VALORACIÓN

Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervicalServicio: emergencia

Paciente: C. B. V.Edad: 64 años

DATOS RELEVANTES DOMINIO BASE TEÓRICA PROBLEMAFACTOR

RELACIONADO

DATOS SUBJETIVOS:El paciente refiere sentir dolor intenso en todo el cuerpo en especial el tórax

DATOS OBJETIVOS:A la observación paciente se muestra con facies de dolor y angustia.

Dominio 12: confort

Clase 1: Confort físico

El dolor es una experiencia sensorial y emocional, desagradable que obedece a una lesión real o potencial, es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que las personas solicitan servicios asistenciales.

Dolor agudo Caída propiciada dos días atrás

DATOS SUBJETIVOS: El paciente refiere no poder mover sus piernas.

DATOS OBJETIVOS: A la observación paciente se muestra insensible a estímulos en miembros inferiores

Dominio 4:Actividad y reposo

Clase 2:Actividad / ejercicio

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Deterioro de la movilidad

física

Traumatismo vertebral -

cervical

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere no recibir alimento alguno desde que llego al establecimiento

DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente en mal estado nutricional, su IMC es de 16.

Dominio 2:Nutrición

Clase 1:Ingestión

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Desequilibrio nutricional por

defecto.

Mala alimentación y prescripción

dietaria

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere no sentir miembros inferiores, pero manifiesta sentirse incomodo sin moverse.

DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente incomodo y con ganas de movilizarse.

Dominio 11:Seguridad / protección

Clase 2:Lesión física

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Riesgo de deterioro de la

integridad cutánea

Estabilidad física corporal (falta de

movimiento)

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere no completar sueño durante la noche.

DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente somnoliento, y con periodos cortos de sueño.

Dominio 4:Actividad / reposo

Clase 1:Reposo / sueño

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

Deterioro del patrón sueño

Dolor en tórax, incomodidad y

ambiente hospitalario.

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere sentirse incomodo dentro del hospital, y que le preocupa su estado actual.

DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente constantemente incomodo, con facies de angustia y con ganas de irse a su casa.

Dominio 9:Afrontamiento / tolerancia al estrés

Clase 2:Respuestas de afrontamiento

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo

Ansiedad Estancia hospitalaria.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervical

Servicio: emergenciaPaciente: C. B. V.

Edad: 64 años

PROBLEMA FACTOR RELACIONADODIAGNOSTICO

REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE

Dolor agudo Dolor crónico Caída propiciada dos días atrás

Inadecuado manejo del dolor

Dolor agudo R/C caída propiciada dos días atrás E/P:

Facies de dolor Incomodidad Trastorno del sueño

Deterioro de la movilidad física

Inmovilidad permanente de

miembros inferiores

Traumatismo vertebral - cervical

Inadecuado manejo quirúrgico y terapéutico

del trauma

Deterioro de la movilidad física R/C traumatismo vertebral – cervical E/P:

Posición estable Nulo movimiento de

miembros inferiores

Desequilibrio nutricional por

defecto.

Desnutrición – anemia

Mala alimentación y prescripción dietaria

Mala prescripción dietética suplementaria

del paciente.

Desequilibrio nutricional por defecto R/C mala alimentación y prescripción dietaria E/P:

IMC= 16 Dieta liquida Mal estado de nutrición

Riesgo de deterioro de la

Presencia de lesiones cutáneas

Estabilidad física corporal (falta de

Deficiente toma de decisiones en cuanto a

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estabilidad

integridad cutánea

y/o musculares movimiento) confort y movilidad corporal

física corporal (falta de movimiento) E/P:

Posición corporal: decúbito dorsal

Falta de colchon antiescaras

Falta de movilidad Edad del paciente Visibilidad de prominencia

osea Falta de masa muscular

Deterioro del patrón sueño

Insomnio Dolor en tórax, incomodidad y

ambiente hospitalario.

Inefectivo manejo del patrón sueño.

Deterioro del patrón sueño R/C dolor en tórax, incomodidad y ambiente hospitalario E/P:

Facies de agotamiento Somnolencia Falta de energía Ganas de dormir

constantemente.

Ansiedad Depresión Estancia hospitalaria. Inadecuado manejo y estimulo por mejora

anímica

Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P:

Preocupación Incomodidad

PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervicalServicio: emergencia

Paciente: C. B. V.Edad: 64 años

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO RESULTADO ESPERADO

Dolor agudo R/C caída propiciada dos días atrás E/P:

Facies de dolor Incomodidad Trastorno del

sueño

Disminuir sensación de dolor general.

Administración de medicación

Administración de analgésicos

Manejo ambiental: confort

Manejo del dolor Distracción Fomentar el

sueño

Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación

Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad optima

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables

Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia

Paciente será capaz de manejar y afrontar su dolor físico.

Deterioro de la movilidad física R/C traumatismo vertebral – cervical E/P:

Posición estable Nulo

movimiento de miembros inferiores

Aumentar progresivamente la movilidad

corporal.

Cuidados del paciente

encamado Manejo

ambiental Manejo del dolor Distracción

Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables

Paciente irá incrementando

movilidad según sus

limitaciones.

Desequilibrio Incrementar Ayuda con los Ayudar a una persona a comer Paciente seguirá

nutricional por defecto R/C mala alimentación y prescripción dietaria E/P:

IMC= 16 Dieta liquida Mal estado de

nutrición

masa corporal. auto cuidados: alimentación

Ayuda para ganar peso

Manejo de la nutrición

Monitorización nutricional

Terapia nutricional

Facilitar el aumento de peso corporal Ayudar a proporcionar una dieta

equilibrada de sólidos y líquidos Recogida y análisis de los datos del

paciente para evitar o minimizar la malnutrición.

Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que esta malnutrido o con alto riesgo de malnutrición

dieta adecuada a su estado e irá mejorando tono y estado

muscular.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estabilidad física corporal (falta de movimiento) E/P:

Posición corporal: decúbito dorsal

Falta de colchón anti escaras

Falta de movilidad

Edad del paciente

Visibilidad de prominencia ósea

Falta de masa muscular

Prevenir presencia de escaras por decúbito.

Cuidados de la piel

Cuidados de los pies

Prevención de las ulceras por presión

Vigilancia de la piel

Cuidados del paciente encamado

Manejo de la nutrición

Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la perdida de la solución de continuidad

Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir la relajación limpieza y salud en la piel.

Prevención de la formación de las ulceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarías

Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos

Paciente disminuirá riesgo de

padecer ulceras por decúbito en prominencias

óseas.

Deterioro del patrón sueño R/C dolor en

Aumentar progresivament

Administración de medicación

Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos

Paciente incrementara

tórax, incomodidad y ambiente hospitalario E/P:

Facies de agotamiento

Somnolencia Falta de energía Ganas de dormir

constantemente.

e horas de descanso.

Fomentar el sueño

Manejo ambiental: confort

Potenciación de la seguridad

Terapia de relajación simple

prescritos y de libre dispensación Facilitar ciclos regulares de sueño /

vigilia Manipulación del entorno del

paciente para facilitar una comodidad optima

Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente.

Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular simple o ansiedad

horas de descanso para

aumentar estado de vigilia

y atención.

Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P:

Preocupación Incomodidad

Disminuir sensación de

angustia.

Aumentar el afrontamiento

Disminución de la ansiedad

Técnica de relajación

Asesoramiento

Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Minimizar la presión, temor, presagio relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distrés agudo

Utilización de un proceso de ayuda interactiva, centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

Paciente manejara

progresiva y óptimamente estado actual

de salud

EVALUACIÓN:

Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervicalServicio: emergencia

Paciente: C. B. V.Edad: 64 años

OBJETIVOS ORDENADOS POR DIAGNÓSTICOS

EXITOSO EN PROCESO SIN ÉXITO

Disminuir sensación de dolor general. X

Aumentar progresivamente la movilidad corporal.

X

Incrementar masa corporal. X

Prevenir presencia de escaras por decúbito. X

Aumentar progresivamente

horas de descanso.X

Disminuir sensación de angustia. X

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR

EPIDEMIOLOGIA.-

La estimación de la incidencia del daño vertebro medular en el mundo, está alrededor de 50 a 60 personas por un millón que son los hospitalizados cada año.Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son más frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 años, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, caídas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la región cervical.

LESIONES PRIMARIAS DE MEDULA ESPINAL

Las lesiones de medula espinal pueden ser: Primarias, por rupturas mecánicas,

compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal

HIPEREXTENCION:Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

HIPERFLEXIÓN:Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el tórax

COMPRESIÓN:El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis

ROTACIÓN:Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose de un lado contra el otro

FLEXION LATERAL:Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

LESIONES SECUNDARIAS DE MEDULA ESPINAL

Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por ruptura de la arteria, trombosis o hipo perfusión debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal. Puede haber lesión medular sin daño de la columna

SÍNDROMES DE LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL

El síndrome medular puede ser completo o incompleto:El síndrome medular completo está caracterizado clínicamente por la pérdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesiónEl síndrome incompleto tiene hallazgos neurológicos variables como pérdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesión:

Síndrome central Síndrome anterior Síndrome de Brown-Sequard

El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.

SÍNDROME DE CORDÓN ANTERIOR:

Hay una parálisis motora completa Perdida de las sensaciones de dolor y

temperatura en el plano inferior de la lesión Se preserva la sensación de la columna posterior: Sentido de vibración Sentido de posición Sentido de tacto

SINDROME DE CORDON CENTRAL:

Existe un trastorno motor más acentuado en las extremidades superiores que en las inferiores

Siempre se encuentra una retención de orina Se presentan disestesias (sensación de

quemadura en las manos o brazos) Los trastornos sensitivos están relacionados con

la severidad de la lesión

SÍNDROME DE BROWN-SEQUARD:

Se trata de una hemisección de la médula, y se caracteriza por:-ipsolateral: pérdida de función motora

y de sensación de vibración y posicional.-controlateral: pérdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de lesión.

SHOCK MEDULAR:

Se define shock medular como una completa pérdida de toda la función neurológica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel especifico asociado con una disfunción autonómica. En el shock neurogénico se presenta la triada de:

Hipotensión Bradicardia vasodilatación periférica

Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel D6.

CASO CLÍNICO(07 – 12 - 11)

1. RECOLECCIÓN DE DATOS

A. DATOS DEL CASO

DATOS DE FILIACIÓN Nombre: C. B. V. Edad: 64 años Sexo: masculino Raza: MestizaReligión: Católica

Fecha de Nacimiento: 16/08/1947Lugar de Nacimiento: Chinchero Grado de instrucción: secundaria completa Ocupación: agricultor Estado civil: convivienteIdioma: Quechua - CastellanoFecha y forma de ingreso: 05/12/11 Emergencia

ENFERMEDAD ACTUAL:TE: 4 díasFI: BruscoCURSO: ProgresivoSIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor abdominal intenso Nauseas Convulsiones Insensibilidad de miembros inferiores

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTESNo refiere alergias a ningún medicamento

RELATO DE LA ENFERMEDADPaciente relata que mientras estaba en su casa se cayó de una altura de aproximadamente 2 metros y que estuvo 2 días sin recibir ayuda alguna tirado el el piso debido a que no podía levantarse ni caminar, fue encontrado por uno de sus hijos y traído al hospital regional por emergencia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito aumentado Dolor prolongado Sudor Sed aumentada Sueño escaso

HÁBITOS NOCIVOS: TE: frecuentemente ALCOHOL: seguido DROGAS: Niega CAFÉ: siempre TABACO: Niega OTROS: Niega

ANTECEDENTES PERSONALES: ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

Nacido de parto normal. Inmunizaciones aparentemente completa Desarrollo psicomotor aparentemente normal

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Alergias, traumatismos, enfermedades: niega Hospitalización: parto normal

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: falleció Madre: falleció Hermanos: 2 varones aparentemente sanos. Conyugue: vive.

Hijos: 1 mujer y 3 varones aparentemente sanos.

EXAMEN FÍSICO1. GENERAL: Paciente se encuentra en regular estado general, en mal

estado de nutrición, y mal estado de higiene.

2. PIEL: ligeramente húmeda, tibia, a febril, no muestra cicatrices de importancia, tiene magulladuras en miembros inferiores.

3. OJOS: Simétricos de color negro. Con las pupilas centrales, presencia de secreciones secas por la mañana.

4. OÍDOS: Pabellones auriculares bien implantados, sin deformaciones, conductos auditivos externos permeables y en mal estado de higiene.

5. NARIZ: Central, simétrica, sin deformaciones; fosas nasales casi permeables

6. BOCA: Central, simétrica, sin deformaciones; No cianosis, Labios de grosor normal, secos. Lengua central, mucosa oral seca, con dentición incompleta

7. CUELLO: Cuello central, inmóvil, con collarín puesto.

8. TÓRAX: Simétrico, no se observan deformaciones, ni cicatrices, muestra dolor al tacto.

9. CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos.

10. ABDOMEN: Simétrico, blando, ruidos hidro aéreos presentes y normales.

11. GENITALES: Característicos normales de su edad y sexo

12. LOCOMOTOR: falta de movilidad e insensibilidad en miembros inferiores, solo existe respuesta limitada en miembros superiores

13. EXTREMIDADES: Simétricas; sin presencia de deformaciones, ni cicatrices, con presencia de lesiones en miembros inferiores y nula movilidad y sensibilidad.

14. NEUROLÓGICO: Paciente despierto, pero con cierto grado de quejumbres y aletargamiento.