PANCREATITIS

AGUDA GRAVE

Dr. Juan Alvarez Rodríguez MAACDivisión Cirugía General Htal. Cosme Argerich Director Departamento de Cirugía UBA

Curso de Postgrado 2016

Sanatorio San Jorge- USHUAIA

Desarrollo del Tema

Aspectos generales

• Criterios de gravedad en PA: Anatomo-patológicos,clínicos, radiológicos, etc.

• Definición actual de PA grave• Aspectos controversiales del tratamiento inicial

Lesiones locales en la PA

• Formas evolutivas de PA• Clasificación actual de las lesiones locales• Historia natural e indicaciones terapéuticas• Tratamiento mini-invasivo de las lesiones locales• Algoritmo terapéutico en la NPI

Conclusiones

Etapas Inflamatorias de laPancreatitis Aguda

Injuria pancreática (activación enzimáticaintra acinar)

Inflamación local Necrosis

Curación

Infección local

Inflamación sistémica

MediadoresInflamatorios

FO / FMOPancreatitis Aguda

Grave

Criterios de Gravedad en la Pancreatitis Aguda

• Criterios Anátomo-Patológicos

• Criterios Pronósticos Múltiples

• Criterios Radiológicos

• SIRS

• Factores pronósticos aislados

• Falla Orgánica

Criterios An átomo -Patológicos

¿Pancreatitis aguda grave = Pancreatitis necrótica?

Criterios Pron ósticos M últiples

Ranson (48 hs) Glasgow (48 hs) APACHE II (24 hs)

- Ranson JH, et al. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:69-81- Blamey SL, et al. Gut 1984;25:1340–1346.- Larvin M, et al. Lancet 1989;2:201–205.

PANC 3 score : 3 variables en lasprimeras 24 hs

ABCD Arq.Bras. Cir. Dig 2016;29(1):5-8

Criterios Radiológicos “CT Severity Index”

Barras negras: Mortalidad

Barras Grises: Morbilidad

Colecciones peripancreát.

Grado A 0 punto

Grado B 1 punto

Grado C 2 puntos

Grado E 3 puntos

Grado D 4 puntos

Necrosis glandular

30% 2 puntos

50% 4 puntos

� 50% 6 puntos

CT Severity Index

0 – 3

4 – 6

7 - 10

Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: Value ofCT in establishing prognosis Radiology 1990;174:331-36

Am J Gastroenterol 2012; 107:612-9 n: 150 pacientes

Conclusión: No hay diferencias

significativas entre los criterios

Clínicos (APACHE II y BISAP) y

los tomográficos (24hs) para

predecir gravedad en PA

Panc. Ag.Grave : Uno o más de: Mortalidad; FOP; Compl. locales

que requieran intervención

S.I.R.S.Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Se define por la presencia de dos o más criterios:

• Frecuencia cardíaca � 90 latidos/ min.

• Temperatura central � 36 °C ó � 38 °C

• Leucocitos � 4000 ó � 12.000/mm³

• Frec. Resp. � 20/ min. ó PC02 � 32 mmHg

En la actualidad, se considera que los criterios pronósticosclínicos y radiológicos no son superiores ni inferiores al SIRS persistente (� 48 hs)Papachristou GI y col. Am J Gastroenterol 2010;10 5:435e41.

Factores Pron ósticos Aislados

Sobrepeso y Obesidad

Urea plasmática

PCR y Citokinas (IL6, adipokinas)

8 RCT y 939 enfermos (1992-2010)

Arch Intern Med 2011; 171: 669-676

Comparación entre BUN, Creatinina y APACHE II

Arch Intern Med 2011; 171: 669-676

No hubo diferencias entre los tres criterios

Factor evaluado en las primeras 24 hs

PA leve y Modn = 82

PA graven = 20

Valor p

BMI 27.99 ± 7.54 31.07 ± 10.02 0.041

IL-6 pg/ml (1er día) 133.00 ± 350,47 635,95 ± 634,45 0.000

Resistina (ng/ml) 10.70 ± 8.65 20.20 ± 31.75 0.000

SOFA 1 ± 2 3 ± 3 0.000

MCTSI 6 ± 4 8 ± 2 0.000

Volumen de Necr. Perip. 31.50 731.00 0.000

Cirugía (%) 2 (2.4) 8 (40.0) 0.000

Estadía Hospital. (días) 11.00 ± 7.00 30 ± 22.75 0.000

N° muertos (%) 0 5 (25%) 0.000

Mortalidad y Falla orgánica

Criterios por Falla Org ánica

FALLA ORGANICA AL INGRESO COMO FACTOR DETERMINANTE DE MORTALIDAD EN LA PANCREATITIS

AGUDA

FALLA ORGÁNICA N° de casos MORTALIDAD

AUSENTE 113 2,5 %

TRANSITORIA (< 3 días) 59 2 %

PERSISTENTE ( > 3 días) 66 32 %

Johnson CD. Gut, 2004

Necrosis infectada sin FOP 11 % Necrosis infectada con FOP 43 %

* Petrov M et al. Gastroenterology, 2010; 139: 813

FALLA ORG ÁNICA TEMPRANA PERSISTENTE (FOP)

COMO FACTOR DETERMINANTE DE MORTALIDAD EN LA

NPI

(Meta-análisis de 14 estudios sobre 876 pacientes con necrosis

pancreática ) *Mortalidad

Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus : Peter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8 Acute Pancreatitis Classification Working Group

Gut 2013;62:102–111

COMPLICACIONES LOCALES

•Colección líquida aguda

•Colección aguda necrótica

•Walled-off necrosis

•Retardo vaciamiento gástrico

•Trombosis esplénica o portal

•Perforación colónica

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

•Exacerbación de co-morbilidadespreexistentes:

CoronariaRespiratoriaEtc.

Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus : Peter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8 Acute Pancreatitis Classification Working Group

Gut 2013;62:102–111

PANCREATITIS AGUDA LEVE : Ausencia de FO y ausencia decomplicaciones locales o sistémicas

PANCREATITIS AGUDA DE GRAVEDAD MODERADA : Presenciade FO transitoria (� 48 hs) o complicaciones locales o sistémicas en ausencia de FOP

PANCREATITIS AGUDA GRAVE : Presencia de FOP (> 48 hs) (únicao múltiple)

Score de Marshall modificado de disfunción orgánica

Sistema orgánico Score

0 1 2 3 4

Respiratorio (Pa02/Fi02) � 400 301- 400201 -300

101 - 200 ≤ 101

Renal (creatinina mg/dl)* � 1.4 1.4 - 1.8 1.9 - 3.6 3.6 - 4.9 � 4.9

Cardiovascular (Presión sistólica mmHg)*

� 90� 90 con respuesta a hidratación

� 90 sin respuesta a hidratación

� 90 pH � 7.3

� 90 pH � 7.2

En pacientes no ventilados con suplemento de O2 la Fi02 (%) se estima: Aire = 21; 2 = 25; 4 = 30; 6-8 = 40; 9-10 = 50Un score de 2 ó más en cualquier sistema define fall o orgánico* Un score para pacientes con IRC pre existente depende del deterioro de la función renal basal. No hay corrección formal para un valor de creatinina basal de ≥ 1.4 mg/dl** Sin inotrópicos

Gut 2013; 62: 102-111

Integración de criterios

La mejor forma de prever una evolución gravede la PA es considerar:

a) Factores de riesgo previo: Edad, IMC, comorbilidades

a) Criterios clínicos: SIRS

c) Respuesta a la terapéutica inicial: Urea, creatinina, SIRS

Aspectos Controversiales de la Terapéutica Inicial en Pancreatitis Aguda

• Estrategia de rehidratación: volumen y tipo de solución

• Profilaxis antibiótica

• Realimentación: oportunidad y vía

Estrategia de rehidratación inicial: volumen

Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acut e response stage.Mao EQ,Tang YQ, Fei J, Qin S, Wu J, Li L, Min D, Zhang SD

Chin Med J (Engl). 2009 Jan 20;122(2):169-73

Compararon pacientes con una tasa de infusión de 5-10 ml/Kg/h vs. 10-15 ml/Kg/h:

Con 5-10ml/Kg/h � incidencia de

Ventilación mecánica

Síndrome compartimental

Sepsis

Mortalidad

Rapid hemodilution is associated with increased sep sis and mortalityamong patients associated with severe acute pancrea itis. Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD

Chin Med J (Engl) 2010;123:1639e44.

Compararon pacientes con hemodilución lenta (Hto � 35% en 48 hs. vs hemodilución rápida (Hto � 35% en 48 hs)

Los pacientes asignados a hemodilución lenta tuvieronmenor incidencia de sepsis y mortalidad

Estrategia de rehidratación inicial: volumen

Estrategia de rehidratación inicial: Tipo de solución

SIRSPCR

Profilaxis Antibiótica

¿Hay que usar ATB profilácticos en la

Pancreatitis Aguda Grave?

Systematic review and meta-analysis of antibiotic p rophylaxis in severe acute pancreatitis.Wittau M1, Mayer B, Scheele J, Henne-Bruns D, Dellinger EP, Isenmann R.

Scand J Gastroenterol. 2011Mar;46(3):261-70.

Revisión de 14 RCT, con 841 pacientes

Variable RR

Mortalidad 0.74 95 % IC 0.50 - 1.07

NPI 0.78 95 % IC 0.60 - 1.02

Infecciones nopancreáticas

0.70 95 % IC 0.46 - 1.06

Interv. Quirúrgica 0.93 95 % IC 0.72 – 1.20

La evidencia no avala el uso de ATB profilácticos en PAG

Early prophylactic antibiotics administration for a cute necrotizing

pancreatitis: a meta-analysis of randomized control led trials.Ukai T1, Shikata S, Inoue M, Noguchi Y, Igarashi H, Isaji S, Mayumi T, Yoshida M, Takemura YC.

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015 Apr;22(4):316-21.

Meta-análisis de 6 RCT con 397 pacientes

ATB administrados dentro 72 hs de inicio del cuadro o48 hs de ingreso al hospital

Con ATB

Sin ATB OR

Mortalidad 7,4 % 14.4 % 0.48 95% IC 0.25 - 0.94

NPI 16.3 % 25.1 % 0.55 95% IC 0.33 - 0.92

El uso precoz de ATB reduce la mortalidad e incidencia NPI

Soporte nutricional en PA

¿Qué sabemos hoy?

• En la PA leve, es segura la alimentación oral precoz, aúnsin normalización de las enzimas en plasma

RCT: Eckervall GE et al. Clin Nutr 2007;26:758-63 - Moraes JM et al. J Clin Gastroenterol:2010;44:517-22 – Teich N et al. Pancreas 2010;39:1088-92

• En la PA grave la nutrición enteral es superior a la parenteral: Disminuye las infecciones sistémicas, la FMO, la necesidadde cirugía y la mortalidad

Meta-análisis: Al-Omran M et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD002837 - Petrov MS et al.Arch Surg. 2008;145:1111-7

Soporte nutricional en PA

¿Qué sabemos hoy?

• En la alimentación enteral, son similares diferentes tiposde fórmulas (elementales,poliméricas, etc.)

Meta-análisis: Petrov MS et al. Br. J.Surg 2009;96:1243-52

• La vía naso-yeyunal (enteral) es similar a la naso-gástrica

RCT: Eatock EC et al. Am J Gastroenterol 2005;100:432-9 - Kuman A et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:431-4 – Mirtallo JM et al. J PEN J Parent Enteral Nutr 2012;36:284-91

Formas evolutivas de la Pancreatitis Aguda

Pancreatitis edematosa Pancreatitis necrótica

PREVALENCIA E HISTORIA NATURAL DE LA NECROSIS PANCR EÁTICA EN

ENFERMOS CON PANCREATITIS AGUDA

Dres. Alejandro Oría* MAAC, Juan Alvarez Rodríguez ** MAAC, Luis Chiappetta Porras**MAAC, Juan C. Spina ***, Carlos Ocampo MAAC, Hugo Zandalazini y María Romano

Rev.Argent. Cirug., 1995; 68: 89-95

5 a 10% de las PA desarrollan formas necróticas

28% de las PA biliares son formas necróticas81 pacientes con PAB confirmada en la cirugía 1989-1994

Clasificación de las lesiones localesen la pancreatitis aguda

Hasta 2012 > 2012

Colección líquida aguda

Necrosis pancreática

Necrosis peripancreática

Necrosis panc. infectada

Seudoquiste pancreático

Absceso pancreático

Colección líquida aguda

Necrosis pancreática

Colección necrótica aguda

Necrosis panc. infectada

Walled-off necrosis

Seudoquiste pancreático

En la actualidad la Necrosis Pancre ática abarca lesiones muy diversas …

• Procesos de presentación temprana, más o

menos extendidos y no delimitados (definición

original)

• Procesos de evolución tardía, bien circunscriptos

(“walled-off necrosis”, necrosis organizada o SQ

necrótico)

Variedad de Lesiones Locales en la Pancreatitis Aguda Necrótica

< 30 %

30 - 50 %

80 - 90 %

Extensión de la necrosis pancreática glandular

Interrogantes

¿Qué lesiones tratar?

¿Cuándo tratarlas?

¿De qué modo tratarlas?

Natural resolution or intervention for fluid collections in

acute severe pancreatitis

P. Sarathi Patra1, K. Das 1, A. Bhattacharyya2, S. Ray 3, J. Hembram2, S. Sanyal 3 and G. K. Dhali1

Divisions of 1Gastroenterology, 2Gastrointestinal Radiology and 3Gastrointestinal Surgery, School of Digestive and Liver Diseases,

Institute of Post-Graduate Medical Education and Research, Kolkata, India

B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728

Estudio de cohorte prospectivo de 109 PA reclutadas en 13 meses (2011-2012) y estratificadas

por los criterios de Atlanta 2012

F-up ≥ 6 meses

Fueron intervenidos los pacientes con lesionesInfectadas o sintomáticas (Cirugía, Rx, Endoscopía)

Total 109

29 PA edematosa

80 PA necrotizante

p

BUN ≥ 20mg/dl 31 (28%) 1 (3%) 30 (38%) <0.001

Colección líquida 91 (83%) 11 (38%) 80 (100%) <0.001

Colecciones múltip. (36%) (18%) (39%) 0.136

Colección > 6 cm 26 0 29% 0.038

Estadía Hosp. (días) 7 4,5 10 <0.001

Criterios de gravedad

Total Leve Moderad.grave Grave

109 18 (16%) 74 (68%) 17 (16%)

B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728

Resultados:

29 Pancreatitis edematosa: 11 con APFC (38 %)

80 Pancreatitis necróticas : 80 con ANC (100%)

33 (41%)Resol espont.

39 (49%)WON

5 (6%)Drenaje

Resolución Espontánea

100%

3 (4%)Muertos

8 (21%)Drenaje

23 (59%)Resoluciónespontánea

7 (18%)Persisten.

1 (3%)Sin F-up

B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728

Resultados:

29 Pancreatitis edematosa: 11 con APFC (38 %)

80 Pancreatitis necróticas : 80 con ANC (100%)

33 (41%)Resol espont.

39 (49%)WON

5 (6%)Drenaje

Resolución Espontánea

100%

3 (4%)Muertos

8 (21%)Drenaje

23 (59%)Resoluciónespontánea

7 (18%)Persisten.

1 (3%)Sin F-up

B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728

INDICACION TERAPEUTICA EN

LA NECROSIS PANCREATICA

Necrosis pancreática complicada

INFECCION

LESIÓN VISCERAL

PERSISTENCIA

Evolución de la Indicación Terap éutica en laNecrosis Pancreática Infectada

1990

Necrosectomía al momento del diagnóstico de infección

2000

Contemporización en caso de falla orgánica, seguida por necrosectomía

2005

Necrosectomía tardía con o sin contemporización previa

2010

Necrosectomía necesaria? Tratamiento antibiotico vs necrosectomía tardía (miniinvasiva o quirúrgica)

“La remoción de la necrosis debe

diferirse el mayor tiempo posible, si

las condiciones del paciente lo

permiten ”

¿Qué aprendimos?

Besselink M et.al. Arch Surg. 2007;142: 1194-1201

Necrosectomía Quirúrgica en NPI 2° semana

1a semana 3a semana 10a semana

Necrosectomía Quirúrgica en NPI 10° semana

“El diagnóstico de necrosis

pancreática infectada no es

sinónimo de necrosectomía”

También aprendimos ….

Tratamiento conservador en la NPI

Día 15 de PA

Día 21 de PA

Tratamiento conservador en la NPI

Día 30 de PA

Día 45 de PA

Día 60 de PA

Tratamiento Mininvasivo en las ComplicacionesLocales de la Pancreatitis Aguda

� Drenaje percutáneo

� Tratamiento endoscópico transgástrico (NOTES)

� VARD (Debridamiento retroperitoneal videoasistido)

� Tratamiento laparoscópico

� Cirugía abierta, por incisiones pequeñas y guiada por imágenes

¿ Qué se pretende con las distintas opciones terap éuticas?

• Drenar las colecciones

• Remover la necrosis

¡No todas tienen la misma efectividad para ello!

Drenaje Percutáneo en Lesiones Localesde la Pancreatitis Aguda

Drenaje Percutáneo en ANC infectadas

Drenaje Percutáneo en ComplicacionesLocales de la Pancreatitis Aguda

Si bien se pueden abordar en forma única

o múltiple y por distintas vías, conviene

seleccionar al menos un acceso que

permita intervenciones posteriores

Indicaciones de Drenaje Percutáneoen complicaciones locales de la PA

� Formas graves de pancreatitis (FOP)

� Infección temprana de las lesiones

� Acceso retroperitoneal o transgástrico seguro� Lesiones con predominio de componente

líquido

Contemporizar Curar

Fracaso del Drenaje Percutáneo

Necrosectomía

VARDNecrosectomíaabierta guiadapor imágenes

¿MININVASIVA?

VARD – Necrosectomía RetroperitonealVideo asistida – Step-up

VARD – Necrosectomía RetroperitonealVideo asistida

Drenaje Percutáneo y Persistencia de Sepsis

Indicaciones de Necrosectom ía Retroperitoneal Videoasistida (VARD)

en la NPI

� Acceso retroperitoneal seguro

� Necrosis pancreática limitada

� Ausencia de necrosis en la cabeza

� Fracaso del DP (Step-up)

Necrosectomía abierta

guiada por imágenes como

Step-up por fracaso del DP

Necrosectom ía Endoscópica Transg ástrica

Necrosectomía Endoscópica Transgástrica

Indicaciones de Drenaje y NecrosectomíaTransgástrica en la NPI

� NPI con falla orgánica persistente

� Acceso seguro a la transcavidad

� Lesión sin acceso retroperitoneal

� Abundante componente líquido

� Necrosis pancreática limitada

Necrosectomía Abierta Guiada por Imágenes en NPI

Necrosectomía Abierta Guiada por Imágenes en NPI

Indicaciones de Necrosectom ía AbiertaGuiada por Im ágenes en la NPI

� Ausencia de acceso retroperitoneal seguro

o fracaso del drenaje percutáneo

� Necrosis pancreática extensa

� Predominio de componente sólido

� Focos de necrosis multifocal

Necrosectomía LAP Transperitoneal

Necrosectomía LAP Transperitoneal

Indicaciones de Necrosectomía LAP en NPI

� Son poco frecuentes en la actualidad

� Lesiones sin acceso retroperitoneal o TG

� Wall- off necrosis con posibilidad de

anastomosis al yeyuno

EL PANTER STUDY (New Engl J Med, 2010)

Randomización de 88 pacientes

Drenaje percutáneoNecrosectomíaquirúrgica

convencionalDebridamientoRetroperitoneal

Videoasistido (VARD)

Fracaso

Step - up

¿Qué demostró el PANTER?

• Que 17% del total de pacientes y 35% de los randomizados para Step-up, curaron sólo con DP

• Que la mortalidad de este grupo fue la menor de la serie: 12%

• La mortalidad de los fracasos de DP seguidosde VARD fue mayor que la Cirugía: 23%

• No se puede reconocer en el trabajo lascaracterísticas de los que respondieron al DP

Un análisis retrospectivo de una base de datos prospectiva

sobre 629 pacientes con PAN en 22 hospitales del DPSG,

entre 2004-2008, que fueron tratados inicialmente con

drenaje percutáneo o endoscópico

n = 130 enfermos

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

TRATAMIENTO MEDICO (Sostén + ATB específicos)

GRAVE SÍ GRAVE NO

DRENAJE (TG o PC)

INEFECTIVO EFECTIVO o IMPRACTICABLE

EXPECTACION (ATB +sostén)

DETERIOROCLINICO

NECROSECTOMIA MININVASIVA

COMPLICACIONES AGUDASRETROPERITONEALES O

ABDOMINALES

CIRUGIA CONVENCIONAL

Cuál ?

Conclusiones

• Es conveniente estratificar los pacientes por criterios

de gravedad

• Una evaluación integrada de las características del

paciente, SIRS, y respuesta a las medidas iniciales,

es lo recomendado

• En la actualidad se consideran PA graves las que

presentan FOP (˃48 hs)

• En el tratamiento inicial hay que evitar la sobre

hidratación y reiniciar precozmente la alimentación

oral/ enteral. La ATB profiláctica es cuestionable

Conclusiones• Los resultados de cualquier tratamiento en laPA deben analizarse teniendo en cuenta el tipoy extensión de las lesiones y la gravedad de lapancreatitis (FOP)

• El abordaje mini invasivo ha cambiado la estrategia para el manejo de las complicacioneslocales en la pancreatitis aguda

• El DP se recomienda como terapéutica inicialante el fracaso del tratamiento conservador, en las formas graves de PA y en la infección tempranade las lesiones

Conclusiones

• La efectividad del DP es mayor en lesionespredominantemente líquidas con escaso contenidonecrótico

• Ante el fracaso del DP debe indicarse una necrosectomía (> 4ª semana de evolución)

• No está definido aún cuál es la técnica denecrosectomía óptima ante el fracaso del DP

• Se necesitan nuevos protocolos para responderlos interrogantes aún pendientes

NecrosectomNecrosectomíía tarda tardííaa

Abordajes Mininvasivos en la Pancreatitis Aguda

ventajas desventajas

Drenaje percutáneo

• Evacuación del componentelíquido con mínima contaminación peritonealo por acceso extraperitoneal

• Imposibilidad de procedimientos intraperitoneales

• Dificultad para extraertejidos necróticos

• Dificultad para abordarlesiones extensas noorganizadas

Abordajes Mininvasivos en la Necrosis Pancreática

ventajas desventajas

• Evita la contaminaciónperitoneal por accesoendoluminal transgástrico

• Remoción de la necrosispor el canal de trabajo delendoscopio

• Abordaje endoscópico ala vía biliar

• Previene la fístulapancreática

• Imposibilidad de procedimientos intraperitoneales

• Dificultad para extraertejidos necróticos con un fibroscopio

• Dificultad para abordarlesiones extensas noorganizadas fuera de latranscavidad

Necrosectomíay drenaje

endoscópico

Abordajes Mininvasivos en la Necrosis Pancreática

ventajas desventajas

NecrosectomíaLAP

transperitoneal

• Remoción de necrosiscon pinzas

• Abordaje a la vesículay al yeyuno

Contaminación peritoneal

Criterios de Gravedad en la Pancreatitis Aguda

• Criterios Anátomo-Patológicos

• Criterios Pronósticos Múltiples

• Criterios Radiológicos

• SIRS y Falla Orgánica