Pacientes Paliativos en HaD

Dra. María Luisa Tarrasó Gómez.

Adjunto HaD

Hospital de la Ribera

Definición

• Modelo asistencial que consiste en dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería, de rango hospitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando estos no precisan de la infraestructura hospitalaria pero todavía necesitan vigilancia activa y asistencia compleja.

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Que es la HaD?

• Servicio hospitalario:Que realiza en el domicilio procedimientos diagnósticos

básicos, terapéuticos y dispensa cuidados similares a los recibidos en el hospital.

• Proporcionado por profesionales especializados de ámbito hospitalario

• Durante un tiempo limitado• En pacientes que precisen ingreso hospitalario

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Objetivos

• Optimizar recursos y gasto sanitario• Acortar estancias o evitarlas, liberando así camas .

• Individualizar y humanizar la asistencia

• Favorecer autonomía funcional del paciente y la independencia familiar.

• Realizar labor puente entre hospital y A. Primaria.

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Condiciones para el ingreso

• Diagnostico establecido• Grupo patológico y técnicas susceptibles de control en

domicilio• Disponibilidad de camas• Residencia dentro del área de cobertura• Aceptación por parte del enfermo y/o familia de esta

modalidad de ingreso• Presencia de un cuidador valido las 24h del día• Condiciones higiénico-sanitarias de la vivienda adecuadas.• Teléfono en domicilio

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Técnicas aplicables en el domicilio

• Técnicas diagnósticas básicas– Analíticas sanguíneas y gasometrías– Hemos, urinos y coprocultivos– Cultivos de exudados, tejido blandos, faríngeos, catéteres y drenajes– ECG

• Técnicas terapéuticas– O2 y aerosolterapia– Ventilación mecánica no invasiva – Cambios de traqueostomía y PEG– Antibióticos y antimicóticos i.v– Curas que precisan aislamiento y curas VAC.– Paracentesis.– Trasfusiones – Hipodermoclisis– Nutrición artificial parenteral.– Sedación paliativa

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Funciones

• Esquemas asistenciales:

– De descarga o alta temprana:

• Labor similar a sala de hospitalización de agudos.

• Interconsultas desde todos los servicios del hospital, C. externas (solicitud de asistencia) y AP (valoración en 24-48h)

• La estancia media es como la hospitalaria

• Es el esquema asistencial que realizan la mayoría de las unidades de España

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Funciones

• Esquemas asistenciales

– De alta tecnología

• Equivalente a Hospital de día

• Pacientes estables en su enfermedad que precisan atención en domicilio por inmunodepresión o discapacidad.

• Es una atención, compleja de baja intensidad pero a largo plazo.

• Programa hemoterapia.

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Funciones

• Esquemas asistenciales

– De soporte

• Es el equivalente a consultas externas. (Revisiones)

• Gestión de casos y seguimiento programado.

• Enfermeras Gestoras de Casos, no en nuestra área.

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Patologías susceptibles

• Patología Quirúrgica– Cirugía de alta precoz– Complicaciones quirúrgicas

• Patología medica– Aguda– Crónica

• Cuidados paliativos

• Otros– Programa Hemoterapia

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Complicaciones Quirúrgicas

• Complicación de herida quirúrgica:– Infecciones, dehiscencias, fístulas.

• Aparición de patología médica:– Cuadro agudo nuevo (Ej.: GEA)– Reagudización patología previa

• Complicación herida + patología médica

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Patología médica

• Aguda

– Suelen ser procesos infecciosos:• Infecciones respiratorias, de partes blandas, ITU, ICC…

– El traslado a UHD comprobada mejoría clínica y estabilidad del proceso desde MI o directamente desde SUH.

– Tiempo de seguimiento depende del tratamiento pautado y cese de los síntomas (como en sala de agudos)

– Visitas diarias de personal médico– Enfermería puede llegar a visitar al paciente en mas de una

ocasión al día (Antibioticoterapia cada 12h)

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Patología médica

• Crónica

– Grupos más frecuentes:

• Hepatópatas, broncópatas, cardiópatas y SIDA

– Objetivo:

• Acortar estancia hospitalaria o evitar ingresos

– Alta:

• Recuperación estadio basal

• Seguimiento programado

• Éxitus: tras administrar cuidados paliativos hasta el final.

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Patología Paliativa

• Cuidados paliativos

– Enf. Terminal:

• Enf avanzada, progresiva e incurable, sin respuesta a tratamiento especifico, con mucha sintomatología y un pronostico de vida inferior a 6 meses

– Objetivos:

• Fallecimiento en domicilio, con el mismo tratamiento que tendría en el hospital, sin encarnizamiento terapéutico, con intimidad, en su ambiente y rodeado de sus familiares.

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Pacientes V66,7

Admisión para cuidados paliativos

¿Sabemos identificar a los pacientes paliativos?

• Todos tenemos mas o menos claro el declive final de un paciente ,el que va a llevarle a la muerte en días o semanas.

• Pero sabemos identificar ese primer declive en el que paciente pasa a no tener cura…..

– Pacientes oncológicos…. Puede estar mas claro

– Pero cuando un enfermo crónico (no oncológico) pasa a tener un enfoque paliativo???

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Fases del cuidado en pacientes crónicos

Buena salud

Tto del cáncerCuidado de enfermedades crónicas

Cuidados paliativos y de apoyo

Cuidados pacientesterminales

1ª transición2ª transición

Escala NECPAL

• Identifica RIESGO de pronostico de vida limitado no es una certeza…

• Identifica una población diana

• Quiere abrir la puerta a una perspectiva paliativa gradual, centrada en la calidad de vida

• No identifica necesidad de recursos específicos.

• NO CONTRAINDICA PLANTEAMIENTOS CURATIVOS

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Pacientes V66,7

– Pacientes oncológicos en tratamiento paliativo

– Pacientes con enfermedad pulmonar crónica avanzada

• EPOC con insuficiencia respiratoria avanzada, disnea en reposo, con escasa o nula respuesta a los broncodilatadores y frecuentes reagudizaciones , cuyo manejo es únicamente de soporte

– Paciente con enfermedad cardiaca crónica avanzada

• Insuficiencia cardiaca de cualquier etiología refractaria al tratamiento en la que se ha descartado trasplante

– Paciente con enfermedad neurológica crónica avanzada

• Demencias de cualquier etiología en progresión y fase final de la vida de enf de Parkinson, EM, ELA, ACV severo que no se beneficien de tratamiento especifico.

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Paciente V66,7

– Paciente con enfermedad renal avanzada.

• Insuficiencia renal crónica , sin posibilidad de diálisis y/o trasplante renal

– Pacientes con enfermedad hepática avanzada

• Hepatopatía crónica documentada , por ej. estadio C de Child sin posibilidad de tratamiento curativo y atención únicamente sintomática

– Pacientes Sida

• Progresivo y avanzado, con esperanza de vida inferior a 6 meses sin posibilidad de tratamiento activo

– Paciente frágil, geriátrico.

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Niveles de complejidad

• Niveles de complejidad , clasificación de Fernández-López et al:

– Combinación de elementos de diversa índole:

• físicos, psíquicos, sociales, espirituales, terapéuticos que influyen en el estado de salud del paciente y su entrono generando unas necesidades que requieren respuestas integrales de equipos con diferente grado de especialización.

• 4 niveles

• Dividen a los pacientes en dos subgrupos

– Pacientes con necesidades paliativas básicas

– Pacientes con necesidades paliativas avanzadas.

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Niveles de complejidad

•N0-Paciente no complejo:

– En situación temprana , estable clínicamente que a pesar del pronostico limitado de vida combina tratamiento especifico para su enfermedad y paliativo simultáneamente

•N1-Paciente baja complejidad:

– Síntomas estables o fácilmente controlables, buen soporte familiar , situación emocional conservada o trastornos emocionales leves, que puede requerir puntualmente material, técnicas o fármacos hospitalarios

•N2- Paciente de media complejidad

– Sintomatología mal controlada, trastorno emocional moderado del paciente o la familia, elementos de complejidad derivados del equipo, pluripatología y dependencia, problemas de adicción a drogas.

•N3- Paciente de alta complejidad

– Situación clínica inestable, trastorno emocional severo, falta de apoyo o claudicación familiar , síntomas refractarios que requieren intervención intensiva, situaciones de urgencia.

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Niveles de complejidad

• N0 y N1 cuidados paliativos básicos

– A cargo del EAP, que puede precisar puntualmente ayuda HaD o ingreso hospitalario (potenciando siempre cuidados en domicilio si es posible)

• N2 Y N3 cuidados paliativos avanzados

– A cargo de equipo de soporte especializado del departamento (podría ser HaD si cumple criterios de ingreso) o HACLE (principalmente por fallo de soporte familiar o técnicas que no puedan llevarse a cabo en domicilio)

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• A.P (Atención primaria)– Cuidados paliativos básicos – (medicación oral, trascutanea, no precisa visitas diarias)

• HAD (Hospitalización a domicilio)– Cuidados paliativos avanzados

• Tratamiento subcutáneos, y/o iv.• Sedación paliativa.• Pacientes que precisen ingreso hospitalario ( pero sin pruebas imagen ni

analíticas continuas , tratamiento antibiótico iv cada 12/24h )• Necesiten controles diarios• Acepten cuidados en domicilio y tengan soporte familiar

• HACLE (Hospitales de media y corta estancia)– Cuidados paliativos avanzados que precisen soporte hospitalario – Pacientes que no se acepte por parte de la familia o el paciente ingreso en domicilio.

Graciasmtarraso@hospital-ribera.com

Bibliografía

• 1-Plan integral de cuidados paliativos de la Comunitat Valenciana 2010-2013

• 2-Fernandez-López A, Sanz R, ciaR, et al. Criterios y niveles de complejidad en cuidados paliativos . Medicina Paliativa, Vol 15; Nº5;287-292. Madrid. 2008.

• 3-Primer nivel asistencial en cuidados paliativos: evolución del contenido de la cartera de servicios de atención primaria y criterios de derivación al nivel de soporte Herrera Molina E, Rocafort Gil J, Cuervo Pina MA,Redondo Moralo JM.Atención Primaria 2006;38(Supl 2): 85-92.

• 4. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Cropp AB, et al. The Seattle Heart Failure Model: Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation. 2006;113(11):1424-33.

• 5. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-70.

• 6 Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005-12.

• 7, Manual Ministerio Sanidad consumo –Español

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