Paciente Neurocrítico: ¿Todos son...
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Paciente Neurocrítico:
¿Todos son iguales?
Klga. Catalina Merino O.
UPC Instituto Neurocirugía Dr. Asenjo
Docente Escuela Kinesiología U. de Chile
Miembro División Kinesiología Soc. Chilena Medicina Intensiva
Hematomas Intracraneales
Hemorragias Subaracnoídeas
Isquemias o Infartos
cerebrales
Traumatismo Encéfalocraneano
(TEC)
Traumatismo Raquimedular
(TRM)
Tumores
Epilepsia Refractaria
Hematomas Intracraneales
Hemorragias Subaracnoídeas
Isquemias o Infartos
cerebrales
Traumatismo Encéfalocraneano
(TEC)
Traumatismo Raquimedular
(TRM)
Tumores
Epilepsia Refractaria
Complicaciones
Aumento PIC
Síndrome Pares Bajos
Alteraciones Lenguaje
Alteraciones motoras
Delirium
Activación funcional precoz??
Complicaciones Respiratorias
Alteraciones del Lenguaje y Motoras
Mutismo
Disartria
Afasia
40% pacientes neurocríticosAlteraciones en la cooperación del pacienteEstado neuropsicológico para adhesión a terapia
Compromiso Motor
• Determinar déficit previo
• Consignar cambios en la función motora
• Determinar condición paciente para realizar activación funcional precoz
República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.
Delirium
• 60-80% pacientes en VMI presentan Delirium
▫ “alteración aguda fluctuante del funcionamiento cerebral, caracterizado por inatención y pensamiento desorganizado, entre otros síntomas”
▫ Benzodiacepinas
• No existe a la fecha un sedante ideal. Se recomienda un esquema de analgesia basado en metas y un manejo no farmacológico de delirium
▫ Ambiente adecuado
▫ Ciclo sueño-vigilia
▫ Relojes a la hora
▫ Uso audífonos, lentes▫ Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2010: Vol 25(1):29-38
Complicaciones
Aumento PIC
Síndrome Pares Bajos
Alteraciones Lenguaje
Alteraciones motoras
Delirium
Activación funcional precoz??
Complicaciones Respiratorias
Control Presión Intracraneana:
SET
• SET produce aumento PICArq. Neuropsiquiatr. 2005;6381) 110-113
• Lidocaína ev. no tiene un efectoestadisticamente significativo en control PIC, comparado con placebo, Tiopental o Midazolam
Anesth Analg. 1980 Jun;59(6):435-7.
Academic Emergency Medicine. 1999 Volume 6, Number 5: 517
• Lidocaína tópica al 1% es segura para evitar tos ante estimulación VA
J. Clin. Anesth., vol. 13, September 2001
• Uso lidocaína ev. previo a SET no disminuyó PIC ni tampoco evitó su aumento. KTR disminuyó PIC
Arellano y cols. Rev Chilena Med Int 2007
Control Presión Intracraneana:
Recomendaciones SET
• No realizar Succión NasoTraqueal en TEC (fxbase cráneo) ni Tu Hipófisis (vía acceso qxonasal)
• SET con DVE abierto/cerrado?
▫ Depende de compliance cerebral
▫ Monitorizar débitos LCR y del control PIC
• Otorgar sedación adecuada en PIC refractaria
• Evitar maniobra de Valsalva
• SET sólo en caso necesario y justificado
▫ Considerar efectos PVA y PIC
|Enferm Intensiva 2005;16(2):54-61
Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
Control Presión Intracraneana: VMI
Hipercapnia
• Vasodilatación cerebral
• Aumento VSC y FSC
• Aumenta PIC
Hipocapnia (hiperventilación)
• Vasoconstricción cerebral
• Disminución FSC (2 mL/min por 1mmHg caída PaCO2)
• Disminución PIC• Efectos 6-12 hrs
NO realizar
hipervent. de rutina.
• Solo herniación cerebral
• Hiperperfusióncerebral
Rev Med Chile 2011; 139: 382-390J Neurotrauma 2000; 17:513-520Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
Manejo Vía Aérea
• TQT precoz (antes 9 días)
▫ acorta tiempo en VMI
▫ disminuye requerimientos sedación
▫ disminuye incidencia NAVM
▫ disminuye uso ATB
▫ disminuye estadía UCI
Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
Complicaciones
Aumento PIC
Síndrome Pares Bajos
Alteraciones Lenguaje
Alteraciones motoras
Delirium
Activación funcional precoz??
Complicaciones Respiratorias
Complicaciones Respiratorias:
ALI/SDRA
• ALI/SDRA ocurre en 20-25% pacientes con lesión cerebral agudaJ Trauma 2003; 55:106–111
• Estrategias ventilatorias con PEEP elevado no aumenta significativamente la PIC, no disminuyen por tanto la PPC y favorece una mejoría en la oxigenación.
Acta Neurochir Suppl. 2002;81:99-101.
J Trauma. 2002 Sep;53(3):488-92; discussion 492-3.
Intensive Care Med.2005;31:373-79
• Aplicar estrategias de reclutamiento pulmonar asociado a un sistema de neuromonitoreo multimodal.
Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
Complicaciones Respiratorias:
EPN
• Edema Pulmonar Neurogénico
▫ 20% pacientes con lesiones neurológicas graves (HSA aneurismática)
▫ Reclutamiento pulmonar y protección alveolar
▫ Uso VNI en pacientes con GCS >10Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(2):59-65
Complicaciones Respiratorias:
EPN
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(2):59-65
HIC
Disminuye PPC
Isquemia hipotálamo
post (centros simpáticos)
Vasoconstricción pulmonar x activación
adrenérgica
Aumento PHidrostática
Ruptura barrera capilar
pulmonar
Aumento permeabilidad
H2O y proteinas. Fuga
eritrocitos
• En pacientes con GCS >10, se puede intentar VNI monitorizando el estado neurológico, la ganancia alveolar y el intercambio gaseoso.
▫ Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(2):59-65
• Ajuste interfase VNI en pacientes con craneotomía descompresiva
Complicaciones Respiratorias:
EPN
Complicaciones Respiratorias: VM prolongada
• TRM lesiones sobre C5 probablemente requerirán VM prolongada y TQT debido a parálisis de nervios intercostales y frénicos
J Trauma 2005; 59:912-6
• Protocolo Rehabilitación Respiratoria Integral en pacientes con uso ventilación mecánica prolongada.
▫ 4 etapas: evaluación, terapia multiprofesional, retiro progresivo VMI y continuación terapia.
Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14
Complicaciones
Aumento PIC
Síndrome Pares Bajos
Alteraciones Lenguaje
Alteraciones motoras
Delirium
Activación funcional precoz??
Complicaciones Respiratorias
Síndrome Pares Bajos
I OLFATORIO
II ÓPTICO
III OCULOMOTOR
IV TROCLEAR
V TRIGÉMINO
VI ABDUCENS
VII FACIAL
VIII VESTIBULOCOCLEAR
IX GLOSOFARÍNGEO
X VAGO
XI ACCESORIO
XII HIPOGLOSO
Síndrome Pares Bajos
NC IX -XII
IX N. Glosofaríngeo
• Inervación secretomotoraglándula parótida
• Inv. musc Estilofaríngeo• Inv sensitiva 1/3 post
lengua
X N. Vago
• Inv. musc faríngeos y laríngeos (excp. Estilofaríngeo)
• Inv sensitiva laringe, traquea, bronquios
XI N. Accesorio
• Inv. musc ECOM y Trapecio
• Inv musc paladar• Inv laringe y Glotis
XII N. Hipogloso
• Inv. Motora musclengua
Snell R. Neuroanatomía clínica. 5º Edición
Síndrome Pares Bajos
SIALORREA
REFLEJO NAUSEOSO Y DISFAGIA
REFLEJO TOS
REFLEJO DEGLUCION
Pérdida reflejos protectores vía aérea
NeumoniaAspirativa
Insuficiencia Respiratoria
Deterioro clínico
paciente
GCS < 8Tu Fosa
PosteriorEdema
Isquemia zona
emergencia
Lesión Quirúrgica
Síndrome Pares Bajos
Am J Respir Crit Care Med. 2000; Vol 161. pp 1530–1536Neurocirugía. 2010; 21:211-221
Weaning paciente Neurocrítico
Invmusculatura Respiratoria
GCS
Sd. Pares Bajos
NO extubar antes de tiempo
NO retrasar TQT en pacientes con compromiso neurológico severo persistente (GCS <8)
Considerar balance hidroelectrolítico(hiponatremia)
DVA en paciente neurocríticoen su mayoría son para mantener PPC adecuadas.
Complicaciones
Aumento PIC
Síndrome Pares Bajos
Alteraciones Lenguaje
Alteraciones motoras
Delirium
Activación funcional precoz??
Complicaciones Respiratorias
Activación Funcional Precoz
• Estudios en animales con modelo de rehabilitación temprana y estimulación multisensorial, favorecieron mayor plasticidad cerebral y recuperación de interacciones funcionales cerebrales. Disminuyó degeneración neural y favoreció recuperación de déficit neuromotores.
Physiol. Res. 56: 359-368, 2007
• Pacientes con debilidad muscular previo al ingreso UCI vs debilidad muscular adquirida en UCI (Polineuropatía Paciente Crítico). Identificar problema, factores desencadenantes y comenzar fisioterapia precoz.
Med Intensiva. 2009;33(3):123-33
Activación Funcional Precoz: SARA
• Sistema Activador Reticular Ascendente
“El despertar y el nivel de conciencia estáncontrolados por la formación reticular. Múltiples
vías ascendentes que transmiten informaciónsensitiva a los centros superiores son canalizadasa través de la formación reticular, la cual a su vezproyecta esta información a diferentes partes de la corteza cerebral y esto hace que una persona
que duerme se despierte. De hecho, actualmente se cree que el estado de conciencia depende de la proyección continua de información sensitiva
hacia corteza. Diferentes grados de vigilia parecendepender del grado de actividad de la formación
reticular." (Neuroanatomia clínica de Snell, cap. 9)
Activación Funcional Precoz
• Movilización es segura, mientras NO se realice maniobras de ValsalvaPhy.Ther. 1997 Dec;77 (12):1682-9
• Movilización pasiva articular NO produjeron cambios en PIC ni PPCJ.Crit Care1996 Dec;77(4) 176-9
• Movilización pasiva de eeii NO modifica PIC, PPC, PtiO2, EtCO2Molina y cols. Rev Chilena Med Int 2004; vol. 19(3) 181
• El manejo kinésico del deterioro de la función respiratoria no debe estar orientado sólo al foco pulmonar, sino que se hace indispensable manejar los deterioros sensorio motores, como así también los trastornos de la postura y del movimiento.Massery, V. (1996). Coordination transitional movements and breathing in patients with neuromotor dysfunction. NDTA
Network, 3-7. .
Activación Funcional Precoz: Manejo Aneurismas
Hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral roto guía de manejo clínico
actualizadas 2010. Rev.Chi. Neurocirugía 8 -86, 2010
Tratamiento endovascular vs Tratamiento Quirúrgico(Embolización con Coils) (Clipaje)
Principal riesgo: Vasoespasmo y Resangrado(8-10° día y 24-48 horas)
Rev.Chi. Neurocirugía 8 -86, 2010
No realizar flexoextensión cadera las primeras 6-8 horas posterior a Angiografía-Angioplastía
Aneurisma no roto no excluido, mantener PAM <110 mmHg.
Aneurisma excluido PAM >120 mmHg (PVC 8-12 mmHg) para evitar vasoespasmo
Activación Funcional Precoz:
Prueba Tolerancia Ortostática
• Prueba Tolerancia Ortostática:
- HSA resuelta
- Vasoespasmo Asintomático (DTC), o sin vasoespasmo
- Drogas Vasoactivas que permitan PAM > 120 mmHg o PPC > 60 mmHg
Am Fam Physician 2003; 68: 2393 – 8República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a
Rotura de Aneurismas Cerebrales.
Entrenamiento Ortostático
-Consignar parámetros hemodinámicos y neurológicos
-Revisar posicionamiento DVE (cerrar durante posicionamiento, abrir una vez definida angulación)
-Otorgar estímulo propioceptivonecesario y contención
- Estimular Sistema Activación Reticular Ascendente
RESUMEN:
• El paciente neurocrítico NO es sólo aquel con hipertensiónintracraneana
• Precaución con extubación en pacientes con Sd Pares Bajos
• Realizar activación funcional precoz, a pesar de uso DVA, es beneficioso
• Se recomienda la kinesiterapia respiratoria, en el paciente con HSA en la fase aguda con un objetivo profiláctico y terapéutico.
(Recomendación A) República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.