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$: Osteoporosis - blogs.sld.cu fileOsteoporosis en varones • Lecturas Recomendadas Epidemiología A la edad de 50 años, el riesgo de fractura debido a la osteoporosis en una mujer$
Osteoporosis

bull Epidemiologiacutea bull Remodelacioacuten oacutesea bull Clasificacioacuten de la osteoporosis bull Causas secundarias de peacuterdida oacutesea en el adulto bull Medidas por absorciometriacutea de energiacutea dual con rayos X de la densidad mineral

oacutesea bull Otros instrumentos para medi r la masa oacutesea bull Evaluacioacuten del riesgo con FRAX bull Marcadores bioloacutegicos marcadores bioquiacutemicos del recambio oacuteseo bull Osteoporosis inducida por glucocorticoides bull Definicioacuten bull Biologiacutea bull Pico de masa oacutesea bull Peacuterdida oacutesea en personas ancianas bull Mecanismos moleculares y celulares en la remodelacioacuten normal bull Mecanismos celulares y moleculares de la peacuterdida oacutesea bull Densitometriacutea oacutesea bull Evaluacioacuten diagnoacutestica bull Osteoporosis en varones bull Lecturas Recomendadas

Epidemiologiacutea

A la edad de 50 antildeos el riesgo de fractura debido a la osteoporosis en una mujer blanca es de alrededor del 40 similar al de la enfermedad cardiacuteaca coronaria en varones la cifra correspondiente es del 13 En Estados Unidos se producen aproximadamente 350000 fracturas de cadera cerca de un milloacuten de fracturas vertebrales y 200000 fracturas de muntildeeca cada antildeo Ademaacutes otras fracturas relacionadas con la fragilidad sobre todo las de la pelvis y el huacutemero son una causa de morbilidad importante en personas ancianas La incidencia de fracturas osteoporoacuteticas aumenta de forma muy importante con la edad En mujeres este incremento se observa despueacutes de los 45 antildeos y sobre todo se debe a fracturas del antebrazo Despueacutes de la edad de 65 antildeos la incidencia de fracturas de cadera

aumenta exponencialmente En varones la incidencia de fracturas relacionadas con la fragilidad aumenta despueacutes de los 75 antildeos y en ambos sexos la cadera es la localizacioacuten maacutes frecuente de fracturas despueacutes de los 85 antildeos La incidencia de fracturas vertebrales estaacute peor documentada debido a que muchos pacientes estaacuten asintomaacuteticos En las fracturas con repercusioacuten cliacutenica se produce un incremento exponencial con la edad en varones mientras que se produce un incremento maacutes lineal relacionado con la edad en mujeres El aumento de la prevalencia de fracturas con la edad es independiente del cambio de la DMO la edad es por siacute misma un factor de riesgo independiente para las fracturas

Se han notificado diferencias geograacuteficas importantes en la incidencia de fracturas osteoporoacuteticas Esta caracteriacutestica puede deberse principalmente a diferencias raciales en el tamantildeo del esqueleto la osteoporosis es maacutes frecuente en las poblaciones asiaacuteticas y blanca y menos frecuente en los negros africanos y americanos En muchas partes del mundo la evidencia indica que las fracturas osteoporoacuteticas han aumentado de forma considerable incluso sin tener en cuenta el factor de la edad de la poblacioacuten Sin embargo un reciente estudio en individuos canadienses muestra que en los uacuteltimos 10 antildeos se ha producido una disminucioacuten en la incidencia de fracturas de cadera No obstante la mayor esperanza de vida duplicaraacute el nuacutemero de fracturas de cadera en los proacuteximos 50 antildeos

Las diferencias eacutetnicas y de geacutenero desempentildean un papel principal en la epidemiologiacutea de las fracturas Los hombres tienen una mayor densidad oacutesea que las mujeres y los afroamericanos tienen una DMO significativamente mayor durante su etapa adulta que los blancos tanto en el compartimento cortical como en el trabecular Estas diferencias se relacionan en parte con los efectos de la composicioacuten corporal incluida la fuerza muscular la distribucioacuten de la grasa corporal y el tamantildeo de los huesos Por tanto se producen muchas menos fracturas en los afroamericanos que en los asiaacuteticos o los blancos sobre todo en los blancos descendientes de europeos Sin embargo recientemente se estaacute reevaluando el papel de la masa grasa en relacioacuten con la DMO Claramente un bajo iacutendice de masa corporal (lt20) se asocia con una baja DMO y con un mayor riesgo de fracturas Esto en parte se debe a una menor conversioacuten perifeacuterica de testosterona en estroacutegenos y a un menor aislamiento en los impactos Por otra parte las relaciones entre la masa oacutesea y un aumento de la masa grasa (IMC gt 30) estaacuten menos claras El aumento de la grasa subcutaacutenea afecta de forma positiva al aacuterea oacutesea cortical aunque varios estudios recientes sugieren que la grasa visceral puede tener un impacto negativo sobre la masa oacutesea y que se puede asociar a un mayor riesgo de fracturas Aunque a menudo se consideraba como protectora actualmente se conoce que la obesidad no evita las fracturas y en algunas circunstancias puede aumentar el riesgo

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Remodelacioacuten oacutesea

A pesar de que los traumatismos son la causa principal de fractura los factores que alteran la calidad o la cantidad de hueso predisponen a un sujeto a fracturas osteoporoacuteticas Por tanto es esencial la comprensioacuten de la remodelacioacuten oacutesea para determinar coacutemo la masa oacutesea puede alterarse por influencias hereditarias y ambientales La remodelacioacuten oacutesea mantiene el calcio seacuterico y la resistencia del hueso una vez que se ha detenido el crecimiento longitudinal Este proceso ciacuteclico se produce en elementos microscoacutepicos denominados unidades multicelulares baacutesicas o de remodelacioacuten La remodelacioacuten oacutesea comienza con la disolucioacuten o resorcioacuten oacutesea y termina con la formacioacuten de hueso nuevo sin producir un cambio neto de la masa oacutesea En la edad adulta cada unidad de remodelacioacuten estaacute equilibrada la resorcioacuten iguala a la formacioacuten y dura entre 90 y 130 diacuteas El mantenimiento de la masa oacutesea durante la remodelacioacuten asegura una fuente disponible de calcio para el cuerpo para las funciones corporales y mantiene la resistencia oacutesea durante los cambios en la arquitectura Sin embargo las unidades de remodelacioacuten pueden desequilibrarse y tras varios ciclos esta situacioacuten puede provocar una peacuterdida importante de hueso Estos desequilibrios son el resultado de una resorcioacuten oacutesea mayor a la formacioacuten y pueden ser debidos a cambios en las hormonas sisteacutemicas la ingesta dieteacutetica o la carga mecaacutenica

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Clasificacioacuten de la osteoporosis

Los primeros trabajos proponiacutean dos tipos de osteoporosis basaacutendose en la edad de comienzo osteoporosis de tipo I o posmenopaacuteusica provocada por una privacioacuten de estroacutegenos en torno a la menopausia y osteoporosis de tipo II relacionada con un elevado recambio por deacuteficit de calcio y de vitamina D Sin embargo hoy en diacutea es evidente que este tipo de clasificacioacuten estaacute anticuada y tiene muy poco intereacutes cliacutenico Muchas mujeres joacutevenes posmenopaacuteusicas pueden tener una deficiencia de vitamina D y los sujetos ancianos pueden sufrir tanta peacuterdida de hueso como las mujeres joacutevenes debido a una insuficiencia progresiva de estroacutegenos De forma similar aunque las fracturas de muntildeeca asiacute como las fracturas vertebrales son maacutes frecuentes en las mujeres sanas posmenopaacuteusicas maacutes joacutevenes este tipo de fracturas es muy caracteriacutestico de cualquier tipo de osteoporosis y representa una alteracioacuten oacutesea en relacioacuten con una alteracioacuten de la cantidad o calidad del hueso independientemente de la edad

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Causas secundarias de peacuterdida oacutesea en el adulto

Aunque la mayoriacutea de las causas de osteoporosis son etiquetadas como idiopaacuteticas y se deben a procesos celulares y moleculares relacionados con la privacioacuten de estroacutegenos yo el envejecimiento es importante excluir causas secundarias

principalmente porque estos trastornos son a veces reversibles con la resolucioacuten de la causa subyacente ( tabla 251-2 ) El hipogonadismo de cualquier causa tanto en varones como en mujeres es probablemente la causa maacutes frecuente de osteoporosis secundaria sobre todo en pacientes joacutevenes La anorexia nerviosa la amenorrea hipotalaacutemica la hiperprolactinemia y la amenorrea inducida por ejercicio producen una peacuterdida raacutepida y precoz de hueso que puede conllevar fracturas osteoporoacuteticas subsiguientes en estas situaciones y se mantienen durante un largo periacuteodo de tiempo En pacientes varones el hipogonadismo primario o secundario produce un pico bajo de masa oacutesea y una peacuterdida significativa de hueso durante la etapa media de la vida Los trastornos hormonales que interfieren con el eje hipotalaacutemico gonadal normal como la hipercortisolemia tambieacuten conllevan una masa oacutesea reducida El exceso de cortisol altera la transduccioacuten de sentildeales de la hormona liberadora de gonadotropinas lo que provoca una disminucioacuten de las concentraciones de estroacutegenos o androacutegenos y potencia la resorcioacuten oacutesea estos cambios se acompantildean de alteraciones en el reclutamiento y la funcioacuten de los osteoblastos un aumento en la adiposidad de la meacutedula la reduccioacuten de la transduccioacuten de sentildeales IGF-I y la alteracioacuten en la resorcioacuten de calcio Como resultado la unidad de remodelacioacuten se desacopla se produce una raacutepida peacuterdida oacutesea y las fracturas son un componente frecuente en este siacutendrome Otros trastornos endocrinoloacutegicos se asocian con peacuterdida de masa oacutesea o con un recambio oacuteseo elevado (v tabla 251-2 ) Estos trastornos incluyen el hipertiroidismo grave el hiperparatiroidismo primario y la deficiencia de hormona de crecimiento En el hiperparatiroidismo primario la peacuterdida oacutesea se produce principalmente en localizaciones de hueso cortical y es reversible con la extirpacioacuten quiruacutergica del tumor

Tabla 251-2 Causas secundarias de osteoporosis ENFERMEDADES ENDOCRINAS Hipogonadismo femenino

bull Hiperprolactinemia bull Amenorrea hipotalaacutemica bull Anorexia nerviosa bull Insuficiencia ovaacuterica prematura y primaria

Hipogonadismo masculino

bull Insuficiencia gonadal primaria (p ej siacutendrome de Klinefelter) bull Insuficiencia gonadal secundaria (p ej hipogonadismo hipogonadotroacutepico

idiopaacutetico) bull Pubertad retrasada

Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo

Hipercortisolismo Deacuteficit de hormona del crecimiento Deacuteficit de vitamina D Hipercalciuria idiopaacutetica Diabetes mellitus ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Gastrectomiacutea subtotal Siacutendromes de malabsorcioacuten Ictericia obstructiva croacutenica Cirrosis biliar primaria y otras cirrosis Alactasia TRASTORNOS DE LA MEacuteDULA OacuteSEA Mieloma muacuteltiple Linfoma Leucemia Anemias hemoliacuteticas Mastocitosis sisteacutemica Carcinoma diseminado ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO Osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Ehlers-Danlos Siacutendrome de Marfan Homocistinuria FAacuteRMACOS Alcohol Heparina Glucocorticoides Tiroxina Anticonvulsivantes Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas Ciclosporina Tacrolimuacutes Quimioterapia Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina () Tiazolidinedionas Inhibidores de la bomba de protones MISCELAacuteNEA Inmovilizacioacuten Artritis reumatoide Acidosis tubular renal

Otras enfermedades sisteacutemicas pueden producir osteoporosis (v tabla 251-2 ) Los pacientes con trastornos hepatobiliares con frecuencia tienen osteoporosis yu osteomalacia debido a la alteracioacuten de la absorcioacuten de vitamina D y al

hiperparatiroidismo secundario La enteropatiacutea por gluten es una de las enfermedades hereditarias maacutes frecuentes y los pacientes con frecuencia tienen una peacuterdida de masa oacutesea en la etapa adulta ( cap 252 ) Estos pacientes a menudo tienen concentraciones bajas de 25-hidroxivitamina D y concentraciones muy elevadas de PTH con elevaciones modestas de la fosfatasa alcalina total El diagnoacutestico definitivo se realiza con una biopsia del intestino delgado aunque las concentraciones de transglutaminasa tisular pueden ser muy uacutetiles en el cribado de individuos con peacuterdida de masa oacutesea Los pacientes con trastornos sisteacutemicos como el lupus eritematoso ( cap 274 ) la esclerodermia ( cap 275 ) la artritis reumatoide ( cap 272 ) y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo tambieacuten pueden tener peacuterdida de masa oacutesea independientemente de si han sido tratados con corticoides Esta forma de osteoporosis secundaria se produce con maacutes probabilidad por la combinacioacuten de inmovilidad malabsorcioacuten y la liberacioacuten de citocinas inflamatorias tanto localmente como de forma sisteacutemica asiacute como el empleo de medicamentos que pueden alterar el esqueleto como la heparina el etanol la ciclosporina el tacrolimuacutes y los agentes anticonvulsivantes La ingestioacuten croacutenica de alcohol ( cap 32 ) puede ser especialmente perjudicial para el esqueleto dado que puede suprimir la funcioacuten de los osteoblastos aumentar la diferenciacioacuten de las ceacutelulas estromales hacia adipocitos y potenciar la resorcioacuten oacutesea Muchos pacientes que padecen alcoholismo croacutenico sufren hipogonadismo (sea primario o secundario) y con frecuencia tienen concentraciones bajas de vitamina D Los pacientes varones con hipercalciuria yo caacutelculos renales tambieacuten tienen riesgo de peacuterdida de masa oacutesea y fracturas osteoporoacuteticas La patogenia de esta relacioacuten no estaacute del todo clara pero el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con hipercalciuria potencia la resorcioacuten oacutesea y la peacuterdida gradual de hueso Por uacuteltimo la peacuterdida oacutesea inducida por faacutermacos es una causa importante de osteoporosis secundaria Ademaacutes de los glucocorticoides el tratamiento croacutenico con heparina algunos anticonvulsivantes las tiazolidinedionas y algunos antipsicoacuteticos de segunda generacioacuten pueden producir osteoporosis Recientemente se ha relacionado el uso de los inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) de segunda generacioacuten y de inhibidores de la bomba de protones con peacuterdida de masa oacutesea y fracturas osteoporoacuteticas en mujeres y varones de edad avanzada Si se confirmase en ensayos cliacutenicos prospectivos estos agentes se convertiriacutean en la causa maacutes frecuente de osteoporosis secundaria

Neoplasias

Las neoplasias metastaacutesicas al esqueleto a veces se manifiestan como fracturas osteoporoacuteticas o como lesiones liacuteticas de significado incierto Generalmente estas lesiones tienen una localizacioacuten atiacutepica (p ej la parte media de la diaacutefisis de los huesos largos o la pelvis) y la causa subyacente con frecuencia es obvia Se confunden con menor frecuencia con osteoporosis las lesiones osteoblaacutesticas de las veacutertebras o los huesos largos Sin embargo los trastornos primarios hematopoyeacuteticos y linfoproliferativos suelen ser insidiosos y pueden asociarse con peacuterdida de la masa oacutesea y con fracturas El mieloma muacuteltiple ( cap 193 ) es el trastorno maligno hematoloacutegico maacutes frecuente relacionado con osteoporosis dado que los pacientes con

esta enfermedad con frecuencia tienen osteopenia difusa ocasionalmente con fracturas osteoporoacuteticas claacutesicas de la columna vertebral o de los huesos largos Contrariamente a otros procesos metastaacutesicos del hueso el mieloma muacuteltiple se asocia con tasas muy elevadas de resorcioacuten oacutesea pero sin cambios ni supresioacuten en la formacioacuten de hueso Esta situacioacuten puede producir una peacuterdida oacutesea raacutepida Las ceacutelulas plasmaacuteticas liberan citocinas en concreto TNF-α IL-1 e IL-6 que estimulan la osteoclastogeacutenesis De forma simultaacutenea estas ceacutelulas producen Dickopf I y III factores solubles que bloquean esta red establecida criacutetica de WntLRP5β-catenina Por tanto los pacientes tienen desacoplamientos importantes en la remodelacioacuten oacutesea peacuterdida raacutepida de hueso y fracturas Hoy en diacutea sigue en pie el debate sobre la relacioacuten de la osteoporosis con las gammapatiacuteas monoclonales de significado incierto (MGUS) aunque en estos pacientes se comunica con frecuencia la presencia de osteopenia Otras causas de osteoporosis secundaria se enumeran en la tabla 251-2

Manifestaciones cliacutenicas

Aunque la osteoporosis se considera con frecuencia una enfermedad silente su presentacioacuten ha cambiado de forma draacutestica en las uacuteltimas dos deacutecadas Anteriormente las formas maacutes frecuentes de presentacioacuten eran fracturas vertebrales con o sin peacuterdida de altura Hasta hace poco las fracturas de cadera en pacientes ancianos que pueden ser una manifestacioacuten final de la osteoporosis con frecuencia eran consideradas traumaacuteticas y no metaboacutelicas De forma similar las fracturas de muntildeeca en mujeres posmenopaacuteusicas precoces son indicacioacuten de signo de alarma de una osteoporosis subyacente En el pasado eran tratadas por cirujanos ortopeacutedicos sin tener en cuenta los procesos patoloacutegicos esqueleacuteticos subyacentes Sin embargo estas tendencias empezaron a cambiar en la primera parte del siglo xxi sobre todo con la disponibilidad del absorcioacutemetro dual de energiacutea de rayos X (DXA) el meacutetodo de eleccioacuten para medir la DMO Hoy en diacutea la forma maacutes frecuente de presentacioacuten de la osteoporosis es una medida baja de la DMO realizada de forma rutinaria o con motivo de estudios preventivos Dado que la masa oacutesea es soacutelo uno de los factores de riesgo de la osteoporosis se deben tener en cuenta otras manifestaciones cliacutenicas de esta enfermedad La peacuterdida de maacutes de 5 cm de altura es un marcador razonable de fracturas vertebrales previas Los antecedentes cliacutenicos de fracturas de muntildeeca o tobillo son otra indicacioacuten de osteoporosis subyacente y puede ser la primera manifestacioacuten de la enfermedad en mujeres joacutevenes posmenopaacuteusicas Otra forma de presentacioacuten de la osteoporosis son las fracturas por compresioacuten de la columna vertebral con un estreacutes miacutenimo Estas fracturas producen un dolor importante en la zona lumbar o toraacutecica baja que puede irradiarse a los costados o hacia la parte anterior Un dolor agudo en la espalda como una punzada despueacutes de un traumatismo agudo suele ser incapacitante y con frecuencia requiere analgeacutesicos opiaacuteceos y se suele resolver en un periacuteodo de semanas a meses a no ser que se produzca una nueva fractura Los pacientes tienen una probabilidad aproximada del 20 de tener nuevas fracturas vertebrales en los primeros antildeos tras una fractura de columna Ademaacutes algunos pacientes sufren dolor lumbar croacutenico como resultado de una o maacutes fracturas vertebrales La peacuterdida de masa oacutesea por siacute misma no produce

dolor lumbar y deben plantearse otros diagnoacutesticos en esta situacioacuten La lordosis cervical y la cifosis dorsal son las manifestaciones claacutesicas de la laquojoroba de viudaraquo pero se observan con menor frecuencia en mujeres joacutevenes Las fracturas de cadera debidas a alteraciones en el cuello femoral el trocaacutenter o la zona cervical generalmente se producen despueacutes de una caiacuteda La direccioacuten y la altura de la caiacuteda son elementos criacuteticos para determinar el tipo de fractura de cadera la cirugiacutea subsiguiente y la discapacidad Las fracturas de cadera pueden ser muy cataboacutelicas debido al traumatismo y a la cirugiacutea importante ulterior Estos factores en combinacioacuten con la enfermedad subyacente potencian la mortalidad por las fracturas de cadera en individuos ancianos hasta una tasa del 20 en el primer antildeo

La osteoporosis tambieacuten puede ser diagnosticada por un radioacutelogo o por el meacutedico de atencioacuten primaria a partir de radiografiacuteas simples como se muestra en la figura 251-4 Con frecuencia los pacientes tienen una peacuterdida obvia de masa oacutesea que provoca el teacutermino radioloacutegico osteopenia aunque en este estadio la DMO medida por DXA generalmente estaacute por debajo de minus25 DE Las radiografiacuteas de columna pueden demostrar una cifosis osteopenia y fracturas por compresioacuten en las veacutertebras toraacutecicas o lumbares En la zona lumbar alta o toraacutecica baja que son las maacutes vulnerables a los traumatismos se visualizan con frecuencia fracturas por compresioacuten Con frecuencia se visualizan en las radiografiacuteas laterales de columna colapsos de elementos anteriores o posteriores el acuntildeamiento anterior o la deformidad denominada laquoveacutertebra en pezraquo puede deberse al adelgazamiento de las placas subcondrales y a la expansioacuten de los discos intervertebrales (v fig 251-4 )

Figura 251-4 Radiografiacutea que muestra radiolucencia fracturas por compresioacuten y cifosis en las veacutertebras de un paciente con osteoporosis

La tomografiacutea computarizada (TC) de la columna realizada por otros motivos puede detectar con frecuencia fracturas y puede utilizarse cliacutenicamente para medir la densidad La resonancia magneacutetica (RM) se utiliza hoy en diacutea con mayor frecuencia como instrumento diagnoacutestico puede mostrar una fractura por compresioacuten con o sin edema medular que provoca una sentildeal brillante en las imaacutegenes T1

Las gammagrafiacuteas oacuteseas con tecnecio-99m son muy sensibles para detectar fracturas y se utilizan para detectar fracturas de estreacutes en la pelvis el feacutemur o la tibia Sin embargo debido a su elevada sensibilidad esta prueba no es uacutetil para el diagnoacutestico de osteoporosis De hecho es infrecuente que la gammagrafiacutea sea la clave inicial de la osteoporosis y en el contexto de una gammagrafiacutea positiva se deben plantear diagnoacutesticos alternativos incluida la enfermedad neoplaacutesica

Diagnoacutestico

Una fractura reciente por fragilidad de la columna la cadera la muntildeeca el tobillo el hombro o localizaciones apendiculares en mujeres posmenopaacuteusicas o en varones deberiacutea conducir al diagnoacutestico de osteoporosis Sin embargo se deben excluir causas secundarias de esta enfermedad (como se ha mencionado anteriormente y enumerado en la tabla 251-2 ) antes de iniciar el tratamiento De forma similar dado que la OMS ha establecido que una DMO inferior a minus25 DE en cualquier localizacioacuten desde el valor normal en joacutevenes cumple los criterios para el diagnoacutestico de osteoporosis el diagnoacutestico puede realizarse a partir de resultados o medidas de densitometriacutea Sin embargo este hallazgo debe ser interpretado con relacioacuten a la edad del paciente la etnia los antecedentes de fractura los antecedentes familiares las medicaciones previas el momento de la menopausia y otras enfermedades concomitantes Actualmente basaacutendose en los criterios de la OMS la mayoriacutea de los meacutedicos realizan el diagnoacutestico de osteoporosis midiendo la densidad oacutesea con o sin marcadores bioquiacutemicos de recambio oacuteseo Recientemente la introduccioacuten por la OMS de la herramienta en internet FRAX ha convertido la prediccioacuten del riesgo de fracturas a largo plazo en una herramienta importante y faacutecil para el paciente y el profesional sanitario

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adulto

Medidas por absorciometriacutea de energiacutea dual con rayos X de la densidad mineral oacutesea

Las teacutecnicas para medir la masa oacutesea son las siguientes DXA de la columna vertebral la cadera el radio o todo el cuerpo TC de la columna ecografiacutea del calcaacuteneo o la muntildeeca DXA del dedo TC perifeacuterica cuantitativa de la muntildeeca o la tibia Otras teacutecnicas experimentales que estaacuten siendo evaluadas para medir el hueso trabecular o la calidad oacutesea son la RM del calcaacuteneo y el radio la RM virtual utilizando

reconstrucciones computarizadas del hueso trabecular y la laquoTC extremaraquo con imaacutegenes de muy alta resolucioacuten del radio La teacutecnica maacutes popular menos cara y maacutes precisa es la DXA Los resultados de las medidas de DXA se expresan tradicionalmente como puntuaciones T-score o Z-score La T-score es el nuacutemero de DE por debajo o por encima del cual la DMO del paciente difiere del pico de densidad oacutesea de un sujeto del mismo sexo y la misma etnia La Z-score es el nuacutemero de DE en el cual la densidad oacutesea del paciente difiere de la de un sujeto pareado por edad sexo y etnia No es sorprendente que exista una disparidad en la DMO absoluta de todo el cuerpo dentro del mismo sujeto Esta disparidad puede atribuirse a la proporcioacuten relativa de hueso trabecular y cortical en localizaciones concretas Por tanto por ejemplo la veacutertebra contiene un 85 de hueso trabecular mientras que la diaacutefisis femoral o el cuello contienen principalmente hueso cortical Diversos estudios han demostrado que casi un tercio de los sujetos tienen T-scores dispares de cadera y de columna Este hallazgo se atribuye a las diferencias en la composicioacuten del esqueleto en otras palabras el hueso cortical o la capa externa es maacutes delgado y se remodela con menor frecuencia mientras que el hueso trabecular que es un hueso espongiforme interno rodeado de elementos medulares es metaboacutelicamente maacutes activo La DXA integra ambos compartimentos esqueleacuteticos como un aacuterea de medida Sin embargo dado que con frecuencia las distintas localizaciones esqueleacuteticas difieren en composicioacuten y funcioacuten esta disparidad se observa con frecuencia Ademaacutes los cambios relacionados con la edad difieren en ambos compartimentos oacuteseos y sus determinantes geneacuteticos pueden ser completamente diferentes En general se recomienda que la medida maacutes baja de DMO en cualquier localizacioacuten se emplee para evaluar el riesgo de fractura

Las dos localizaciones esqueleacuteticas maacutes frecuentemente recomendadas para medir la DMO por teacutecnica de DXA son la columna y la cadera Para la columna se pueden obtener DXA anteroposterior y lateral de columna aunque la mayoriacutea de los teacutecnicos utiliza la anteroposterior de columna que es un indicador maacutes sensible de peacuterdida oacutesea precoz y una medida maacutes precisa Sin embargo la DXA anteroposterior de columna puede mostrar con frecuencia una masa oacutesea elevada debida a incrementos en la artritis degenerativa el colapso discal las fracturas vertebrales yo la calcificacioacuten de la aorta Por tanto en pacientes mayores de 65 antildeos es preferible realizar una medida de la DMO del cuello femoral o de la cadera Ambos tienen una buena precisioacuten son fiables y no estaacuten artefactados por otros procesos en curso Cualquier localizacioacuten tiene un valor predictivo importante para fracturas ulteriores

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Otros instrumentos para medir la masa oacutesea

Estaacuten disponibles otros medios para medir la DMO y cada uno aporta T-scores equivalentes aunque no pueden intercambiarse faacutecilmente entre las distintas

tecnologiacuteas La TC cuantitativa de las veacutertebras aporta medidas volumeacutetricas reales de la masa oacutesea (mgcm 3 ) puede detectar una peacuterdida oacutesea precoz es fiable y estaacute disponible en muchos centros Sin embargo su reproducibilidad no es tan buena como la DXA y las puntuaciones T-score pueden ser bastante dispares de las medidas por DXA Ademaacutes se produce una mayor radiacioacuten con la TC que con la DXA y la TC requiere maacutes tiempo La ecografiacutea de partes perifeacutericas tiene la ventaja de la portabilidad y la facilidad de la teacutecnica y es una teacutecnica que permite al meacutedico predecir fracturas sin embargo los paraacutemetros utilizados para medir la transmisioacuten de sonido no cambian mucho con la edad o con el tratamiento por lo que es un instrumento difiacutecil para su empleo en el seguimiento La TC cuantitativa perifeacuterica es cara pero fiable tiene una mayor exposicioacuten a radiacioacuten pero aporta informacioacuten sobre los elementos de hueso cortical y trabecular Con esta teacutecnica tenemos menos datos disponibles sobre el riesgo de fractura por lo que es principalmente una teacutecnica de investigacioacuten

En resumen la DXA aporta el instrumento maacutes fiable y preciso para evaluar el riesgo de fractura La medida con DXA combinada con la edad los antecedentes de fractura previa y los antecedentes familiares aporta al meacutedico la valoracioacuten maacutes fiable del riesgo osteoporoacutetico Para el seguimiento las medidas de DMO con DXA son preferibles a otras tecnologiacuteas por sus menores errores de precisioacuten y su mayor reproducibilidad

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Evaluacioacuten del riesgo con FRAX

Desde la introduccioacuten generalizada de mediciones de la densidad oacutesea estaacute claro que la DMO aislada no es suficiente para definir el riesgo global de fractura y que es esencial tener en cuenta los factores de riesgo cliacutenicos A menudo se realiza en el centro de asistencia utilizando la edad (gt65 antildeos) las fracturas previas y los antecedentes familiares Sin embargo esta combinacioacuten ofrece una estimacioacuten del riesgo a 10 antildeos que los meacutedicos utilizan con frecuencia para evaluar otras afecciones como el infarto de miocardio Por ello la OMS en colaboracioacuten con fundaciones para la osteoporosis internacionales desarrolloacute una herramienta virtual FRAX que se puede utilizar al lado del paciente para determinar su riesgo de fractura a 10 antildeos En cualquier ordenador se introduce en un cuadro la DMO determinada por DXA junto con la edad la altura el sexo el paiacutes y las respuestas a preguntas sobre la historia familiar el uso de glucocorticoides o alcohol las fracturas previas y la peacuterdida de peso A continuacioacuten se calcula el riesgo de fractura a 10 antildeos en porcentaje para una fractura importante (es decir vertebral cadera muntildeeca huacutemero) asiacute como el riesgo aislado de fractura de cadera Las directrices actuales sugieren que los individuos de alto riesgo son aqueacutellos con un riesgo a 10 antildeos de fractura de cadera superior al 3 y con riesgo de fractura osteoporoacutetica importante superior al 20

La FRAX como herramienta cliacutenica ha sido ampliamente alabada y su uso ha aumentado de una forma importante desde su introduccioacuten en 2007 Su fortaleza reside en la posibilidad de realizar la evaluacioacuten del riesgo directamente al lado del paciente ser una evaluacioacuten especiacutefica por paiacutes (p ej EEUU frente a Reino Unido frente a Francia) las revisiones recientes que incorporan nuevos conjuntos de datos que ofrecen incidencias de fracturas para EEUU maacutes actualizadas y la facilidad de uso Existen preocupaciones sobre varias limitaciones entre las que se encuentra que para el riesgo de fractura soacutelo se introduce la DMO El FRAX no se debe utilizar en pacientes que ya estaacuten recibiendo tratamiento y en algunas poblaciones el riesgo estaacute sobreestimado particularmente en la mujer posmenopaacuteusica maacutes joven No obstante la evaluacioacuten del riesgo de fractura ofrece una estimacioacuten fiable tanto para el paciente como para el profesional sanitario y es preferible a una uacutenica medida de la DMO para establecer el riesgo

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Marcadores bioloacutegicos marcadores bioquiacutemicos del recambio oacuteseo

Desde la mitad de la deacutecada de 1980 se han desarrollado nuevos meacutetodos para medir la rotura oacutesea y la siacutentesis de productos Anteriormente se utilizaban dos marcadores urinarios el calcio y la hidroxiprolina para evaluar la resorcioacuten oacutesea ambos eran inespeciacuteficos y con poca precisioacuten Posteriormente diversos marcadores bioquiacutemicos seacutericos y en orina se han perfeccionado y estudiado en amplios ensayos cliacutenicos que se encuentran disponibles para uso cliacutenico actualmente Los marcadores de resorcioacuten oacutesea mediados por osteoclastos incluyen la piridinolina y la desoxipiridinolina urinarias asiacute como las uniones de peacuteptidos C terminal y N terminal de colaacutegeno de tipo I Estos uacuteltimos pueden medirse tanto en orina como en suero Los marcadores de formacioacuten oacutesea mediada por osteoblastos incluyen la fosfatasa alcalina especiacutefica del hueso la osteocalcina el propeacuteptido amino-terminal de procolaacutegeno de tipo I y el propeacuteptido carboxi-terminal de procolaacutegeno de tipo I Los aumentos de los marcadores de formacioacuten o reabsorcioacuten o de ambos implican una remodelacioacuten acelerada Por ejemplo inmediatamente despueacutes de que cese la produccioacuten de estroacutegenos incrementan de forma muy importante los marcadores de formacioacuten y resorcioacuten oacutesea De forma similar en etapas tardiacuteas de la vida y durante estados de hiperparatiroidismo secundario estos marcadores pueden estar muy elevados Ademaacutes los faacutermacos antirresortivos como los estroacutegenos o los bifosfonatos disminuyen de forma significativa las concentraciones urinarias y circulantes de estos marcadores Los estudios longitudinales y transversales han demostrado que las concentraciones elevadas de marcadores de recambio oacuteseo predicen fracturas en mujeres ancianas Estos marcadores son independientes del riesgo de DMO un hallazgo que sugiere que el recambio oacuteseo acelerado por siacute mismo es un riesgo de fractura Estos iacutendices de recambio oacuteseo proporcionan una estimacioacuten actual del

estado del esqueleto mientras que las medidas de la densidad oacutesea son estequiomeacutetricas y reflejan todos los sucesos que contribuyen a la medida

Ademaacutes de la posibilidad que ofrecen de definir el riesgo de fractura diversos grupos han demostrado que la supresioacuten de los marcadores de recambio con bifosfonatos puede predecir la reduccioacuten del riesgo de fractura en mujeres posmenopaacuteusicas de edad avanzada Sin embargo el empleo de estos marcadores en la praacutectica cliacutenica ha sido decepcionante por diversos motivos En primer lugar la variabilidad en las medidas individuales sobre todo en los estudios urinarios es bastante elevada Por tanto incluso una medida aislada tiene un nivel significativo de error debido a esta variabilidad el seguimiento para evaluar los cambios con respecto al estado basal es con frecuencia muy confuso En segundo lugar la mayoriacutea de las mujeres tiene valores de marcadores de recambio dentro del rango normal lo cual dificulta la interpretacioacuten En tercer lugar el nuacutemero de mujeres mayores con un recambio oacuteseo elevado probablemente ha sido sobreestimado sobre todo en los periacuteodos posmenopaacuteusicos precoces Estos aspectos hacen que haya poco entusiasmo en estas pruebas sanguiacuteneas o urinarias para determinar el riesgo y ayudar al manejo una vez que el tratamiento ha sido establecido De forma ocasional estas pruebas pueden ser uacutetiles en mujeres joacutevenes que tienen una menopausia prematura debido a la quimioterapia por ejemplo el conocer no soacutelo la DMO sino tambieacuten la tasa de recambio oacuteseo podriacutea ayudar en el tratamiento de su enfermedad con terapia antirresortiva maacutes intensa o con un enfoque maacutes medido utilizando calcio y vitamina D No estaacute recomendado determinar de forma rutinaria estos marcadores para evaluar el cumplimiento de los tratamientos antirresortivos

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Osteoporosis inducida por glucocorticoides

La causa maacutes frecuente de osteoporosis secundaria es la inducida por glucocorticoides Esto se debe con frecuencia a dosis farmacoloacutegicas de corticoides empleados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias o autoinmunitarias Generalmente se considera que los glucocorticoides ( cap 34 ) tienen un efecto dependiente de la dosis sobre el hueso es decir que la duracioacuten larga y las dosis altas de corticoides tienen maacutes probabilidades de producir peacuterdida oacutesea y fracturas Sin embargo existen claramente unos grupos de pacientes que son maacutes o menos sensibles a los efectos oacuteseos de las dosis altas de glucocorticoides Como regla cliacutenica general aquellos sujetos con un aspecto cushingoide y con una redistribucioacuten de la grasa corporal casi siempre tienen una peacuterdida de masa oacutesea yo fracturas

Los efectos de los glucocorticoides sobre el esqueleto son multifaceacuteticos y son especialmente devastadores dado que estos faacutermacos producen un desacoplamiento de la unidad de remodelacioacuten oacutesea Aparte de los efectos supresores indirectos de los

glucocorticoides sobre el eje hipotalaacutemico-gonadal la inhibicioacuten de la absorcioacuten de calcio en el intestino las altas dosis de corticoides pueden estimular la osteoclastogeacutenesis aumentar la produccioacuten de RANKL y disminuir la OPG Esta situacioacuten provoca unas tasas elevadas de resorcioacuten oacutesea Ademaacutes los glucocorticoides tambieacuten tienen un fuerte efecto negativo sobre la formacioacuten de hueso suprimiendo la expresioacuten de IGF-I en las ceacutelulas oacuteseas y provocando un cambio de las ceacutelulas estromales medulares hacia la liacutenea adiposa en lugar de una diferenciacioacuten hacia osteoblastos Se piensa que al igual que la redistribucioacuten de grasa es una caracteriacutestica cliacutenica del siacutendrome de Cushing en la zona supraclavicular y mediastiacutenica la mayor adiposidad en la meacutedula oacutesea es un rasgo caracteriacutestico casi seguro debido al incremento de la diferenciacioacuten de ceacutelulas estromales hacia adipocitos La resistencia oacutesea estaacute muy alterada debido al desacoplamiento en la reestructuracioacuten y la peacuterdida de hueso puede ser raacutepida en cortos periacuteodos de tiempo sobre todo con dosis altas de glucocorticoides Aunque no existe un verdadero efecto dependiente de la dosis en la resorcioacuten oacutesea se cree que la prednisona a dosis tan bajas como 5 mgdiacutea puede aumentar el riesgo de fractura Ademaacutes en este siacutendrome la DMO basal no es predictiva de fracturas y puede ser normal con frecuencia incluso en presencia de una resorcioacuten en curso y de fracturas recurrentes El hueso trabecular es el que maacutes sufre en este siacutendrome y la DXA de columna es el indicador maacutes sensible de la peacuterdida oacutesea Los marcadores bioquiacutemicos de recambio oacuteseo no son uacutetiles en el tratamiento de estos pacientes

El tratamiento de la peacuterdida de hueso inducida por corticoides se centra en tratar la enfermedad subyacente yo reducir la dosis de glucocorticoides al nivel miacutenimo posible Aparte de esto diversas intervenciones han demostrado retardar la peacuterdida oacutesea y prevenir las fracturas La ingestioacuten adecuada de calcio y vitamina D es criacutetica en todo paciente que recibe glucocorticoides Sin embargo estas medidas por siacute solas no son suficientes Tres bifosfonatos han demostrado ser eficaces en la osteoporosis inducida por glucocorticoides etidronato alendronato

y risedronato y hoy en diacutea estaacuten considerados la piedra angular del tratamiento de esta enfermedad Estos faacutermacos se administran bien semanalmente o ciacuteclicamente para prevenir la peacuterdida oacutesea y para reducir el riesgo de fracturas Algunos datos anecdoacuteticos apoyan el uso de esteroides gonadales en esta situacioacuten pero los bifosfonatos son claramente superiores En un ensayo cliacutenico aleatorizado la PTH sinteacutetica (teriparatida 20 mg diarios subcutaacuteneos durante 18 meses) aumentoacute de forma significativa la densidad de masa oacutesea de la cadera y vertebral y redujo las fracturas no vertebrales nuevas (del 72 al 34) pero no otras fracturas en comparacioacuten con el alendronato

Se necesitan maacutes estudios para establecer su eficacia en esta enfermedad sobre todo porque el hiperparatiroidismo secundario es frecuente en la osteoporosis inducida por corticoides

Estrategias futuras

El denosumab un anticuerpo sinteacutetico anti-RANKL que actuacutea igual que la OPG previene la peacuterdida de hueso en mujeres con enfermedad grave y en ensayos cliacutenicos aleatorizados controlados por placebo de gran tamantildeo redujo las fracturas de cadera vertebrales y no vertebrales administrado como inyeccioacuten subcutaacutenea uacutenica (60 mg) cada 6 meses Este faacutermaco no se asocia a osteonecrosis de la mandiacutebula pero existe una incidencia de celulitis de las extremidades inferiores tres veces superior con el faacutermaco que con el placebo Actualmente denosumab no estaacute autorizado por la FDA La proteiacutena relacionada con la PTH (PTHrp) un peacuteptido estructuralmente similar a la PTH se une al mismo receptor es responsable en algunos casos de la hipercalcemia por neoplasias y ha demostrado tener ciertas propiedades anaboacutelicas cuando se administra de forma intermitente Auacuten no estaacute autorizada por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis

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Definicioacuten

La osteoporosis es un trastorno caracterizado por una fragilidad esqueleacutetica aumentada como resultado de una disminucioacuten de la cantidad y la calidad del hueso Los siacutentomas cliacutenicos de esta enfermedad pueden incluir dolor de espalda peacuterdida de altura yo antecedentes de fracturas La densidad mineral oacutesea (DMO) que puede ser determinada con diversas teacutecnicas con frecuencia estaacute muy disminuida en pacientes osteoporoacuteticos con fracturas La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como una entidad en la cual la DMO es menor de minus25 desviaciones estaacutendar (DE) por debajo del pico de masa oacutesea (es decir una puntuacioacuten T [t-score] medida como unidades de DE por debajo de la media estaacutendar para las mujeres de 35 antildeos) Sin embargo diversos estudios observacionales amplios han demostrado que las fracturas osteoporoacuteticas pueden producirse en un amplio espectro de DMO Estos sucesos probablemente esteacuten relacionados con una calidad oacutesea alterada como resultado de cambios de la microarquitectura del esqueleto trabecular y cortical Los determinantes cualitativos de las fracturas osteoporoacuteticas incluyen perforaciones trabeculares microfisuras defectos de mineralizacioacuten tamantildeo del hueso yo recambio oacuteseo acelerado ( fig 251-1 ) Desgraciadamente la mayoriacutea de los cambios cualitativos del esqueleto no pueden evaluarse con medidas cliacutenicas aunque influyan en gran parte en el riesgo general de fractura Recientemente la introduccioacuten de la tomografiacutea computarizada (TC) de extrema resolucioacuten y de determinaciones en la TC maacutes refinadas han permitido a los investigadores medir de forma precisa el tamantildeo el nuacutemero y la forma de las trabeacuteculas aunque hasta la fecha estas nuevas herramientas no aumentan de forma marcada la capacidad de prediccioacuten de fracturas Por tanto aunque una DMO baja defina la osteoporosis este diagnoacutestico no deberiacutea excluirse en individuos susceptibles sobre todo aqueacutellos con antecedentes de una fractura por impacto bajo Finalmente aunque la OMS define la osteopenia como una entidad en la cual la puntuacioacuten T se encuentra entre minus10 y minus25 lo que situacutea al individuo en un mayor riesgo de fractura el significado cliacutenico de este teacutermino es incierto La introduccioacuten de FRAX una herramienta en internet que sopesa los

factores cliacutenicos de riesgo con la DMO de la cadera puede ofrecer una mejor comprensioacuten sobre el riesgo de fractura a largo plazo en los sujetos con baja masa oacutesea En resumen la DMO baja supone un factor de riesgo importante para las fracturas ulteriores pero no existe un umbral de DMO por encima o por debajo del cual ocurran las fracturas Otros factores de riesgo como los antecedentes de fracturas previas la edad superior a 65 antildeos los antecedentes familiares intensos y una peacuterdida importante de peso reciente deben ser tenidos en cuenta

Figura 251-1 Imaacutegenes de microtomografiacutea computarizada del hueso trabecular de una veacutertebra en un sujeto con osteoporosis (izquierda) y en una mujer sana de la misma edad (derecha)

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Biologiacutea

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Pico de masa oacutesea

La adquisicioacuten de una masa de hueso maacutexima se produce entre los 12 y los 15 antildeos de edad aunque depende en gran medida del sexo (es decir las chicas alcanzan el pico antes que los chicos) y del tipo de hueso (es decir trabecular frente a cortical) Durante este tiempo se produce un tremendo incremento de la masa oacutesea como resultado del crecimiento y la remodelacioacuten del esqueleto que favorece la formacioacuten de hueso sobre la resorcioacuten Las liberaciones puberales de esteroides gonadales y hormona de crecimiento son criacuteticas para este incremento draacutestico en la masa oacutesea que se produce en la adolescencia Los estudios longitudinales sugieren que diversos factores regulan el pico de densidad oacutesea incluida la ingesta dieteacutetica de nutrientes especiacuteficos la actividad fiacutesica y lo maacutes importante los determinantes geneacuteticos ( tabla 251-1 ) Esta visioacuten fue establecida en diversas viacuteas tanto en modelos humanos

como animales Las hijas de madres con osteoporosis grave tienen una DMO baja Los gemelos monocigoacuteticos tienen una mayor concordancia en la masa oacutesea que los gemelos dicigoacuteticos y las cepas consanguiacuteneas de ratones difieren significativamente en el pico de DMO Sin embargo a pesar de los esfuerzos importantes realizados en la deacutecada pasada para identificar los determinantes hereditarios que influyen en la masa oacutesea se ha realizado poco progreso Las diferencias polimoacuterficas en los genes candidatos maacutes prometedores incluidos los genes de la vitamina D y de los receptores de estroacutegenos del factor de crecimiento de tipo insulina-I (IGF-I) la hormona paratiroidea (PTH) el colaacutegeno A1a Lrp5 y otros se asocian con la masa oacutesea Pero estos determinantes geneacuteticos soacutelo contribuyen individualmente al 1-3 de las variaciones en la DMO Es probable aunque auacuten no se ha demostrado que los polimorfismos de nucleoacutetidos en muacuteltiples genes contribuyan maacutes a la masa oacutesea que los cambios de genes uacutenicos

Tabla 251-1 Factores que pueden afectar el pico de masa oacutesea Sexo Raza Factores geneacuteticos Esteroides gonadales Hormona de crecimiento Momento de la pubertad Ingesta de calcio Ejercicio

Formacioacuten oacutesea

Los investigadores han descubierto dos nuevos patrones en los osteoblastos que estaacuten regulados geneacuteticamente y afectan la tasa de formacioacuten de hueso Estos son 1) el sistema de sentildealizacioacuten WntLrp5β-catenina y 2) la viacutea de la lipooxigenasa En el primero las mutaciones activadoras de la proteiacutena 5 del receptor de lipoproteiacutena de baja densidad (LRP5) producen una masa oacutesea elevada mientras que las mutaciones inactivadoras producen un siacutendrome de osteoporosis y seudogangliomas una enfermedad relacionada con peacuterdida de masa oacutesea en los nintildeos El patroacuten de sentildealizacioacuten establecido LRP5 es estimulado por ligandos Wnt y provoca directamente una mayor proliferacioacuten y diferenciacioacuten de los osteoblastos En el segundo sistema dos enzimas criacuteticas determinan cuaacutendo y coacutemo las ceacutelulas estromales evolucionan hacia ceacutelulas grasas o ceacutelulas oacuteseas la 1215-lipooxigenasa ( 12LO o Alox 1215 ) produce prostaglandinas y otros ligandos endoacutegenos que se unen al receptor nuclear receptor activador del proliferador de peroxisomas γ (PPARG) que estimula la diferenciacioacuten hacia adipocito y la 5primeLO o Alox 5 produce leucotrienos que tambieacuten activan el PPARG mediante la generacioacuten de prostaglandina J2 Los polimorfismos en estos dos genes en ratones y en humanos se han asociado con diferencias en el pico de masa oacutesea Los estudios en gemelos han demostrado que la regulacioacuten geneacutetica del pico de masa oacutesea puede ser modificada por factores hormonales y ambientales

En concreto la secrecioacuten adecuada y a tiempo de los esteroides sexuales la ingesta nutricional equilibrada y la actividad fiacutesica pueden optimizar el pico de DMO incluso en personas con predisposicioacuten geneacutetica a masa oacutesea baja Es probable que las perturbaciones en la adquisicioacuten del pico oacuteseo contribuyan a la osteoporosis en una etapa maacutes tardiacutea de la vida Por ejemplo los hombres con pubertad retardada constitucional tienen menor DMO que sus iguales de 30 a 40 antildeos que tuvieron la pubertad en la edad adecuada Las mujeres con anorexia nerviosa durante la adolescencia tienen una DMO significativamente menor en el momento de la menopausia que las adolescentes sanas que no desarrollan amenorrea Las mujeres con menarquia retardada tambieacuten tienen una menor DMO en la edad adulta que las mujeres con comienzo normal de la menarquia Un aacuterea de controversia es si las fracturas en la infancia son un signo de osteoporosis futura Al menos dos estudios han demostrado que las fracturas radiales en los adolescentes se asocian con una menor aacuterea de densidad oacutesea y una zona de hueso cortical disminuido en comparacioacuten con los hallazgos en nintildeos que no tienen fracturas Estos determinantes podriacutean predisponer a los nintildeos a fracturas con impactos relativamente bajos y pueden ser una indicacioacuten de un riesgo futuro aunque se precisan maacutes estudios Es interesante destacar que la obesidad en los nintildeos es un factor de riesgo de fracturas del radio en el futuro

Biopatologiacutea

La DMO en el adulto estaacute determinada por la adquisicioacuten del pico de masa oacutesea durante la adolescencia y por el grado de peacuterdida oacutesea subsecuente durante toda la vida ( fig 251-2 ) Estos dos procesos estaacuten regulados a nivel de la unidad de remodelacioacuten oacutesea que estaacute formada por osteoblastos formadores de hueso osteoclastos resorbedores de hueso y osteocitos incluidos en la profundidad de la cortical capaces de detectar las fuerzas gravitacionales La secuencia de remodelacioacuten estaacute estrechamente orquestada a varios niveles por la interaccioacuten de factores geneacuteticos medioambientales y hormonales ( cap 250 ) Incluso pequentildeos cambios en la formacioacuten oacutesea o en la resorcioacuten oacutesea pueden dar lugar a peacuterdida oacutesea o a alteracioacuten de la capacidad de alcanzar el pico de masa oacutesea durante la adolescencia Aunque las fracturas osteoporoacuteticas se producen inevitablemente como resultado de traumatismos mayores o menores en un hueso con una reduccioacuten de la cantidad o calidad del hueso existe una fuerte relacioacuten inversa entre la DMO y las fracturas Por tanto los cambios en la remodelacioacuten que pueden dar lugar a una menor masa oacutesea son factores importantes al determinar el riesgo global de osteoporosis

Figura 251-2 Densidad mineral del hueso cortical frente a edad en varones y mujeres Las mujeres tienen un pico inferior de densidad de hueso cortical en comparacioacuten con los varones y experimentan un periacuteodo de peacuterdida raacutepida de hueso durante la menopausia alcanzando el umbral de fractura (el nivel de densidad oacutesea en el cual el riesgo de presentacioacuten de fracturas osteoporoacuteticas comienza a aumentar) antes que los varones

La peacuterdida de hueso se produce cuando la unidad de remodelacioacuten oacutesea estaacute desacoplada y la resorcioacuten excede la formacioacuten El momento de peacuterdida oacutesea es un determinante criacutetico de un riesgo futuro de fractura Por ejemplo la peacuterdida raacutepida de hueso en personas ancianas les situacutea en un riesgo muy alto de fractura independientemente de la DMO A la inversa el recambio oacuteseo acelerado en un periacuteodo corto de tiempo (como el relacionado con un exceso transitorio de corticoides en la edad adulta joven) puede provocar cambios reversibles en la masa oacutesea Una vez que el suceso desencadenante (p ej tumor hipofisario) ha pasado o que se han interrumpido los tratamientos el riesgo de fractura vuelve a la liacutenea basal y la DMO se restablece Sin embargo la peacuterdida de hueso tambieacuten puede ser incesante sobre todo en mujeres posmenopaacuteusicas en las cuales la privacioacuten de estroacutegenos produce un incremento importante de la actividad osteoclaacutestica y un alto grado de remodelacioacuten Aunque la unidad multicelular baacutesica se encuentra estrechamente acoplada la resorcioacuten raacutepida de hueso durante periacuteodos prolongados produce un desequilibrio dado que la formacioacuten de hueso no puede mantenerse en la misma tasa acelerada que la resorcioacuten Durante los primeros pocos antildeos de la menopausia (y posiblemente durante las fases tardiacuteas de la menopausia) al disminuir precipitadamente las concentraciones de estroacutegenos se produce primero una peacuterdida del hueso trabecular Esto se continuacutea con un adelgazamiento cortical Ambas condiciones son el resultado de un desacoplamiento entre la resorcioacuten y la formacioacuten Resulta sorprendente que durante la peacuterdida oacutesea en el adulto se produce la expansioacuten perioacutestica en un intento de conservar la resistencia oacutesea

Durante la menopausia los promedios de peacuterdida de hueso son de alrededor del 1 por antildeo pero en algunas mujeres la peacuterdida de DMO en la columna vertebral puede ser de hasta el 5 por antildeo Actualmente es imposible identificar a estas mujeres de

forma prospectiva Ademaacutes la menopausia prematura la disfuncioacuten ovaacuterica inducida por quimioterapia yo la amenorrea relacionada con ejercicio fiacutesico intenso producen tasas de resorcioacuten oacutesea incluso mayores que no pueden compensarse con la formacioacuten de hueso Sin embargo existe una tremenda heterogeneidad en la respuesta a la privacioacuten de estroacutegenos entre las mujeres posmenopaacuteusicas Unas pocas mujeres en sus primeros antildeos de la menopausia pueden perder hueso a una tasa del 2 al 4 por antildeo Incluso entre las laquoraacutepidamente perdedorasraquo esto se vuelve maacutes lento a lo largo del tiempo La sustitucioacuten de estroacutegenos previene la peacuterdida oacutesea posmenopaacuteusica incluso entre las laquoconsumidoras raacutepidasraquo aunque la popularidad de este tipo de prevencioacuten ha disminuido en los antildeos siguientes a la publicacioacuten del Womenrsquos Health Initiative (WHI)

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Peacuterdida oacutesea en personas ancianas

En la uacuteltima etapa de la vida sobre todo en la octava y novena deacutecadas la peacuterdida de hueso puede acelerarse de forma intensa Diversos mecanismos potenciales son responsables de este cambio En primer lugar y de forma principal los sujetos ancianos generalmente disminuyen la ingesta de vitamina D y calcio ademaacutes tienen una menor exposicioacuten al sol Este hallazgo junto con una menor capacidad para generar previtamina D en la piel produce un hiperparatiroidismo secundario y potencia la resorcioacuten oacutesea Hay que destacar que maacutes del 50 de las mujeres mayores de 70 antildeos y que viven en latitudes nortentildeas tienen concentraciones insuficientes o deficientes de vitamina D (es decir 25-hidroxivitamina D seacuterica lt20 ngml) Otros factores tambieacuten desempentildean un papel en el recambio oacuteseo acelerado en la senectud Las concentraciones aumentadas de homocisteiacutena pueden potenciar la resorcioacuten oacutesea o pueden alterar la naturaleza de las especies reactivas de oxiacutegeno dentro del ambiente oacuteseo Las citocinas inflamatorias como la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (TNF) tambieacuten aumentan con la edad y pueden estimular el recambio oacuteseo

El desacoplamiento de la unidad remodeladora de hueso en una persona anciana puede asociarse con una alteracioacuten en la formacioacuten de hueso dado que la funcioacuten y el nuacutemero de osteoblastos disminuyen con la edad Estos cambios pueden relacionarse con concentraciones bajas de IGF-I circulante yo esqueleacutetica o con otros factores troacuteficos que potencian la supervivencia de los osteoblastos o estimulan el reclutamiento de las ceacutelulas estromales Las alteraciones en la asignacioacuten de estirpe de las ceacutelulas estromales pueden dar lugar a un aumento de la adipogeacutenesis de la meacutedula oacutesea a expensas de la diferenciacioacuten de los osteoblastos El proceso de infiltracioacuten grasa de la meacutedula oacutesea especialmente en las veacutertebras de los individuos de edad avanzada se debe en parte a un aumento relacionado con la edad de la activacioacuten del PPARG un receptor nuclear y factor de transcripcioacuten esencial para la diferenciacioacuten de los adipocitos Algunos faacutermacos pueden aumentar la activacioacuten del PPARG entre eacutestos las tiazolidinedionas (p ej rosiglitazona y pioglitazona) y los

glucocorticoides Resulta interesante destacar que la activacioacuten del PPARG tambieacuten puede estimular el desarrollo de nuevos osteoclastos lo que da lugar a un importante desajuste entre la reabsorcioacuten y la formacioacuten Como resultado de la alteracioacuten de la funcioacuten osteoblaacutestica el deacuteficit de la reestructuracioacuten se hace maacutes pronunciado sobre todo en situaciones de mayor resorcioacuten oacutesea Independientemente de la causa de la peacuterdida oacutesea con la edad los estroacutegenos y otras terapias antirresortivas son eficaces en la inhibicioacuten de la resorcioacuten oacutesea y en restablecer el equilibrio en las unidades remodeladoras del hueso de forma que los dos procesos vuelven a estar acoplados

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Mecanismos moleculares y celulares en la remodelacioacuten normal

Para comprender mejor los mecanismos fisiopatoloacutegicos de la peacuterdida oacutesea es necesario definir los sucesos moleculares y celulares clave que se producen durante la reestructuracioacuten normal en adultos Las ceacutelulas estromales mesenquimales o ceacutelulas precursoras de osteoblastos sufren una serie de estadios de diferenciacioacuten que culminan en un osteoblasto maduro capaz de asentar la matriz y segregar factores de crecimiento Estas ceacutelulas como se ha comentado previamente son multipotenciales y bajo la influencia de diversos factores se pueden convertir en adipocitos ceacutelulas musculares condrocitos u osteoblastos El destino uacuteltimo de las ceacutelulas estromales es un determinante criacutetico de la remodelacioacuten normal Durante estos estadios de diferenciacioacuten las ceacutelulas estromales liberan una serie de citocinas que se dirigen a los progenitores de osteoclastos provocando la diferenciacioacuten de ceacutelulas multinucleadas desde la liacutenea macrofaacutegica Una vez que estas ceacutelulas se convierten en osteoclastos tienen la capacidad de producir resorcioacuten oacutesea segregando protones y enzimas que disuelven la matriz oacutesea Dentro de la matriz se encuentran diversos factores troacuteficos clave activados por la disolucioacuten de hueso una vez que se introducen en el medio oacuteseo las ceacutelulas de la liacutenea osteoblaacutestica son forzadas a la diferenciacioacuten De esta forma la resorcioacuten oacutesea estaacute acoplada a la formacioacuten oacutesea

Diversas citocinas incluida IL-1 IL-6 TNF el factor nuclear activador del receptor κB (RANKL) y la osteoprotegerina (OPG) un receptor sentildeuelo soluble para el RANKL son segregadas por los preosteoblastos durante su proceso de diferenciacioacuten El RANKL se expresa en la superficie de los precursores de osteoblastos y su receptor RANK se encuentra en la superficie de los osteoclastos un acoplamiento adecuado que permite de hecho la interaccioacuten ceacutelula a ceacutelula ( fig 251-3 ) La unioacuten del RANKL al RANK en presencia de concentraciones permisivas de otra citocina el factor estimulador de colonias de macroacutefagos estimula la diferenciacioacuten de los osteoclastos hacia ceacutelulas resorbedoras de hueso maduras Por el contrario la OPG una proteiacutena circulante tambieacuten producida por las ceacutelulas estromales puede unirse a RANKL e impedir su unioacuten al RANK reduciendo de esta forma la osteoclastogeacutenesis

Figura 251-3 Regulacioacuten del desarrollo de los osteoclastos por el ligando del receptor activador del factor nuclear κB (RANKL) el receptor activador del factor nuclear κB (RANK) y la osteoprotegerina (OPG) c-fms = receptor para M-CSF IL = interleucina M-CSF = factor estimulador de colonias de macroacutefagos TNF-α = factor de necrosis tumoral α (De Hofbaurer LC Heufelder AE The role of receptor activator of nuclear factor-κ ligand and osteoprotegerin in the pathogenesis and treatment of metabolic bone diseases J Clin Endocrinol Metab 2000852355-2363)

Patogeacutenesis

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Mecanismos celulares y moleculares de la peacuterdida oacutesea

La osteoporosis se produce por un desequilibro en la remodelacioacuten oacutesea Los cambios en el recambio oacuteseo pueden ser debidos a diversos factores que se dirigen a los osteoblastos y a los osteoclastos y dan lugar a una mayor resorcioacuten que formacioacuten Por ejemplo la disminucioacuten de los niveles de estroacutegenos durante la menopausia o tras la ooforectomiacutea da lugar a una regulacioacuten al alza de todas las citocinas estromales especialmente el RANKL Por el contrario existe una supresioacuten de la secreccioacuten de la OPG Este escenario da lugar a una mayor osteoclastogeacutenesis y una resorcioacuten oacutesea acelerada La formacioacuten oacutesea estaacute acoplada a la resorcioacuten por lo que se activa toda la unidad de remodelacioacuten La resorcioacuten oacutesea es un proceso raacutepido en el que los osteoclastos tardan unas 2 semanas en unirse y reabsorber la matriz La formacioacuten es mucho maacutes pausada lo que significa que con la liberacioacuten de citocinas solubles se produce inmediatamente un desequilibrio en la remodelacioacuten y esto

favorece la resorcioacuten oacutesea Al final este desequilibrio conduce a un aumento de la destruccioacuten del colaacutegeno y la matriz oacutesea y a una incapacidad de emparejar esta peacuterdida con un aumento de la formacioacuten La administracioacuten de estroacutegenos puede evitar la peacuterdida oacutesea al aumentar la produccioacuten de OPG asiacute como mediante la supresioacuten de la expresioacuten del RANKL Otros factores sisteacutemicos y locales pueden producir un desequilibrio de la remodelacioacuten Los elevados niveles de PTH durante largos periacuteodos pueden estimular la expresioacuten del RANKL y producir peacuterdida oacutesea El exceso de glucocorticoides por administracioacuten exoacutegena de esteroides o por enfermedad de Cushing tambieacuten estimula la produccioacuten del RANKL y ademaacutes produce un desplazamiento de la diferenciacioacuten de las ceacutelulas estromales desde la estirpe osteoblaacutestica hacia la adipogeacutenesis La inmovilizacioacuten suprime la formacioacuten oacutesea y aumenta la resorcioacuten oacutesea El envejecimiento en general conduce a una reduccioacuten en varios factores troacuteficos osteoblaacutesticos como IGF-I asiacute como un aumento de la activacioacuten del PPARG y estos cambios pueden alterar la velocidad de neoformacioacuten oacutesea

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peacuterdida oacutesea

Densitometriacutea oacutesea

Estaacuten disponibles diversas teacutecnicas para medir la DMO (es decir medidas bidimensionales expresadas como gcm 2 ) en el esqueleto axial y apendicular Muacuteltiples estudios prospectivos han demostrado de forma convincente que una DMO baja en cualquier localizacioacuten (es decir cadera columna radio cuerpo total calcaacuteneo) predice fracturas osteoporoacuteticas subsiguientes ya sea en la misma zona o en otra localizacioacuten En general independientemente de la tecnologiacutea por cada 1 DE por debajo del valor normal joven (es decir T-score ) el riesgo de fracturas osteoporoacuteticas futuras aumenta alrededor del 50 Sin embargo las medidas en localizaciones concretas por ejemplo la DMO de columna generalmente predicen fracturas de columna mejor que la DMO de cadera Debido a esta relacioacuten inversa entre riesgo de fractura y DMO existe una razoacuten importante para medir la masa oacutesea al menos una vez en toda mujer posmenopaacuteusica

bull Uacuteltimos artiacuteculos sobre Densitometriacutea oacutesea bull Resultados sobre osteoporosis amp Densitometriacutea oacutesea

Evaluacioacuten diagnoacutestica

El diagnoacutestico de osteoporosis generalmente se realiza con medidas de la masa oacutesea yo antecedentes de fracturas osteoporoacuteticas previas Se deben excluir las causas secundarias de osteoporosis y se debe realizar un seguimiento para asegurarse de que la enfermedad no es raacutepidamente progresiva Estaacute indicado realizar anaacutelisis rutinarios de funcioacuten renal y tiroidea Se recomienda realizar una medida seacuterica de 25-hidroxivitamina D en individuos ancianos sobre todo en las latitudes del norte

debido a que estas deficiencias pueden corregirse con suplementos de vitamina D En el momento actual la DXA representa el mejor instrumento para evaluar el riesgo global de fracturas y determinar la evolucioacuten con el tratamiento Los marcadores bioquiacutemicos pueden ser uacutetiles en contadas ocasiones

Plan de tratamiento

Un plan de tratamiento global para la osteoporosis incluye el diagnoacutestico de aquellas personas con mayor riesgo excluyendo las causas secundarias de una DMO baja y la seleccioacuten del tratamiento adecuado La toma de decisioacuten debe tener en cuenta diversas salvedades En primer lugar el tratamiento de la osteoporosis puede disminuir el riesgo de fractura hasta un 50 pero algunas mujeres continuaraacuten teniendo fracturas a pesar del tratamiento La identificacioacuten de estas mujeres con un riesgo importante de enfermedad progresiva es indispensable En segundo lugar las intervenciones farmacoloacutegicas y en el cambio de estilo de vida son compromisos duraderos por lo que el coste el cumplimiento y la seguridad deberiacutean ser tenidos en cuenta en las decisiones terapeacuteuticas Los estudios sugieren que incluso con la terapia semanal con bifosfonatos maacutes del 40 de los sujetos tratados no continuacutea con el tratamiento maacutes allaacute de 1 antildeo En tercer lugar no es infrecuente que mujeres con T-scores mayores de minus25 tengan fracturas De hecho en la cohorte de estudio del National Osteoporosis Risk Assessment con maacutes de 140000 mujeres posmenopaacuteusicas de Estados Unidos casi un tercio de las mujeres que teniacutean fracturas tambieacuten teniacutea puntuaciones de DMO en el rango laquoosteopeacutenicoraquo Por tanto la toma de decisiones para el tratamiento no debe basarse uacutenicamente en la DMO

El tratamiento de la osteoporosis posmenopaacuteusica se establece desde el punto de vista de la prevencioacuten primaria cuando se prescribe para aquellas mujeres con riesgo pero que no tienen una masa oacutesea baja ( T-score ltminus 25) o no tienen fracturas y desde el punto de vista del tratamiento para aquellas mujeres con enfermedad establecida incluidas las fracturas osteoporoacuteticas previas yo una DMO muy disminuida Por tanto la seleccioacuten de un reacutegimen de tratamiento adecuado depende de si el tratamiento estaacute disentildeado principalmente para prevenir la peacuterdida de masa oacutesea o para reducir el riesgo de una probable fractura de columna o fractura no vertebral en sujetos de alto riesgo

Medidas generales

Dieta

Calcio

Los suplementos de calcio deberiacutean ser un complemento a los tratamientos farmacoloacutegicos en mujeres con osteoporosis establecida y deben formar parte de cualquier estrategia de prevencioacuten para mejorar la peacuterdida oacutesea independientemente de otras posibilidades de tratamiento El incremento de la ingestioacuten de calcio reduce

el hiperparatiroidismo secundario observado con frecuencia en el envejecimiento y puede potenciar la mineralizacioacuten de hueso de nueva formacioacuten La evidencia de que el calcio y la vitamina D juntos o de forma individual reducen el riesgo de fractura en los sujetos osteoporoacuteticos sigue siendo controvertida Sin embargo un reciente metaanaacutelisis de ensayos cliacutenicos intervencionistas con calcio y vitamina D mostroacute un aumento consistente aunque pequentildeo de la DMO y una reduccioacuten de las fracturas no vertebrales cuando se administraban al menos 1200 mg de calcio combinado con maacutes de 400 unidades de vitamina D No se ha demostrado que los suplementos de calcio aislados reduzcan la incidencia de fracturas no vertebrales en mujeres de alto riesgo Un ensayo cliacutenico intervencionista de gran tamantildeo del WHI no mostroacute una reduccioacuten de las fracturas de cadera con suplementos diarios de 1000 mg de calcio junto a 400 UI de vitamina D para todas las mujeres posmenopaacuteusicas Sin embargo en las de maacutes de 60 antildeos la reduccioacuten del riesgo fue estadiacutesticamente significativa

Resulta interesante destacar que los suplementos de calcio en esta cohorte se asociaron con un aumento del riesgo de caacutelculos renales del 17 Esto se podriacutea deber al hallazgo de que la ingesta basal de calcio en estas mujeres era en promedio de 1100 mgdiacutea Las nuevas directrices del Institute of Medicine (IOM) recomiendan 1200 mg al diacutea de calcio en las mujeres de maacutes de 70 antildeos y 800 UI de vitamina D al diacutea en el mismo grupo de edad Ciertamente con ingestas de maacutes de 200 mgdiacutea aumenta el riesgo de nefrocalcinosis

Vitamina D

La vitamina D es esencial para el mantenimiento del esqueleto y para potenciar la absorcioacuten de calcio La insuficiencia de esta vitamina es un problema creciente hasta dos tercios de todos los pacientes que tienen fractura de cadera se clasifican como deficientes en vitamina D ( cap 252 ) No obstante los resultados de diferentes ensayos cliacutenicos aleatorizados son no concluyentes Las personas ancianas que viven en centros de cuidados croacutenicos son especialmente vulnerables al deacuteficit de vitamina D y se pueden beneficiar de los suplementos Un amplio ensayo de distribucioacuten aleatoria controlado con placebo (EDACP) demostroacute una reduccioacuten de un 33 en las fracturas de cadera en personas institucionalizadas tratadas con calcio y vitamina D en comparacioacuten con aquellas que recibiacutean placebo

En otro ensayo cliacutenico la administracioacuten intermitente de vitamina D a dosis altas redujo las fracturas no vertebrales alrededor de un tercio entre personas ancianas ambulatorias En varones y mujeres ancianos de Nueva Inglaterra la combinacioacuten de citrato de calcio y 700 UI de vitamina D disminuyoacute el riesgo de fracturas no vertebrales en un tercio Sin embargo en un reciente y amplio estudio poblacional con calcio y vitamina D el suplemento de eacutestos no tuvo efecto sobre las fracturas no vertebrales aunque el cumplimiento y las concentraciones de vitamina D no estaban suficientemente bien documentados para excluir el efecto de forma concluyente Varios metaanaacutelisis recientes sugieren que para tener eficacia sobre las fracturas son precisas 800 UIdiacutea de vitamina D Aparte de los potenciales efectos positivos de los suplementos con vitamina D sobre el hueso sobre todo en mujeres ancianas la

vitamina D tambieacuten puede potenciar la fuerza muscular y se ha demostrado que disminuye el riesgo de caiacutedas Para la mayoriacutea de los individuos con osteoporosis es suficiente una dosis de vitamina D de 800 UIdiacutea para mantener concentraciones adecuadas de 25-hidroxivitamina D Sin embargo en aquellos pacientes con masa muscular baja y concentraciones insuficientes o deficientes de 25-hidroxivitamina D (es decir lt20 ngml) es seguro y eficaz administrar 50000 UI de ergocalciferol (vitamina D 2 ) o colecalciferol (vitamina D 3 ) una vez a la semana para restablecer las concentraciones de vitamina D al rango normal Actualmente se estaacuten revisando los liacutemites superiores de los suplementos de vitamina D para determinar si existe toxicidad con las dosis maacutes altas

Se han empleado anaacutelogos de vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis desde el inicio de la deacutecada de 1980 Sin embargo esta aacuterea sigue siendo controvertida Las dosis altas de 125-dihidroxivitamina D aumentan la masa oacutesea pero la mayoriacutea de los pacientes desarrolla hipercalciuria yo hipercalcemia A dosis de 05 μgdiacutea disminuye la tasa de fracturas vertebrales y no vertebrales e incrementa la densidad oacutesea seguacuten se observoacute en un ensayo cliacutenico pequentildeo Otros estudios han encontrado poco beneficio con una ventana terapeacuteutica estrecha sobre todo en relacioacuten con la funcioacuten renal y la hipercalcemia Actualmente no se recomiendan los anaacutelogos de la vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis Un subgrupo de pacientes con insuficiencia renal (enfermedad renal croacutenica gt3) y niveles elevados de PTH pueden beneficiarse de suplementos con calcitriol

Actividad fiacutesica

El reposo en cama o la inmovilidad sobre todo en personas ancianas puede provocar una peacuterdida raacutepida de hueso Ademaacutes el nuacutemero de caiacutedas aumenta con la edad y el nuacutemero de caiacutedas que desencadenan fracturas tambieacuten aumenta Un metaanaacutelisis realizado por el Cochrane Review Group demostroacute que la fuerza muscular el reentrenamiento del equilibrio la evaluacioacuten de los riesgos en el hogar la interrupcioacuten de los medicamentos psicotroacutepicos y el empleo de programas multidisciplinarios de valoracioacuten de factores de riesgo son beneficiosos en la proteccioacuten contra las caiacutedas Un enfoque alternativo es reducir las cargas aplicadas en la cadera durante la caiacuteda utilizando materiales acolchados Los protectores de cadera han demostrado disminuir el riesgo de fracturas de cadera al menos en una poblacioacuten aunque el cumplimiento suele ser pobre Un estudio maacutes reciente no pudo demostrar la eficacia de estos dispositivos en mujeres ancianas ingresadas en un geriaacutetrico La actividad fiacutesica regular incluidos los ejercicios aeroacutebicos de carga de peso y los ejercicios de resistencia es eficaz para aumentar la DMO de la columna y la resistencia muscular en mujeres posmenopaacuteusicas pero no se han realizado estudios a gran escala que establezcan si estas intervenciones disminuyen el riesgo de fractura

Estilo de vida

Otras intervenciones incluido dejar de fumar y disminuir la ingestioacuten de alcohol deben tenerse en cuenta dentro de la estrategia de medicina preventiva del sujeto Sin embargo hasta la fecha los estudios no son concluyentes en lo referente a coacutemo estos cambios en el estilo de vida afectan al riesgo global de fractura

Tratamiento meacutedico

Existe amplia evidencia que indica que un programa de intervencioacuten intensivo puede tener eacutexito en disminuir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida en mujeres posmenopaacuteusicas con osteoporosis preexistente Se dispone de diversas opciones farmacoloacutegicas y eacutestas pueden ser clasificadas seguacuten su mecanismo de accioacuten Los dos grupos principales de faacutermacos para la osteoporosis son 1) antirresorptivos (es decir agentes que bloquean la resorcioacuten inhibiendo los osteoclastos) y 2) anaboacutelicos (es decir faacutermacos que estimulan la formacioacuten de hueso actuando principalmente sobre los osteoblastos)

Faacutermacos antirresortivos

Los faacutermacos antirresortivos inhiben la resorcioacuten oacutesea suprimiendo la actividad de los osteoclastos Al retrasar el ciclo de reestructuracioacuten se permite la formacioacuten de hueso para alcanzar la resorcioacuten potenciando asiacute la mineralizacioacuten de la matriz y estabilizando la microarquitectura trabecular Los faacutermacos antirresortivos aumentan la DMO y disminuyen el riesgo de fractura pero su eficacia es variable

Estroacutegenos

La terapia sustitutiva con estroacutegenos durante mucho tiempo se consideroacute la piedra angular del tratamiento de las mujeres posmenopaacuteusicas con osteoporosis Funciona disminuyendo la resorcioacuten oacutesea a traveacutes de la inhibicioacuten del enviacuteo de sentildeales de citocinas desde el osteoblasto hasta el osteoclasto incrementando asiacute la DMO La sustitucioacuten con estroacutegenos inhibe la peacuterdida oacutesea cortical y trabecular y la DMO generalmente aumenta del 3 al 5 despueacutes de 3 antildeos

No parece existir un efecto adictivo con la progesterona sobre la masa oacutesea en mujeres que tambieacuten son tratadas con estroacutegenos A la inversa la progesterona es una parte importante de la terapia sustitutiva con hormonas en mujeres con uacutetero dado que previene el desarrollo de hiperplasia endometrial y de carcinoma En el WHI los estroacutegenos y la progesterona disminuyeron el riesgo de fractura de cadera en un tercio

Las dosis bajas conjugadas de estroacutegenos (03 o 045 mgdiacutea) y las dosis ultrabajas de estradiol aumentan la DMO y han sido aprobadas para la prevencioacuten de la peacuterdida oacutesea aunque no se ha establecido la eficacia antifractura de estos preparados El cese de los estroacutegenos produce una peacuterdida oacutesea mensurable (del 3 al 5 en el

primer antildeo) aunque no estaacute claro si esto se traduce en un incremento del riesgo de fractura

Existe bastante preocupacioacuten sobre los riesgos no esqueleacuteticos asociados con el tratamiento a largo plazo con estroacutegenos y estroacutegenos en combinacioacuten con progesterona ( cap 248 ) Particularmente preocupante es el aumento del riesgo de caacutencer de mama asociado al uso a largo plazo de estroacutegenos y progesterona En el WHI se observoacute un incremento del 26 del riesgo de caacutencer de mama invasivo en un periacuteodo de seguimiento de 52 antildeos

Por tanto el tratamiento sustitutivo con estroacutegenos estaacute contraindicado en cualquier mujer con antecedentes de caacutencer de mama se recomienda realizar mamografiacuteas anuales en todas las mujeres en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva Los estudios previos casos y control retrospectivos sugieren que los estroacutegenos podriacutean reducir la enfermedad arterial coronaria sin embargo en el WHI el riesgo de infarto de miocardio o de muerte por enfermedad coronaria fue un 29 maacutes alto en mujeres que recibiacutean la terapia combinada La enfermedad tromboemboacutelica tambieacuten aumenta maacutes de tres veces con la terapia hormonal sustitutiva

Por tanto el empleo de estroacutegenos yo estroacutegenos en combinacioacuten con progestaacutegenos para la prevencioacuten yo tratamiento de la osteoporosis ha caiacutedo de forma draacutestica Ademaacutes la disponibilidad de nuevos faacutermacos antirresortivos maacutes eficaces para el tratamiento de la osteoporosis ha disminuido el entusiasmo de la terapia hormonal primaria en la mujer osteoporoacutetica

Moduladores selectivos del receptor de estroacutegenos

Los moduladores selectivos del receptor de estroacutegeno como el tamoxifeno y el raloxifeno tambieacuten inhiben la resorcioacuten oacutesea bloqueando la liberacioacuten de citocinas por los osteoblastos Ambos han demostrado disminuir la peacuterdida oacutesea en mujeres posmenopaacuteusicas con caacutencer de mama pero uacutenicamente el raloxifeno estaacute aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU para la prevencioacuten y el tratamiento de la osteoporosis

Ambos faacutermacos bloquean las acciones de los estroacutegenos sobre la mama pero actuacutean como agonistas estrogeacutenicos sobre el hueso el tamoxifeno pero no el raloxifeno tiene propiedades agonistas estrogeacutenicas sobre el uacutetero y se asocia con un mayor riesgo de carcinoma endometrial con el empleo a largo plazo Ambos agentes han sido asociados con una reduccioacuten de los nuevos casos de caacutencer de mama cuando se administran como profilaxis en pacientes de alto riesgo

Las concentraciones de colesterol asociado a lipoproteiacutenas de baja densidad tambieacuten disminuyen en pacientes tratados con estos moduladores selectivos del receptor de estroacutegenos El raloxifeno aumenta levemente la DMO de la columna (como lo hace el tamoxifeno) y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en un 40 aunque no tiene efectos sobre las fracturas no vertebrales

Con la terapia con raloxifeno pueden ocurrir sofocos calambres musculares en las piernas y mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda La dosis recomendada de raloxifeno es de 60 mg una vez al diacutea

La selectividad tisular de estos moduladores selectivos del receptor de estroacutegeno y de otros faacutermacos que estaacuten siendo investigados es un tema de gran intereacutes cientiacutefico El raloxifeno y el estroacutegeno se unen a la misma regioacuten del receptor estrogeacutenico pero inducen cambios conformacionales diferentes en el receptor Se reclutan proteiacutenas coactivadoras y cosupresoras al complejo ligando receptor y se cree que estos factores de transcripcioacuten finalmente determinan la actividad del complejo nuclear Dado que el reclutamiento tambieacuten depende de la localizacioacuten es muy probable que exista una selectividad tisular importante para estas dos sustancias Se estaacuten investigando nuevos agentes para facilitar complejos concretos y reagrupaciones dentro del nuacutecleo eacutestos se encuentran actualmente en fase de estudios precliacutenicos y cliacutenicos

Bifosfonatos

Los bifosfonatos son los faacutermacos antirresortivos maacutes ampliamente prescritos y con frecuencia se consideran el tratamiento de primera liacutenea en la osteoporosis posmenopaacuteusica grave Estos faacutermacos son anaacutelogos del pirofosfato con sustitucioacuten de carbono que se unen de forma estrecha a los cristales de hidroxiapatita Se piensa que estos agentes suprimen directamente la resorcioacuten inhibiendo la unioacuten de los osteoclastos y potenciando la muerte celular programada La primera generacioacuten de bifosfonatos incluiacutea etidronato y clodronato Ninguno estaacute aprobado para el tratamiento de la osteoporosis aunque el etidronato se emplea ampliamente laquofuera de indicacionesraquo y en Europa La dosis de etidronato es de 400 mgdiacutea durante 2 semanas cada 3 meses El faacutermaco tiene efectos secundarios gastrointestinales y la disminucioacuten del riesgo de fracturas vertebrales es importante con este faacutermaco Los bifosfonatos de segunda generacioacuten que contienen nitroacutegeno el alendronato y risedronato son eficaces en la supresioacuten de la resorcioacuten oacutesea e incrementan la DMO En mujeres posmenopaacuteusicas con osteoporosis definida el alendronato y el risedronato disminuyeron las fracturas vertebrales de cadera y no vertebrales alrededor del 50 sobre todo durante el primer antildeo de tratamiento

Al igual que otros faacutermacos antirresortivos el incremento de la DMO con alendronato y el risedronato es responsable de una pequentildea proporcioacuten de su eficacia antifractura Por tanto el seguimiento con medidas de DXA puede subestimar de forma importante la reduccioacuten del riesgo de fractura Los ensayos cliacutenicos recientes han demostrado que estos faacutermacos pueden ser administrados de forma segura durante al menos 7 antildeos sin afectar de forma importante la resistencia oacutesea Ademaacutes el cese de la administracioacuten de alendronato despueacutes de 5 antildeos provoca una miacutenima peacuterdida de hueso en los 5 antildeos siguientes Ambos faacutermacos tienen un perfil de seguridad excelente aunque se han descrito esofagitis erosivas como complicacioacuten grave de todos los bifosfonatos que contienen nitroacutegeno Se ha demostrado que la administracioacuten una vez a la semana de alendronato disminuye la prevalencia de

esofagitis inducida por el faacutermaco y actualmente ambos bifosfonatos estaacuten indicados para tratamientos una vez a la semana Recientemente la FDA ha autorizado el uso de risedronato en dosis una vez al mes (150 mgmes) para el tratamiento de la osteoporosis

La FDA de EEUU ha autorizado dos nuevos bifosfonatos que han llegado al mercado en los uacuteltimos 5 antildeos ibandronato y zoledronato El ibandronato se administra en una dosis mensual uacutenica de 150 mg o por viacutea intravenosa (3 mg) cada 3 meses Suprime la reabsorcioacuten oacutesea y reduce la tasa de fracturas vertebrales aunque su eficacia en fracturas no vertebrales es algo menor que la de alendronato o residronato

El cumplimiento con el reacutegimen una vez al mes es mayor que con el reacutegimen de dosificacioacuten semanal aunque los datos a largo plazo no son alentadores El zoledronato tambieacuten estaacute aprobado para la prevencioacuten y el tratamiento de la osteoporosis

Se administra como una infusioacuten intravenosa uacutenica durante 15 minutos (5 mg) una vez al antildeo En amplios estudios controlados aleatorizados se ha establecido de forma inequiacutevoca su eficacia antifractura en las fracturas de cadera vertebrales y otras no vertebrales Recientemente la FDA ha autorizado el uso de zoledronato para la prevencioacuten de la osteoporosis mediante la administracioacuten del faacutermaco una vez cada 2 antildeos Ambos nuevos bifosfonatos pueden producir efectos adversos de primera dosis tales como dolor articular rigidez y febriacutecula No persisten con la administracioacuten repetida Sin embargo la FDA advierte que la administracioacuten de aacutecido zoledroacutenico deberiacutea realizarse durante 1 hora y no en 15 minutos para disminuir cualquier riesgo aunque pequentildeo de dantildeo renal El aacutecido zoledroacutenico intravenoso estaacute autorizado tambieacuten para el tratamiento de la hipercalcemia de las neoplasias malignas ( cap 186 ) y del mieloma muacuteltiple y como tratamiento paliativo de la enfermedad metastaacutesica

Se dispone de otros bifosfonatos para su uso no autorizado que estaacuten siendo estudiados para el tratamiento de la osteoporosis El pamidronato intravenoso tambieacuten estaacute disponible desde mitad de los antildeos 90 para el tratamiento de la enfermedad de Paget ( cap 255 ) y de la hipercalcemia maligna ( cap 186 ) En la actualidad se utiliza tambieacuten para el tratamiento de mujeres osteoporoacuteticas que no pueden tolerar los bifosfonatos orales aunque no ha sido autorizado formalmente por la FDA para esta indicacioacuten ni tampoco se ha demostrado su eficacia antifractura Las dosis se encuentran entre 30 y 90 mg administrados cada 3-9 meses Con este faacutermaco se pueden producir reacciones de hipersensibilidad de tipo agudo y retardada y su uso estaacute contraindicado en pacientes con deacuteficit de vitamina D ya que puede disminuir de forma raacutepida el calcio seacuterico

En relacioacuten con los bifosfonatos se han comunicado dos efectos adversos poco frecuentes La osteonecrosis de la mandiacutebula es una afeccioacuten devastadora que se asocia con destruccioacuten de la mandiacutebula tras una intervencioacuten dental ( cap 256 ) Se ha observado en pacientes que toman bifosfonatos particularmente los que reciben

tratamiento intravenoso y que tambieacuten presentan enfermedades asociadas como mieloma muacuteltiple o caacutencer de mama metastaacutesico Su prevalencia verdadera es desconocida pero es probable que sea de aproximadamente 1 cada 250000 casos y es poco frecuente en mujeres y varones tratados por osteoporosis y sanos por lo demaacutes No obstante se debe tener precaucioacuten a la hora de recomendar cirugiacutea dental a pacientes que toman un bifosfonato Las fracturas subtrocanteacutericas son otra afeccioacuten que se puede asociar con el uso a largo plazo de bifosfonatos Estas fracturas mediodiafisarias se suelen producir en mujeres de mediana edad que toman un bifosfonato oral durante varios antildeos asociado con frecuencia a tratamiento con glucocorticoides o al uso de un faacutermaco antirresortivo adicional El paciente suele aquejar dolor en la pierna antes de la fractura y en las radiografiacuteas se observa un engrosamiento cortical antes de la fractura La prevalencia verdadera es desconocida pero probablemente es extremadamente rara y se cree que la etiologiacutea estaacute relacionada con un exceso de supresioacuten del recambio oacuteseo El tratamiento no es diferente de cualquier tratamiento quiruacutergico aunque se recomienda la suspensioacuten del bifosfonato

Calcitonina

La calcitonina es un peacuteptido de 32 aminoaacutecidos producido normalmente por las ceacutelulas C tiroideas Los osteoclastos tienen receptores de calcitonina y eacutesta inhibe de forma raacutepida la resorcioacuten oacutesea La calcitonina de salmoacuten es maacutes potente que la humana y es el tratamiento de eleccioacuten Estaacuten aprobadas para el tratamiento de la osteoporosis posmenopaacuteusica la calcitonina nasal y subcutaacutenea Sin embargo carecemos de evidencias que favorezcan un efecto importante de esta hormona sobre la peacuterdida oacutesea o la eficacia frente a fracturas En un EDACP en mujeres con osteoporosis posmenopaacuteusica la administracioacuten de calcitonina nasal 200 UIdiacutea redujo la incidencia de fracturas vertebrales en un tercio

Sin embargo los defectos metodoloacutegicos en este ensayo han disminuido el entusiasmo por este agente como tratamiento de primera liacutenea para la osteoporosis En al menos un estudio controlado con placebo la calcitonina nasal disminuyoacute el dolor asociado con las fracturas vertebrales nuevas La dosis recomendada de calcitonina nasal es de 200 UIdiacutea y la de la calcitonina subcutaacutenea es de 100 UIdiacutea Los efectos secundarios son infrecuentes con la calcitonina nasal e incluyen congestioacuten nasal y rubeosis Con la administracioacuten subcutaacutenea no son infrecuentes las naacuteuseas

Ranelato de estroncio

El ranelato de estroncio se administra por viacutea oral y estimula la captacioacuten de calcio por el hueso al mismo tiempo que inhibe la resorcioacuten oacutesea Se cree que tiene cierta actividad anaboacutelica aunque el mecanismo concreto de accioacuten sobre el hueso una vez incorporado es desconocido En un EDACP en mujeres posmenopaacuteusicas con enfermedad establecida el estroncio diario redujo el riesgo de fracturas vertebrales en un 40

Sin embargo se observoacute un efecto limitado estadiacutesticamente significativo sobre las fracturas no vertebrales en una pequentildea subpoblacioacuten de mujeres en un anaacutelisis retrospectivo Este faacutermaco estaacute aprobado por las agencias reguladoras europeas pero no por la FDA de EEUU

Agentes anaboacutelicos

En el antildeo 2002 se introdujo una nueva familia de faacutermacos antiosteoporosis Eacutestos son los denominados anaboacutelicos agentes que estimulan la formacioacuten de hueso maacutes que la resorcioacuten del mismo Por tanto estos agentes potencian la reestructuracioacuten oacutesea y difieren bastante de los faacutermacos antirresortivos que disminuyen el recambio oacuteseo La PTH 1-34 (teriparatida) fue el primero de ese grupo de faacutermacos aprobado por la FDA

El faacutermaco anaboacutelico prototiacutepico fue el fluoruro soacutedico que fue muy empleado en los antildeos 70 y 80 por su capacidad de estimular la nueva formacioacuten de hueso Sin embargo un EDACP realizado en 1990 establecioacute que aunque se produciacutea un incremento importante en la DMO el riesgo de fracturas no vertebrales se incrementaba Contrariamente al fluoruro soacutedico la PTH sinteacutetica (PTH 1-34 ) fue aprobada por la FDA estadounidense para el tratamiento de la osteoporosis posmenopaacuteusica porque no soacutelo aumenta la masa oacutesea sino que tambieacuten reduce las fracturas En el EDACP maacutes amplio realizado utilizando teriparatida en mujeres posmenopaacuteusicas con osteoporosis grave la dosis de PTH de 20 μgdiacutea administrada por viacutea subcutaacutenea redujo las fracturas de columna y las fracturas no vertebrales maacutes de un 50 y al mismo tiempo aumentoacute de forma sustancial la DMO lumbar (es decir 8antildeo)

Se encontraron hallazgos similares en varones con osteoporosis tratados durante 11 meses Desgraciadamente el ensayo con PTH en mujeres posmenopaacuteusicas se interrumpioacute despueacutes de 20 meses por preocupacioacuten relacionada con el desarrollo de osteosarcoma en ratas tratadas con dosis altas de PTH 1-34 Sin embargo los estudios retrospectivos han encontrado que no existe asociacioacuten entre el osteosarcoma y el hiperparatiroidismo primario o secundario y soacutelo se han notificado dos casos de osteosarcoma en pacientes tratados con PTH Maacutes recientemente la PTH recombinante humana (PTH 1-84 ) ha demostrado beneficios similares

Actualmente se recomienda que el tratamiento con PTH se limite a aquellos individuos con osteoporosis de moderada a grave y soacutelo durante 2 antildeos

A pesar del atractivo de utilizar faacutermacos anaboacutelicos con antirresortivos ninguna evidencia indica que la combinacioacuten de estos faacutermacos sea aditiva o sineacutergica Contrariamente a lo que ocurre con los bifosfonatos la interrupcioacuten de la PTH puede provocar una peacuterdida oacutesea del 3 al 4 durante el primer antildeo despueacutes de su interrupcioacuten Este efecto postratamiento se previene antildeadiendo un faacutermaco antirresortivo cuando se interrumpe la PTH En general la PTH se tolera bien aunque pueden producirse naacuteuseas rubeosis hipotensioacuten e hipercalcemia leve asintomaacutetica

(es decir calcio seacuterico lt110 mgdl) Los factores limitantes principales han sido el coste y el cumplimiento

VertebroplastiaCifoplastia

La vertebroplastia (inyeccioacuten percutaacutenea de cemento en una veacutertebra colapsada para estabilizarla) y la cifoplastia (el uso de un baloacuten para distenderinsuflar el cuerpo vertebral antes de la inyeccioacuten del cemento en un intento de restaurar la altura y el aacutengulo del cuerpo vertebral) se utilizan ampliamente para tratar el dolor de las fracturas por compresioacuten vertebral A pesar de los prometedores resultados del alivio del dolor en comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar no se han observado beneficios en comparacioacuten con el procedimiento simulado

Tratamiento

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Osteoporosis en varones

Epidemiologiacutea

La osteoporosis en varones estaacute siendo diagnosticada cada vez con mayor frecuencia Esto puede ser debido a una mayor preocupacioacuten con respecto a la presentacioacuten cliacutenica el papel del cribado de la densidad oacutesea y la mayor comprensioacuten de la patogenia de la osteoporosis sobre todo en hombres mayores El 30 de todas las fracturas de cadera y vertebrales se producen en hombres y uno de cada seis hombres padeceraacute una fractura de cadera en la etapa tardiacutea de la vida


La presentacioacuten cliacutenica con frecuencia es diferente de la de las mujeres especialmente en relacioacuten con el momento del diagnoacutestico despueacutes del inicio de los siacutentomas La queja maacutes frecuente es dolor de espalda si hay compresioacuten vertebral Las medidas de densidad oacutesea se realizan con mucha menos frecuencia en varones y suelen realizarse despueacutes de que aparezcan los siacutentomas una situacioacuten muy diferente de lo que ocurre en mujeres posmenopaacuteusicas

Fisiopatologiacutea

Las causas secundarias de osteoporosis dominan esta enfermedad en el caso de los hombres Los factores etioloacutegicos principales de la osteoporosis en los varones son el hipogonadismo y la hipercortisolemia y deben ser descartados independientemente

de la presentacioacuten fenotiacutepica Sin embargo algunas otras enfermedades incluida la enteropatiacutea por gluten la reseccioacuten o la derivacioacuten gaacutestricas y el abuso de alcohol son maacutes frecuentes en varones que en mujeres con osteoporosis La hipercalciuria (con o sin caacutelculos renales) que se asocia con el hiperparatiroidismo secundario casi siempre se produce en varones y es una causa frecuente de peacuterdida de masa oacutesea en varones joacutevenes Por el contrario la anorexia es extremadamente infrecuente en varones y la triacuteada del atleta muy caracteriacutestica de las mujeres corredoras (es decir ejercicio hipogonadismo y baja masa oacutesea) es infrecuente aunque no insoacutelita en varones

La falta de androacutegenos da lugar a un deacuteficit esqueleacutetico El pico de masa oacutesea estaacute claramente disminuido en los pacientes varones joacutevenes con insuficiencia de androacutegenos independientemente de si esto es debido a un hipogonadismo hipogonadotroacutepico idiopaacutetico a un siacutendrome de Klinefelter o a un retraso constitucional de la pubertad El empleo de anaacutelogos de hormona liberadora de gonadotropina de larga accioacuten que bloquean la produccioacuten de androacutegenos y que se administran en el tratamiento del caacutencer de proacutestata tambieacuten se asocia con una peacuterdida importante de masa oacutesea en la etapa tardiacutea de la vida Los hombres con insuficiencia gonadal primaria hemocromatosis hipogonadismo hiperprolactineacutemico y otras enfermedades del hipotaacutelamo o de la hipoacutefisis con frecuencia tienen una masa oacutesea muy baja Los androacutegenos actuacutean estimulando directamente la formacioacuten de hueso dado que los osteoblastos tienen receptores de androacutegenos Sin embargo la testosterona probablemente bloquee tambieacuten la resorcioacuten oacutesea y pueda alterar la liberacioacuten de TNF IL-6 e IL-1 No es sorprendente que los estroacutegenos tambieacuten desempentildeen un papel importante en el esqueleto masculino La inhibicioacuten de la aromatizacioacuten de la testosterona (es decir de la aromatasa P-450) hacia estroacutegenos ya sea por una mutacioacuten geneacutetica o por faacutermacos produce una peacuterdida oacutesea significativa

Las terapias para la osteoporosis en varones se centran en la identificacioacuten de la causa subyacente y el tratamiento farmacoloacutegico que tambieacuten se emplea en mujeres El hipogonadismo puede tratarse de forma eficaz con sustitucioacuten con androacutegenos aunque se debe tener precaucioacuten en varones ancianos por el riesgo de caacutencer de proacutestata La hipercalciuria puede disminuirse utilizando hidroclorotiazida que tambieacuten puede potenciar la densidad oacutesea en varones Se ha demostrado que el alendronato previene la peacuterdida oacutesea y reduce las fracturas en varones con osteoporosis idiopaacutetica o con osteoporosis secundaria a situaciones de deacuteficit de androacutegenos

La PTH 1-34 tambieacuten ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis en varones dado que tambieacuten puede potenciar la densidad oacutesea y evitar fracturas En un ensayo cliacutenico de gran tamantildeo en varones con caacutencer de proacutestata limitado que tomaban agonistas liberadores de gonadotropinas el denosumab redujo las fracturas y evitoacute la peacuterdida oacutesea Este faacutermaco cuando sea autorizado por la FDA puede ser el tratamiento maacutes apropiado para la cada vez mayor cohorte de varones que reciben terapia antineoplaacutesica agresiva Los moduladores selectivos del receptor de

androacutegenos estaacuten actualmente en desarrollo y pueden aportar un nuevo enfoque para el tratamiento de la osteoporosis en varones

Tratamiento

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Lecturas Recomendadas

Cu m m in g s S R En s ru d K De lm a s PD e t a l La s o fo x ife n e in p o s tm e n o p a u s a l

women with osteoporosis N Engl J Med 2010 362 pp 686-696 En un ensayo cliacutenico aleatorizado de mujeres posmenopaacuteusicas con osteoporosis el lasofoxifeno (05 mgdiacutea) produjo una disminucioacuten del riesgo de fracturas caacutencer de mama accidentes cerebrovasculares y enfermedad coronaria aunque tambieacuten produjo un aumento de accidentes tromboemboacutelicos venosos Donaldson MG Cawthon PM Lui LY et al Estimates of the proportion of older white men who would be recommended for the pharmacologic treatment by the new US National Osteoporosis Foundation guidelines J Bone Miner Res 2010 25 pp 1506-1511 Se estima que aproximadamente el 35 de los varones blancos de EEUU de edad igual o superior a los 65 antildeos y el 50 de los de edad igual o superior a los 75 antildeos seraacuten recomendados para el tratamiento farmacoloacutegico Favus MJ Bisphosphonates for osteoporosis N Engl J Med 2010 363 pp 2027-2035 Revisioacuten Grossman JM Gordon R Ranganath VK et al American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 62 pp 1515-1526 Guiacuteas cliacutenicas de consenso Papaioannou A Morin S Cheung AM et al 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada summary CMAJ 2010 182 pp 1864-1873 Guiacuteas cliacutenicas de consenso Rachner TD Khosla S Hofbauer LC Osteoporosis now and the future Lancet 2011 377 pp 1276-1287 Revisioacuten Sanders KM Stuart AL Williamson EJ et al Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women a randomized controlled trial JAMA 2010 303 pp 1815-1822 En un ensayo cliacutenico controlado las dosis altas de vitamina D aumentaban sorprendentemente el riesgo de caiacutedas y fracturas US Preventive Services Task Force Force Screening for osteoporosis US Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2011 154 pp 356-364 Las guiacuteas cliacutenicas recomiendan el cribado en mujeres pero no claramente en varones Watts NB Bilezikian JP Camacho PM et al American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis Endocr Pract 2010 16 pp 1-37 Guiacuteas cliacutenicas de consenso

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bull Ra d io lo g iacutea o Cadera TC y RM Diagnoacutestico por imagen del cuerpo humano

bull Estradiol bull Denosumab bull Acido risedroacutenico bull Maacutes

bull Osteoporosis bull Osteoporosis bull Osteoporosis bull Maacutes

bull The aging kidney revisited A systematic review

Bolignano Davide Mattace-Raso Francesco Sijbrands Eric JG Zoccali Carmine Ageing Research Reviews 2014-2-1 Volume 14 Elsevier BV

bull Interventions targeting pain or behaviour in dementia A systematic review

Pieper Marjoleine JC van Dalen-Kok Annelore H Francke Anneke L van der Steen Jenny T Scherder Erik JA Huseboslash Bettina S Achterberg Wilco P Ageing Research Reviews 2013-8-1 Volume 12 Issue 4 Elsevier BV

bull High Prevalence of Osteoporosis in Patients With Chronic Pancreatitis A Systematic Review and Meta-analysis

Duggan Sinead N Smyth Niamh D Murphy Anne MacNaughton David OKeefe Stephen JD Conlon Kevin C Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014-1-1 Volume 12 Issue 2 AGA Institute

bull o Actualizacioacuten de las recomendaciones para la evaluacioacuten y tratamiento de

la osteoporosis asociada a enfermedades endocrinas y nutricionales Grupo de trabajo de osteoporosis y metabolismo mineral de la SEEN

SEEN -April 30 2015

o Position Statement on Percutaneous Vertebral Augmentation A Consensus Statement Developed by the Society of Interventional Radiology (SIR) American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS) American College of Radiology (ACR) American Society of Neuroradiology (ASNR) American

Society of Spine Radiology (ASSR) Canadian Interventional Radiology Association (CIRA) and the Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS)

SIR -February 1 2014

o Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis The Toronto Consensus

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aumenta exponencialmente En varones la incidencia de fracturas relacionadas con la fragilidad aumenta despueacutes de los 75 antildeos y en ambos sexos la cadera es la localizacioacuten maacutes frecuente de fracturas despueacutes de los 85 antildeos La incidencia de fracturas vertebrales estaacute peor documentada debido a que muchos pacientes estaacuten asintomaacuteticos En las fracturas con repercusioacuten cliacutenica se produce un incremento exponencial con la edad en varones mientras que se produce un incremento maacutes lineal relacionado con la edad en mujeres El aumento de la prevalencia de fracturas con la edad es independiente del cambio de la DMO la edad es por siacute misma un factor de riesgo independiente para las fracturas

Se han notificado diferencias geograacuteficas importantes en la incidencia de fracturas osteoporoacuteticas Esta caracteriacutestica puede deberse principalmente a diferencias raciales en el tamantildeo del esqueleto la osteoporosis es maacutes frecuente en las poblaciones asiaacuteticas y blanca y menos frecuente en los negros africanos y americanos En muchas partes del mundo la evidencia indica que las fracturas osteoporoacuteticas han aumentado de forma considerable incluso sin tener en cuenta el factor de la edad de la poblacioacuten Sin embargo un reciente estudio en individuos canadienses muestra que en los uacuteltimos 10 antildeos se ha producido una disminucioacuten en la incidencia de fracturas de cadera No obstante la mayor esperanza de vida duplicaraacute el nuacutemero de fracturas de cadera en los proacuteximos 50 antildeos

Las diferencias eacutetnicas y de geacutenero desempentildean un papel principal en la epidemiologiacutea de las fracturas Los hombres tienen una mayor densidad oacutesea que las mujeres y los afroamericanos tienen una DMO significativamente mayor durante su etapa adulta que los blancos tanto en el compartimento cortical como en el trabecular Estas diferencias se relacionan en parte con los efectos de la composicioacuten corporal incluida la fuerza muscular la distribucioacuten de la grasa corporal y el tamantildeo de los huesos Por tanto se producen muchas menos fracturas en los afroamericanos que en los asiaacuteticos o los blancos sobre todo en los blancos descendientes de europeos Sin embargo recientemente se estaacute reevaluando el papel de la masa grasa en relacioacuten con la DMO Claramente un bajo iacutendice de masa corporal (lt20) se asocia con una baja DMO y con un mayor riesgo de fracturas Esto en parte se debe a una menor conversioacuten perifeacuterica de testosterona en estroacutegenos y a un menor aislamiento en los impactos Por otra parte las relaciones entre la masa oacutesea y un aumento de la masa grasa (IMC gt 30) estaacuten menos claras El aumento de la grasa subcutaacutenea afecta de forma positiva al aacuterea oacutesea cortical aunque varios estudios recientes sugieren que la grasa visceral puede tener un impacto negativo sobre la masa oacutesea y que se puede asociar a un mayor riesgo de fracturas Aunque a menudo se consideraba como protectora actualmente se conoce que la obesidad no evita las fracturas y en algunas circunstancias puede aumentar el riesgo

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