OSTEOPORISIS:

CONCEPTO:

Trastorno esquelético sistémico caracterizado por baja masa ósea y deterioro de la micro arquitectura del tejido óseo, con incremento en la fragilidad del hueso y susceptibilidad al riesgo de fractura.

Clasificación:

Primaria: resulta de la perdida ósea asociada al déficit gonadal y/o estrogenico de la menopausia y al envejecimiento, sin una causa secundaria que pueda justificarla.

a) Osteoporosis tipo I: déficit estrogenico, con compromiso preferente del hueso trabecular

b) Osteoporosis tipo II o senil : causada por el envejecimiento , que afecta tanto al hueso trabecular como al cortical.

Secundaria: debida a otros trastornos o exacerbada por ellos o la causada por exposición.Causas de osteoporosis secundaria:

a) Trastornos genéticos: síndrome de Ehlers danlos, enfermedad por deposito de glucógeno , enfermedad de Gaucher , Hemocromatosis, hemocistinuria, hipofosfatasia, síndrome de marfan, síndrome de merkes, osteogenesis imperfecta, porfiria, síndrome de Riley-Day, estados hipogonadales.

b) Alteraciones hipo-gonadales : insencibilidad androgenica, anorexia nerviosa/ bulimia, amenorrea por atletismo, hiperprolactinemia, panhipopituitarismo, menopausia precoz y/o temprana, sindromes de Turner y klinefelter

c) Enfermedades endocrinas: acromegalia, insuficiencia renal, síndrome de Cushing, DM, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo

d) Enfermedades gastrointestinales : gastrectomía , enfermedad inflamatoria intestinal, mala absorción, enfermedad celiaca y cirrosis biliar primaria.

e) Enfermedades hematológicas : talasemia, hemofilia, mieloma multiple, linfomas y leucemias, mastocitosis sistémicas

f) Enfermedades reumatológicas : espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, etc.

g) Deficiencias nutricionales: calcio, magnesio y vitaminas D, K y Ch) Medicamentos: anticonvulsivantes, anticoagulantes (heparina y

warfarina), ciclosporina y tacrolimus, drogas citotoxicas, glucocorticoides, agonistas de hormonas gonadotroficas, metotrexate, antiácidos, fenotiazinas, dosis excesiva de hormona tiroidea.

i) Miscelánea: alcoholismo, cigarrillo, amiloidosis, acidosis metabólica crónica, enfermedad cardiaca congestiva, fibrosis quística, enfisema, enfermedad renal terminal, hipercalciuria idiopática, escoliosis idiopática, inmovilización, esclerosis multiple, trasplante de órganos, nutrición parenteral, sarcoidosis, disautonomia familiar, distrofia simpática refleja.

EPIDEMIOLOGIA:

México, el 17% de las mujeres y el 9% de los hombres mayores de 50 año presentan osteoporosisSegún estimaciones en México una de cada 12 mujeres y uno de cada 20 hombres sufrirán ese mal después de los 50 años de edad, por lo que serán más vulnerables a fracturas de cadera, columna vertebral, muñecas y piernas.

Afecta con mayor frecuencia a las mujeres y se hace clínicamente manifiesta en la edad madura.

En las mujeres la perdida de función ovárica en la menopausia, precipita la perdida ósea rápida, de tal modo que la mayoría cumple criterios de la osteoporosis hacia los 70 a 80 años de edad.

Epidemiologia de la fracturas por osteoporosis:

La prevalencia de osteoporosis y la incidencia de fracturas varían de acuerdo con la edad, la raza y la etnia.

Anualmente la osteoporosis es responsable de más de 1,5 millones de fracturas, 300,000 de cadera, aproximadamente 700,000 vertebrales, 250,000 de la muñeca y más de 300,000 en otros sitios.

Las fracturas de radio distal se incrementan en frecuencia antes de los 50 años y alcanzan la meseta a los 60; las fracturas de cadera se duplican cada 5 años después de los 70 años.

Las tasas anuales de fractura de cadera en los dos principales sistemas de salud pública de México, publicado en el 2005 fueron 169 en mujeres y 98 en hombres por cada 10 000 personas-año. Esto es lo mismo que decir que 1 de cada 12 mujeres de 50 años de edad en México tendrá una fractura de cadera. Estas tasas de fracturas de cadera son similares a los países del sur de Europa.

La probabilidad de por vida de tener una fractura de cadera a los 50 años de edad fue de 8,5 para las mujeres y 3,8 para los hombres, esto es similar a lo que se ha encontrado en Hong Kong y ligeramente inferior a la observada en España, Portugal y Francia. Estos datos apoyan la evidencia de que con el aumento en la incidencia de fracturas en los próximos 50 años, la magnitud del problema de la fractura de la salud osteoporótica requiere una extensa evaluación de los sistemas de salud no sólo en México sino en toda América.

FISIOPATOLOGÍA:

Fisiopatología de la osteoporosis post-menopáusica:

Síndrome de Turner:

FISIOPATOLOGÍA

Los Pericitos, los cuales son células que envuelven a los capilares retinales, proporcionándoles soporte y actuando como parte de la Barrera Hematoretinal.

La hiperglicemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan, como resultado, a un aumento del Sorbitol.Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la pérdida de los Pericitos, los cuales son células que envuelven a los capilares retinales, proporcionándoles soporte y actuando como parte de la Barrera Hematoretinal. La pérdida de pericitos produciría, a su vez, dos secuencias de eventos paralelas:

a) Alteración de la barrera hematoretinal, filtración al espacio extravascular, edema retinal, exudados lipídicos o céreos formados por lipoproteínas.

b) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de los capilares retinales, activación de la coagulación en los micro-aneurismas, trombosis intracapilar, obstrucción y cierre capilar. Lo anterior será responsable de la producción de isquemia retinal, con el consecuente

desarrollo de manchas algodonosas, (que corresponden a infartos de la capa de fibras nerviosas) neovascularización, hemorragias y, en último término, complicaciones tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en definitiva, ceguera. El crecimiento de neovasos, tanto a nivel retinal como en el iris, se produciría debido a la liberación por parte de la retina isquémica de un factor soluble estimulador del crecimiento vascular (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF) y a su efecto sinérgico junto a un factor de crecimiento vascular presente en la retina (Factor de Crecimiento de Fibroblastos)

Cuadro clínico:

La disminución de la masa ósea no tiene sintomatología por sí misma, pero puede causar:

Perdida de talla (por aplastamiento de los cuerpos vertebrales), fracturas óseas y deformaciones secundarias que producen dolor.

Dolor vertebral: causado por aplastamiento localizado en la vertebra afectada, es agudo (con duración de 15 a 2 meses), se exacerba al reír, moverse, toser y estornudar.

Otro dolor: causado por espasmo paravertebral: es continua, localizado y se exacerba con movimientos y esfuerzos.

Fracturas: las más comunes: de Colles (muñeca, producida generalmente en 5° y 6° década), cuello femoral (en 7° y 8° década), y aplastamientos vertebrales.

Nota: la Osteoporosis no causa alteraciones en vertebras cervicales y primeras dorsales (si hay lesión en estos sitios, se debe indagar en enf. Neoplasicas o hematológicas)

Biblioteca de medicina

Cursan por:

Fracturas frecuentes vertebrales, de la cadera, del antebrazo. En edad senil son frecuentes las fracturas en parte proximal del fémur que se presentan a los 60 años pero su frecuencia se duplica cada 5 años, para lo anterior, al llegar a la 9° década las fracturas femorales proximales es de mayor incidencia en mujeres (30%) que en hombres(17%)

Las fracturas femorales por compresión (por lo general en dorsales inferiores y lumbares superiores) son dolorosas con intensidad variable, el dolor es agudo y

desaparece de 2 a 3 meses, pero se puede producir lumbalgia crónica (a raíz de espasmo muscular). Debido a estas fracturas progresa la perdida de estatura (va de 10 a 20 cm o en casos más graves la caja torácica llega a descansar sobre la pelvis), desarrollando a su vez cifosis dorsal y además se acentúan pliegues abdominales.

Manual de problemas clínicos en medicina geriátrica

Fracturas vertebrales de cadera, tibia proximal y pelvis. Las fracturas vertebrales a menudo son de bordes múltiples, que origina cifosis dorsal (“joroba de viuda”). Al adelgazamiento trabecular que acompaña a la fase lenta de perdida ósea se debe a la deformidad vertebral gradual suele ser indolora.

Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis se manifiesta como dolor lumbar, disminución de estatura, deformidad vertebral (en particular cifosis) y fracturas de las vertebras, caderas, muñecas. El síntoma más característico es el dolor lumbar a causa de compresión vertebral.

Es típico que en mujeres, después de la menopausia (en la década 6° o 7°) presenta dolor torácico o lumbar agudo después de una actividad cotidiana, como por ejemplo levantar una ventana o alzar una simple bolsa. El dolor suele ser leve o intenso y se localiza o irradia a los flancos. Suele ceder en días o semanas pero suele recurrir.

Después de varios episodios de dolor intermitente agudo, se presenta lumbalgia mecánica crónica como resultado de la deformidad vertebral.

La frecuencia de fracturas varía entre los pacientes, pero el promedio es de una por año en la fase inicial de la enfermedad.

Medicina interna. Cecil

Los factores relacionados que permiten sospechar osteoporosis: son un peso menor de 51kg, presencia de menos de 20 dientes, un espacio entre las costillas y la cadera menor que dos dedos de distancia

Fundamentos de medicina geriátrica. Vélez

Cuadro Clínico

La osteoporosis permanece asintomática hasta que produce fracturas y deformidad. Las fracturas osteoporoticas típicas tienen lugar en la espalada, en la cadera y en la muñeca (factura de colles). En las mujeres, aumenta la

incidencia de fracturas de muñeca en la menopausia y después permanecen relativamente estables en esta cifra aumentada con la edad.

Los cuerpos vertebrales pueden aplastarse, lo cual resulta en la pérdida de la estatura, o puede acuñarse en sentido anterior y esto genera perdida de la estatura y xifosis. La xifosis dorsal de las mujeres ancianas se debe al aplastamiento en forma de cuña de las vértebras dorsales.

Las fracturas vertebrales pueden ser agudas y dolorosas, o pueden presentarse de manera gradual y manifestarse solo por la xifosis o la perdida de la estatura.

La peor complicación de la osteoporosis es por fractura de cadera. Clásicamente, las fracturas de la cadera suceden en el anciano, con un aumento súbito en la incidencia en ambos sexos después de los 80 años de edad. Esto se debe a una variedad de factores, incluyendo la tendencia para un índice más lento de pérdida ósea en el hueso cortical que compone la cadera comparado con el hueso predominantemente trabecular de la columna.

Es improbable que las personas ancianas con osteoporosis presenten una fractura de cadera a menos que se caigan. Los factores de riesgo para la caída incluyen la debilidad muscular, el deterioro de la visón, el deterioro del equilibrio, el consumo de sedantes; así como los factores ambientales como la necesidad de subir escaleras, el acomodo de alfombras lisas, etc.

Fisiopatología medica una introducción a la medicina clínica

Clínica

Habitualmente se manifiesta en sujetos de edad media o geriátrica, que sufren de pérdida de peso, xifosis dorsal progresiva o lumbalgia. En ocasiones hay fracturas en su historia. En general, la osteoporosis senil se manifiesta en pacientes en la 8° década de la vida o mayores y en estos casos las fracturas de cadera son la manifestación más frecuente de la enfermedad. Cuando se trata de una mujer entre los 50 y 65 años de edad es más probable que sufra de osteoporosis postmenopáusica y sus manifestaciones más frecuentes son las fracturas vertebrales o del radio.

Manual de reumatología

Evolución clínica

Las consecuencias clínicas de la osteoporosis dependen de los huesos afectados. Las fracturas vertebrales torácicas y lumbares son sumamente frecuentes y producen una pérdida de altura y diferentes deformidades como cifoscoliosis, que pueden comprometer la función respiratoria. Las embolias pulmonares y las neumonías son complicaciones frecuentes del cuello del

fémur, la pelvis o la columna, y son responsables de cerca de 50.000 muertes al año.

Patología Humana

Clínico

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa cuyos síntomas vienen de la mano de sus complicaciones. Son manifestaciones la pérdida de talla, la limitación de la movilidad, el dolor y la deformidad (cifosis) en relación con fracturas o microfracturas vertebrales tras un esfuerzo o traumatismo mínimo. Con respecto a la pérdida de talla, una forma sencilla de detectar la osteoporosis es la observación de una disminución superior a 4 cm por debajo de la estatura máxima alcanza. Otros signos sugerentes son la imposibilidad de tocar la pared con el occipucio en bipedestación, la presencia de menos de 20 piezas dentales o una distancia menor a dos traveses de dedo entre la última costilla y el borde superior pélvico.

El dolor es el síntoma principal de la osteoporosis vertebral complicada (ya existe fractura) y puede manifestarse de forma agudo o crónica. El dolor agudo puede ser fijo, localizado en la zona de fractura o microfractura, o con irradiación metamérica, que puede extenderse a ambos flancos, piernas y pelvis. Se trata de un color intenso que se exacerba con maniobras de Valsalva. En otras ocasiones, el dolor es consecuencia de alteraciones en la estadística condicionadas por los aplastamientos vertebrales, de instauración progresiva, intensidad progresiva, intensidad leve o moderada, curso crónico y que se acompaña de limitación de la movilidad.

Diagnóstico

Incluye la historia clínica, la cual se tiene que enfocar en los siguientes puntos:

Edad, Sexo, raza antecedentes familiares de osteoporosis, número de embarazos, periodo de lactancia, edad de menopausia, exposición solar, ingesta de lácteos, consumo de alcohol, tabaquismo o la reposición estrogenica. También aportar datos sobre el uso de medicación como hormonas tiroideas, anticonvulsivantes, corticoides, heparina, drogas antineoplásicas, litio o ciertos diuréticos. Ya que todos estos factores predisponen a la aparición de osteoporosis.

El examen físico: se enfoca en los signos de deformidad y dolor óseo

Desintometría ósea: Es la mejor manera de diagnosticar la osteoporosis. Es la medición de la densidad cálcica de un hueso. Su fundamento técnico se basa sobre la propiedad de los tejidos de absorber una porción de la radiación ionizante emitida por una fuente, la que posteriormente es registrada por un detector situado por detrás del hueso en estudio. La cantidad de radiación absorbida es inversamente proporcional al contenido mineral existente. Los reportes de DMO incluyen las calificaciones T y Z. Una calificación T se relaciona con la DMO del paciente a una masa ósea pico para la raza y el género. La calificación Z se relaciona con la DMO de la paciente con las personas de la misma edad, género y raza. La calificación T es la más utilizada en la práctica clínica. En términos operativos, se utiliza la calificación más baja de las dos evaluaciones T (columna o cadera) para hacer el diagnóstico. La obtención de una medición de DMO permite al médico no solo medir el grado de severidad de la osteoporosis, también puede predecir el riesgo de fractura.

Recomendaciones para medir la densidad mineral osea.

Mujeres mayores de 65 años sin factores de riesgo Mujeres menores de 65 años con factores de riesgo adicionales a la

menopausia Hombres de 70 años o mas Adulotos con fractura por fragilidad Adultos con una enfermedad o condición asociada con baja masa osea o

perdida osea. Adultos que están tomando medicaciones asociadas con baja masa osea

o perdida osea. Para monitorizar el tx.

Definición de osteoporosis según la OMS

Densidad mineral ósea T-score (DE)Normal -1.0 a + 1 o más Osteopenia Entre -1.0 y -2.5Osteoporosis Igual o mayor a -2.5 Osteoporosis establecida Igual o mayor a -2.5 acompañada de

una fractura por fragilidad.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Se estima que debe perderse de 20 a 40% de la masa ósea para que pueda detectarse la osteoporosis en la radiografía estándar. Los pacientes con osteopenia radiológica deben evaluarse con desintometria ósea.

Radiografía de columna toracolumbar: Pueden identificarse deformidades vertebrales silenciosas o fracturas.

Indicaciones para realizar estudios radiológicos:

Pérdida significativa de altura (5cm o más). Cifosis , escoliosis u otras deformidades esqueléticas. Dolor oseo agudo Dolor oseo persistente (10-12 semanas después de una fractura) Fracturas por fragilidad en un paciente con densidad ósea normal o

elevada. Fracturas por fragilidad o dolor oseo en un paciente con historia de

neoplasias.

La gammagrafía osea usando como marcador tecnesio 99 puede ser útil en pacientes con dolor de columna; si hay una fractura aguda mostrara un aumento de la captación en el sitio de la misma. El momento ideal para solicitarlo es alas dos semanas o mas, después del comienzo de los síntomas, porque antes puede resultar falsamente negativo. Permanece positivo por 9-12 meses después del evento. Las fracturas oseas secundarias a un mieoloma multiple típicamente no concentran el radionucleido.

Diagnóstico de laboratorio:

Las mediciones sericas de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, habitualmente son normales

La biopsia de hueso es un procedimiento que se indica en sujetos con fracturas repetidas o en quienes es conveniente clasificar la osteoporosis de acuerdo a recambio bajo o alto, lo cual puede influenciar el tratamiento.

Tratamiento

Los tratamientos para la osteoporosis establecida (significa que ya tienes osteoporosis) incluyen:

Calcio y suplementos de la vitamina D Medicamentos como risedronato (Actonel®, Atelvia®), ibandronato

(Boniva®), raloxifeno ( Evista®), alendronato (Fosamax®), ácido zoledrónico (Reclast®)

Calcitonina (Fortical®, Miacalcin®) Denosumab (Prolia®) (terapia de anticuerpos dos veces al año) La terapia de estrógeno Ejercicios donde sujetas tu propio peso (donde los músculos trabajan

contra la gravedad) Teripatida inyectable (Forteo® ) (agente formador de hueso)

Relación de osteoporosis en personas obesas.

Se ha visto que la incidencia de osteoporosis y fracturas de cadera está disminuida en sujetos obesos

Después de los 40 años, durante el climaterio, la mujer pierde aproximadamente entre un 0,3%-0,5% de masa ósea por año; y durante posmenopausia hasta un 3%-4% por año

La mujer obesa absorbe calcio con mayor eficiencia, ya que su sistema de remodelación ósea es más sensible a la hormona paratiroidea; y utiliza el calcio disponible en forma óptima, conservando así la masa ósea. Además, la relación estrona-estradiol se mantiene elevada en la mujer obesa