Pap Optica Esp

5/17/2018 Pap Optica Esp - slidepdf.com

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PAPI LA ÓPTI CA

Dr . A l fonso Ant ón López , Dra . Begoñ a Mo l ina

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Instituto Alcon

Papila Óptica Dr. Alfonso Antón López; Dra. Begoña Molina

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I NTRODUCCI ÓN

La papila óptica normalmente está constituida por aproximadamente 1.2 millones de fibras nerviosas,vasos sanguíneos y tejido conectivo (fig.1). Las fibras nerviosas se originan en las distintas partesde la retina, se organizan en haces y salen del globo ocular atravesando la lámina cribosa escleral.Las fibras giran 90 grados para atravesar dicha lámina y formar el nervio óptico. En general, lapapila óptica tiene dos partes: el anillo neuro-retiniano, banda de color anaranjado que contiene las

fibras, y un hueco central sin fibras y de tamaño variable denominado excavación (fig.2). La mayoríade las papilas ópticas son ligeramente ovaladas y su diámetro mayor es el vertical.

Fig. 1 Papila de aspecto normal, redondeada. Cumple sonla regla ISN’T. Excavación vertical aproximadamente de01/0.2. No presenta hemorragias. No se observa defectode la capa de fibras nerviosas.



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Existe una gran variabilidad en la forma y tamaño de la papila por lo que es necesario ser metódicoy evaluar todos y cada uno de los siguientes elementos antes de extraer conclusiones clínicas.

• Tamaño• Forma• Anillo neuro-retiniano• Excavación• Hemorragias• Atrofia corio-retiniana parapapilar• Vasos• Defectos de la capa de fibras

Fig. 2 Papila normal. Forma redondeada. Cumplecon la regla ISN’T. Excavación verticalaproximadamente de 0.2 / 0.3 (círculo negro).Anillo neuro-retiniano (flechas negras). No seobservan hemorragias ni defecto de la capa defibras nerviosas.



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TAMAÑO

La papila tiene un área de 2.6 mm2 +/- 0.7 mm2. Se puede medir en Biomicroscopía utilizando unlente de contacto (Goldman) o de no contacto (+60 D, +78 D, +90 D o de campo ancho). Paramedir se debe enfocar la papila en la parte central de la hendidura y, usando el calibrador de lalámpara de hendidura, ajustar el tamaño vertical del haz de luz hasta que coincida exactamente conlos bordes de la papila. Posteriormente se hará de la misma forma con el haz de luz horizontal.

Debido a que la magnificación de cada lente es diferente, si se desea conocer la medida exacta, losvalores obtenidas deberán ser multiplicados por las siguientes constantes: lente de +60 D x 1; +78D x 1.11; y lente de +90 D x 1.33. Una vez obtenidos estos valores, se puede estimar la superficiede la papila con la siguiente formula para obtener el área de la papila:

diâmetro vertical x diâmetro horizontal x 3.144

(Pulse sobre la im agen)



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En la práctica clínica se puede estimar de forma sencilla el tamaño midiendo el diámetro en el ejevertical. Este valor nos da una idea aproximada pero útil del tamaño, para identificar las papilas muygrandes o muy pequeñas.

PARÁMETRO Media DE Rango

Área pap i l a (P ) 2.373 mm2 0.425 [1.647 - 4.133] mm2

Á r ea E/ P 0.179 mm2 0.130 [0.000 - 0.490] mm2

Área an i l lo 1.921 mm2 0.343 [1.283 - 2.885] mm2

Vo lumen an i l l o 0.494 mm3 0.180 [0.184 - 1.078] mm3

n=83, 40-80 años Tabla 1 . (Belén Martín, 2003)

Diámet r o ve r t i cal en LH vs Á rea en HRT

H RT m m 2 < 1 .7 1 .7 - 2 .9 > 2 .9

90 D mm 1 - 1.3 1.2 - 1.5 1.5 - 1.7

78 D mm 1.3 - 1.5 1.35 - 1.7 1.6 - 2

Tabla 2 . (Myriam Eleonora Ayala, 2003)

Sin embargo, para estimar en la clínica diaria si una papila es pequeña o grande basta con compararla medida inicial sin corregir con el factor de magnificación de la lente y comparar con los valoreshabituales en la población.



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FORMA

Normalmente una papila tiene una forma ligeramente ovalada, siendo su diámetro mayor el vertical.También hay papilas oblicuas o inclinadas (Fig.4) que deben ser evaluadas con precaución ya que noconservan las proporciones habituales de la mayoría de las papilas.

Fig. 3 Papila normal. De forma ovalada. Cumple con la regla ISN’T. Excavaciónvertical de 0.2/0.3 aproximadamente. No se observan hemorragias.

Fig. 4 Papila normal de forma ligeramente ovalada e inserción oblicua.Cumple con la regla ISN’T. Zona de atrofia para-papilar tipo B (flecha negra)en la región inferior. No se observan hemorragias.



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ANI LLO NEURO-RETI NI ANO:

La mayoría de las papilas normales cumplen la llamada regla ISN´T o relación proporcional entrelos distintos sectores del anillo. Según esta regla el grosor del sector inferior es mayor que el sectorsuperior, este a su vez es mayor que el sector nasal y este mayor que el temporal.

Fig. 5 Macro-papila. Excavación fisiológica de 0.7/0.8, conanillo neuro-retiniano normal que cumple la regla ISN´T. No

se observan hemorragias ni defectos de la capa de fibrasnerviosas.

Fig. 6 Papila glaucomatosa. Excavación de 0.6/0.7. Anillo neuro-retiniano que no cumple con la regla ISN´T, está más adelgazado elcuadrante inferior. No se observan hemorragias.



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Percentil 5 - 50 y 95 del área de anillo neuroretiniano evaluado en población normal de Segovia.

EXCAVACI ÓN:

La excavación depende del tamaño papilar (canal escleral) y de la cantidad de fibras nerviosas. Las

excavaciones fisiológicas suelen ser simétricas, con su diámetro horizontal mayor que el vertical yque miden entre 0 y 3 mm. En estudios recientes se ha visto que un 2% de la población tiene unaexcavación fisiológica superior a 0.7. La excavación glaucomatosa suele ser asimétrica, a menudopresenta muescas en su borde y, sobre todo, es progresiva. Con frecuencia afecta primero al sectortemporal-inferior, luego al temporal-superior y por último al nasal (fig.7). Es muy importantecomparar el tamaño de la excavación entre ambos ojos; se considera como un dato sospechoso deglaucoma, si esta relación es igual o mayor a 0.3.



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Fig. 7 Papila glaucomatosa. Excavación patológica de 0.9 ensentido vertical y 0.8 en sentido horizontal. Existe un

adelgazamiento difuso del anillo neuro-retiniano que no cumplela regla ISN’T. Vasos desplazados a la región nasal. No seobservan hemorragias.

Fig. 8 Papila glaucomatosa. Excavación patológica de 0.7 en sentidovertical y 0.4 en sentido horizontal. Con una muesca en la región inferior(flecha negra). No cumple la regla ISN’T, pues el anillo neuro-retinianoinferior es más del ado ue el su erior.



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Fig. 10 Papila de aspecto normal. Excavación papilar de 0.6 ensentido vertical. Cumple con la regal ISN’T. No se observanhemorragias ni defectos en la capa de fibras nerviosas.

Fig. 9 Excavación de 0.6. considerada fisiológica por cumplir conla regla ISN’T y no presentar hemorragias, defectos en la capa defibras o adelgazamiento del anillo neuro-retiniano.



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Fig. 11 Excavación papilar de 0.7 en sentido vertical,irregular, temporalizada. Se observa la lámina cribosa de laesclera al fondo de la excavación (flecha negra). Vasosdesplazados hacia el lado nasal.

F igu ras 12 y 13 Fotografías de un mismo paciente, donde se evidencia la asimetría tanto deltamaño de la papila como de la excavación entre ambos ojos. En OD: macro-papila, conexcavación de 0.6/0.7 con muescas inferonasal, temporoinferior y temporosuperior. No cumple



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Valores del índice E/P vertical evaluado con la lámpara de hendidura en 500 sujetos normales y 105sujetos con glaucoma. Los datos demuestran que la evaluación aislada del índice E/P es poco útilpara identificar los casos con glaucoma. Es necesario evaluar el tamaño.

109 Glaucomas de l I OBA

511 Norm a les se leccionados a leato r i amen t e



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HEMORRAGI AS

La presencia de hemorragias papilares son un signo de patologías (glaucoma, neuropatías oretinopatías) son muy raras en la población normal o en hipertensos oculares. Tienen una incidenciadel 10% en pacientes de glaucoma crónico de ángulo abierto y del 33% en glaucoma de tensiónnormal. Con frecuencia tienen aspecto de astilla por encontrarse sobre la capa de fibras nerviosas ola papila. Desaparecen en el lapso de 2 a 35 semanas y con frecuencia preceden a un defecto de la

capa de fibras nerviosas. Son un factor de riesgo de progresión, su presencia indica falta de controlde la enfermedad.

Fig. 14 Papila glaucomatosa. Excavación de 0.9/1.0 que nocumple con la regla ISN’T estando el anillo neuroretiniamoinferior-temporal más adelgazado. Atrofia parapapilar(flecha azul). Hemorragia peripapilar, marcada con unaflecha blanca.



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ATROFI A CORI O-RETI NI ANA PARAPAPI LAR

Existen dos tipos de atrofia: alfa y la beta. La atrofia parapapilar alfa, caracterizada por una zonairregular de hipo o hiperpigmentación con adelgazamiento corio-retiniano y es muy inespecífica. Laatrofia beta es mas frecuente en el glaucoma y aumenta con el progreso de la enfermedad, deja verlos vasos corio capilares y la esclera debido a la atrofia del epitelio pigmentario y todas las capas dela retina.

Fig. 15 Papila glaucomatosa. De forma redondeada. Excavaciónpapilar de 0.4/0.5. No cumple con la regla ISN’T siendo el anilloneuro-retiniano inferior ligeramente más delgado que el superior. Nose observan hemorragias. Existe atrofia parapapilar de tipo alfa(flecha negra).



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Fig. 16 Papila glaucomatosa. Excavación de 0.5/0.6. No cumple conla regla INS’T. Hemorragia superior temporal (flecha negra). Atrofiaparapapilar tipo beta (flecha blanca).

Fig. 17 Fondo miópico, papila glaucomatosa, de forma ovaladay zona extensa de atrofia beta.



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VASOS

Los vasos dibujan el contorno de la excavación, su trayecto ayuda a estudiar la excavación y suscambios en el tiempo. Con frecuencia su calibre se adelgaza irregularmente en los ojos conglaucoma.

DEFECTOS DE LA CAPA DE FI BRAS

La capa de fibras nerviosas refleja mucho la luz y por ello es visible, pero se ve mejor utilizando luzverde o azul. Esta capa se adelgaza normalmente con la edad. La mejor forma de examinarla sonlas fotografías con un filtro verde, película blanco y negro de baja sensibilidad y de alta definición.Actualmente se utilizan retinógrafos digitales o láser confocal. La capa de fibras nerviosas normalbrilla, es estriada y no permite ver la pared de los vasos con nitidez. Cuando se produce un defecto(en hendidura, focal o difuso) desaparecen las estrías, disminuye el brillo y se ven los vasos connitidez.

Fig. 18 Papila glaucomatosa. Excavación de 0.8/0.9. Nocumple con la regla ISN’T. La curvatura de los vasosdescribe la forma de la superficie de la excavación. Si seproducen cambios en el tejido nervioso y/o la láminacribosa, la curvatura de los vasos suele cambiar.



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Fig. 19 Papila glaucomatosa. Excavación papilar de 0.6/0.7. Nocumple con la regla ISN’T. No se observan hemorragias ni atrofiaparapapilar. Defecto de la capa de fibras nerviosas (flecha negra).

Fig. 20 Fotografía obtenida con luz verde, en la que seevidencia defecto de la capa de fibras nerviosas. En estaimagen se aprecia disminución del brillo, y desaparición de latextura estriada. Los bordes de los vasos se ven muy nítidos.



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Fig 21 Fotografía de la capa de fibras nerviosas,

con película especial de baja sensibilidad, altadefinición y filtro verde. Se observan variosdefectos focales señalados con flechas. (Pulsarbotón derecho y seleccionar reproducir).



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SI MULADOR DE PAPI LA

(Pulse sobre la imagen )



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BIBLIOGRAFIA

1. Textbook of Glaucoma. Third Edition. M. Bruce Shields.

2. Glaucoma. Principios Generales, Diagnóstico y Tratamiento. Dr. Paulo Augusto de ArrudaMello 1999 Primera Ed.

3. Atlas de Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski. Ken Nischal 1999 Ed. en español.

4. The glaucomas. Clinical Science. Robert Ritch. Mbruce Schields. Theodore Krupin. SecondEdition.

5. The Wills Eye Hospital. Atlas de Oftalmología Clínica. William Tasman. Edward Jaeger.McGraw Hill Interamericana.

6. Glaucoma. Curso de Ciencias básicas y Clínicas. Academia Americana de Oftalmología.1998-1999.

7. Ophthalmoscopic Evaluation of the Optic Nerve Head by Jost B. Jonas. Survey of Ophthalmology volumen 43, número 4. Enero-Febrero de 1999.

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