ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTE QUEMADO

Curso : CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRESPROFESORES DE TEORA: MIRANDA FERNANDEZ JOSELUIS

PROFESORA DE PRCTICA: ROXANA OVANDO

ALUMNA: CANDY VALERIA BLANCO JULIN

SEDE: HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRINCICLO: VI

AO: 2014 - I

Cuidado de Enfermera en Paciente Quemado Pgina 1

El presente trabajo est dedicado a dios, mis padres y a los formadores de la USMP por la idnea formacin de nuestro perfil profesional.

INTRODUCCIN

El Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera. Es un mtodo organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s misma.El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.En pacientes quirrgicos la enfermera debe estar al cuidado del paciente, brindndole no solo apoyo fsico si no tambin emocional, debemos observar la condicin o estado del paciente, su tranquilidad, orientarlo. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Tambin: - Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. - Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. - Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. Orem define el objetivo de la enfermera como: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda: actuar compensando dficits, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo.

INDICE

CARATULA.1

DEDICATORIA..2

INTRODUCCIN..... 3

INDICE4

I. PROCESO DE ENFERMERA:..6

1. Datos De Filiacin.................6

1.1 Datos de Filiacin.1.2 Motivo de Ingreso. 1.3 Antecedentes Patolgicos.1.4 Diagnstico Mdico.

2. Recoleccin de Datos:

2.2 Datos subjetivos.. 8

Entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios).

2.3 Datos Objetivos 13Aspecto General.Signos Vitales.Examen Fsico Cfalo Caudal o por sistemas.

2.4 Documentos o Medicin:.. 15

Historia Clnica (Exmenes de Laboratorio).

3. Organizacin de Datos(Modelo Dominios) 16

4. teoras de enfermera que sustentan el estudio de casos18

5. Confrontacin con la Literatura20

II. FASE DE DIAGNSTICO: 25

III. FASE DE PLANEACIN:31

1. Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros..

2. Plan De Atencin Didctico..

IV. FASE DE EVALUACIN:

1. Evaluacin Del Logro De Objetivos..

BIBLIOGRAFA:

PROCESO DE ENFERMERIAI. FASE DE VALORACIN:1. Eleccin del caso

1.1. Datos de filiacin Nombre : J. A. C. Sexo : Femenino Etapa de vida : Adulto joven Edad cronolgica : 23 aos Lugar de nacimiento : Ayacucho Fecha de nacimiento : 15-09-1991 Grado de instruccin : secundaria Ocupacin : Obrera Estado civil : Conviviente N de hijos : 1 hijo Religin : Catlica Domicilio : Ayacucho1.2. Datos de hospitalizacin Hospital : Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Servicio : Servicio de rea de quemados Numero Historia Clnica : 00345 Numero de cama : 002

1.3. Motivo de ingreso Paciente adulta joven ingresa al servicio del rea de quemados por traslado del hospital de Ayacucho. Presentando quemaduras de I y II grado en cabeza, cuello y cara anterior, miembros inferiores y superiores.

1.3. Antecedentes patolgicos:

No refiere

1.5. Diagnostico medico: Quemadura de I y II grado1.6. Tratamiento mdico: Dieta blanda Ciprofloxacino 200 mg EV C/12h mg Clindamicina 600mg EV C/8h Tramal 50 mg EV C/8h Alprazolan 0.5 mg V.O

2.1.Datos subjetivos:VALORACION DE ENFERMERA AL INGRESO SEGN DIMENSIONESDATOS GENERALES:Nombre del paciente:J.A.C..Fecha de Nacimiento: 15/09/1991Edad: 23 aosFecha de Ingreso de Servicio: 19-05-2014 Hora: 10:00 pm Persona de Referencia: paciente Procedencia: Admisin ( ) Emergencia () Otro (X)Forma de Llegada: Ambulatoria ( ) Silla De Ruedas () Camilla (x)Peso: 48kg Estatura: 1.53 cm P.A:100/80 F.C 86x T:38C F.R: 22XFuentes de informacin del: Paciente () Familiar (X) Otro ( ) ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HAT ( ) DM () GASTRITIS/ULCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( ) OTROS ( Cirugas Si () No ( ) Especifique: Alergias y Otras Reacciones: Frmaco ( ) Alimento ( ) Otros ( DIMENSIN BIOLGICA

Dominio 2: Nutricin

Clase 1: Ingestin; Cambio de peso durante los ltimos 6 meses..Si (x) No ()Apetito: Normal (X) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) sobrepeso () Rechazo ()Comentario: Paciente refiere: Como pan remojado con leche y en el almuerzo purPaciente con dieta blanda Peso:48kgTalla: 1.53 cmDificultad para deglutir: Si () No (X)Regurgitacin ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( ) Nauseas () SNG: Si () No (X), Alimentacin ( ) Drenaje ( )Abdomen: Normal (X ) Distendido () Doloroso ()Drenaje: Si ( ) No () Caractersticas ( )Comentarios adicionales: Dentadura: Completa (X) Ausente () Incompleta () Prtesis () Mucosa oral intacta () Lesiones ( )Comentarios:clase 4: MetabolismoPiel: Normal () Enrojecida (X ) Plida (X) con Hematoma ( ) Ictericia ( )

Comentarios: Paciente presenta quemaduras de I y II grado en proceso de cicatrizacin.Antecedentes familiares de;Obesidad ( ) Diabetes ( ) Antecedentes de hepatitis: A ( ) B ( ) C ( ) Problemas congnitos: si ( ) no ()Comentarios:Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( ) Succin ( ) Ictericia ( )Deglucin ( )Comentarios: .

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

Clase 1: Funcin urinariaHbitos Vesicales: 3 veces al daFrecuencia: Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia () Polaquiuria ( )Nicturia ( ) Hematuria ( )Paal () Sonda () Fecha de colocacin: Colector ( ) Fecha de colocacin... Comentarios: Paciente refiere: Cuando quiero orinar llamo a alguien para que me ayude

Clase 2: Funcin GastrointestinalHbitos Intestinales: Numero de deposiciones por da: 1 al daIncontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )Caractersticas: Estreimiento () Ostoma ( )Calambres ( ) distencin abdominal () ciruga abdominal () intolerancia alimentaria ( )Comentarios:

Clase 4: Funcin Respiratoria Respiracin: saturacin de oxigeno (96%)Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No () Caractersticas: Cianosis ( ) Taquicardia ( ) Secreciones: Si () No () Caractersticas: Ruidos respiratorios: murmullo Vesicular: Normal (x) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ( )Tubo Orofaringeo( ) Tubo Endotraqueal ( )Respirador ( ) Traqueotoma ( )Comentarios:

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y SueoHoras de Sueoms de 8horas.Sueo: Tranquilo () Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado (X)Somnolencia Diurna () Usa algn medicamento para dormir ( )Comentarios: Insatisfaccin del sueo Si (X) No ()Comentario: Paciente refiere: No puedo dormir, me duele todas las heridas y estoy en una posicin nomas y me aburreClase 2: Actividad y EjercicioAparatos de ayuda: Ninguno () Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas () Bastn ( ) Otro ()Movilidad de Miembros:Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza Muscular: Conservada () Disminuida (x)Comentarios: paciente tiene quemaduras y ambos miembros inferiores y superiores se encuentran vendadosClase 3: Equilibrio de la EnergaCambios visuales: Imagen: Color: Movimiento: Ondulado () Dentado () Titilante () Denso () Fluido ()Comentarios Adicionales: .

Sonido: Tono....Palabras.Letargo () Fatiga ( ) Cansancio ()

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares PulmonaresPulso: Regular (X) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )Comentarios: Respiracin: Regular () Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( )Comentarios: Piel: Fra () Sudorosa ( ) Plida (X ) Ciantica ( ) Llenado capilar: - de 2 segundos.Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Fatiga ()Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No () Hipovolemia ( ) Infeccin ( ) Embolismo ( ) Traumatismo cerebral ( ) Anemia (X)Clase 5: Auto cuidadoCapacidad de Auto cuidado0= Independiente ( ) 1= Ayuda de Otros ( ) 2= Ayuda de personal equipo ( ) 3=Dependiente Incapaz ( )

ACIVIDADES0123

Movilizacin en la camaX

DeambulaX

Ir al Bao/BaarseX

Tomar AlimentosX

VestirseX

Dominio 12: ConfortClase 1: Confort Fsico; clase 2: Confort Ambiental; clase 3: Confort SocialDolor/Molestias: Si ( x ) No ()Especificar Intensidad: Eva 8/10Paciente refiere: me duele cuando me muevoNauseas: Si () No ()Aceptacin del grupo: Si (x) No ( )Retraimiento: Si ( ) No ()Actividades recreativas: Si ( ) No ()Relaciones sociales y familiar: Comentarios:Fobias. Si () No ()Especifique:

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; clase 2: Funcin sexual; clase 3: reproduccin.Problemas sexuales: Si ( ) No () Especifique: ..Alteraciones en el logro del rol sexual: ..Si ( ) No ()Satisfaccin sexual: ..Disfuncin sexual: ....Si ( ) No ()Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( )Usa algn medicamento: .Si ( ) No ()Especifique: .Acudi al taller de psicoprofilaxis Si () no ()Sntomas en el perodo de gestacin:Nauseas () mareos () fatiga () sueo ()Su embarazo fue planificado. Si () no ()Cuantos controles se realiz durante su embarazo.Qu tipo de parto le realizaron:Cesrea () Eutcico ()Colaboro durante el parto si () no ()Complicaciones durante el embarazo si () no ()Consume algn agente nocivo.. Si () no ()Alcohol () drogas () tabaco () otros.

Dominio 11: Seguridad y Proteccin

Clase 1: Infeccin; clase 2: Lesin Fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros AmbientalesIntegridad cutnea: Si ( ) No (X) Lesiones: Si (X) No ()Comentario: Paciente presenta quemaduras de I y II grado en un 58.4%.Zona de presin: Si () No () Catteres: Perifrico Si () No (X )Procedimientos invasivos: Si (X) No ( ) Especificar: Catter venoso CentralSujeciones: Si ( ) No (x) Barandas: Si ( ) No ()Acumulo de Secreciones: Si () No (x)Clase 2: lesin fsicaConoce las medidas de seguridad: en el hogar y fuera de elloSi (x) no ( )Clase 3: ViolenciaPensamiento suicida: Si () No (x) Comentario: Clase 4: Peligros AmbientalesAmbiente adecuado:Hospitalario Si (X) No ( ) Laboral Si () No () Comunitario Si () No ()Comentarios: ..Clase 5:Alergia o reaccin al ltex: Si ( ) No (x) Clase 6:Alteracin de la temperatura corporal:Hipotermia: Si ( ) No () hipertermia: Si (X ) No () Comentario: Paciente con temperatura de 38C (Febrcula)

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Clase 1: Crecimiento; clase 2: DesarrolloActividades Psicomotrices en relacin con la edad: .Normal () Retraso ( ) Incapacidad ( )Diagnsticos nutricionales:Severa ( ); desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( ) Crnica Reaguda () Riegos nutricionales: ..Obesidad ( ) Anemia ( ) Anorexia ( )

Clase 2: DesarrolloDiagnstico de desarrollo: Normal ()Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )Lenguaje normal: Si () No ( )Comentarios: ..Comentarios: Social-Normal: Si () No ( )Comentarios: Factor de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal () Desnutrido ( ) Obeso ( ) Palidez ( )Declinacin Fsica por: S ( ) No ( )Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) Incontinencia: ______________Disminucin de habilidades sociales: ..Si ( ) No ()Problemas de memoria: .Si ( ) No ()Dificultad para tomar decisiones: ..Si ( ) No ()Trastornos Genticos: _______________________________Depresin S ( ) No ()Violencia: S ( ) No () del tipo:Social ( ) Familiar ( ) Autoagresin ( ) Coordinacin: Si ( ) No ( )

DIMENSION SOCIO- CULTURAL

Dominio 1: Promocin de la salud

Clase 2.- gestin de la saludUd. cuida su salud: Si ( x) No ( ) Comentarios:Autocuidado:Estado de higiene: En regular estado de higieneCaractersticas: Hogar:..Comunidad: ..... Realiza controles mdicos peridicos: Si ( x ) No ()Frecuencia: Estilos de vida/Hbitos: ..USO DE TABACO USO DE ALCOHOLSi ( ) No (x) Si () No (X)Cant. /Frec. .... Cant. /Frec: Comentarios: ..................Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:

Qu toma actualmente? Dieta blanda Ciprofloxacino 200 mg EV C/12h mg Clindamicina 600mg EV C/8h Tramal 50 mg EV C/8h Alprazolan 0.5 mg V.O

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y comunidad: .......Est en algn programa de atencin integral. Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas.Si (x) No ( ) Cumple con el rgimen indicado. . . .Si (x) No ( ) Cumple a charlas educativas de saludSi ( ) No (x) Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( x) No ()

Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2: Relacin de Familiares; clase 3: Desempeo del RolEstado Civil: Conviviente Profesin: Con quien vive: Solo ( ) Con su familia (x) Otros ( )Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ()Cansancio ( ) Otros ( )Composicin familiarDivorcio ( ) Muerte () Nacimiento de un nuevo ser ( )Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos:Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x)Inefectivo ()Conflictos familiares: .. ...Si ( ) No (x)Vnculo familiar estable: Si (x) No ( )Antecedentes de maltrato: Si ( ) No (x)Comentarios:vive con sus hijosEmbarazo no planificado: ...Si () No ()Problemas: Alcoholismo () Drogadiccin () Pandillaje ()

Problemas econmicos: ..Si ( ) No ()

Respeto mutuo con la pareja . Si () no ()Relacin con la pareja para mejorar:Comunicacin () Respeto () Comprensin ()

DIMESIN PSICLOGICA

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Clase 1: AtencinAlteracin de las respuestas motoras si ( ) no (X)Comprensin de Informacin Recibida: Si () No (X )Lagunas mentales: Si ( ) No (X) Frecuentes ( ) Espaciadas ( )Percepcin de Entorno: .....Si (X) No ()Clase 2: Auscultacin Orientado: Tiempo (x) Espacio (x) Persona (x)Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno Si () No (X)Comentario.Clase 3: Sensacin y PercepcinAlteraciones Cenestsicas:Si ( ) No ()Clase 4: cognicinAlteracin del proceso del pensamiento: Si () No ()Confusiones: Agudas () Crnicas ( ) Toma de decisiones frente al tratamiento: Si () No ()Alteraciones: Auditivas () Visuales ( ) Olfatorias ( ) Tctiles ( ) Gustativas ( )

Clase 5: ComunicacinDificultad de expresin: Si () No ()Alteracin del habla: Afona: Si ()No () Dislalia: Si ( ) No () Disartria: Si () No () Tartamudeo: Si ( ) No ( )Dificultad para procesar los pensamientos: Si ( ) No ()Defectos del lenguaje:Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3; Imagen Corporal.Falta de iniciativa si () no () Participacin en el auto cuidado: Si (x) No ()Sentimiento de culpa: Si ( ) No ()Sentimiento de fracaso: .Si ( ) No ()Resentimiento: Si ( X) No () Clera: Si ( ) No () Temor: Si () No () Expresiones de duda: Si () No () Apata: Si () No () Ansiedad: Si (X) No () Falta de iniciativa: Si () No ()Desesperanza si () no ()Acepta sus puntos fuertes: Si () No ( )Acepta sus limitaciones: .Si (X) No ( )Est satisfecho consigo mismo: ...Si () No (X )Comentarios: Expresiones negativas sobre s mismo: ..Si ( ) No ()Resistencia al cambio: Si ( ) No () Autoestima: Alta ( ) media () Baja (X)Aceptacin de la imagen corporal: ...Si () No (X)Perdida de una parte corporal: ..Si () No () Especifique: Trastorn de la imagen corporal Si (X) No ()Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( X ) No () Temor a la soledad: .Si (X) No ( )Comentario: Paciente refiere: Yo estoy sola ac mi hermano me visita cuando puede porque est estudiando

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs

Clase 1: Respuesta post Traumtica, clase 2: Respuestas de afrontamiento; clase 3: Stress Neuro Comporta mentalTristeza y negacin a prdida de familiares:Muerte: Padres () Hermano () Conyugue () Hijo ()Tiempo de fallecimiento: Violencia Familiar: Fsica () Psicolgica () Sexual () Especifique: . Fobias: Intento de suicidio: Si ( ) No () Comentarios: ...Sistema nervioso simptico: Normal (x) Alterado: ( ) Signos: Palidez (X) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Diaforesis ( ) Otros ( )Conducta del lactante: Normal () Inadecuada ()Signos: Irritabilidad () Nervioso () Inquieto () Flacidez ()Movimientos: Coordinados () Inordinados ( )Temor: Si (X) No ( )Especifique: Depresin..Si (X ) No ()Ansiedad: Si (X) No ( )EspecifiqueAfrontamiento familiar incapacitante: Si () No ()

DIMENSION ESPIRITUAL

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las creencias.Conexiones con: Arte: Si () No () Msica: Si () No () Literatura: Si () No () Vacilacin: Si ( ) No ()Cuestionamiento de valores: ..Si ( ) No ()Religin: Catlica Practica Si (X) No ()Expresiones de rechazo a su religin: Si ( ) No (X)Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual.Si () No (x)Expresiones de desesperanza Si (X) No ()Incapacidad para perdonar Si ( ) No (x)Miedo a la muerte Si (X) No ()

2.2.Datos objetivos: Examen fsico Aspecto general:APL, masculino de 38 aos, conductor de maquinaria pesada, sin antecedentes personales patolgicos de importancia; se encontraba haciendo obras de reparacin en su triler, cuando un aumento repentino de la velocidad del viento provoc su cada desde una altura de aproximadamente tres metros, sufriendo un politraumatismo con especial nfasis en un trauma craneoenceflico con prdida de conciencia. Con una Escala de Glasgow 12 apertura ocular a la orden (3), respuesta motora localiza el dolor (5), respuesta verbal confuso (4)Al examen fsico se evidencia la presencia de un trauma contuso en regin parietal derecha; pupilas anisocoricas de 3mm derecho y 4mm izquierdo, con respiracin rpida y profunda, pulso dbil, adems evidencia escoriaciones mltiples sin importancia y una posible fractura de antebrazo derecho. El resto de la valoracin osteomuscular no evidencia traumatismos severos

Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca: 55 por minuto Frecuencia respiratoria: 12 por minuto Temperatura: 38C---- Presin arterial: 160/90mmhg Llenado capilar mayor a 2s-----.

cabeza:

Cabello corto en regular estado de higiene. Cara: ovalada, plida con presencia de costras en proceso de cicatrizacin. ojos:Movimientos coordinados, no usa anteojos, no se determina la agudeza visual. Escleras blancas, escasas pestaas y cejas. Odos:Pabelln auricular en regular estado de higiene, No se encuentra ninguna malformacin, bultos o lesin cutnea; no disminucin de la capacidad auditiva.

Nariz:Fosas nasales permeables, vellosidad nasal disminuida. Boca y garganta: Boca: mucosa oral reseca, presencia de costras Dientes completos, buen estado de higiene.

Sistema cardiovascular: F.C: 86xP.A.:100/60A la auscultacin no se escuchan otros latidos anormales, sin presencia de soplos.

Regin del Abdomen:A la palpacin: Abdomen blando y doloroso.Auscultacin: ruidos hidroareos normales Sistema musculo esqueltico:Actividad fsica disminuida Quemadura de I y II grado en miembros superiores e inferiores Sistema respiratorio- trax:

Inspeccin= sin presencia de bultos. Auscultacin= rtmicos F.R: 22X Inspeccin, palpacin y percusin: no presenta deformidades.

Sistema genitourinario:

Vellosidad pbica disminuida, hbitos vesicales: 3 vecesRecto: sin irritacin en condiciones normales.

2.3 DOCUMENTACIN O MEDICIN:

EXMENES DE LABORATORIO Bioqumica VALORES NORMALES PH: 7.477.35 7.45Pco2 31.1 35 - 45PO2: 109.780 - 100PSO2: 99.175 - 99 HCT: 32% 35 50HB: 10.711.5 17.4HCO3: 11.6 BIOQUIMICA NA : 133.4mmol/l135 148 K : 4.08 mmol/l3.50 4.50 CL : 110.3 mmol/l 98.0 107.0 Ca+++ : 0.91mmol/l1.12-

Anlisis de orina

Color : Amarillo turbioSegmento urinario: 1Grmenes: 1 x campoHemates: 4-6 x campoLeucocitos: 12-15C. Epit: 25 - 30

3. Organizacin de datos:Dominio 2: NutricinClase 1: IngestinDatos subjetivos Paciente refiere: Como pan remojado con leche y en el almuerzo pur Datos Objetivos Paciente con dieta blanda Peso:48kgClase 4: MetabolismoDatos Objetivos Piel Enrojecida, Plida Presenta quemaduras de I y II grado en proceso de cicatrizacin.Dominio 3: Eliminacin e IntercambioClase 1: Funcin urinariaDatos subjetivos Paciente refiere: Cuando quiero orinar llamo a alguien para que me ayudeDatos Objetivos Hbitos Vesicales: 3 veces al daClase 2: Funcin GastrointestinalDatos Objetivos Nmero de deposiciones por da: 1 al da

Dominio 4: Actividad y ReposoClase 1: Reposo y SueoDatos Subjetivos. No puedo dormir, me duele todas las heridas y estoy en una posicin nomas y me aburreDatos Objetivos. ms de 8horas de Sueo Sueo Fraccionado Insatisfaccin del sueoClase 2: Actividad y Ejercicio.Datos Objetivos. Movilidad de Miembros disminuidos. paciente tiene quemaduras y ambos miembros inferiores y superiores se encuentran vendados.Clase 5: Auto cuidado Capacidad de Auto cuidado Dependiente Incapaz

ACIVIDADES0123

Movilizacin en la camaX

DeambulaX

Ir al Bao/BaarseX

Tomar AlimentosX

VestirseX

Dominio 11: Seguridad y ProteccinClase 1: Infeccin Datos Objetivos Catter venoso CentralClase 2: Lesin FsicaDatos Objetivos No tiene Integridad cutnea Paciente presenta quemaduras de I y II grado en un 58.4%.Clase 6: Alteracin de la temperatura corporal: Datos Objetivos Comentario: Paciente con temperatura de 38C (Febrcula)

Dominio 12: ConfortClase 1: Confort FsicoDatos Objetivos. Paciente refiere: Me duele cuando me muevo Escala de Eva 8/10

Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3; Imagen Corporal.Datos Subjetivos. Paciente refiere: Yo estoy sola ac mi hermano me visita cuando puede porque est estudiandoDatos Objetivos Temor a la soledad Ansiedad Paciente refiere: Yo estoy sola ac mi hermano me visita cuando puede porque est estudiando

Teoras de enfermera que sustentan el estudio de caso

Para la elaboracin de estudio de caso se selecciona como modela la teora de Dorothea Orem que se centra en las necesidades del ser humano que est relacionado con el autocuidado.Ante una intervencin quirrgica dada, no podr hacer uso de sus cuidados independientes, por tanto necesitara todos los cuidados respectivos por parte del personal de enfermera, ayudando en su auto cuidado y en su pronta recuperacin.El rol de la enfermera, pues, consiste en persuadir a la persona a avanzar en el camino para conseguir responsabilidades de su autocuidado utilizando cinco modos de asistencia: actuar, guiar, apoyar, procurar un entorno que favorezca el desarrollo de la persona y ensear. Para ello la enfermera se vale de tres modos de actuacin: sistema de intervencin totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio o de asistencia/enseanza segn la capacidad y la voluntad de la persona.Dorothea Orem presenta su Teora de enfermera del dficit de autocuidado como una Teora general compuesta por tres teoras relacionadas: la teora de autocuidado, que describe el porqu y el cmo las personas cuidan de s mismas; la teora de dficit de autocuidado, que describe y explica cmo la enfermera puede ayudar a la gente, y la teora de sistemas de enfermera, que describe y explica las relaciones que hay que mantener.

SISTEMAS DE COMPENSACIN

Total: requiere de que se actu en lugar del paciente

Parcial: requiere ayuda en actividades teraputicas.

De Apoyo educativo: cuando el paciente puede aprender la forma de hacer su cuidado bajo ciertas instrucciones requiere ayuda emocional, orientacin.

Persona: Orem la define como el paciente, un ser que tiene funciones biolgicas, simblicas y sociales, el paciente aprender a satisfacer los requisitos de autocuidado; si no fuese as, ser la enfermera que cumpla el rol. Entorno: es entendido en este modelo como todos aquellos factores, fsicos, qumicos, biolgicos y sociales, ya sean stos familiares o comunitarios, que pueden influir e interactuar en el paciente. Salud: Es definida como el estado de la persona que se caracteriza por la firmeza o totalidad del desarrollo de las estructuras humanas y de la funcin fsica y mental, por lo que la salud es un concepto inseparable de factores fsicos, psicolgicos, interpersonales y sociales. Incluye la promocin y el mantenimiento de la salud, el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de complicaciones.

Para poder intervenir con la teora y el caso de la paciente se aplicara el sistema de compensacin: (apoyo educativo). La paciente podr ser capaz de satisfacer sus necesidades a comprender como hacerlo, para eso necesita ayuda del profesional de enfermera que pueda servirle de apoyo, gua, prevencin y promocin.

CONFRONTACION CON LA LITERATURA.DATOS RELEVANTESBASE TERICA /DEDUCCINPROBLEMA/ CDIGOFACTOR ETIOLGICO

Dato subjetivo: Me duele cuando me muevo y cuando me realizan la curacin.

Datos objetivos: Escala de Eva 8/10

DOLOR

La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin. Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Existen muchos diferentes tipos de dolor por quemadura, por lo que el dolor de cada persona es nico. Es importante entender el tipo, la intensidad y la duracin de su dolor para obtener el mejor tratamiento.Dolor agudo: Dolor intenso a corto plazo que normalmente ocurre durante un procedimiento como el vendaje o la terapia fsica. El dolor intercurrente: Dolor que va y viene durante todo el da, a veces debido a la cicatrizacin, a las contracturas (msculos apretados) o al reposicionamiento de la herida. El dolor producido durante los procedimientos teraputicos (curas, cambios de apsitos, fisioterapia, etc) es agudo, de corta duracin. Pero a menudo de gran intensidad. El dolor basal puede persistir semanas, meses y an aos. Puede empeorar con el tiempo como resultado de varios factores como ansiedad, depresin, alteracin del ritmo del sueo, formacin de neuromas (neuralgia post-quemaduras)

Dolor agudo(00132)Agente lesivo Biolgico

Datos relevantesBase terica / deduccinDiagnostico/ cdigoEtiqueta diagnostica

Datos Objetivos:

leucocitos = 17,510

INFECCIN

La infeccin es la principal causa de muerte entre los individuos que han sobrevivido a las quemaduras. La lesin destruye la cobertura protectora del organismo, que es su primera lnea de defensa frente a la invasin.Adems las lesiones por inhalacin suelen producir infeccin pulmonar. En las primeras heridas, las escaras una cobertura de protenas desnaturalizada sobre una quemadura de espesor completo, es un excelente medio para el crecimiento de microorganismos, es difcil de tratar con antimicrobianos sistmicos. Se cree que la fuente de infeccin puede ser la propia flora microbiana del paciente, ya que en las heridas suelen infectarse a los 3-5 das de ingreso. Los traumatismos, incluidas las lesiones trmicas leves, inducen una respuesta inflamatoria. Las quemaduras graves inician cambios mayores, como xtasis venoso, formacin de microtrombos e inmunosupresin. En las quemaduras se alteran la viscosidad y el flujo sanguneo y parece una barrera entre las bacterias y los fagocitos del organismo. Esta barrera altera el transporte de oxgeno, anticuerpos y clulas fagociticas a las zonas lesionadas, el suero del quemado refleja una alteracin de neutrfilos y macrfagos los neutrfilos se alteran de tal manera que pueden fagocitar bacterias pero no matarlas. Las bacterias pueden vivir y dividirse en el interior de neutrfilos donde estn protegidos de los antimicrobianos por la membrana celular, el resultado final es un excelente ambiente para el crecimiento y la propagacin de los microorganismos infecciosos sea cual sea su origen.

Riesgo de shock

Sepsis o infeccin

Datos relevantesBase terica / deduccinDiagnostico/ cdigoEtiqueta diagnostica

Datos Objetivos:

Paciente presenta quemaduras en miembros superiores e inferiores Paciente no se moviliza Datos Subjetivos.

Estoy en una sola posicin y me aburreDETERIORO DE LA MOVILIDAD EN CAMA

La prdida de la movilidad, es la situacin en que la persona ve limitada su capacidad para moverse de manera independiente e intencionada, ya sea de todo el cuerpo o de una o ms extremidades, aunque sea parcial o dure poco tiempo, es suficiente para que la persona deba modificar sus hbitos y modo de vida, lo cual va a suponerle un cierto grado de dependencia de las personas que le rodean. Considero que la actividad, la movilidad y la flexibilidad son parte integrante del estilo de vida de la paciente, como el de cualquier ser humano, asimismo es evidente que la respiracin, la nutricin y la evacuacin son aspectos bsicos e imprescindibles para el mantenimiento de la vida; no obstante, el movimiento coordinado de todas las partes del cuerpo y la alineacin corporal adecuada favorecen el funcionamiento correcto de los diferentes sistemas de su organismo, encargados del mantenimiento de las funciones vitales. Poder moverse libremente es esencial para llevar a cabo un gran nmero de actividades cotidianas que cada persona realiza normalmente y que le son imprescindibles para adaptarse al medio y relacionarse con su entorno y con los dems individuos. La alteracin del sistema musculo esqueltico de la paciente modifican parcial o totalmente los aspectos relacionados con los mecanismos corporales, referidos a la alineacin corporal, a la coordinacin de movimientos y al equilibrio necesario para mantener la estabilidad. Lo que la hace cada vez ms dependiente de los que la rodean para suplir sus necesidades bsicas que como anciana doliente de alteracin musculo- esqueltica y neuronal no puede ejercer.

Deterioro de la movilidad en la cama

Falta de condicin fsica

DATOS RELEVANTESBASE TERICA /DEDUCCINPROBLEMA/ CDIGOFACTOR ETIOLGICO

Dato subjetivo:Datos objetivo:Paciente con quemadura de I y II grado (58.5 % SCQ)

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEALa piel est formada por diversos tipos celulares los cuales cumplen imprescindibles roles, por lo tanto en este lugar ocurren diversos procesos fisiolgicos que llevan a un normal funcionamiento del organismo.La lesin trmica o quemadura es un tipo especfico de lesin de los tejidos blandos que conlleva un dao o destruccin de la piel y/o su contenido bien por agentes fsicos (calor, fro, electricidad), agentes qumicos o agentes biolgicos o cualquiera de sus combinaciones.La lesin de la piel siempre va a ser proporcional a la cantidad de calor del agente involucrado, a la duracin de la exposicin y a la conductividad de los tejidos involucrados. La piel presenta una alta conductividad al calor y una baja irradiacin trmica; esto quiere decir que suele sobrecalentarse rpidamente y enfriarse muy lentamente. Este hecho favorece que el dao trmico se mantenga a pesar de que el agente daino haya desaparecido.La gravedad de la quemadura tambin estar determinada por: Localizacin: ms grave en cara, pliegues, comisuras, genitales, vas areas. Tamao de la quemadura.La extensin de una quemadura incidencia fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el clculo de la extensin, un mtodo simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace"Deterioro de la integridad cutnea(00046)

Destruccin de la dermis y epidermis evidenciada por cambios en la piel.

DATOS RELEVANTESBASE TERICA /DEDUCCINPROBLEMA/ CDIGOFACTOR ETIOLGICO

Dato subjetivo:Me siento mal, mi cara est llena de costras Dato objetivo: Autoestima baja.

ALTERACION DE LA IMAGEN CORPORALEl Trastorno de la Imagen Corporal es una preocupacin exagerada, que produce malestar, hacia algn defecto imaginario o extremado de la apariencia fsica. Las quemaduras graves pueden cambiar la manera cmo el cuerpo se ve y funciona, y producir un trastorno de la imagen corporal.Qu determina el trastorno de la imagen corporal? Las quemaduras de gravedad y su localizacin no determinan necesariamente qu tan angustiados se sienten los sobrevivientes de una quemadura debido al cambio en su apariencia. Por ejemplo, una persona puede sentirse muy angustiada por la apariencia de una pequea quemadura, mientras puede suceder que alguien con quemaduras muy extensas para nada se sienta angustiada sobre su apariencia. En gran medida, lo que determina el trastorno de la imagen corporal est en funcin de factores como la personalidad, el historial de depresin, el apoyo social, la habilidad social y para hacer frente a situaciones, y cmo una persona se senta acerca de su apariencia antes de la lesin. Qu determina el trastorno de la imagen corporal? Las quemaduras de gravedad y su localizacin no determinan necesariamente qu tan angustiados se sienten los sobrevivientes de una quemadura debido al cambio en su apariencia.Trastorno de la imagen corporal (00118)

Lesin drmica.

Dimensin/Dominio/ ClaseCdigo de Etiqueta Dx.Etiqueta DiagnsticaFactor Etiolgico

RealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionante

DIMENSIN BIOLGICADominio 12: ConfortClase 1: Confort fsico.00132Dolor agudo.Agente biolgico

DIMENSIN BIOLGICADominio 11: Seguridad y proteccin.Clase 2: lesin fsica.00046Deterioro de la integridad cutnea.Destruccin de la dermis y epidermis.

DIMENSIN BIOLGICADominio 11: Seguridad y proteccin.Clase 1: infeccin.00004Riesgo de infeccin.Sepsis

DIMENCION BIOLOGICADominio 4: Actividad y reposoClase 2: Actividad/ejercicio00091Deterioro de la movilidad en la camaFalta de condicin fsica

DIMENSIN PSICOLOGICADominio 6 : Autopercepcin Clase 3: imagen corporal.00118Trastorno de la imagen corporal.Traumatismo cutneo.

CAPTULO III: FASE DE PLANEACIN

3.1 PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS.

Dolor agudo relacionado con agentes lesivo biolgicos evidenciado por destruccin de la piel y los tejidos en miembros superiores e inferiores. Paciente refiere: me duele mucho mi cuello, brazo y piernas. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con Destruccin de la dermis y epidermis evidenciado por quemadura en cara, cuello y miembros superiores e inferiores. Riesgo de shock relacionado con sepsis evidenciado por leucocitos = 17,510 Deterioro de la movilidad en cama relacionado con falta de condicin fsica evidenciado por paciente refiere: estoy en una sola posicin y me aburre Trastorno de la imagen corporal relacionado con lesin drmica evidenciado por paciente refiere: me siento mal, mi cara est llena de costras

3.2. FASE DE PLANEACIONDiagnosticoobjetivoIntervencionesfundamentosevaluacin

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos, evidenciado por destruccin de la piel y los tejidos en miembros superiores e inferiores.Paciente refiere: me duele mucho mi cuello, brazo y piernas.Disminuir el dolor del paciente durante la estancia hospitalaria con ayuda de cuidados de enfermera.1. Cubrir las heridas para que la quemadura no est expuesta al aire.

2. Elevar las extremidades quemadas, peridicamente

3. Envolver los dedos de las manos y las extremidades inferior manteniendo una postura funcional (evitando flexin de articulaciones afectadas).4. Revalorar la escala de EVA, comprobando su localizacin, caractersticas e intensidad.

5. Administrar medicamentos como (tramal 50mg E.V. c/8hrs) segn indicacin mdica.6. Explicar las intervenciones y ofrecer informacin frecuente, como sea adecuado, especialmente durante las curaciones de las heridas.1. Favorecer periodos de reposo interrumpido2. Los cambios de temperatura y el movimiento de aire pueden causar dolores intensos al estar expuestos las terminaciones nerviosas.3. Puede ser necesario elevarlas, inicialmente para reducir el edema que se pueda dar en el paciente, los cambios de posturas o elevaciones reducen el malestar,4. La postura funcional reduce la deformacin o las contracturas y estimula el confort.

5. El dolor es casi siempre presente debido al distinto grado de afeccin o destruccin histica, y es ms intenso en el cambio de vendaje, los cambios en la localizacin, caractersticas e intensidad pueden indicar la presencia de complicaciones.6. Reduce el malestar fsico, (dolor), tambin reduce el estado emocional asociado a las intervenciones dolorosas.7. Un apoyo emptico puede ayudar a aliviar el dolor y favorecer la relajacin, el enfermo al saber lo que debe esperar puede prepararse y aumentar la sensacin del control.

8. La privacin del sueo puede aumentar la percepcin de dolor y reducir las capacidades de afrontamiento.

Diagnstico ObjetivosIntervencin de EnfermeraFundamento Evaluacin

Deterioro de la integridad cutnea r/c Destruccin de la dermis y epidermis evidenciada por quemadura en cara, cuello y miembros superiores e inferiores.

Restablecer la integridad cutnea.

.1. Limpiar la herida y el resto del cuerpo, incluido el cabello en formas diaria.

2. Examinar la piel.

3. Realizar la limpieza de la herida usando soluciones salinas y la asepsia.

4. Usar antibacterianos de aplicacin tpica y apsitos segn ordenes mdicas.

5. Aplicacin tpica de sulfadiazina de plata cada vez que se realice la curacin.

6. Proporcionar tratamiento nutricional adecuado.1. Disminuye la posibilidad de contaminacin bacteriana que es la causa habitual de limitacin en la cicatrizacin de heridas.

2. Las quemaduras de espesor parcial cicatrizan mediante la emigracin de clulas epiteliales a partir de los bordes de la herida y de los pequeos restos de epitelio de los folculos pilosos y glndulas sudorparas.

3. La limpieza de las quemaduras suele realizarse al menos una vez al da.

4. Se reduce la colonizacin bacteriana y se fomenta la cicatrizacin del rea quemada.

5. Es un medicamento de aplicacin tpica muy usado en el tratamiento de quemaduras y se sintetiza haciendo reaccionar el nitrato de plata con sulfadiazina sdica. Se expende como crema hidrosoluble al 1% y es muy eficaz contra bacterias gramnegativos.

6. La nutricin adecuada es indispensable para la cicatrizacin de heridas.Objetivo parcialmente Logrado:Se restablece la integridad cutnea del paciente (cara)

DIAGNSTICO

OBJETIVOINTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE ENFERMERAEVALUACIN

Riesgo de shock relacionado con sepsis evidenciado por leucocitos = 17,510

Disminuir el riesgo de infeccin del paciente.1. Valorar los signos vitales (temperatura corporal).2. Lavarse las manos antes de cada contacto con el paciente.3. Ejecutar tcnicas de aislamiento adecuadas.

4. Utilizar batas, guantes, mascarillas y una tcnica asptica durante el cuidado directo de las heridas.5. Evaluar las heridas diariamente en bsqueda de signos locales de infeccin, edema, enrojecimiento, cambios de color.6. Controlar los sntomas y signos de fiebre, aumento del ritmo y amplitud respiratoria.1. La temperatura elevada nos indica una posible infeccin.2. Se minimiza el riesgo de contaminacin.3. La eleccin depende del tipo y la extensin de las heridas y de la clase de tratamiento.4. Evita la exposicin a microorganismos infecciosos, especficamente por pseudnima.

5. Son signos indicativos de contaminacin bacteriana e infeccin.

6. Son indicadores de septicemia que precisan una evaluacin e intervencin inmediata.

Objetivo parcialmente logrado

DxobjetivointervencionesFundamentosevaluacin

Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con falta de condicin fsica.Mejorar la movilizacin en cama1. Mantener una alineacin corporal adecuada con medios de soporte o frulas, especialmente en las quemaduras que afectan parte de las flexiones.2. Comprobar la circulacin, el movimiento y la sensibilidad de los dedos, frecuentemente.

3. Programar los tratamientos y las actividades de cuidados para ofrecer periodos de descanso ininterrumpido.

4. Ayudar al paciente a realizar ejercicios pasivos.

5. Proporcionar una camilla adecuada para el descanso del paciente.

6. Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas y tensiones7. Ensear al paciente a mover primero los pies y luego girar el cuerpo.

1. Favorece la postura funcional de las extremidades y evita contracturas, que son ms probables sobre las articulaciones.

2. El edema puede afectar la circulacin en las extremidades potenciando la necrosis histica o la manifestacin de contracturas.

3. Aumenta la fuerza del paciente y la tolerancia a la actividad.

4. Los ejercicios pasivo permitirn la movilizacin del paciente y as busque su comodidad

5. Evita una presin prolongada de los tejidos, reduciendo las posibilidades de isquemia o necrosis histica y la formacin de ulceras de decbito.

6. Ayudar al paciente que los movimientos pasivos que pueda realizar por el mismo logre una satisfaccin corporal y evitar las fatigas por la postura.

7. Para que as pueda colocarse de la forma en que se sienta ms cmoda la paciente y evitar la fatiga. OBJETIVO PARCIALMENTE LOGRADO: paciente intenta movilizarse en la cama con dolor y de forma dificultosa.

Diagnstico EnfermeroObjetivosIntervencin de EnfermeraFundamento Evaluacin

Trastorno de la imagen corporal r/c Lesin drmica evidenciado por paciente refiere: me siento mal, mi cara est llena de costras

Mejorar la imagen corporal e incrementar autoestima.1. Proporcionar actividades para la expresin de sus sentimientos de frustracin, expresin negativa sobre s misma.

2. Mantener una actitud positiva pero sincera en las respuestas ante las preguntas.

3. Animar al paciente a ver las heridas y ayudarle en el cuidado, cuando sea adecuado.

4. Proporcionar esperanzas de acuerdo con las circunstancias de la situacin individual, no ofrecer falsas esperanzas.

5. Mostrar dispositivas o fotografas del cuidado de las quemaduras y de los resultados obtenidos en otras personar. Animar al paciente a hablar sobre sus sentimientos en relacin con lo visto.6 Proporcionar un grupo de apoyo para el familiar. Ofrecer informacin sobre la manera en que esta persona puede ayudar al paciente.1. La aceptacin de estos sentimientos como respuesta normal a lo que ha sucedido facilita la resolucin. La conducta de expresin negativa puede ser prolongada, porque el individuo no est preparado para afrontar sus problemas personales.

2. Se le insta para que exprese sus preocupaciones y haga preguntas en un ambiente de confianza.

3. favorece la aceptacin de la realidad de la lesin y el cambio corporal y en su imagen personal.

4. Favorece una actitud positiva y proporciona una oportunidad para fijar objetivos y planificar el futuro, con parmetros realistas.

5. Permite al paciente a ser realista en las expectativas y ayuda a demostrar la importancia y la necesidad de algunas intervenciones.

6. Favorece la expresin de los sentimientos y permite al paciente obtener respuestas ms eficaces.Objetivo logrado:El paciente expresara su aceptacin en la situacin actual.

EVALUACIN DE TODO EL PROCESO DE ENFERMERA:

I. ETAPA: VALORACION.

La recoleccin de datos fueron informaciones importantes que nos brind la paciente en conjunto del familiar de la paciente, lo cual se mostr muy colaboradora y se logr un dilogo abierto para la recoleccin de los datos subjetivos y objetivos.

II. ETAPA: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAEl anlisis de datos se realiz favorablemente en forma breve y concisa a partir de los datos obtenidos.

III. ETAPA: PLANEACION.Se estableci un plan de atencin en base de los diagnsticos de enfermera, trazndose objetivos y acciones

IV. ETAPA: EJECUCION

Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 90%.

V. ETAPA: EVALUACIONA la entrevista con la enfermera de turno refiri que la paciente se estaba recuperando favorablemente.

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