia de úlcera péptica Historia de hemorragia SGI Uso de anticoagulantes Uso combinado de AINE Presencia de Helicobacter pylori

Membrana celular

Acido Araquidónico

COx 1-2 LPOx

PG E2 TBxA2 PG I2

LTB4

PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO PROSTACICLINA

AINE

Plaquetas (Vasocontricción) Endotelio (vasodilatación)

AINES y Ciclooxigenasa-2Disminución de los efectos a nivel gástrico. Efectos cardiovasculares:

Retención de agua y salPrecipitar insuficiencia cardiacaDificultar el control de la presión arterial Aumentar la incidencia de eventos coronarios

VIGOR: inexplicable aumento de incidencia de infarto de miocardio con el uso de rofecoxib (N Engl J Med 2000; 343:1520–8).

APPROVe: aumento de infarto agudo de miocardio y eventos cerebrovasculares (N Engl J Med 2005; 352:1092-102).

AINES y Riesgo C-VCelecoxib: Aparentemente sin riesgos, en

seis estudios de observación (Arthritis Rheum 2005; 52:1968–78)

Los riesgos C-V con otros AINE:Se aumenta con diclofenaco, indometacina,

meloxicam Naproxeno: riesgo neutroIbuprofeno: resultados poco concluyentes (McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase:

a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44).

AINES y Riesgo C-V: LeccionesInadecuados sistemas de notificación para rastrear

los efectos adversos de los medicamentosLa influencia de la poderosa industria farmacéutica

para obviar los controles y manipular la informaciónOmitieron tres muertes por infarto que se conocían antes

del reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber ocultado datos y pidió una rectificación del artículo.

Fallas de las agencias reguladoras, que no identificaron las debilidades de los estudios realizados antes de autorizar la comercialización de estos medicamentos.

Demandas contra VioxxLa mayor catástrofe de

seguridad farmacéutica en la historia

Entre 88 mil y 139 mil estadounidenses han sufrido infartos o embolias por Vioxx (Datos de la FDA)

27.000 demandas relacionadas con el medicamento en tribunales estatales y federales de USA.

De los 12 litigios que se han celebrado en EEUU, ha ganado ocho Merck Sharp & Dohme

Carol Ernst en un tribunal de Texas (253 millones de dólares)

Guías de American Heart Association (AHA)

Tratamiento dolor SME Acetaminofeno, tramadol, ó

analgésicos narcóticos (tiempos cortos)

Salicilatos no acetiladosAINES No COX-2 selectivosAINE preferencialesAINE selectivos COX-2Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians.

A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2007 Feb 26;

Terapia combinadaAcetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y

AINE, pueden tener eficacia aditiva, en muchos pacientes que no respondan a la monoterapia Rheumatol 2004; 31:5-7.

Una revisión de ensayos clínicos evaluando el efecto del tramadol o tramadol más acetaminofeno: los beneficios fueron pocos; además, los eventos adversos fueron relativamente comunes e hicieron descontinuar la medicación a muchos pacientes Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Sulfato de GlucosaminaFrecuentemente utilizada para disminuir los

síntomas de OA y disminuir la pérdida del espacio articular

Son medicamentos aún no aprobados para OA por la F.D.A. y no existen estudios bien diseñados

En 12 estudios donde participó el fabricante, en todos, los resultados fueron positivos. BMJ 2001;322:1439–40.

En 3 estudios sin participación del fabricante, no se encontró más efectividad que el placebo Rheumatology 2002; 41:279–84 . West J Med 2000; 172:91–4. J Rheumatol 1999; 26:2423–30.

Glucosamina y espacio articular

Pacientes evaluados a 3

añosPlacebo (n=71)

Glucosamina (n=68)

Diferencia (95% CI)

p

Promedio espacio articular

-0·31 (-0·57 a -0·04)

0·07 (-0·17 a 0·32)

0·38 (0·02 a 0·73)

0·038

Mínimo espacio articular

-0·40 (0·64 a -0·17)

0·11 (-0·10 a 0·33)

0·51 (0·20 a 0·83)

0·002Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine

sulphate on osteoarthritis: a randomised, placebo-controlled clinical trial.  Lancet 2001; 357: 251-56.

Sulfato de GlucosaminaEl meta-análisis de McAlindon, encontró un

moderado beneficio sintomático para la glucosamina y el condroitin sulfato. JAMA 2000;283:1469–75.

Otro meta-análisis en el cual se recogieron datos de 1775 pacientes en 15 estudios, demostró una notable mejoría sintomática con el uso continuado de glucosamina y condroitin, y cambios en la estructura de la lesión del cartílago, solo con la glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:583-93.

Sulfato del glucosamina es más eficaz que placebo en síntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67.

Sulfato de GlucosaminaEstudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado,

controlado con celecoxib, evaluó 1583 pacientes con OA sintomática de rodillas por 24 semanas

El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o en combinación, no reducen el dolor efectivamente en el grupo general de pacientes con OA; solo la combinación puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas entre moderado a severo. N Engl J Med 2006; 354:795-808.

La selección de pacientes puede ser importante en la maximización de cualquier ventaja potencial de la terapia con glucosamina y condroitin.

ViscosuplementaciónInyecciones intra articularesHialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sintético)Incrementa viscosidad líquido sinovialEnfermedad leve a moderada con síntomas a

pesar de manejo tradicional o intolerancia Pocos efectos secundarios (0-3%)

Lavado y desbridamiento artroscópico

Remueve detritus, fragmentos cartílago, y cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial

Estudios no ciegos, disminución del dolorMas de 650.000 procedimientos año

(National Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u

Estudio Controlado de Cirugía Artroscopica para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N Engl J Med 2002;347:81-88)

Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60 pacientes en cada grupo, un solo cirujano

Evaluación para caminar y flejar

Resultados para Resultados para escala de dolorescala de dolor

Osteoartrosis y tratamiento quirúrgico

Reemplazo articularArtrodesis

OsteotomiasLaminectomía

Algoritmo manejo OATerapia no farmacológica

Acetaminofen

Sulfato de glucosamina (?)

AINE no específicos con precaución

Tramadol

Viscosuplementación

Cirugia de reemplazo articular

ConclusionesEl manejo óptimo de la OA requiere la combinación de

medidas no farmacológicas, farmacológicas e intervenciones quirúrgicas en casos avanzados

La educación, control de factores de riesgo, de terapia física, corrección de anormalidades mecánicas y el uso de bastones, son fundamentales en el manejo

El acetaminofeno es la droga de primera elección.No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en

pacientes con enfermedades cardiovasculares o a riesgo

El tramadol y los analgésicos opiodes están recomendados si los AINE están contraindicados, son inefectivos o mal tolerados.

ConclusionesLa glucosamina y el condroitin sulfato, tienen

efectos sobre los síntomas en algunos subgrupos de pacientes y la glucosamina puede, aparentemente, modificar la estructura articular.

Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados para establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios de la viscosuplementación

El lavado y desbridamiento artroscópico no se recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados.

El reemplazo quirúrgico es recomendado en caso de pacientes refractarios al tratamiento convencional