Osteoporosis
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Módulo: Biología del envejecimiento
Tema: Osteoporosis
Expositor: Dr. German Silva Dórame
Fecha: 07 de Agosto de 2010
Definición:
• Alteración del metabolismo óseo, se caracteriza por disminución de masa ósea por unidad de volúmen de hueso y defectos en la arquitectura esquelética; que predisponen a fragilidad ósea y por lo tanto a fracturas.
Osteopenia: masa ósea con <1 – 2.5 DE
Osteoporosis: masa ósea <2.5 DEOMS
Jaglal SB, Carroll J, Hawker G, et alCan Fam Physician. 2003;49:462-468 Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Willia & Wilkins. Pp 228
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
Definición de Osteoporosis
Osteoporosis Normal
Epidemiología: DEMOGRAFIA
• Aumento población anciana, relación directa
• Aumento fracturas de cadera no necesariamente implica mayor población anciana (Malmo, Suiza)
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 1057-0.
Epidemiología: INCIDENCIA
• >10 millones americanos
• 18 millones con osteopenia
• 1.5 millones fx/año• 34 millones Ri Fx
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
Epidemiología: INCIDENCIA
• Fracturas vertebrales 9.7% - 14.2%
• Mortalidad 1a 10-20% (cadera)
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
• Ambos sexos
• Riesgo fx vbr 30-40% M vs H13%
• Fx cadera ocurre 10a antes mujeres
H90a 17% vs 32%
GENERO
Epidemiología: ETNICIDAD
RAZAMasa Osea
Frecuencia de Fracturas
Africana +++ --+
Asiática --+ -++
Blanca nl +++
Hispanas nl --+
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 1057-0.
Anatomía:
Volumen Óseo
Composición: Mineralización
Matríz Orgánica
Arquitectura: Tamaño, Forma y
Estructura Interna Hueso cortical
Hueso trabecular
Estructura Interna : Hueso trabecularHueso trabecular y
cortical
Estructura Interna : Hueso cortical
Fisiopatología:
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
Fisiopatología:
Heaney R. Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics 1998; 27:255-265.
Alteración Resistencia ósea
Fx trabécula
Callo trabécula
Curación microfx
Microestructura trabecular
perforaciones
Cavidades profundas
Resorción
Heaney R. Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics 1998; 27:255-265.
•Etnicidad caucasica/asiática
•Historia familiar previa
•Mujer
•Postmenopausia (↓ 2-4%/a)
•>65a
•Constitución corporal pequeña (<58kg)
•Tabaquismo
•Sedentarismo
• Alcoholismo
• Desnutrición
• Baja ingesta calcio
• Deficiencias hormonales
• Alt. Sistémicas (endocrinas, hipogonadismo)
• Fármacos (esteroides, anticonvulsivantes)
Factores de Riesgo para osteoporosis:
CaídasArquitectura y
geometría Hormonas
Nutrición
Ejercicio
Estilo de Vida
Masa óseaFortaleza
ósea
Fortaleza delMaterial óseo
Reflejos posturales
Fisiopatología
Fractura
Golpes
Heaney R. Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics 1998; 27:255-265.
Clasificación:
• IDIOPATICO – Tipo I
(postmenopausia)• >recambio óseo • Hueso trabecular
(vertebra/antebrazo)– Tipo II (senil)
• >70 a • H. Trabecular y cortical • Fx: cabeza femoral,
humero proximal, tibia y pelvis.
• SECUNDARIO– Endocrinopatías
• Hipogonadismo,cortisol – Alt. Nutricionales
• < calcio,alcoholismo – Alt. Gastrointestinales
• Cirrosis, mal absorción– Alt. Neoplásicas
• Mieloma múltiple, linfoma
– Alt. Genéticas • Homocistinuria, etc
– Fármacos • Heparina, MTX, litio,
Cisclosporina A– Inmovilización
Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Williams & Wilkins. Pp 238.
Clínica:
• Fracturas• Corrección Lordosis• Disminucion altura • Atrofia alveolos dentarios• Disminución capacidad
pulmonar • Alt. Gastrointestinales:
Esofagítis ERGE
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 160-3.
Clínica:
• Fracturas:– Vértebras
variable según grado compresión Joroba Dowager
– Carpofrecuente mujeres 50-60a 2as trauma
– CaderaDependenciaIntertrocantéricas 50%Cuello femoral 50%Subtrocantérica 10%Espontáneas
5%Mortalidad 12-24%/añoHazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 160-3.
Laboratorio/Gabinete:
• Laboratorio – Calcio/Fosforo/FA/Calciou
– Marcadores Bioquímicos
• Rayos x
• TAC
• US
• DMO
Marcadores Bioquímicos
• Osteocalcina
• Hidroxiprolina
• FART
Rayos X:
• Dental Panoramic Radiograph as a Tool to Detect Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: Untrained General Dental Practitioners' Diagnostic Performance
• Nakamoto T, Taguchi A, Ohtsuka M, et alOsteoporos Int. 2003;14:659-664. Epub 2003 Jun 24
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
Rayos X:
• Densidad ósea <30% • Acuñamiento• Biconcavidad • Aplastamiento completo• Pérdida trabécula horizontal• N.Schmorl
• Indice de Singh
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
TAC / US
• TAC cuantitativa de hueso trabecular: vértebras
• US pulsado con velocidad atenuación: calcáneo
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
• TAC cuantitativa de hueso trabecular: vbr
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
Densitometría Osea:
• Absortimetría fotones simples: – Antebrazo
– Calcáneo
• Absortimetría dual Rx (DEXA): – Vértebras lumbares
– Cadera
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
• Valor T: DMO en relación adulto jóven mejor predictor Ri Fx
• Valor Z: DMO en ralación gpo. Edad
Diagnóstico Riesgo Fractura Seguimiento disminución >4% =
falla en el tratamiento
Absortimetría dual Rx:
Densitometría y osteoporosis
Masa osea máxima
**Osteoporosis severa = -2.5 + Fractura
Grados de Osteoporosis
Normal Osteoporosis Moderada
Osteoporosis severa
Indicaciones:
a. Mujer en menopausa renuente a uso estrógenos
b. Hiperparatiroidismo primario
c. Hipercalcemia no complicada
d. Uso corticoesteroides a largo plazo
e. Fractura vertebral previa
Bates DW, Black DM, Cummings SR. JAMA. 2002;288:1898-1900.
Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Williams & Wilkins. Pp 238.
Absortimetría dual Rx:
Diagnóstico:
Disminución masa ósea c/s fx, SIN otra causa osteopenia (osteomalacia, mieloma, enf. Metastásica)
Existe fractura ?
Orígen de la fractura?
Determinar origen 2o tratable?
Tratamiento: Prevención
• Estrógenos perimenopausia
• Suplemento adecuado calcio/vitamina D
• Ejercicio (60 minutos, 3-5 x/semana)
• No alcohol/nicotina/cafeina
Calcio (Estrógenos nl) : 1000 mg/d
Calcio (Estrógenos < ): 1500 mg/d
Hombres 24-65 años : 1000 mg/d
Hombres > 65 años : 1500 mg/d
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
Prevention of Hip Fractures by External Hip
Protectors. A randomized Controlled Trial. Van Schoor N, Smit J, Twisk J,
et al. JAMA 2003; 289: 1957-61.
•O: Determinar si el uso de protectores de cadera disminuyen la incidencia de fx cadera en población anciana de alto riesgo.
•Ancianos >70 años, con DMO baja
•Seguimiento 69.6 meses
•No existió diferencia en la presencia de fx en gpo intervención vs control (p=0.86)
•Los protectores cadera no fueron efectivos para prevenir fx cadera.
Tratamiento de osteoporosis posmenopáusica
Prevención Tratamiento
Alendronato (Fosamax) Si Si
Residronato (Actonel) Si Si
Calcitonina (Miocalcin) No Si
HT Si No
Raloxifeno (Evista) Si Si
PTH (Forteo) No Si
Tratamiento: Enf. establecida
• OBJETIVO: ↑formación y/o ↓ resorción
Calcio
Estrógenos
Bifosfonatos
Calcitonina
PTH
Fluoruro
Tiofenos
National Osteoporosis Foundation
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx: PTH
• Estimula osteoblastos para formación de hueso nuevo
• Disminuye la incidencia de fx vbr 69% postmenopausia c/fx previas
• Disminuye Ri fx apendiculares en 35%
• Ef. Secundarios: nausea, cefalea, mareo, no se conocen efectos a largo plazo
Exclusivamente osteoporosis avanzada
Teriparatide (Forteo 3mL (20mcg/d) prestablecidos)
NEJM 2001;
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx: Fluoruro
• Aumenta formación hueso
• Asocia mala mineralización
• Asocia aumento fx apendiculares
Unica indicación es inmovilidad completa
Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Willia & Wilkins. Pp 230
Tratamiento: Enf. establecida
• OBJETIVO: ↑formación y/o ↓ resorción
Calcio
Estrógenos
Bifosfonatos
Calcitonina
PTH
Fluoruro
Tiofenos
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx. Calcio/Vit D
• Disminuye Fx vertebrales y apendiculares
• Absorción (ácida/alcalina)
• Exponerse al sol >15 minutos
• 400-800 UI/día
Suplemento Sal de Ca mg vit D
Caltrate 600 carbonato 600 no
Tums carbonato 200 no
Rolaids carbonato 220 no
Caltrate 600+D carbonato 600 200
Viactiv calcio carbonato 500 100
Citracal +D citrato 315 200
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx: TRH terapia hormonal de reemplazo
• ESTROGENOS (E) disminuyen resorción ósea • Disminuyen fx osteoporoticas 50% • Inicio perimenopausia • Bx endometrio / mastografía anual • The Womens Health Initiative (WHI)
– E + P = disminuyó fx cadera 33% >Ri = CV 1.29, stroke 1.41, Ca mama 1.26,
tromboembolismo 2.1– Estrógeno sólo en ensayo aún resultados para el 2004
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx: THR terapia hormonal de reemplazo
RALOXIFENO (Evista)
• modulador selectivo receptor de E (agonista)
• Disminuye resorción osea
• The Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) – Aleatorizado, controlado
– Efecto en fx vertebrales y apendiculares en mujeres postmenopausicas
– Disminuyó 30% fx vbr, apendiculares sin importancia
– Efecto a 1 año de inicio de tx • Prevención primaria Ca mama (65%)
• Aumenta Ri trombosis venosa (4m) JAMA.1999; 282(7): 637-45.
4.26
2.15
1.541.35
0.8
0.25
0
1
2
3
4
5
Estudio MORE – 3 anos (n=1627)%
de
muj
eres
con
al m
enos
un
even
to
Fracturavertebral
Cardio-vascular (total)
Cáncer de mama
Coronariopatia Cerebro-vascular
Fractura decadera
Adaptado de Silverman. Endocrine Society. 2002:145
Resumen de efectos no esqueléticos de HRT y Raloxifeno
HRT Raloxifeno
Cáncer de mama ↑ ↓
VTE ↑ ↑
Sx Vasomotor ↓ ↑
Cáncer endometrial ↔ ↔
Sx vaginal ↓ ↔
Sangrado vaginal ↑ ↔
Sx urinario ↑↓ ↔
Cognición ↔ ↔
Tx: Bifosfonatos
• Disminuyen la resorción ósea por inhibición de osteoclastos
• Fracture Intervention Trial (FIT)– disminuye Ri fx vbr >50% postmenopausia, c/s
fx previas
– disminuye Ri fx apendiculares
– Efecto a 1 año de inicio de tx
• Ef. Secundarios: GI, Ag AINES
Alendronato (Fosamax; 5,10,35 y 75 mg)
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx: Bifosfonatos
• Disminuye fx vbr 40% postmenopausia c/fx previas
• No claro resultado en Fx apendiculares – Cadera 60% postmenopausia >70a
• Ef. Secundarios: GI, agonista AINES
Residronato (Actonel; 5 y 35 mg)
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx: Bifosfonatos
• Etidronato VO (Didronel) – Alt. Mineralización
• Pamidronato IV (Aredia)
• Ac. Zoledronico IV (Zometa)– 12 m aumenta DMO 4.3-5.1% (.25mg/3m,
4mg)
– Ef. Adversos: dolor muscular, fiebre, nausea.
Otros
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
Tx: Calcitonina
• Disminuye resorción osea por inhibición de osteoclastos
• Disminuye riesgo de Fx sólo vertebrales
• Potente efecto analgésico
• Ef. Secundarios: nausea, flushing,
Calcitonina de Salmón (miacalcin 200 UI nasal / calcimar 200 UI sc)
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
NUEVOS TRATAMIENTOS:
Bazedoxifeno/estrogenos C " con E conjugados Pv postmenopausia III Ibandronato (Bonviva) Bifosfonato x d y 3m Pv/Tx postmenopausia 2002/III-IVIasofoxifene modulador receptor E Pv/Tx postmenopausia IIIPTH (Preos) PTHr Tx / osteopenia III(Preos/Fosamax) PTHr y resorción ósea Tx IIIRanelato Estroncio Ac ranelico y estroncio
no radioactivo Pv/Tx postmenopausia III
Osteoporosis agents. Drugwatch.Formulary 2003; 38:115.