Manejo del paciente agitado o violento

DR GERMAN FERMIN GAMERO

Urgencias Psiquiátricas :

> Los trastornos mentales afectan aproximadamente al 9% de la población española, y en el 15% de los casos se trata de un problema crónico.

> Hay tres patologías principalmente:

• Crisis de ansiedad: por su frecuencia de presentación, ya que supone el 40% de las urgencias en salud mental y es la que más habitualmente se encuentra en la consulta AP.

• Paciente suicida

• Paciente agitado

Paciente Agitado :

> Se define como un estado de hiperactividad motora desproporcionada y desorganizada con alteración significativa de la esfera emocional, de muy variada etiología.

> Es un síndrome inespecífico con variedad de intensidades y de causas: físicas (generalmente cuadro confusional agudo), psíquicas (enfermedad psiquiátrica), ambientales (estresor agudo , frustraciones intensas).

“MANEJO Y ACTUACIÓN TERAPÉUTICA EN 3 PASOS “

PRIMER PASO “Determinar si el paciente está ansioso, agitado o violento”

Ansioso: Está nervioso, inquieto pero con capacidad de autocontrol.

Agitado : inquietud psicomotriz causada por enfermedad médica o poransiedad extrema o como expresión de un trastorno mental subyacente, Se acompaña de emociones intensas(angustia, euforia, cólera, irritabilidad) o manifiesta agresividad contenida y baja capacidad de autocontrol.

Violento : manifiesta signos y conductas violentas que pueden ser verbales y físicas, contra sí mismo, contra los demás o contra objetos. Es el reflejo de un sentimiento de irritabilidad, frustración, miedo, angustia y otras emociones negativas internas.

Garantizar la seguridad del paciente y del personal sanitario

Condiciones del lugar de evaluación:

1. Habitación tranquila, amplia, sin ruidos, con luz natural, reloj y calendario para facilitar la orientación témporo-espacial.2. Mantener la distancia de seguridad y, a ser posible, elmédico y el paciente deben estar sentados.3. Proximidad del médico a la puerta.4. Retirada de objetos peligrosos.5. Entrevista con un acompañante presente.6. Tener disponibles medios de contención física y sedación.7. Tener cerca a personas para una posible sujeción (almenos 5 personas).

Conducta que debe adoptar el médico:

1. Actitud tranquila, firme y segura.2. Lenguaje suave y medido (para evitar malas interpretacionesy exceso de estímulos).3. Actitud conservadora, receptiva, expectante y que inspireconfianza.4. Evitar discusiones y amenazas.5. Escuchar al paciente sin interrupciones, distrayendo suatención del foco de agitación.6. Tratar de lograr una alianza con el paciente.7. Atención especial a signos de violencia física inminente.

Evaluación del riesgo de violencia:

1. Presencia de ideas, deseos, intenciones y planes de violencia.

2. Características demográficas de riesgo: varón, 15-24años, nivel socioeconómico bajo, desadaptación sociolaboral.

3. Antecedentes personales: violencia previa, actos antisociales,falta de control de impulsos en otras áreas de conducta,psicosis, enfermedad orgánica cerebral, abuso de sustancias.

Signos de violencia inminente:

1. Violencia reciente.2. Gran tensión muscular y gestual contenida.3. Lenguaje amenazante, tono de voz alto, contenidosoez o insultante.4. Sospecha de intoxicación de alcohol y drogas.5. Rasgos paranoides (desconfianza y suspicacia), marcadairritabilidad.6. Portar armas y objetos peligrosos.7. Hiperactividad motora: deambular agitado, golpearobjetos.8. Paciente psiquiátrico que padece: manía, psicosis paranoide,esquizofrenia, trastorno de personalidad orgánico,antisocial, límite, paranoide, histriónico.

SEGUNDO PASO : Realizar el estudio etiológico para conocer la causa del estado de agitación.

Para ello es necesario realizar paralelamente:

1. Anamnesis: recogida de información de los acompañantes (enfermedad actual, antecedentes médicos y psiquiátricos personales y familiares) antes de entrevistar al paciente.2. Exploración física y neurológica (si es posible).3. Pruebas médicas: hemograma, ionograma, urea, creatinina, anormales y sedimentos y tóxicos en orina (Hospital )

TERCER PASO: Recomendaciones farmacológicas prácticas :

1. Si la agitación es moderada-grave: combinar neuroléptico (NL) y benzodiacepina (BZD).

2. Repetir la dosis del medicamento después de 30-60 minutos si no hay respuesta clínica suficiente, hasta alcanzar dosis máximas.

3. Cuando exista una patología orgánica y si se trata de ancianos, el NL recomendado por mayor seguridad y mayor rapidez de acción sigue siendo el haloperidol (2,5-5 mg.).

4. En caso de síntomas extrapiramidales por neurolépticos, administrar biperideno 2 mg cada 8 horas.

5.Agitación prolongada en pacientes con demencia o daño cerebral se emplearán antiepilépticos (ácido valproico, carbamacepina, gabapentina, pregabalina). Se puede asociar con un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS) como sertralina o citalopram o con otros antidepresivos (trazodona).

6. En caso de delirium está indicado tratamiento farmacológico; se suspenderán las BZD y otras sustancias que puedan causarlo y se mantendrá al paciente hidratado. Haloperidol es el fármaco más empleado. Si la agitación es leve, las dosis indicadas son 0,3-5 mg cada 8 horas y si es moderada o grave 5-10 mg de inicio y repetir cada 40 minutos hasta la contención.

BIBLOGRAFIA :1)-Urgencias psiquiátricas en atención primaria ,AMF 2014

2)-.Protocolo de manejo del paciente agitado o violento , Hospital Navarra 2011.

3)-.Paciente Agitado , Hospital de Navarra .

4)-.Paciente Agitado , Fisterra 2012

5)-.Manejo inicial del paciente agitado , Gerencia de urgencias sanitarias valencia, 2009