Dr. Emilio García López Residente 4º MFyC C.S. La Chana

PANCREATITISAGUDA

EL PÁNCREASEl páncreas es un órgano retroperitoneal y se

encuentra a nivel de L1-L2.Se divide en cuatro porciones.

CabezaIstmoCuerpoCola

RELACIONES ANATÓMICAS

PANCREATITIS AGUDA

Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos.

Que provoca lesión tisular, respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes.

EPIDEMIOLOGÍAIncidencia

10-46 casos por 100.000 habitantes/año.Raza negra Vs Caucásica 3:1Sexos:

♀ - Asociado a Pat biliar♂ - Asociado a Alcoholismo

Historia Natural80% Leve (edematosa) 20% - Grave ( necrótica)

Principal causa de muerte : infección

FASES DE LA PANCREATITS AGUDA:

1 da FASE PRECOZ (1ra semana):

- Severidad relacionado a fallo orgánico por SIRS

( Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica).Fiebre (>38 °C) o hipotermia.Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o pCO2 <32 mmHgTaquicardia (>90 latidos por minuto)Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000

leucocitos/cc) o desviación izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%)

- Severidad y tto se aplica según parámetros clínicos.

2da FASE: TARDIA (2ª semana):

- Severidad relacionada a la infección de la necrosis pancreática.

- Severidad y tto se aplica según cambios morfológicos pancreáticos y peripancreáticos (TC).

ETIOLOGÍA

< 1%

CLÍNICASíntomas: Dolor abdominal, anorexia, nauseas,

vómitos, diarrea.Dolor abdominal:

ConstanteSordoInstauración bruscaIrradia a espalda en un 50%Agravado por la ingesta o la posición supinaMejora en posición genupectoral o de plegaria

mahometana

Signos

Signo de CullenSigno de Grey-Turner

DIAGNÓSTICO

Clínico ( Dolor abdominal característico)Analítico ( amilasa x3 veces su valor)Imagen ( Ecografía o TC).

2/3 criterios para el diagnostico (Nivel de evidencia A)

*Valor normal amilasa 53-123

Pruebas complementarias

LaboratorioGasometríaHemograma: leucocitosis, Hto.Amilasa y lipasa sérica Perfil Hepático (GOT, GPT, GGT, FAL y

bilirrubina)Calcio, colesterol y triglicéridosGlucosa, función renal, ionogramaPCR

RX Tórax

Elevación de hemidiafragamaDerrame pleuralSDR

RX AbdomenRol limitado. El proceso inflamatorio puede afectar

estructuras peripancreáticas pudiéndose observar :

-Ileo-paralítco -Calcificaciones pancreáticas (P. Crónica)

Ecografía

Útil para dx diferencial.

Evalúa la vía biliar y presencia o ausencia de cálculos, así como cambios en el tamaño, forma y alteración de la ecogenicidad del páncreas, compatibles con proceso inflamatorio, edema, colecciones.

Baja sensibilidad.

TC ABDOMINAL (gold-estándar)Reservada para pacientes con pancreatitis aguda severa o

que muestren deterioro durante su evolución.Realización: Ideal a las 48-72 horas!!!Primero hidratación intensa y estabilización.Uso de contraste EV puede producir o empeorar daño renal

al inicio.Se debe dejar tiempo para que ocurran los cambios de

inflamación o necrosis y/o colecciones.En pancreatitis aguda severa se debe realizar TAC cada 7-10

días para evaluación de complicaciones.

Otras pruebasRMEcoendoscopia: imagen más detallada de la vía biliar y del

páncreas, para la detección de microlitiasis y lesiones periampulares, que no son fácilmente visibles por los otros métodos.

CPRE : Evalúa vía biliar y sistema ductal pancreático. Su máximo rendimiento es en pancreatitis severas por cálculos, o en cuadros de colangitis ya que combina la esfinterotomía con extracción de cálculos, reduciendo la estancia hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con otras causas de abdomen agudo: Cólico biliar Colangitis Colecistitis Gastritis agudaÚlcera pépticaDiverticulitisIsquemia e infarto intestinalPerforación de viscera huecaSalpingitis

Otras causas: IAM, Neumonía,…

Clasificaciones en uso y escalas de gravedad

Clasificación de Marsella(1963)

Criterios de Ranson I y II(1974-1981)

Criterios de Glasgow (1984)

Criterios de APACHE II/III

Clasificación de Atlanta 1992

Criterios BISAP

Criterios de Pamplona 2004

-Criterios clínicos y bioquímicos Individualmente no son suficientemente sensibles ni

específicos para identificar a los pacientes con PA grave.

-Scores MultifactorialesRANSON GLASGOW

APACHE IIAPACHE II Obesidad

-Score Radiológico

BALTHAZAR (TC)

> 48 horas (no útiles valoración inicial)

24h, cálculo complejo

idealmente 48-72h

¿Qué PA será grave?

IngresoEdad > 55 aLeucos > 16000Glucosa > 200 mg/dlGPT > 250 mg/dlLDH > 350 UI/l

A las 48 horas ↑Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit bases > 5 meq/l Htc >10% Secuestro de líquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidadRanson ≥6 - 50% de mortalidadRanson 3-5 - correlación deficiente

Ranson ≥3

PA grave

Criterios Ranson

Leve<8Grave≥8CRITERIOS APACHE

Inflamación pancreática

A Páncreas normalB Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas.C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreáticaD Colección pancreática ÚNICA.E 2 o más colecciones peripancreáticas y/o gas retroperitoneal

Puntos

01234

Necrosis pancreáticaNo necrosis< 30 % 30-50 %> 50 %

0246

Balthazar 1994INDICE SEVERIDAD POR TC

Consenso Atlanta 2012En 2012 se ha elaborado una nueva clasificación de las PA, que se

basa en factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos.

Así, la nueva clasificación define la gravedad únicamente sobre la base de factores determinantes de la evolución:

-La necrosis (peri) pancreática y el fallo orgánico (FO).

Clasificación Atlanta 2012

Complicaciones locales y sistémicas

SIGNOS DE ALARMA PANCREATICACLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de la conciencia.

LABORATORIO: PCR > 15 mg/dl Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo. Procalcitonina > 0.5 mg/ml.

RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.

ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos Ranson o Glasgow > 3 puntos

Paciente con sospecha pancreatitis

AnamnesisExploración físicaAnalítica de sangre Radiografía de tórax y abdomen

¿Tiene clínicaatípica?Dx diferencial

Prueba de imagen:TC y/o ecografíaabdominal

¿Cumple ambos criterios?1. Amilasemia > x 32. Dolor abdominal

¿Cumple 2 de criterios?1. Amilasemia > x 3 2. Dolor abdominal3. Prueba de imagen

Pancreatitis agudaImprobable o pocoprobable

Pancreatitis aguda

sisi

no

no si

no

Ecografia:-1eras 24-48 horas-Dx diferencial

TC abdominal: (48-72 horas) -Deterioro evolución PA leve -PA grave: RAMNSON >3 / APACHE >8-Duda dx ( contraste iv fallo orgánico)-Clínica tras 3 dias de tto

ELECCION PRUEBA DE IMAGEN

TRATAMIENTOReposición de la volemia

Tratamiento dolor

Prevención infección

Aporte nutricional

Tratamiento endoscópico. percutaneo, quirúrgico.

REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA

Reposición de volumen progresivamente ≈ 3-4L/dia

Prevenir hemoconcentración Necrosis

ANALGESIA

•No existe pauta consensuada del analgésico a utilizar, debe elegirse en base a la intensidad del dolor.

•Puede decidirse entre Aines, Opiáceos y no Opiáceos.

•Analgesia por infusión por bomba es una magnifica alternativa

¿Prevención infección?

INFECCIÓN NECROSIS (30%) PA GravePrincipal causa de morbimortalidad.

Aparición tardía ( 2-3 semanas).

BGN, estafilococo, hongos.

ATB de elección: imipenem, carbapenemen, meropenem.

Pancreatitis aguda con necrosis

Aporte nutricional

Dieta absoluta

Nutrición precoz

Nutrición enteral mejor que parenteral

CONCLUSIONESDx de Pancreatitis aguda 2/3 : clínica / amilasa x3/ prueba

de imagen ( evidencia A)Ecografía útil para dx diferencialTC gold-estándar: rentabilidad diagnostica 48-72 horas , para

complicaciones y en caso de pancreatitis grave ( Ranson >3 , Apache >8)

Ojo a los criterios de fallo orgánicoContraste iv fallo renal

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNATENCIÓN

Cada año, durante el mes de noviembre, Movember pide a los hombres de todo el mundo que se dejen crecer el bigote con el objetivo de recaudar fondos y aumentar

la concienciación sobre la salud del hombre.