OXIDO NITROSO 01 13 · 2013. 2. 11. · CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de...

CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete. 1

INFORME A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA (01 /2013)

OXIDO NITROSO

Datos del solicitante

El Dr. Gaspar González Merlo del Servicio de Ginecología y Obstetricia solicita la inclusión de Óxido

Nitroso en la Guía Farmacoterapéutica del CHUA como analgesia de rescate en caso de fallo de la

analgesia epidural, contraindicación de la analgesia epidural o como método analgésico en caso de elección

por la parturienta.

El Dr. Joaquín F. Payá del Servicio de Urgencias solicita la inclusión den la GFT del CHUA para la sutura de

heridas, reducción de luxaciones y tratamiento ortopédico de las fracturas en Urgencias.

Datos del medicamento

DCI: OXIDO NITROSO/OXÍGENO

Grupo terapéutico : N01AX OTROS ANESTÉSICOS GENERALES

Forma farmacéutica: Gas de inhalación

Composición cuantitativa : Balas de 5L, 10L y 15L

Vía de administración : INHALADA

Presentaciones comerciales :

Código Nacional

Nombre comercial Envase Laboratorio PVL/envase PVL/litro

654200 KALINOX® 5 L Air Liquide Medicinal 250-220 € 50-44 €

664828 ENTONOX® 10 L Linde Healthcare 332,5 € 33,25 €

664827 ENTONOX® 5 L Linde Healthcare 256,5 € 51,3 €

Farmacología

Mecanismo de acción:

El óxido nitroso, a la concentración del 50% en la

fracción inspirada, posee efecto analgésico con

disminución del umbral de percepción de

diferentes estímulos dolorosos.

La intensidad del efecto analgésico varía en

función del estado psíquico de los sujetos.

A esta concentración, el óxido nitroso no posee

efecto anestésico. Produce un estado de

sedación consciente: el paciente está relajado,

sosegado y mantiene una actitud despegada de

su entorno.

Centro de Información de Medicamentos. Servicio de Farmacia.


Farmacocinética:

Tanto la absorción como la eliminación del óxido

nitroso por vía pulmonar son muy rápidas debido

a su escasa solubilidad en la sangre y los tejidos.

Esta propiedad explica la rapidez de su efecto

analgésico y del restablecimiento del estado

inicial tras el cese de la inhalación.

Su eliminación tiene lugar en forma inalterada por

vía pulmonar.

La muy intensa difusibilidad del óxido nitroso en

los espacios aéreos explica algunas de sus

contraindicaciones.

Indicaciones clínicas :

Analgesia general en intervenciones dolorosas de

corta duración.

Dosificación:

El caudal de la mezcla viene determinado por la

ventilación espontánea del paciente. La duración

de la inhalación de la mezcla no debe exceder de

60 minutos seguidos.

La administración precisa una vigilancia clínica

continua del paciente a cargo de una persona

dedicada exclusivamente a esta tarea.

La administración de la mezcla debe

interrumpirse de inmediato en caso de pérdida del

contacto verbal.

Tras la suspensión de la inhalación, el regreso a

la situación inicial es casi inmediato y sin

efecto residual.

Forma de administración:

La administración debe realizarse en locales

adaptados, por facultativos especialistas o

diplomados en enfermería específicamente

entrenados y cuyos conocimientos se reevalúen

periódicamente.

La mezcla se administra por medio de una

mascarilla facial adaptada a la morfología del

paciente, equipada con una válvula

autodesencadenante o con una válvula

antirretroceso.

Se concede preferencia a la autoadministración.

Con objeto de obtener la colaboración absoluta

del paciente, es indispensable explicarle el

objetivo y el efecto del tratamiento, así como su

modo de administración.

Utilización en Obstetricia:

La inhalación debe iniciarse a partir del comienzo

de las contracciones, antes de que aparezca el

dolor. La parturienta debe respirar normalmente

en el curso de la contracción y abstenerse de

hiperventilar debido al riesgo de desaturación de

oxígeno entre las contracciones. La inhalación se

interrumpirá a partir del momento en que

disminuya el dolor.

Debido a la posibilidad de desaturación de

oxígeno entre las contracciones, en esta

indicación es recomendable vigilar continuamente

la saturación de oxígeno.

Utilización en el curso de intervenciones dolorosas: Antes de realizar la intervención, debe

mantenerse la mascarilla durante un período de

inducción de 3 minutos. Durante este plazo se

mantiene un contacto verbal con el paciente.

La inhalación se mantiene durante toda la

intervención, indicando al paciente que respire

normalmente.

Durante la administración, la vigilancia es

esencialmente clínica: el paciente debe estar

relajado, respirar normalmente y responder a

órdenes simples; en caso de que aparezca una

sedación intensa con pérdida del contacto verbal,

se retirará la mascarilla hasta restablecer el

contacto.

Contraindicaciones:


- Pacientes que precisan ventilación de oxígeno

puro.

- Hipertensión intracraneal.

- Cualquier alteración en el estado de

conciencia que impida la colaboración del

paciente.

- Neumotórax

- Bulla enfisematosa

- Embolia gaseosa

- Accidente por inmersión

- Distensión gaseosa abdominal

- Traumatismo facial que afecta a la zona de

aplicación de la mascarilla.

- Pacientes que recibieron gases del tipo (SF6,

C3F8, C2F6) utilizados en cirugía

oftalmológica, al menos después de 3 meses

de la cirugía.

Precauciones:

En pacientes tratados con medicamentos

depresores del sistema nervioso central,

principalmente morfínicos y benzodiacepinas, es

mayor el riesgo de somnolencia, desaturación,

vómitos y caída tensional; es imprescindible una

evaluación y vigilancia a cargo de un médico

anestesista o familiarizado con el método.

Tras la suspensión de la administración de la

mezcla, y sobre todo si dicha administración ha

sido prolongada, los pacientes ambulatorios que

deban conducir o manejar máquinas quedarán

bajo vigilancia hasta la desaparición de los

efectos adversos que eventualmente hayan

podido aparecer y el regreso al estado de vigilia

previo a la administración.

En caso de que la trompa de Eustaquio no sea

permeable, puede observarse una otalgia por

incremento de la presión en la cavidad timpánica.

Interacciones

Existe un riesgo de potenciación si se asocia a

medicamentos de acción central (opiáceos,

benzodiacepinas u otros agentes psicotrópicos).

Reacciones Adversas:

En el curso del tratamiento pueden aparecer los

efectos adversos siguientes: euforia,

ensoñaciones, parestesias, intensificación de la

sedación, sensaciones vertiginosas, náuseas,

vómitos, modificación de las percepciones

sensoriales, angustia y agitación.

Desaparecen en el curso de algunos minutos

consecutivos a la suspensión de la inhalación de

la mezcla.

En pacientes expuestos en forma crónica a dosis

elevadas, pueden aparecer tardíamente

trastornos neurológicos de tipo mieloneuropático.

En caso de exposiciones prolongadas o repetidas

se han descrito anemias megaloblásticas con

leucopenias.

Evaluación de la eficacia

No se dispone del informe EPAR de la EMA. UTILIZACIÓN EN OBSTETRICIA:

1. Ensayos clínicos disponibles:

Con fecha 3/12/12 se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed utilizando como criterio de búsqueda

("Nitrous Oxide"[Mesh]) AND Labor AND Pain) y como límites: ensayos clínicos o revisiones sistemáticas

publicados de los últimos 10 años, en humanos, en idioma inglés o español.


Se obtuvieron 6 referencias, de las cuales 3 se han excluido 1 por tratarse de comparadores como la

acupuntura, otro por realizarse en individuos sanos y el 3º por utilizarse el óxido nitroso como analgésico

durante las cesáreas.

1) Entonox for labor pain: a randomized placebo co ntrolled trial. Pak J Biol Sci 2009 Sep

1;12(17):1217-21.

Talebi H, Nourozi A, Jamilian M, et al. Diseño : Ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo. Objetivo : Evaluar la eficacia del óxido nitroso en el dolor del trabajo del parto y la saturación de oxígeno de

la madre.

Las pacientes fueron randomizadas a recibir una mezcla preparada de óxido nitroso 50% y oxígeno o bien,

oxígeno al 50%. Se inició la administración tan pronto se establecía el dolor con cada contracción. La

autoadministración del gas se llevó a cabo a través de una mascarilla y se mantuvo hasta el final del dolor

de cada contracción, momento en el cual la paciente tomaba aire de la habitación.

Variables estudiadas: SatO2, presión sanguínea, dolor (Escala Visual Analógica (VAS)) y efectos adversos.

N= 534 pacientes, con una media de edad 25,5 ± 4,3 años. 4 pacientes se perdieron del estudio.

Resultados: - Durante las 3 primeras medidas, la SatO2 fue significativamente mayor en el grupo control. - La presión arterial fue comparable entre ambos grupos excepto las 2 primeras medidas en las que

fue mayor en el grupo control. - Todos los valores de la VAS fueron significativamente menores en el grupo del óxido nitroso. - No se produjeron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación APGAR en el minuto 1

y minuto 5 entre los dos grupos. - Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo del óxido nitroso.

Los autores concluyen que el uso de óxido nitroso al 50% proporciona un significativo alivio del dolor. Se asocia a pocos efectos adversos, por lo que puede ser rápidamente implementado durante el doloroso trabajo del parto. 2) Analgesia with sevofluorane during labor: ii. Sevof lurane compared with Endotox for labour

analgesia.Br J Anaesth 2007 Jan;98(1):110-5.

Yeo ST, Holdcroft A, Yentis SM et al.

Diseño : Ensayo aleatorizado, doble cruzado y abierto

Objetivo: Comparar la eficacia de Sevoflurano al 0,8% frente a Entonox® 50/50% como terapias

analgésicas inhalatorias durante la primera parte del parto.

Grupo 1: Endotox® - Sevoflurano – Endotox®

Grupo 2: Sevoflurano- Endotox® – Sevoflurano

Cada grupo recibió Endotox® o Sevoflurano durante 10 contracciones, a continuación el agente inhalatorio

alterno durante las siguientes 10 contracciones y finalmente, el agente inicial durante 10 contracciones más.

Entre la administración de los distintos agentes hubo un periodo de lavado en el que respiraban aire de la

habitación durante una contracción. Se estudió un máximo de 32 contracciones consecutivas.

Criterios de inclusion: parto activo ( ≥ 3 cm dilatación cervical con contracciones cada 3 min) espontáneo o

inducido, gestación ≥ 36 semanas con consentimiento previo.

Criterios exclusión: anormalidades uterinas importantes, embarazo múltiple, inestabilidad cardiovascular o

respiratoria y patología aguda o crónica obstétrica como la pre-eclamsia.


Variables estudiadas : dolor (a través de una escala visual analógica, VAS), efectos adversos, tipo de

parto, pérdida de sangre estimada y la puntuación neonatal Apgar. Finalmente, a las 48h del parto, les

preguntaron a las mujeres qué terapia preferían.

N= 32 parturientas sanas, de las que se recogieron datos correspondientes a 29 de ellas.

Resultados:

Sevoflurano se asoció con una mejoría del alivio del dolor estadísticamente significativa comparado con Entonox® (p=0,0012 MD=12 mm, IC 95% 3-21 mm en el primer periodo y p=0,0006 MD=18 mm, IC 95% 9-28 mm).

Como conclusión se puede decir que en cuanto a eficacia, este estudio muestra que ambos fármacos son

significativamente efectivos en reducir el dolor durante la primera fase del parto. Sevoflurano produce

subjetivamente mayor somnolencia comparado con el óxido nitroso pero se observaron otros efectos

adversos. La mayoría de los participantes consideraron que los efectos sedantes de Sevoflurano ayudaron

a la relajación durante y después de cada contracción dolorosa, prefiriendo Sevoflurano a Endotox®.

3) Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005

Apr; 49(4): 453-8.

Volmanen P, Akural E, Raudaskoski T et al. Diseño: Estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado.

Objetivo: Comparar la eficacia y efectos adversos de remifentanilo con el óxido nitroso durante la primera

fase del parto.

Método: Se incluyeron 20 parturientas sanas sin complicaciones en el embarazo.

Criterios de inclusión: embarazadas con <7cm de dilatación cervical, con feto en posición cefálica y sin

haber recibido analgesia opiode o regional previa.

Las pacientes recibieron Remifentanilo durante 20 minutos con un periodo de lavado intermedio de 20

minutos y a continuación la mezcla de Óxido nitroso durante otros 20 minutos o viceversa.

Remifentanilo se administró vía IV mediante PCA a dosis de 0,4mcg/kg y la mezcla de Óxido Nitroso se

administró vía inhalatoria a través de una mascarilla.


El dolor se midió previo a la contracción mediante una escala numérica de 11 puntos considerando 0, no

dolor y 11, como el peor dolor imaginable. El alivio del dolor se consideró en una escala numérica, siendo 0

no alivio 4 ausencia de dolor. Los efectos adversos se midieron en intervalos cada 10 minutos (náuseas,

escala numérica del 1 al 11, sedación, escala 3=fuerte, 2=moderada, 1=débil, 0=sin efecto).

Resultados:

15 mujeres completaron el estudio, edad media (26 SD=6 años).

La mediana de disminución en la puntuación del dolor fue de 1,5 puntos para el remifentanilo y de 0,5 para

el óxido nitroso (p=0,01). El alivio del dolor fue de 2,5 (1.5-2.5) para Remifentanilo frente a 0,5 (0-1.5) del

óxido nitroso (p<0,001). La mayoría de parturientes prefirieron Remifentanilo al Óxido Nitroso (14 vs 1,

p=0,02).

Las parturientas alcanzaron mayores puntuaciones de sedación durante la administración de remifentanilo

que durante la administración de N20: 2 (1,5-2,5) y 0,5 (0-1,5), respectivamente (p=0,001).

No se produjeron diferencias en la presión sanguínea de la madre, ritmo cardiaco, saturación de Oxígeno

con ambos fármacos.

Los autores concluye n que el remifentanilo vía IV proporciona mejor analgesia en el parto que la terapia inhalada con óxido nitroso.

2. Revisiones sistemáticas para utilización en Obst etricia:

Nitrous oxide for relief of labor pain: a systemati c review. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5

Suppl Nature):S110-26.

Rosen MA .


Diseño: Revisión sistemática para determinar la eficacia y seguridad del oxido nitroso en la analgesia en el parto. Revisa 11 ensayos clínicos randomizados y controlados y evaluación de la eficacia por las parturientas durante o poco después de la intervención. - 1 randomizado, ciego, cruzado, con un periodo de control de administración de placebo. - 4 ensayos cruzados con el periodo control compuesto por la administración de un régimen diferente de inhalación. - 5 ensayos en los que el grupo control recibió otro agente inhalado. - 1 estudio cruzado que comparaba 2 concentraciones de óxido nitroso y 2 técnicas de administración. 6 de estos ensayos utilizaron escalas categóricas para evaluar la eficacia y 5 usaron escala analógica visual. La mayoría de estos estudios tenía relativamente pequeño tamaño de muestra y no tenían grupo control formado por mujeres que no recibían analgesia. 8 estudios fueron excluidos porque no eran aleatorizados, ó no eran controlados, ó la evaluación de la analgesia no era realizada por la parturienta, ó la analgesia no fue evaluada hasta al menos un día después del nacimiento.

Resultados

Variable Resultados Resultados

Jones et al, 1969, United Kingdom

-Compara eficacia y efectos secundarios de N2O continuo vs metoxifluorano -Se utilizaron opioides antes de los analgésicos inhalados.

Escala de 4 categorias

N2O en varias concentraciones. N=24 Alivio completo: 18% Alivio considerable: 68% Mejor que en partos anteriores: 46%

Metoxiflurano. N=24 Alivio completo: 29% Alivio considerable: 50% Mejor que en partos anteriores: 62%

Jones et al, 1969, United Kingdom

-Compara eficacia -Se emplearon opioides antes ó durante los analgésicos inhalados.

Escala de 4 categorías

N2O 50%. N=25 Alivio completo: 16% Alivio considerable: 64% Mejor que en partos anteriores: 25%

Metoxiflurano. N=25 Alivio completo: 28% Alivio considerable: 56% Mejor que en partos anteriores: 69%

Bergsjo & Lindbaek, 1971, Norway

Opioides y diazepam empleados antes ó durante.

Escala de 4 categorías y preferencia por uno u

otro agente

N2O 50%. N=63 Preferencia por este agente vs otro: 65% Excelente: 7,5% Bueno: 82,5%

Metoxiflurano. N=63 Preferencia por este agente vs otro: 35% Excelente: 0% Bueno: 95%

Abboud et al, 1981, United States No controlado para el uso de opioides, infiltración local y bloqueo pudendal.

Escala de 5 categorías y deseo para el próximo parto

N2O 50%.N=50 Analgesia satisfactoria: 76% La usaría en el futuro: 86%

Metoxiflurano. N=55 Analgesia satisfactoria: 89% La usaría en el futuro: 96%

Stefani et al, 1982, United States Uso de opioides antes ó durante.

Escala de 5 categorías N2O. N=18 Analgesia satisfactoria: 72%

Enflurano. N=22 Analgesia satisfactoria: 91%

McGuinnes & Rosen, 1984, United Kingdom Uso de opioides antes ó durante.

VAS score N2O. N=20

VAS score = 21-40: 20% VAS score = 41-60: 50%

VAS score = 61-80: 30%

VAS score = 81-100: (-)

Enflurano-Nivel basal N=20 VAS store=0-20: 5% VAS score = 21-40: 35% VAS score = 41-60: 30% 50%

VAS score = 61-80: 30% 30%

VAS score = 81-100: (-) 20% McLeod et al, 1985, United Kingdom No se emplearon opioides.

% mujeres que prefieren 1 sobre otro,

VAS score, rango de VAS score, rango de VAS score

más común

N2O. N=32 % de mujeres que preferia uno a otro: 25%

Mean VAS score 63

VAS scores, rango 24-92 VAS score rango más

común: 60–60

Isoflurano-Nivel basal. N=32 % of women who preferred 1 or other: 69%

Mean VAS score 46.6

VAS scores, rango 19-86 VAS score rango más común:

20–40

Westling et al, 1992, Sweden No se emplearon opioides.

VAS score Adm. Continua 40% N2O vs adm intermitente 40-70%. N=24 Conclusión basada en VAS scores: la administratión

continua de N2O 40%

proporcionó menores VAS

Adm. Intermitente 100% O2. N=24


Scores.

Wee et al, 1993, United Kingdom Sin información respecto al uso de opioides

VAS score Adm. 50% N2O (intermitente??). N=18 Conclusión basada en VAS

scores: la adición de isoflurano a N2O

proporciona una analgesia

más efectiva que N2O usado solo.

50% N2O + 0.2% Isoflurano. N=18

Carstoniu et al, 1994, Canada

No se emplearon opioides.

VAS score Adm. Intermitente 50% N2O. N=26

Conclusiones basadas en

VAS scores:

· N2O no reduce VAS scores comparado con el nivel

basal.

· N2O no reduce VAS scores comparado con aire

comprimido. · La mayoría de las mujeres

pudieron distinguir entre los

dos gases. · La mayoría de las mujeres

eligieron continuar con N2O

Adm. Intermitente aire comprimido. N=26

Abboud et al, 1995, United States

Sin información respecto al uso de

opioides

Escala de 5 categorías Adm. Continua 30-60 % 0N2O. N=40 El 65,2% de las mujeres en cada grupo consideró que su analgesia había sido satisfactoria

Desflurano. N=40


Inhaled analgesia for pain management in labour. Co chrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD009351. doi: 10.1002/14651858.CD009351.pub2. Review.

Klomp T. Van Poppel M, Jones L et al. Objetivo: Revisar los efectos de todas las modalidades de analgesia inhalada en la madre y en el recién nacido de mujeres con parto vaginal. Criterios de selección: Ensayos clínicos controlados y aleatorizados que comparan analgesia inhalada con otra analagesia inhalada o placebo o no tratamiento u otros métodos de control del dolor no farmacológico en el parto. Resultados: Se revisaron 26 estudios, en el que se incluyen 2959 mujeres.

- Analgesia inhalada vs otro tipo de analgesia inhalada: La intensidad del dolor se midió a través de la escala visual del dolor (VAS), considerando 0 para no dolor y 100 para el dolor máximo. Los derivados del fluorano proporcionaron un mayor alivio del dolor que el N2O en la primera fase del parto (la reducción media del dolor: media 14,39 IC 95% 4,41-24,37, 3 estudios, 70 mujeres). Estos resultados deben ser considerados con precaución debido a que el diseño de los estudios es cuestionable. Se registraron más náuseas y vómitos en el grupo del óxido nitroso comparado con el grupo de los derivados del fluorano (RR 6,60 IC95% 1,85-23,2, dos estudios, 98 mujeres).

- Analgesia inhalada vs placebo o no tratamiento: El placebo o no tratamiento ofrecieron menos control del dolor comparado con el óxido nitroso (RR 0,06 IC 95% 0,01-0,34, dos estudios, 310 mujeres). Sin embargo, el óxido nitroso dio lugar a más efectos adversos en las mujeres como náuseas (RR 43,10 IC95% 2,63-706,74, 1 estudio, 509 mujeres)

Conclusiones : La analgesia inhalada parece ser efectiva en la reducción de la intensidad del dolor en el parto. Sin embargo existe una gran heterogeneidad en la intensidad del dolor. El óxido nitroso produce más efectos adversos que los derivados del flurano. Cuando se compara el óxido nitroso con placebo o no tratamiento, el N2O presenta más efectos adversos como náuseas, vómitos, mareos y somnolencia. Ensayos clínicos disponibles en intervención doloro sa: PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS: 1) Equimolar nitrous oxide/oxygen versus placebo fo r procedural pain in children: a randomized trial. Pediatrics 2011 Jun; 127 (6): e-1464-70. Reinoso-Barbero F, Pascual-Pascual SI, de Lucas R et al. Diseño : Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.


Objetivo : Evaluar el nivel de dolor en un procedimiento doloroso después del uso de una mezcla equimolar

de óxigeno y óxido nitroso al 50% o placebo.

Los pacientes (con edades comprendidas entre 1-18 años) fueron aleatorizados a recibir la óxido nitroso

(n=52) o placebo (n=48) a través de una mascarilla facial durante 3 minutos antes de un procedimiento

cutáneo, muscular o de hueso/articulaciones. El dolor fue evaluado en una escala de 0-10, usando escala

visual de caras (FSP-R) o la escala LLANTO. Se administró como analgesia de rescate propofol o

sevoflurano si la puntuación de la escala era igual o superior a 8.

Resultados: - Se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (óxido nitroso vs placebo) en las dos

escalas (valores medios): LLANTO 3,5 vs 6,7, respectivamente (p=0,01) y FPS-R 3,2 vs 6,6 respectivamente (p=0,0003).

- Los pacientes que requirieron analgesia de rescate fueron aquellos que no recibieron Óxido nitroso (p=0,0208) mayores de 3 años (p<0.0001).

- Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos (óxido nitroso vs placebo) en cuanto a la colaboración (80% vs 35% p<0,0001) y aceptación (73% vs 25%; p<0.0001). La facilidad de uso no fue diferente estadísticamente entre grupos (98,1% vs 95,8%; p>0,05).

- Solamente dos pacientes presentaron efectos adversos leves.

Los autores concluyen que la inhalación de óxido nitroso fue bien tolerada y presentó una potencia analgésica estimada del 50%, que se considera adecuada para procedimientos pediátricos menores. 2) Fixed 50% Nitrous Oxide Oxygen Mixture for Painful Procedures: A French Survey. Pediatrics 2000; 105: e-47.

Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Diseño: Estudio multicéntrico prospectivo observacional (31 centros), 2 meses de duración. Objetivo: Evaluar el uso y seguridad de la mezcla de óxido nitroso y oxígeno en pacientes pediátricos a través de una encuesta nacional en Francia.

Método : Los centros que aceptaron la invitación a participar en la encuesta rellenaron un cuestionario después de cada administración de la mezcla gaseosa durante un periodo de estudio de 2 meses. Se evaluaron las características del procedimiento y la inhalación, asicomo la evaluación del dolor y los efectos adversos. No existe ningún tipo de aleatorización.

Resultados: 1019 administraciones, edad mediana 6,4 años - Criterios de inclusión: Niños menores de 18 años que reciban esta mezcla de gases como analgésico en procedimientos dolorosos. - Criterios de exclusión: no constan. 18% de las administraciones se asoció otro fármaco (midazolam, paracetamol, nalbupina, hidroxicina, flunitrazepam, clorazepato, morfina, lorazepam). Se utilizó lidocaína tópica en casi la totalidad de las punciones lumbares y aspiraciones de médula ósea, y en el 54% de las punciones que incluían nódulos linfáticos, hematomas y biopsia renal. Infiltraciones con lidocaína también se emplearon en el 50% de las intervenciones menores, 40% de reparaciones de laceraciones y 28% de aspirados de médula ósea. - Pérdidas: 6 administraciones - La mediana (y rango intercuartil) del tiempo total de inhalación fue de 6 minutos (6-15 minutos)

Dolor durante el procedimiento Número paciente evaluados

Mediana Rango intercuartil

Enfermería (escala 0-10) Niños (0-100 VAS*) Padres (escala 0-10)

975 647 271

1 9 1

0-3 0-30 0-3

* Visual analog scale Comparación del dolor evaluado por enfermería en niños menores y mayores de 3 años: 2 (0-10) vs. 1 (0-10) (p<0,00001)


No hubo diferencias significativas de dolor entre los niños a los que se le asoció psicotropo y a los que no.

Muy satisfechos

Satisfechos No satisfechos Muy insatisfechos

Satisfacción del personal

56,7% 31,3% 8,6% 3,3% La insatisfacción puede explicarse por el hecho de que el 25% de los niños sometidos a aspirado de médula ósea, reparación de laceración y procedimientos menores tuvieron puntuaciones de dolor de 4, 4 y 3,5 respectivamente. Hubo efectos adversos menores durante 381 de las inhalaciones(37%), siendo la euforia el efecto adverso más común (20% de los pacientes). 3) Efficacy and safety of nitrous oxide in alleviati ng pain and anxiety during painful procedures. Arch Dis Child. 2001 Jun;84(6):492-5. Kanagasundaram SA, Lane LJ, Cavalletto BP, Keneally JP, Cooper MG. Diseño: Observacional, prospectivo, no controlado Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del óxido nitroso bajo procedimientos dolorosos. Método: 90 pacientes pediátricos tratados con óxido nitroso como analgésico en procedimientos dolorosos (punción lumbar, aspiración de hueso, cura de heridas,...) Se evaluó el OSBD-R (Observational Scale of Behavioral Distress-Revised) en diferentes periodos (sala de espera, inducción o inhalación, durante el lavado de la piel, durante el procedimiento doloroso y después del procedimiento y tras la retirada del óxido nitroso. Resultados: Los valores de OSAD-R fueron superiores en la fase de inducción que en el resto de procesos. El 86% de los pacientes no presentaron efectos adversos. La incidencia de vómitos, excitación y disforia fue del 7,8%, 4,4% y 2% respectiamente. 8 pacientes presentaron desaturación de oxígeno (<95%) pero no presentaron hipoxia, obstrucción de las vías respiratorias o aspiración. Los autores concluyen que la inhalación de óxido nitroso es efectivo en el alivio del estrés durante los procedimientos dolorosos con mínimos efectos adversos y un tiempo corto de recuperación. REDUCCIÓN DE FRACTURAS: 4) A randomized comparison of nitrous oxide plus hemat oma block versus ketamine plus midazolam for emergency department forearm fracture reduction in children. Pediatrics 2006 Oct; 118(4):e1078-86. Luhmann JD, Schootman M, Luhmann SJ, Kennedy RM. Diseño: Ensayo Prospectivo, aleatorizado, no controlado Objetivo: Comparar la eficacia y efectos adversos de ketamina/midazolam y óxido nitroso e inyección de lidocaína en hematoma como analgésicos y ansiolíticos durante la reducción de fractura de antebrazo en niños. Método: Niños entre 5-17 años que fueron aleatoriamente asignados a recibir Ketamina IV (1mg/kg)/midazolam (0,1mg/kg; máx 2,5mg) u óxido nitroso/oxígeno al 50% e inyección con hematoma 2,5mg/kg de lidocaína tamponada al 1%. Todos los niños recibieron oxicodona oral 0,2mg/kg (máx 15mg) en clasificación o 45 minutos antes de la reducción.

Criterios de inclusión: niños de 5 a 17 años con ASA I-II que necesiten reducción de fractura media o distal del antebrazo. Criterios de exclusión: fractura abierta, historia de reducción de fractura previa o efectos adversos con Ketamina, Midazolam, NO2 o Lidocaína, otitis aguda media o enfermedad psiquiátrica, toma de líquidos en las 2 horas previas.


El objetivo primario fue el cambio en la media de puntuación en el comportamiento desde el inicio hasta que se realiza el procedimiento quirúrgico, siendo un mayor cambio, indicador de distrés en el procedimiento. Otras medidas de eficacia incluyeron el tiempo de recuperación y la puntuación de la escala analógica visual, el informe de los padres sobre el distrés del niño y la satisfacción de la cirugía ortopédica con sedación. Los efectos adversos se obtuvieron vía telefónica el día 1 tras la reducción. Resultados: N=102 niños (media edad: 9,0 +/- 3 años), que fueron aleatorizados a recibir ketamina/midazolam (N=55) y óxido nitroso/inyección de Lidocaína en hematoma (N=47).

Variable evaluada en el estudio NO2 + LIDOCAÍNA (N=47)

KETAMINA-MIDAZOLAM (N=55)

OR de la diferencia

Puntuación PBCL (Procedure Behavior Checklist, que evalúa intensidad y frecuencia de 10 comportamientos que indican estrés) - Inicio - Procedimiento - Recuperación

10,5 12,6 10,8

11,3 11,6 11,2

0,8 0,9 0,4

95 % IC

(- 0,5- 2,1) (- 0,4-2,2) (- 0,6-1,5)

Resultados secundarios de interés: Medida dolor (VAS) - Niño - Padres - Traumatólogo

2,9 4,1 8,8

1,8 2,5 8,4

1,1 1,6 0,7

(0,0-2,1) (0,6-2,6)

(- 0,3-1,61)

Los cambios en la media en la puntuación checklist de comportamiento en el procedimiento fue muy pequeña entre ambos grupos, siendo inferior en el grupo de óxido nitroso y, tanto, pacientes como padres comunicaron menos dolor con el óxido nitroso. El tiempo de recuperación fue marcadamente más corto en el grupo del óxido nitroso comparado con el grupo de ketamina/midazolam. La cirugía ortopédica fue similarmente satisfecha con los 2 regímenes. En el grupo de sujetos con ketamina/midazolam, el 11% presentaron saturaciones de O2 <94%. Conclusiones: En niños que reciben oxicodona oral, tanto el óxido nitroso como la ketamina/midazolam incrementan mínimamente el estrés durante la reducción de la fractura de antebrazo. El óxido nitroso produce menos efectos adversos y un tiempo de recuperación significativamente menor. CURA DE HERIDAS: 5) A randomized clinical trial of continuos-flow ni trous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. Ann Emerg Med 20 01; 37: 20-2.

Luhmann JD, Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM. Diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado. Método: Se distinguen 4 grupos : 1) cuidado estándar (anestesia tópica con lidocaína, epinefrina y tetracaína ± inyección de lidocaína) ; 2) cuidado estándar + midazolan oral (0,5 mg/kg) ; 3) cuidado estándar + 50% óxido nitroso ; 4) cuidado estándar + midazolan oral + 50% óxido nitroso Criterios inclusión : 2-6 años, ASA clase I y II (1 julio 1996-1 septiembre 1997) Criterios exclusión : reparación de laceración previa, toma de sólidos o líquidos en las 2 horas previas, anormalidad respiratoria, cardíaca, renal, hepática, del sistema nervioso, obstrucción intestinal, otitis media, historia de reacciones adversas a las medicaciones estudiadas, laceraciones que no permitan el uso máscara (nasales…). Resultados: Nº pacientes : 205 niños


Resultados de eficacia p Cuidado

estándar (SC) (n=50)

Midazolam (M) (n=51)

Oxido nitroso (N) (n=51)

Midazolam + óxido nitroso (MN) (n=52)

M N MN

V.P.: OSBD-R (Observational Scale of Behavioral Distress-Revised) Medias

Por mínimos cuadrados • Inyección lidocaína • Lavado • sutura

2,4 2,0 2,0

1,5 1,2 1,9

0,7 0,6 0,4

0,7 0,4 0,7

0,09 0,04 0,63

0,0001 0,0001 0,0001

0,0001 0,001 0,01

Satisfacción del suturador 6,6 7,5 8,2 8 0,41 0,02 0,22 Resultados de seguridad

Cuidado estándar Midazolam oral Oxido nitroso Óxido nitroso+midazolan A=50 A=39, V=13 A=14, V=34, P=3 A=12, V=35, P=5

A= Alerta, V=responde a la voz, P= responde al dolor, U= no responde Efectos adversos menores (ataxia, mareos, irritabilidad) fueron observados en los tratados con midazolan. Parece que la adición de midazolan al óxido nitroso no confiere beneficio añadido en reducir el estrés pero incrementa los efectos adversos.

PUNCIÓN VENOSA: 6) Effective reduction of anxiety and pain during veno us cannulation in children: a comparison of analgesic efficacy conferred by nitrous oxide, EMLA and combination. Paedriat Anaesthesia 2003; 13 (3): 210-216.

HEE Hwan-Ing, GOY Raymond W. L., NG Agnes Suah-Bwee. Diseño: Aleatorizado, prospectivo, no controlado Método : 120 pacientes entre 8-15 años con capacidad para interpretar el VAS, ASA 1 y 2, sometidos a una punción venosa. Fueron aleatorizados en 3 grupos: grupo 1 (EMLA + oxígeno), grupo 2 (50%óxido nitroso y 50% de Oxígeno) y grupo 3 (EMLA + 50% N2O/50% O2). Se evalúa el VAS por el propio paciente y CHEOPS por el investigador antes y después de la punción y una escala de satisfacción de menos a más (0-100). Resultados: Grupo 1:

VAS: 26,13± 27,59; CHEOPSpre=5,65± 1,44; CHEOPSpost=6,48±2,23; Grado satisfacción: 81,13±24,61 Grupo 2:

VAS: 18,35± 18,11; CHEOPSpre=5,3± 1,11; CHEOPSpost=5,73±1,8; Grado satisfacción: 84± 22,2 Grupo 3: VAS: 10,10± 14,99; CHEOPSpre=5,35± 1,35; CHEOPSpost=5,65±1,69; Grado satisfacción: 93± 9,96

Conclusiones: El hecho de que CEPOS cambie más del pre al post en el Grupo 1 parece indicar que la administración de óxido nitroso puede modificar el comportación frente al dolor por parte del paciente. El número de pacientes con VAS=0 fue superior en el grupo 3 (23/40) respecto al grupo 2 (11/40) y grupo 1 (10/40). El grado de satisfacción fue mayor en el grupo 3.

Evaluación de la seguridad

En ficha técnica: Reacciones adversas. En el curso del tratamiento pueden aparecer los efectos adversos siguientes: euforia, ensoñaciones, parestesias, intensificación de la sedación, sensaciones vertiginosas, náuseas, vómitos, modificación de las percepciones sensoriales, angustia y agitación. Desaparecen en el curso de algunos minutos consecutivos a la suspensión de la inhalación de la mezcla.


En pacientes expuestos en forma crónica a dosis elevadas, pueden aparecer tardíamente trastornos neurológicos de tipo mieloneuropático. En caso de exposiciones prolongadas o repetidas se han descrito anemias megaloblásticas con leucopenias. Datos preclínicos de seguridad. Estos datos proceden de la literatura, dado que la mezcla equimolar de óxido nitroso y oxígeno se está utilizando profusamente en el humano desde 1964. En las condiciones clínicas normales de uso no aparece toxicidad hematológica. De hecho, son necesarias más de 6 horas de inhalación continua y más de 9 horas de administración discontinua para provocar una megaloblastosis medular, sin manifestación hemática ni clínica y reversible tras la suspensión del tratamiento. La toxicidad neurológica sólo se ha observado en casos de inhalación prolongada sobre un terreno de toxicomanía. Aunque en la rata se han observado efectos teratógenos causados por el óxido nitroso, en la especie humana no se ha registrado hasta la fecha ningún efecto teratógeno. En estudios epidemiológicos se ha constatado un aumento de abortos espontáneos y malformaciones fetales, así como una disminución de la fertilidad, en el personal expuesto a una inhalación crónica de concentraciones débiles de óxido nitroso solo; sin embargo, ninguno de estos estudios aporta una prueba formal de tales efectos a causa de problemas metodológicos detectados.

ESTUDIO EFECTOS ADVERSOS

Annequin D, Carbajal R, Chauvin P et al. Pediatrics 2000; 105: e-47.

Se declararon efectos adversos menores en el 37% de las inhalaciones, siendo la euforia el efecto adverso más común (20% de los pacientes). 7% presentaron cambios en la percepción visual, somnolencia 5,7%, naúseas y vómitos 3,7%, sedición 2,1%, parestesias 1,7%.Todos los efectos fueron transitorios y desparecieron a los 5 min de finalizar la inhalación.

Kanagasundaram SA, Lane LJ, Cavalletto BP, Keneally JP, Cooper MG. Arch Dis Child. 2001 Jun;84(6):492-5.

14% de los pacientes: 7,8% de vómitos, 4,4% excitación, 2% euforia

HEE Hwan-Ing, GOY Raymond W. L., NG Agnes Suah-Bwee. Paedriat Anaesthesia 2003; 13 (3): 210-216.

9 pacientes presentaron euforia

Luhmann JD, Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM.

Ann Emerg Med 2001; 37: 20-2.

Ataxia, mareo, irritabilidad en el grupo tratado con midazolam

Luhmann JD, Schootman M, Luhmann SJ, Kennedy RM. Pediatrics 2006 Oct; 118(4):e1078-86.

4% de los pacientes del grupo ketamina/midazolam vomitaron y un 11% presentaron hipoxia transitoria frente al 6% con óxido nitroso

Gómez et al. Anales de pediatría 2011. 7,9% de pacientes presentaron mareos, cefalea y vómitos

German M et al. Pediatric Emergency care 2011. 7% de pacientes presentaron náuseas y vómitos

Evaluación económica

La administración del gas requiere una válvula que tiene una duración aproximada de 4 años, una válvula

con mascarilla (que puede ser utilizada la mascarilla de anestesia del hospital).

Cada bala de 5L tiene una duración aproximada de 25 dosis, aunque en el caso de obstetricia es muy

variable, se supone que cada bala podría ser utilizada en 3-4 pacientes

Comparación de costes del tratamiento evaluado fren te a otra/s alternativa/s (PVL)

KALINOX® 5L ENTONOX® 5L ENTONOX® 10L

Precio unitario (PVL)

250-220 € (*) 256,5 € 332,5

Coste tratamiento /año

25000-22000 € (obstetricia) y entre 5000- 4400 € (urgencias)

27000 € (obstetricia) y 5130 € (urgencias)

16625 € (obstetricia) y 3325 € (urgencias)


En el caso de Kalinox®, si se consumen más de 12 botellas/año el precio unitario de la bala de 5L

sería de 220€ (si el consumo es <12 botellas/año, de 250€).

El resto de material necesario para la administración del fármaco (válvula a demanda, mascarillas,

filtro clear guard,...) están exentos de costes en ambos productos.

Conclusiones

1. Actualmente las técnicas analgésicas regionales como la analgesia epidural son las más efectivas

en cuanto a la eliminación del dolor del parto. La eficacia analgésica de la mezcla de óxido nitroso

50% y oxígeno 50% para su utilización en obstetricia no está muy clara si bien es cierto que existe

cierta heterogeneidad en los análisis de intensidad del dolor y el análisis del alivio del dolor. No se

dispone de estudios de gran calidad que evalúen la eficacia de la mezcla de óxido nitroso 50% y

oxígeno 50%. Si bien dicha mezcla presenta una mayor incidencia de náuseas que los derivados

del fluorano, los efectos adversos son leves y transitorios. Aún así, los estudios disponibles

muestran que esta técnica es segura para la parturienta y para el feto/neonato, ya que se elimina

rápidamente vía respiratoria y no se acumula ni produce depresión en el recién nacido.

2. En el caso de su utilización en intervenciones dolorosas de corta duración, la evidencia de eficacia

analgésica se basa también en estudios de baja calidad y resulta difícil objetivar su eficacia

comparada. A pesar de ello, las alternativas tampoco muestran una eficacia clara para el

tratamiento del dolor en estas intervenciones cortas.

Por lo que, debido a que la inhalación de óxido nitroso alivia el estrés durante los procedimientos

dolorosos con mínimos efectos adversos y presenta un tiempo corto de recuperación, se podría

considerar su inclusión estableciendo unos criterios establecidos:

- Al tratarse de un gas medicinal, su dispensación y administración es compleja, ya que

requiere personal entrenado y locales que cumplan las normas de seguridad establecidas en ficha

técnica.

- Especificar un protocolo de uso estableciendo unos criterios de edad (en otros centros

hospitalarios se ha restringido su utilización a mayores de 4 años) e indicaciones de uso.

Bibliografía

1. Ficha técnica de Kalinox®. Disponible en www.aemps.es

2. Ficha técnica de Entonox®. Disponible en www.aemps.es

3. Talebi H, Nourozi A, Jamilian M, et al. Entonox for labor pain: a randomized placebo controlled trial.

Pak J Biol Sci 2009 Sep 1;12(17):1217-21.

4. Yeo ST, Holdcroft A, Yentis SM et al. Analgesia with sevofluorane during labor: ii. Sevoflurane

compared with Endotox for labour analgesia. Br J Anaesth 2007 Jan;98(1):110-5.

5. Volmanen P, Akural E, Raudaskoski T et al. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour

analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Apr; 49(4): 453-8.


6. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002

May;186(5 Suppl Nature):S110-26.

7. Klomp T. Van Poppel M, Jones L et al. Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane

Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD009351. doi: 10.1002/14651858.CD009351.pub2. Review.

8. Reinoso-Barbero F, Pascual-Pascual SI, de Lucas R et al. Equimolar nitrous oxide/oxygen versus

placebo for procedural pain in children: a randomized trial. Pediatrics 2011 Jun; 127 (6): e-1464-70.

9. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% Nitrous Oxide Oxygen

Mixture for Painful Procedures: A French Survey. Pediatrics 2000; 105: e-47.

10. Kanagasundaram SA, Lane LJ, Cavalletto BP, Keneally JP, Cooper MG. Efficacy and safety of

nitrous oxide in alleviating pain and anxiety during painful procedures. Arch Dis Child. 2001

Jun;84(6):492-5.

11. Luhmann JD, Schootman M, Luhmann SJ, Kennedy RM. A randomized comparison of nitrous oxide

plus hematoma block versus ketamine plus midazolam for emergency department forearm fracture

reduction in children. Pediatrics 2006 Oct; 118(4):e1078-86.

12. HEE Hwan-Ing, GOY Raymond W. L., NG Agnes Suah-Bwee. Effective reduction of anxiety and

pain during venous cannulation in children: a comparison of analgesic efficacy conferred by nitrous

oxide, EMLA and combination. Paedriat Anaesthesia 2003; 13 (3): 210-216.

OXIDO NITROSO 01 13 · 2013. 2. 11. · CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de...

Documents

Transcript of OXIDO NITROSO 01 13 · 2013. 2. 11. · CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de...