�OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS: TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN

La otitis media aguda (OMA), también llamada otitis media purulenta y otitis

media supurativa, se presenta con frecuencia en los niños. Es el diagnóstico más común

para el que reciben antibióticos [1,2].

A. DIAGNÓSTICO DE OMA:

El diagnóstico clínico de OMA requiere 1) protrusión de la membrana timpánica

o 2) otros signos de inflamación aguda (p. Ej., Eritema marcado de la membrana

timpánica, fiebre, dolor de oído) y derrame del oído medio (imagen 1) [3, 4].

La importancia de un diagnóstico preciso de OMA no puede ser exagerada. El

diagnóstico preciso asegura un tratamiento adecuado para los niños con OMA, que

requieren terapia con antibióticos, y evitar los antibióticos en niños con otitis media con

derrame, en quienes los antibióticos son innecesarios. El diagnóstico preciso también

evita el uso excesivo de antibióticos, lo que conduce a una mayor prevalencia de

organismos resistentes.

B. CURSO CLÍNICO:

Los signos y síntomas sistémicos y locales de la OMA generalmente se

resuelven en 72 horas [5,6]. Los síntomas y signos se resuelven más lentamente en los

niños que se tratan con analgesia y observación que en aquellos a los que se prescribe

una terapia antibiótica adecuada. En un metaanálisis de 2013 de siete ensayos aleatorios

y tres estudios observacionales (1409 niños), el dolor de oído se resolvió en tres días en

el 50 por ciento de los niños y en siete a ocho días en el 90 por ciento de los niños que no

recibieron antibióticos [7].

�1

�Ya sea que se trate inicialmente con antibióticos o no, la persistencia del

derrame en el oído medio después de la resolución de los síntomas agudos es común. En

un estudio prospectivo de 2565 niños seguidos desde el nacimiento, el derrame del oído

medio (diagnosticado mediante otoscopia neumática) persistió durante semanas o meses

después del inicio de la OMA [8]. A las dos semanas, el 70 por ciento todavía tenía

derrame; en un mes, el 40 por ciento todavía tenía efusión; a los dos meses, el 20 por

ciento todavía tenía derrame; y a los tres meses, el 10 por ciento todavía tenía derrame

(figura 1).

C. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:

El dolor es una característica común de la OMA y puede ser grave [5].

Recomendamos un tratamiento para reducir el dolor de oído en niños con OMA ya sea

que estén o no tratados con antibióticos [3].

Nuestro enfoque: sugerimos ibuprofeno oral o acetaminofeno en lugar de

otros analgésicos para el control del dolor en niños con OMA.

Las preparaciones tópicas de procaína o lidocaína (si están disponibles) son

una alternativa a los analgésicos orales para niños ≥2 años, pero no deben usarse en

niños con perforación de la membrana timpánica. La benzocaína tópica se evita en niños

<2 años debido al riesgo de metahemoglobinemia [9]. Los productos tópicos de

benzocaína han sido retirados del mercado en los Estados Unidos porque no han sido

evaluados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Por su

seguridad, eficacia y calidad [10].

La timpanocentesis terapéutica o la miringotomía pueden ser útiles en niños

con dolor severo [11]. No se observaron beneficios en las tasas de fracaso temprano del

tratamiento o los resultados a las dos semanas en los estudios de miringotomía cuando

se realizó en combinación con la terapia antimicrobiana [12].

�2

�En una revisión sistemática de 2016 de fármacos antiinflamatorios no

esteroideos y paracetamol para el alivio del dolor en OMA, menos niños que recibieron

ibuprofeno oral o acetaminofén que placebo tuvieron dolor a las 48 horas (7, 10 y 25 por

ciento, respectivamente [un ensayo, 219 participantes] ]) sin diferencia en la tasa de

efectos adversos [13]. El ibuprofeno y el paracetamol parecieron ser igualmente efectivos,

aunque los datos fueron limitados (dos ensayos, 39 participantes), y los datos fueron

insuficientes para establecer conclusiones firmes con respecto a la eficacia del ibuprofeno

combinado y el paracetamol versus el paracetamol en monoterapia.

La eficacia de la benzocaína tópica y la lidocaína para reducir el dolor de oído

asociado a la OMA también se ha evaluado en ensayos aleatorios [14]. En un ensayo en

el que 54 niños (de 5 a 19 años) que acudieron a un servicio de urgencias con dolor de

oído y OMA se asignaron aleatoriamente al tratamiento con una preparación tópica de

benzocaína o placebo de aceite de oliva, más niños del grupo de tratamiento informaron

una reducción del 25 por ciento en el puntaje de dolor de oído 30 minutos después del

tratamiento (96 versus 70 por ciento) [15].

En un ensayo similar en 63 niños (3 a 12 años) asignados aleatoriamente a

lidocaína acuosa (lidocaína) o solución salina, más niños en el grupo de lidocaína tuvieron

una reducción del 25 por ciento en el puntaje de dolor de oído 30 minutos después del

tratamiento (90 versus 70 por ciento) [dieciséis]. No se informaron efectos adversos. Se

necesitan más estudios de lidocaína para optimizar la dosis, así como para identificar la

duración del alivio del dolor y la efectividad en niños más pequeños.

�3

�Terapias no probadas

• Descongestionantes y antihistamínicos: Recomendamos no usar

descongestionantes y / o antihistamínicos en el tratamiento sintomático de la

OMA en niños. Los estudios sobre la eficacia de los antihistamínicos y

descongestionantes en el tratamiento de la OMA sugieren una falta de

beneficio y un potencial de resolución retardada del líquido del oído medio.

Una revisión sistemática de 2007 encontró que los descongestionantes y los

antihistamínicos solos o en combinación se asociaron con un aumento de los

efectos secundarios de los medicamentos y no mejoraron la curación o

evitaron la cirugía u otras complicaciones en la OMA [17]. Además, el

tratamiento con antihistamínicos puede prolongar la duración del derrame del

oído medio [18]. En niños con OMA y alergia nasal conocida o sospechada,

un descongestionante oral o antihistamínico puede proporcionar alivio

sintomático de la congestión nasal. Cuando se trata a estos niños con

descongestionantes o antihistamínicos, los médicos deben sopesar el alivio

de los síntomas nasales contra los eventos adversos informados y el

potencial de prolongación del derrame del oído medio. Los glucocorticoides

nasales pueden ser una mejor opción. La Academia Americana de Pediatría

(American Academy of Pediatrics, AAP) recomienda que no se administren

medicamentos sin receta para la tos y el resfriado a bebés y niños menores

de 6 años de edad debido al riesgo de efectos secundarios potencialmente

mortales [19,20].

• Otras terapias: no sugerimos la distracción, la aplicación externa de calor o

frío o la instilación de aceite de oliva o extractos de hierbas en el conducto

auditivo externo para tratar el dolor en niños con OMA. Estas terapias se han

propuesto, pero su efectividad no se ha demostrado [3]. �4

�Un extracto herbal tópico (que contiene Allium sativum [ajo], Verbascum thapsus

[mullein], Caléndula flores [caléndula] e Hypericum perforatum [hierba de San Juan]

en aceite de oliva) se comparó con el tratamiento anestésico tópico en un ensayo

aleatorizado de 103 niños (6 a 18 años) con dolor asociado a OMA [21]. Ambos

grupos experimentaron mejorías comparables en el dolor a lo largo de los tres días

del estudio, pero no hubo un grupo placebo.

�5

�D. TERAPIA ANTIBIÓTICA VERSUS OBSERVACIÓN:

Además del control del dolor, existen dos estrategias para el tratamiento inicial

de la OMA: 1) tratamiento inmediato con antibióticos y 2) observación con inicio de la

terapia con antibióticos si los síntomas y signos empeoran o no mejoran después de 48 a

72 horas

La elección de la estrategia depende de la edad del niño, la gravedad de la

enfermedad y la preferencia de los padres:

• Recomendamos que los niños < 6 meses con OMA sean tratados

inmediatamente con un antibiótico apropiado. Los bebés febriles menores

de 60 días que son diagnosticados con OMA pueden requerir una

evaluación adicional antes del inicio de la terapia antimicrobiana para evitar

el enmascaramiento de una infección bacteriana invasiva.

• Sugerimos que los niños de seis meses a dos años con OMA unilateral o

bilateral sean tratados inmediatamente con un antibiótico apropiado. Para

niños de seis meses a dos años con OMA unilateral y síntomas leves (es

decir, dolor de oído leve durante <48 horas y temperatura <102,2 ° F [39 °

C]), la guía de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) (2013)

permite observación después de la toma de decisiones compartida con el

padre / madre / cuidador [3]. Sin embargo, dada la alta tasa de fracaso del

tratamiento entre los niños <24 meses con OMA no severa unilateral que se

tratan inicialmente con observación y analgesia [22], sugerimos que dichos

niños sean tratados con terapia antimicrobiana.

• Sugerimos que los niños ≥2 años que aparezcan como tóxicos, presenten

otalgia persistente durante más de 48 horas, tengan una temperatura

≥102.2 ° F (39 ° C) en las últimas 48 horas, tengan OMA bilateral o otorrea,

�6

�o tengan un acceso incierto al seguimiento hasta ser tratado

inmediatamente con un antibiótico apropiado.

• Para n iños ≥2 años que son huéspedes normales (p. E j . ,

Inmunocompetentes, sin anormalidades craneofaciales) con síntomas y

signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser adecuada si los

cuidadores comprenden los riesgos y beneficios de tal enfoque.

• El tratamiento de la otorrea en niños con tubos de timpanostomía se analiza

por separado.

En un metaanálisis de 2006 de datos individuales de seis ensayos aleatorios de

alta calidad (1643 niños de 6 meses a 12 años), los niños menores de dos años que

tenían OMA bilateral y niños con otorrea se beneficiaron más de la terapia con antibióticos

[5] . Entre los niños menores de dos años con OMA bilateral, el 25 por ciento (IC 95%

14-36 por ciento) menos niños tratados con antibióticos que con la atención sintomática

continuaron teniendo dolor y / o fiebre en los días 3 a 7 de la enfermedad. Entre los niños

con otorrea, el 36 por ciento (IC 95% 19-53 por ciento) menos niños tratados con

antibióticos que con la atención sintomática continuaron teniendo dolor y / o fiebre en los

días 3 a 7 de la enfermedad.

�7

�Un metaanálisis de 2015 de 13 ensayos aleatorizados (3401 niños, 3938

episodios de OMA) que comparó antibióticos con placebo encontró [6]:

• Los antibióticos redujeron el dolor a los dos o tres días (siete ensayos, 2320

pacientes): 11.6 versus 15.9 por ciento (riesgo relativo [RR] 0.70 IC 95%

0.57-0.86)

• Los antibióticos redujeron las perforaciones de la membrana timpánica

(cinco ensayos, 1075 pacientes): 1,9 frente a 4,8 por ciento (RR 0,37; IC del

95%: 0,18-0,76)

• Los antibióticos redujeron los episodios contralaterales de OMA (cuatro

ensayos, 906 pacientes): 10.6 versus 18.8 por ciento (RR 0.49 IC 95%

0.25-0.95)

• Los antibióticos no afectaron la tasa de recidiva tardía (seis ensayos, 2200

pacientes): aproximadamente el 20 por ciento

• Los antibióticos aumentaron los eventos adversos (vómitos, diarrea o

erupción cutánea): 27.1 versus 19.6 por ciento (RR 1.38, IC 95% 1.19-1.59)

• Las complicaciones graves (p. Ej., Mastoiditis, meningitis) fueron poco

frecuentes en los grupos de tratamiento y placebo

Los ensayos aleatorios que comparan antibióticos inmediatos versus tardíos

han utilizado diferentes medidas de resultado (p. Ej., Satisfacción de los padres, índice de

prescripciones completas, etc.) y tipos de seguimiento (p. Ej., Examen telefónico versus

de consultorio) pero también documentación de resolución y síntomas tempranos.

inflamación de la membrana entre los niños que reciben tratamiento inmediato [23-28].

�8

�Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis sugieren que muchos niños con

OMA se benefician con la observación inicial y la analgesia solamente, y que los

beneficios de los antibióticos son modestos [6,29-32]. Sin embargo, muchos de los

estudios incluidos en los metaanálisis tenían un mayor riesgo de sesgo (relacionado con

criterios de diagnóstico no restrictivos, inclusión de niños con enfermedad leve, exclusión

de pacientes <2 años de edad, uso de un antibiótico inadecuado o dosis inapropiada,

etc.), lo que hace que los resultados sean difíciles de interpretar [33-36]. La exclusión de

niños con síntomas severos sesga hacia la hipótesis nula (es decir, no hay diferencia

entre el tratamiento antimicrobiano temprano y la observación).

Los ensayos aleatorios individuales que utilizaron criterios de diagnóstico

estrictos y otoscopistas experimentados para establecer el diagnóstico de OMA y

regímenes antibióticos apropiados para tratar la OMA indican que los niños menores de

dos años, especialmente aquellos con abultamiento marcado de la membrana timpánica

[37], se benefician de la terapia con antibióticos [ 38,39]. Los datos combinados de estos

ensayos indican mayores tasas de fracaso del tratamiento entre los receptores de placebo

<24 meses con OMA no severa unilateral (40 versus 14 por ciento entre receptores de

antibióticos; RR 0,34, IC del 95% (0,18-0,65) [22]. Estos y otros ensayos aleatorizados

sugieren que los niños con OMA "grave" (definida por fiebre y dolor de oído) o OMA

bilateral también se benefician de la terapia con antibióticos [12,22,40].

La guía 2013 AAP y la Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP)

recomienda tratamiento antimicrobiano inmediato para niños <6 meses, niños con signos

o síntomas severos (definidos por dolor de oído moderado o severo, dolor de oído por ≥48

horas o temperatura ≥39 ° C [102.2 ° F]) y OMA bilateral en niños <24 meses de edad [3].

La guía AAP / AAFP de 2013 recomienda el tratamiento inmediato u observación (con

control del dolor) para niños entre 6 y 24 meses con unilateral OMA no grave y para niños

≥24 meses con OMA no severa unilateral o bilateral. Sin embargo, dado el análisis �9

�adicional ahora disponible que muestra una alta tasa de fracaso del tratamiento entre los

niños <24 meses con OMA no severa unilateral [22], sugerimos que dichos niños sean

tratados en el momento del diagnóstico con terapia antimicrobiana.

Las directrices de muchos otros países (p. Ej., El Colegio holandés de médicos generales)

recomiendan una estrategia antibiótica nula o tardía para la mayoría de los niños ≥6

meses de edad con OMA.

�10

�E. TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL:

Cuando se toma la decisión de tratar la OMA con agentes antimicrobianos, la

selección entre los medicamentos disponibles (tabla 1) se basa en:

• Eficacia clínica y microbiológica

• Aceptabilidad (sabor, textura) de la preparación oral

• Ausencia de efectos secundarios y toxicidad

• Conveniencia del horario de dosificación

• Costo

a. Terapia de primera línea

• Sin tratamiento betalactámico reciente, conjuntivitis purulenta

concomitante y sin antecedentes de OMA recurrente: sugerimos que la

amoxicilina sea la terapia de primera línea para los niños con OMA tratados

con antibióticos y con bajo riesgo de resistencia a la amoxicilina (es decir,

que no tienen recibió un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días, no

tiene conjuntivitis purulenta concomitante y no tiene antecedentes de OMA

recurrente) (algoritmo 1). La dosis es de 90 mg / kg por día de amoxicilina

dividida en dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g / día). Tratamos a niños

<2 años durante 10 días y aquellos ≥2 años durante 5 a 7 días.

• Reciente terapia con betalactámicos, conjuntivitis purulenta

concomitante o antecedente de OMA recurrente: sugerimos amoxicilina-

clavulánico como terapia de primera línea para niños con OMA que son

tratados con antibióticos y con mayor riesgo de resistencia a betalactámicos

(es decir, que han recibido un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30

días, tiene conjuntivitis purulenta concomitante, que generalmente es �11

�causada por Haemophilus influenzae no tipificable, o tiene un historial de

OMA recurrente ya que H. influenzae no tipificable es dominante en los

episodios recurrentes) (algoritmo 1) [41- 44]. La dosis es de 90 mg / kg por

día de amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en dos dosis

(sugerimos una dosis diaria máxima del componente de amoxicilina de 3 g).

Los adolescentes ≥16 años que pueden tomar tabletas grandes pueden

usar amoxicilina-clavulánico de liberación prolongada de 1 a 2 g de

amoxicilina y 62.5 a 125 mg de clavulanato cada 12 horas. Tratamos a

niños <2 años durante 10 días y aquellos ≥2 años durante 5 a 7 días. La

terapia antimicrobiana inicial para niños con alergia a la penicilina se analiza

a continuación. Un metaanálisis de 2001 concluyó que no hay evidencia

para apoyar un régimen antibiótico particular versus otro para el tratamiento

de la OMA [29]. La amoxicilina 90 mg / kg por día dividida en dos dosis

(sugerimos un máximo de 3 g / día) es el fármaco de primera elección

porque es eficaz, seguro, relativamente económico y tiene un espectro

microbiológico estrecho [3,45]., 46]. El aumento de la dosis de amoxicilina

de 40 mg / kg por día a 90 mg / kg por día aumenta la concentración de

amoxicilina en el oído medio [47]. El aumento de la concentración

proporciona actividad contra la mayoría de las cepas de Streptococcus

pneumoniae, incluyendo prácticamente todas las informadas como

intermedias (es decir, concentración mínima inhibitoria [CMI] ≥2 y <8 mcg /

ml para la penicilina) [48,49]. S. pneumoniae que son altamente resistentes

a la penicilina (es decir, MIC ≥8 mcg / ml), menos del 2 por ciento de las

cepas neumocócicas, no responder a altas dosis de amoxicilina [3,50,51]. A

pesar de la creciente importancia de H. influenzae, incluidas las cepas

productoras de beta-lactamasa, la amoxicilina en dosis altas sigue siendo la

�12

�opción preferida para el tratamiento inicial en niños que no han recibido un

antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días y no tienen purulento

simultánea conjuntivitis [3]. El monitoreo continuo de la microbiología de la

OMA es necesario para determinar cuándo y si es necesario un cambio en

la terapia de primera línea. La presencia de cepas resistentes a la beta-

lactamasa negativas a la ampicilina en la comunidad es una preocupación

potencial. Estas cepas requieren CIM de amoxicilina que pueden estar en el

límite superior de lo que se puede lograr en el oído medio. Tales

aislamientos siguen siendo poco comunes en los Estados Unidos, pero se

han vuelto comunes en Francia y Japón [52]. En un metaanálisis de 2013

de cinco ensayos (1601 niños <12 años), una o dos dosis al día de

amoxicilina o amoxicilina-clavulánico fue similar a tres veces al día en la

curación clínica de OMA, recurrencia de OMA y efectos adversos [53].

Sugerimos una dosificación dos veces al día basada en principios

farmacocinéticos y farmacodinámicos, resultados de la doble

timpanocentesis (es decir, antes y después del tratamiento) estudios que

demuestran la esterilización del oído medio con regímenes dos veces al día

y la falta de datos sustanciales con regímenes de una vez al día (solo 33

pacientes en el metaanálisis recibieron terapia una vez al día) [54,55].

�13

�b. Alergia a la penicilina:

Las alternativas aceptables a la penicilina en pacientes con alergia a la

penicilina dependen del tipo de reacción previa (algoritmo 2). Las

características clínicas y el diagnóstico de alergia a la penicilina inmediata y

diferida se tratan por separado.

• Reacción retardada leve: aparecen reacciones leves de hipersensibilidad

retardada a la penicilina después de más de una dosis, generalmente

después de días de tratamiento. Carecen de características de reacción

mediada por inmunoglobulina E (IgE) (p. Ej., Anafilaxia, angioedema,

broncoespasmo, urticaria) y reacciones tardías graves / potencialmente

mortales (p. Ej., Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica,

anemia hemolítica, etc.). Para los niños con reacción leve tardía a los

antibióticos de penicilina, sugerimos uno de los siguientes (algoritmo 1):

✤ Cefdinir 14 mg / kg por día por vía oral en una o dos dosis

(máximo 600 mg / día) durante 10 días

✤ Cefpodoxima 10 mg / kg por día por vía oral en dos dosis

(máximo 400 mg / día) durante 10 días

✤ Suspensión con cefuroxima 30 mg / kg por día por vía oral

dividida en dos dosis (máximo 1 g / día) durante 10 días

✤ Cefuroxime tabletas 250 mg por vía oral cada 12 horas durante

10 días

✤ Ceftriaxona 50 mg / kg por vía intramuscular una vez al día

(máximo 1 g / día) de una a tres dosis (si hay una mejoría

sintomática dentro de las 48 horas posteriores a la primera dosis,

�14

�no es necesario administrar dosis adicionales, si los síntomas

persisten, un segundo y si es necesario), se administra una

tercera dosis [56]). Los regímenes orales anteriores no alcanzan

una concentración suficiente en el oído medio para erradicar S.

pneumoniae resistente a la penicilina y algunas cepas

intermedias de penicilina de S. pneumoniae.

• Reacción inmediata o reacción tardía grave: las reacciones inmediatas a la

penicilina comienzan clásicamente dentro de una hora de la dosis inicial o la

última administrada y tienen características de reacción mediada por IgE (p.

Ej., Anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria). Las reacciones

graves y tardías a la penicilina incluyen el síndrome de Stevens-Johnson,

necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc. Los antibióticos

macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina-sulfisoxazol [no

disponibles en los Estados Unidos]) o lincosamida (p. Ej., Clindamicina)

pueden usarse para tratar la OMA en niños que han tenido una reacción de

hipersensibilidad inmediata o reacción tardía grave a la amoxicilina u otra

beta agentes antimicrobianos de lactámicos (algoritmo 1). Sin embargo, la

resistencia a macrólidos o lincosamida es común (aproximadamente del 25 al

35 por ciento) entre los aislados de S. pneumoniae, y los macrólidos y las

lincosamidas generalmente no son efectivos para la erradicación de H.

influenzae [51,52,57,58]. Los macrólidos y lincosamidas disponibles para el

tratamiento de OMA incluyen:

✤ Azitromicina 10 mg / kg por día por vía oral (máximo 500 mg /

día) como dosis única el día 1 y 5 mg / kg por día (máximo 250

mg / día) durante los días 2 a 5.

�15

�✤ Caritromicina 15 mg / kg por día por vía oral dividida en dos dosis

(máximo 1 g / día).

✤ Erythromycin-sulfisoxazole 50 mg / kg por día por vía oral del

componente de eritromicina dividido en tres a cuatro dosis

(máximo 2 g / día de eritromicina o 6 g / día de sulfisoxazol); a

menudo, los pacientes rechazan la eritromicina más sulfisoxazol

en función del sabor y la frecuencia de la dosificación [59]; ya no

está disponible en los Estados Unidos.

✤ La dosis óptima para el tratamiento con clindamicina para la OMA

es incierta; La Academia Estadounidense de Pediatría sugiere

una dosis de 10 a 25 mg / kg por día dividida oralmente en tres

dosis (máximo 1.8 g / día) para infecciones leves a moderadas y

de 30 a 40 mg / kg por día dividida por vía oral en tres dosis

(máximo 1.8 g / día) para infecciones severas [3,60]. El aumento

de la dosis de antibióticos macrólidos no supera la resistencia a

los macrólidos entre los aislados de neumococos (como ocurre

con los fármacos betalactámicos) [45]. Trimetoprim-

sulfametoxazol (TMP-SMX) puede ser útil en regiones donde

TMP-SMX no es una preocupación, pero TMP-SMX no debe

utilizarse si se sospecha estreptococo del grupo A (GAS;

Streptococcus pyogenes) (por ejemplo, cuando hay un otorrea

asociada). Los datos locales de susceptibilidad neumocócica se

pueden obtener de los departamentos de salud locales o

estatales o de los hospitales locales.

�16

�c. OMA con perforación: para los niños con OMA y perforación de la membrana

timpánica (en ausencia de un tubo de timpanostomía), sugerimos la terapia con

antibióticos orales en lugar de tópicos. Sugerimos amoxicilina 90 mg / kg por día

divididos por vía oral en dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g / día) como la

terapia oral preferida de primera línea. Debido a la posibilidad de GAS, se debe

usar un agente que no sea TMP-SMX. Para pacientes con otorrea aguda, 10

días de terapia oral es más efectivo que un ciclo más corto [61]. Aunque la

terapia tópica con gotas óticas de quinolona (ofloxacina o ciprofloxacina) es

equivalente a la terapia oral para el tratamiento de la otorrea en niños con tubos

de timpanostomía o otitis media supurativa crónica, no se ha estudiado la terapia

tópica en niños con OMA y perforación aguda [62,63]. Los agentes tópicos no

antimicrobianos, como la benzocaína o el aceite de oliva, no deben usarse en

pacientes con perforación de la membrana timpánica.

d. Duración de la terapia: la duración del tratamiento varía con la edad, las

características clínicas asociadas y el agente antimicrobiano:

• Terapia de primera línea para niños sin alergia a la penicilina

✤Tratamos a niños <2 años de edad, niños con OMA y

perforación de membrana timpánica y niños con antecedentes

de OMA recurrente con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico

por 10 días.

✤Tratamos a niños ≥2 años con OMA, una membrana timpánica

intacta y sin OMA recurrente con amoxicilina o amoxicilina-

clavulánico por 5 a 7 días.

�17

�• Terapia de segunda línea

✤Tratamos a los niños con una reacción leve y tardía a la

penicilina por vía oral con 10 días de cefdinir, cefpodoxima o

cefuroxima. Para niños con una reacción de hipersensibilidad

inmediata a la penici l ina (anaf i laxia, angioedema,

broncoespasmo o urticaria) o una reacción tardía grave a la

penicilina (p. Ej., Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis

epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.), un curso de cinco

días de duración. azitromicina es una alternativa aceptable.

✤Tratamos a los niños que requieren terapia parenteral con una

a tres dosis de ceftriaxona, dependiendo de la respuesta

clínica.

La mayoría de los ensayos clínicos y la práctica pediátrica estándar

proporcionan un curso de 10 días de un agente antimicrobiano oral para el

tratamiento de OMA [64-67]. Sin embargo, algunos datos sugieren que un

curso más corto (es decir, siete días) puede ser adecuado para niños mayores

[68].

Muchos de los estudios que comparaban la terapia con antibióticos a corto y

largo plazo tenían limitaciones que impedían conclusiones definitivas (p. Ej.,

Falta de cegamiento, falta de uso de criterios diagnósticos estrictos o

comparación directa del mismo agente antibiótico) [69]. Estas limitaciones se

abordaron en un ensayo que asignó aleatoriamente 520 niños de 6 a 23 meses

de edad con OMA estrictamente definida al tratamiento con amoxicilina-

clavulánico durante 10 días o durante 5 días, seguido de 5 días de placebo

[66]. La tasa de fracaso clínico (definida como empeoramiento de los síntomas

�18

�o signos otoscópicos de OMA durante el tratamiento o falta de resolución

completa / casi completa de los síntomas y signos al final del tratamiento) fue

menor entre los asignados a 10 días de tratamiento (16 versus 34 por ciento,

diferencia de 17 puntos porcentuales [antes del redondeo] 95% CI 9-25). La

tasa de eventos adversos no difirió entre los grupos. El ensayo no abordó la

duración del tratamiento en niños mayores de dos años.

�19

�E. OBSERVACIÓN INICIAL

La observación inicial es una alternativa a la terapia antimicrobiana para niños

≥2 años que son huéspedes normales (p. Ej., Inmunocompetentes, sin anomalías

craneofaciales), sin otorrea y que tienen síntomas leves y signos de OMA unilateral (es

decir, dolor de oído no severo) durante <48 horas y temperatura <39 ° C [102.2 ° F]). Los

médicos que recomiendan la observación inicial deben ejercitar rigor en el diagnóstico de

la OMA similar a la de los protocolos de investigación que respaldan la seguridad de esta

estrategia.

Cuando se elige la estrategia de observación inicial, los cuidadores deben

comprender los riesgos y beneficios, y se debe garantizar un seguimiento adecuado para

que se pueda iniciar la terapia con antibióticos si los síntomas empeoran o persisten

después de 48 a 72 horas [3]. La OMA unilateral en la primera observación puede

progresar rápidamente a una enfermedad bilateral durante las primeras horas de la

enfermedad. El seguimiento adecuado puede incluir una visita iniciada por un padre o

contacto telefónico si los síntomas empeoran o no mejoran a las 48 a 72 horas, una cita

programada de seguimiento en 48 a 72 horas o dar a los padres una receta de

antibióticos que se puede llenar si la enfermedad no mejora en este marco de tiempo

[24,25,70-73].

La guía de la American Academy of Pediatrics y la American Academy of Family

Physicians sugiere una observación inicial (con control del dolor) como una opción para

niños sanos (es decir, sin condiciones que predisponen a la OMA) entre 6 y 24 meses con

OMA no severa unilateral y para niños ≥ 24 meses con OMA no severa unilateral o

bilateral [3]. Esto es un cambio con respecto a las directrices de 2004, que sugirieron la

observación inicial como una opción para niños ≥6 meses con diagnóstico "incierto" y

niños ≥2 años con enfermedad no grave [74].

�20

�Las directrices de muchos otros países (p. Ej., El Colegio holandés de médicos generales)

recomiendan no antibióticos ni antibióticos diferidos para la mayoría de los niños ≥6

meses de edad con OMA.

F. SEGUIMIENTO

Síntomas persistentes: los niños que no mejoran después de 48 a 72 horas

de tratamiento con antibióticos deben ser vistos en el seguimiento para confirmar el

diagnóstico de OMA, evaluar otras causas de síntomas persistentes y determinar si se

justifica un cambio en la terapia antibacteriana [3].

Los niños que empeoran o no mejoran después de 48 a 72 horas de

observación inicial y tratamiento sin antibióticos deben comenzar con antibióticos. Los que

empeoran deben ser vistos antes de iniciar los antibióticos; aquellos que no mejoran

pueden iniciar antibióticos sin una visita al consultorio.

Síntomas resueltos: el seguimiento de los niños cuyos síntomas se han

resuelto depende de la edad del niño y los problemas médicos subyacentes, en particular

el retraso del lenguaje o problemas de aprendizaje.

Sugerimos que:

• Se pueden ver niños <2 años de 8 a 12 semanas después del diagnóstico

(en ese momento el derrame en el oído medio se habrá resuelto en 80 a 90

por ciento (figura 1)); muchos de estos niños ya tienen programada una

visita de atención médica de rutina dentro de este marco de tiempo

• Los niños ≥2 años que tienen problemas de lenguaje o aprendizaje se

pueden ver de 8 a 12 semanas después del diagnóstico.

�21

�• Los niños ≥2 años que no tienen problemas de lenguaje o de aprendizaje

deben ser seguidos en su próxima visita de mantenimiento de la salud, o

antes si hay inquietudes con respecto a la pérdida auditiva persistente.

La razón principal para el seguimiento de niños con síntomas resueltos es

monitorear la resolución del derrame del oído medio que está asociado con la pérdida

auditiva conductiva. El derrame persistente del oído medio es común después de la

resolución de los síntomas agudos. En un gran estudio prospectivo, el derrame del oído

medio persistió durante semanas o meses después del inicio de la OMA en niños (figura

1) [8]. El manejo del derrame persistente del oído medio se analiza por separado.

Perforación de la membrana timpánica: la perforación de la membrana

timpánica permite el drenaje del absceso del oído medio y alivia el aumento de la presión

del oído medio. Con el alivio de la presión en el oído medio, la membrana timpánica suele

cicatrizar rápidamente, sellando la perforación en horas o días.

Si el dolor ocurre o persiste en un niño con OMA y perforación de la membrana

timpánica, se deben considerar causas distintas a la OMA. Es poco probable que el dolor

se deba a una OMA debido a que la presión del líquido del oído medio se alivia cuando se

perfora la membrana timpánica. Otras posibles causas incluyen:

• Extensión de la infección a un espacio contiguo, como la mastoides (es

decir, mastoiditis)

• Irritación del canal externo del drenaje del oído medio, que produce otitis

externa, en cuyo caso el tratamiento con una quinolona tópica puede ser

beneficioso

�22

�Los agentes tópicos no antimicrobianos, como la benzocaína o el aceite de

oliva, no deben usarse para tratar el dolor en pacientes con perforación de la membrana

timpánica. Estos agentes no son efectivos y pueden ser dañinos.

Los pacientes con perforación que persiste durante tres meses o más (con o

sin drenaje supurativo) deben remitirse a un otorrinolaringólogo para su tratamiento

posterior [75]. La prevención de la otitis media supurativa crónica implica una pronta y

apropiada tratamiento de OMA [76]. La quimioprofilaxis no está garantizada.

G. FALLO DE TRATAMIENTO

a. Definición y etiología: el fracaso del tratamiento se define por la falta de

mejoría de los síntomas en 48 a 72 horas en un paciente tratado con terapia

antimicrobiana.

El líquido puede persistir en el oído medio durante períodos prolongados,

incluso cuando los agentes antimicrobianos han esterilizado el derrame y los signos y

síntomas agudos ya no están presentes. El derrame persistente del oído medio después

de la resolución de los síntomas agudos no es una indicación de fracaso del tratamiento o

una indicación de tratamiento antibiótico adicional [77].

El fracaso del tratamiento sugiere que la terapia inicial no fue adecuada o que

hay otra enfermedad presente.

La terapia inadecuada generalmente está relacionada con la infección con un

organismo resistente a los antibióticos betalactámicos (H. influenzae no tipificable y S.

pneumoniae resistente a los medicamentos son cada vez más importantes), pero la

infección con organismos menos comunes, como Staphylococcus aureus, también debe

considerarse, particularmente en niños con tubos de timpanostomía o perforación [78-80].

�23

�b. Enfoque

Fracaso inicial del tratamiento

• Pacientes tratados inicialmente con amoxicilina - Sugerimos que los

pacientes que no superen el tratamiento con dosis altas de amoxicilina se

traten con amoxicilina-clavulánico (algoritmo 1) [3]. La dosis es de 90 mg /

kg por día de amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en

dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g / día). Los adolescentes ≥16 años

que pueden tomar tabletas grandes pueden usar amoxicilina-clavulánico de

liberación prolongada de 1 a 2 g del componente de amoxicilina y de 62,5 a

125 mg del componente clavulánico cada 12 horas. Preferimos la

amoxicilina-clavulánico para los niños que fracasan en el tratamiento con

amoxicilina debido a su eficacia contra H. influenzae productora de

betalactamasas y Moraxella catarrhalis; para S. pneumoniae, amoxicilina y

amoxicilina-clavulanato tienen una eficacia equivalente.

• Pacientes inicialmente tratados con amoxicilina-clavulanato: los

pacientes que fracasan en el tratamiento inicial con amoxicilina-clavulánico

en dosis altas pueden tratarse con cefalosporinas o quinolonas. Sin

embargo, las cefalosporinas alternativas (a excepción de la ceftriaxona) son

menos potentes contra S. pneumoniae resistente a la penicilina que la

amoxicilina-clavulánico, y la cefuroxima es menos potente contra la H.

influenzae no tipificable que la amoxicilina (algoritmo 1).

✤ Cefdinir 14 mg / kg por día por vía oral en una o dos dosis

(máximo 600 mg / día) [81].

✤ Cefpodoxima 10 mg / kg por día por vía oral en dos dosis

(máximo 400 mg / día). Suspensión con cefuroxima 30 mg / kg

�24

�por día por vía oral dividida en dos dosis (máximo 1 g / día); el

espectro de actividad de cefuroxime es excelente para OMA; sin

embargo, debido a que los niños pueden encontrarlo

desagradable [59,82], su utilidad como agente de segunda línea

puede ser limitada [56].

✤ Cefuroxime tabletas 250 mg por vía oral cada 12 horas

✤ Ceftriaxona 50 mg / kg por vía intramuscular o intravenosa una

vez al día (máximo 1 g / día) de una a tres dosis (si hay una

mejoría sintomática dentro de las 48 horas posteriores a la

primera dosis, no es necesario administrar dosis adicionales, si

los síntomas persisten, un segundo necesario, se administra una

tercera dosis [56]). La ceftriaxona parenteral 50 mg / kg alcanza

altos niveles en el oído medio y es efectiva para el tratamiento de

la OMA en niños que no toman amoxicilina [3]; aunque la

Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos

(FDA) ha aprobado una dosis única de ceftriaxona parenteral

para el tratamiento de OMA en niños, un estudio prospectivo

abierto sugirió que tres las dosis fueron superiores para erradicar

S. pneumoniae resistente a la penicilina del oído medio [83].

✤ Levofloxacina 10 mg / kg por vía oral cada 12 horas durante 10

días para niños de seis meses a cinco años o 10 mg / kg por vía

oral una vez al día durante 10 días para niños ≥5 años (máximo

500 a 750 mg / día) [84]. La levofloxacina debe reservarse para

niños con OMA refractaria a otros medicamentos (lo ideal es que

solo se use en niños que hayan tenido el serotipo 19A aislado del

�25

�oído medio que es susceptible a la levofloxacina) [80]; la

levofloxacina no está aprobada por la FDA para el tratamiento de

la OMA, y la resistencia a la levofloxacina entre aislados

respiratorios de S. pneumoniae se ha descrito en adultos y

raramente en niños [85].

✤ El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), los macrólidos (p. Ej.,

Eritromicina-sulfisoxazol, azitromicina, claritromicina) y las

lincosamidas (p. Ej., Clindamicina) no se recomiendan para la

OMA que no responde al tratamiento con amoxicilina-amoxicilina-

clavulánico en dosis altas. Los estudios de vigilancia

neumocócica indican que la resistencia a estos agentes es

sustancial [50,86]. Los macrólidos y las lincosamidas tienen una

actividad limitada contra la H. influenzae no tipificable, que es un

patógeno más probable entre los niños que han fracasado con el

tratamiento inicial con amoxicilina.

• Pacientes tratados inicialmente con macrólidos o clindamicina: el

tratamiento del fracaso del tratamiento en niños con OMA y las reacciones

de hipersensibilidad inmediata a la penicilina que fueron inicialmente

tratados con macrólidos o clindamicina es un desafío. Los patógenos más

probables en este escenario son H. influenzae no tipificables (beta beta-

lactamasa o beta lactamasa-negativo) o S. pneumoniae resistente a

múltiples fármacos. La consulta con un experto en enfermedades

infecciosas pediátricas y / o un otorrinolaringólogo pediátrico puede estar

justificada (algoritmo 1).

�26

�Nuestro enfoque sugerido es el siguiente:

• Timpanocentesis (si está disponible), que proporcionará alivio del dolor de oído

y permitirá pruebas de cultivo y susceptibilidad para guiar la selección de

antimicrobianos. La colocación concomitante de un tubo de timpanostomía

puede estar justificada. Una discusión sobre el procedimiento de

timpanocentesis está más allá del alcance de esta revisión de tema, pero está

disponible en el texto completo de referencia [87].

• Si la timpanocentesis no está disponible, sugerimos levofloxacina 10 mg / kg por

vía oral cada 12 horas durante 10 días para niños de seis meses a cinco años o

10 mg / kg por vía oral una vez al día durante 10 días para niños ≥5 años

(máximo 500 a 750 mg / día) [84]. La levofloxacina no está aprobada por la FDA

para el tratamiento de la OMA y debe reservarse para la OMA refractaria a otros

medicamentos. La mayoría de H. influenzae no tipificable son susceptibles a

TMP-SMX, pero la susceptibilidad de S. pneumoniae varía geográficamente.

TMP-SMX puede ser una opción en áreas con altas tasas de susceptibilidad.

�27

�Fracaso persistente del tratamiento:

La remisión a un otorrinolaringólogo pediátrico y / o un experto en enfermedades

infecciosas pediátricas puede estar justificada para los niños con falla persistente en el

tratamiento. La timpanocentesis se recomienda para hacer un diagnóstico bacteriológico

si los síntomas persisten a pesar de la ceftriaxona u otras terapias de amplio espectro

[80]. La timpanocentesis debe ser realizada por un profesional debidamente entrenado

que se sienta cómodo realizando el procedimiento en un niño despierto (a menos que

haya acceso a sedación o anestesia). Alternativamente, el tratamiento con levofloxacino

y / o colocación de tubo de timpanostomía puede ser apropiado [80].

�28

�C. OMA RECURRENTE:

La OMA recurrente se define por el desarrollo de signos y síntomas de OMA

dentro de los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento exitoso. Es

particularmente importante establecer el diagnóstico de OMA recurrente con protrusión de

la membrana timpánica u otros signos de inflamación. De lo contrario, el derrame

persistente del oído medio en un niño con una infección febril de las vías respiratorias

superiores puede malinterpretarse como un episodio recurrente y el niño puede recibir

antibióticos innecesariamente.

No hay ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento de la OMA recurrente

en niños. El enfoque se basa en nuestra comprensión de la microbiología en niños con

OMA recurrente y varía según la terapia que se usó para los episodios recientes. En la era

de la inmunización universal con la vacuna antineumocócica conjugada de 13 valentes, el

tratamiento de la OMA recurrente debe incluir la cobertura de los patógenos resistentes:

S. pneumoniae y H. influenzae no tipificable.

Cuando la recurrencia ocurre dentro de los 15 días posteriores a la finalización

del tratamiento antimicrobiano para el episodio previo, con mayor frecuencia se debe a la

persistencia del patógeno original; te sugerimos:

• Ceftriaxona 50 mg / kg por día por vía intramuscular (IM) o por vía

intravenosa (IV) durante tres días.

• Ceftriaxona 50 mg / kg por dosis IM o IV cada 36 horas para un total de dos

dosis.

• Levofloxacina 10 mg / kg cada 12 horas por vía oral durante 10 días en

niños de 6 meses a 5 años o 10 mg / kg por una vez al día durante 10 días

en niños ≥ 5 años (máximo 500 a 750 mg / día) [84]

�29

�Cuando la recurrencia se produce más de 15 días después de la finalización

del tratamiento para el episodio anterior, en la mayoría de los casos se debe a un agente

patógeno diferente del episodio anterior. A pesar de que el niño corre mayor riesgo de

padecer un patógeno no susceptible, sugerimos una dosis alta de amoxicilina-clavulánico

como terapia inicial, incluso si el niño recibió amoxicilina-clavulánico para el episodio

previo.

La inserción de tubos de timpanostomía puede estar justificada para niños con

≥3 episodios distintos y bien documentados de OMA dentro de los 6 meses o ≥ 4

episodios en 12 meses si el líquido del oído medio también está presente [88].

La evaluación del sistema inmune también puede estar justificada para niños

con ≥4 episodios de OMA en 12 meses. Sin embargo, si el espectro de infección en el

niño se limita a la OMA recurrente, es poco probable una deficiencia inmunológica

clínicamente preocupante.

�30

�D. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA OMA:

La OMA puede estar asociada con complicaciones intracraneales o

intracraneales. El tratamiento de estas complicaciones se analiza por separado:

• Colesteatoma

• Mastoiditis, que puede complicarse por petrositis (osteomielitis del hueso

petroso

• Parálisis del nervio facial, que puede aislarse o asociarse con osteomielitis

del peñasco

• Meningitis

E. VIAJES EN AEROPLANO:

Los niños con disfunción de la trompa de Eustaquio, incluidos los que tienen

OMA, pueden sentir dolor durante el viaje en avión, con mayor frecuencia durante el

descenso [89,90]. La mayoría de los aviones comerciales tienen cabinas presurizadas,

con una presión igual a la de 7000 a 10,000 pies. Durante el vuelo, la presión del oído

medio se equilibra gradualmente a través de la deglución o absorción de aire por la

mucosa del oído medio. Con el descenso del avión, la presión en la cabina aumenta a la

altura de aterrizaje. Si la presión del oído medio no aumenta en consecuencia (es decir, si

la trompa de Eustaquio "bloquea" la presión reducida, debido a la obstrucción del orificio

nasofaríngeo), la membrana timpánica puede forzarse medialmente y estirarse, lo que

puede provocar barotrauma doloroso: hemorragia en la membrana timpánica (imagen 2),

formación de exudados fluidos en el oído medio y, ocasionalmente, en la ruptura de la

membrana timpánica [91]. La infección respiratoria superior parece ser una condición

predisponente para la aerotitis (inflamación del oído causada por cambios en la presión

atmosférica, también conocida como barotitis).

�31

�Las intervenciones para igualar el oído medio y la presión atmosférica no se

han estudiado bien en ensayos controlados. Sugerimos que los niños estén despiertos

durante el descenso y mastiquen chicle o comida (o chupen un chupete o una botella si

son demasiado pequeños para masticar chicle o comida) para abrir la trompa de

Eustaquio y facilitar la ecualización de la presión del oído medio [92]. La autoinsuflación a

través de la maniobra de Valsalva (exhalación forzada con la boca y la nariz cerrada) o un

balón nasal fabricado especialmente también puede ser útil en niños mayores [93]. En

niños más pequeños, la succión del bulbo nasal puede ser útil. No sugerimos el

tratamiento de prevuelo con antihistamínicos o descongestionantes. En un ensayo

aleatorizado, la administración previa de pseudoefedrina no disminuyó el dolor de oído,

pero se asoció con un aumento de la somnolencia [94].

Existe poca información publicada que describa otros efectos adversos del

viaje en avión en niños con OMA. Sin embargo, no hay informes de complicaciones

intracraneales de la OMA relacionadas con el vuelo.

�32

�RESUMEN

• El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) requiere protrusión de la membrana

timpánica u otros signos de inflamación aguda y derrame del oído medio (imagen

1). La importancia de un diagnóstico preciso es crucial para evitar tratamientos

innecesarios.

• Sugerimos ibuprofeno oral o acetaminofeno para tratar el dolor de oído en niños

con OMA. Las preparaciones tópicas de benzocaína, procaína o lidocaína (si están

disponibles) son una alternativa para niños ≥2 años, pero no deben usarse en

niños con perforación de la membrana timpánica. Recomendamos no usar

descongestionantes y / o antihistamínicos.

• La elección del tratamiento inicial con antibióticos u observación depende de la

edad del niño y la lateralidad y gravedad de la enfermedad

▪ Recomendamos que los niños con OMA que son <6 meses reciban tratamiento

con antibióticos.

▪ Sugerimos que los niños con OMA que tienen entre seis meses y dos años

reciban tratamiento con antibióticos.

▪ Sugerimos que los niños ≥2 años que aparezcan como tóxicos, presenten

otalgia persistente por más de 48 horas, tengan una temperatura ≥102.2 ° F (39

° C) en las últimas 48 horas, tengan OMA bilateral u otorrea, o tengan un

acceso incierto al seguimiento hasta ser tratado inmediatamente con un

antibiótico apropiado.

▪ Para niños ≥2 años que son huéspedes normales (p. Ej., Inmunocompetentes,

sin anormalidades craneofaciales) y tienen OMA unilateral con síntomas y

�33

�signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser apropiada si los

cuidadores comprenden los riesgos y beneficios de tal enfoque.

• Cuando se justifica el tratamiento con antibióticos, sugerimos que la amoxicilina sea la

terapia de primera línea para la OMA en la mayoría de los niños (algoritmo 1). La dosis

es de 90 mg / kg por día (utilizamos un máximo de 3 g / día) dividida en dos dosis.

Sugerimos el amoxicillinclavulanate como la terapia de primera línea para los niños

con OMA que han recibido un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días o que

tienen conjuntivitis purulenta concomitante. La dosis es de 90 mg / kg por día de

amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en dos dosis.

• Los macrólidos o la clindamicina son una alternativa para los pacientes que han tenido

reacciones de hipersensibilidad inmediata (por ejemplo, anafilaxia, angioedema,

broncoespasmo, urticaria) o reacciones tardías graves (p. Ej., Síndrome de Stevens-

Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.) a la penicilina

(algoritmo 1 y tabla 1). Sin embargo, los macrólidos y la clindamicina carecen de

actividad contra la mayoría de los aislamientos de Haemophilus influenzae y

aproximadamente un tercio de los aislados de neumococos. Los pacientes con otros

tipos de reacciones alérgicas se pueden tratar de manera segura con cefdinir,

cefpodoxima, cefuroxima o intramuscular ceftriaxona.

• En general, tratamos a niños <2 años, niños con perforación de membrana timpánica y

niños con OMA recurrente durante 10 días. En general, tratamos a los niños ≥2 años

sin un historial de OMA recurrente durante cinco a siete días.

• El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejoría sintomática de 48 a 72

horas después del inicio de la terapia antimicrobiana. Sugerimos que los pacientes que

fracasan en la terapia de primera línea sean tratados con amoxicilina-clavulánico

�34

�(Grado 2B) (algoritmo 1). Las alternativas incluyen cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima y

ceftriaxona.

�35

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�ANEXOS

FIGURA 1

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FIGURA 2

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�TABLA 1

�48

�TABLA 2

�49

�TABLA 3

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FIGURA 3

�51