Papel de enfermería en relación con la utilización del … · Estas células utilizan el yodo en...
46
Sandra Gutiérrez Elguea Puy Garrastachu Zumarán Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2016-2017 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico Papel de enfermería en relación con la utilización del Yodo 131 para el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides Autor/es
Transcript of Papel de enfermería en relación con la utilización del … · Estas células utilizan el yodo en...
Sandra Gutiérrez Elguea
Puy Garrastachu Zumarán
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2016-2017
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Papel de enfermería en relación con la utilización delYodo 131 para el tratamiento del cáncer diferenciado de
tiroides
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Papel de enfermería en relación con la utilización del Yodo 131 para eltratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, trabajo fin de grado de Sandra
Gutiérrez Elguea, dirigido por Puy Garrastachu Zumarán (publicado por la Universidad deLa Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
AUTORA: SANDRA GUTIÉRREZ ELGUEA
PAPEL DE ENFERMERÍA EN RELACIÓN CON LA
UTILIZACIÓN DEL YODO 131 PARAEL TRATAMIENTO DEL
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES TUTORA: MARIA DEL PUY GARRASTACHU ZUMARÁN
Logroño, a día 15 de junio de 2017
CURSO ACADÉMICO: 2016-2017
CONVOCATORIA: Junio 2017
1
Contenido
RESUMEN .................................................................................................................... 4
PALABRAS CLAVE ...................................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 5
1. Anatomía de la glándula tiroidea .................................................................... 5
1.1 ANATOMÍA MACROSCÓPICA ........................................................................ 5
1.2 ANATOMÍA MICROSCÓPICA ......................................................................... 5
2. Función tiroidea: hormonas (1) ....................................................................... 6
2.1 Hormonas tiroideas en nuestro organismo ....................................................... 6
2.1.1 Regulación eje hipotálamo-hipófisis……………….……………………………..7
2.1.2 Función de la T3 Y T4………………………………………..……………………7
3. Carcinoma de tiroides ...................................................................................... 7
3.1 Tipos……………………………………………………………………………...……8
3.1.1 Características comunes de los carcinomas diferenciados ........................... 9
3.2 DIAGNÓSTICO CARCINOMAS DIFERENCIADOS TIROIDEOS (1) ........ 9
3.2.1 Clínica……………………………………………………….………………….9
3.2.2 Ecografía: Punción- aspiración con aguja fina……………..…………….10
3.3 Tratamiento………………………………………………..………………...…..11
3.3.1 Tratamiento inicial………………………………………………………..…..11
3.3.1.2 Ablación con yodo radiactivo………………………………………..……12
3.3.2 Recidiva ............................................................................................... 12
2
DESARROLLO ........................................................................................................... 13
Tratamiento con radioyodo ......................................................................................... 13
4. Imposición consulta de enfermería dentro de Unidad Hospitalaria .............. 13
4.1 Preparación pre- I 131 : Educación sanitaria .......................................... 14
4.1.1 Recomendaciones en alimentación……………………………..……………14
4.1.2 Medicación…………………………………….………………..……………….15
4.1.3 Otros productos con yodo a evitar……………………………………..……..15
4.1.4 Hábitos……………………………………………………………………….….16
4.1.5 Otros factores que influyen en la captación de yodo………….……………16
4.2 Informar .................................................................................................. 17
4.2.1 Precauciones……………………………………………………..…………….17
4.2.2 Efectos secundarios al I 131…………….…………………………………….17
4.2.3 Profilaxis efectos secundarios…………………………………………………19
5. Función de enfermería en planta ; Papel de enfermería en Unidad de
Hospitalización de acuerdo con la administración de I 131 ......................................... 19
5.1 Preparación habitación .............................................................................. 19
5.2 Normas a seguir…………………………………………………………………20
5.3 Labor de enfermería a la llegada del paciente a planta……………...…………21
5.4 Ficha de tratamiento……………….....…………………………….…………..…..21
3
5.5 Normas para la recepción, gestión y manipulación del radioyodo…………….22
5.6 Administración……………...………………………………………………………22
5.7 Evolución……………………………………………………………..……………..23
5.7.1 Precauciones en Unidad de Hospitalización: Guía para el paciente que ha
sido sometido a terapia con radioyodo………………………………………………..26
5.7.2 Duración en la estancia de Unidad de Aislamiento……………...…………....25
5.7.3 Control del paciente: Tasas de dosis. Formulario estimación alta (ver anexo
1)………………………………………………………………………………………..…..…32
5.7.4 Protección radiológica del personal sanitario: Control de irradiación. Normas
a seguir ………………..………………………………………………………………………26
5.7.5 Precauciones en caso de paciente sondado .............................................. 28
5.7.6 Hoja de instrucciones para visitas ............................................................... 28
5.7.7 Gestión de residuos radiactivos (ver anexo 2) ............................................ 34
5.8 Precauciones tras el alta en Unidad de Hospitalización …………………………….29
5.8.1 Normas de protección radiológica tras el alta hospitalaria ........................... 29
5.8.2 Otras consideraciones a tener en cuenta tras el alta (ver anexo 3) ............. 36
CONCLUSIÓN ............................................................................................................ 31
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………..37
4
RESUMEN Tras la evidenciación de lo beneficioso de la utilización del radioyodo en materia de
medicina, son numerosos los estudios que demuestran su eficacia en tejidos esencialmente captadores de este ion.
La glándula tiroides, en su papel para atraer y concentrar yodo, no es capaz de diferenciar el yodo endógeno del radiactivo, haciendo que su empleo sea sumamente
revelador tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides.
En este trabajo, haremos un repaso del funcionamiento de esta glándula, centrándonos en el tratamiento con I- 131 para la eliminación de células neoplásicas
en el cáncer diferenciado de tiroides.
Esta terapia tan específica precisa de unas precauciones previas, inmediatas y tardías al tratamiento esenciales para la obtención de la máxima eficacia y la no
contaminación radiactiva de personal sanitario, paciente y entorno.
Enfermería, como disciplina encargada del cuidado del paciente, es la responsable de la instrucción y obligada cumplimentación de esas precauciones y normas.
PALABRAS CLAVE Radioyodo, enfermería, carcinoma diferenciado de tiroides, radioprotección
ABSTRACT Following the evidence beneficial of the use of radioiodine in medicine, many studies
have shown its effectiveness in tissues essentially captators of this ion. The thyroid gland, in its role in attracting and gathering iodine, is not able to differentiate endogenous iodine from radioactive, making its work extremely
enlightening both in the diagnosis and in the treatment of carcinoma. In this project, we will review the functioning of the gland, focusing on the treatment
with 131- for the removal of neoplastic cells in differentiated thyroid cancer. This specific therapy requires previous, immediate and late treatment precautions that are essential for achieving maximum efficacy along with non-radioactive contamination
of healthcare personnel, patients and the environment. Nursing, as the discipline in charge of the patient care, is responsible for the instruction
and obligatory fulfillment of those precautions and rules
KEY WORDS Radioiodine, nursery, differenciated thyroid cancer, radioprotection
5
INTRODUCCIÓN 1. Anatomía de la glándula tiroidea
La glándula tiroides es una pequeña glándula endocrina situada en la base del cuello, delante de la tráquea, por debajo de la nuez de Adán. Posee forma de mariposa, con un peso variable entre 10 y 25 gramos, y una longitud de 6 cm aproximadamente. (3) Normalmente no es visible ni palpable.
1.1 ANATOMÍA MACROSCÓPICA
El tiroides es uno de los mayores órganos endocrinos del cuerpo humano(a pesar de ser glándula de pequeño tamaño)
Este órgano está constituido por dos lóbulos unidos por una fina capa de tejido denominada istmo.
Normalmente, el lóbulo derecho tiene mayor irrigación, siendo el de mayor tamaño.
La vascularización del tiroides corre a cargo de dos arterias fundamentalmente; la arteria tiroidea superior, originada en la carótida externa, y la arteria tiroidea menor, con origen en la subclavia.(1)
1.2 ANATOMÍA MICROSCÓPICA
La glándula contiene, en el interior de sus lóbulos, unas unidades esféricas funcionales denominadas folículos.
En el interior del folículo se encuentra un coloide proteínico de aspecto claro, que frecuentemente constituye el principal componente de la masa tiroidea total (contiene la Tiroglobulina).
La altura de las células foliculares varía según el grado de estimulación: son columnares cuando la glándula está activa y cuboides cuando no.
Este tipo de células tienen un núcleo diferenciado y retículo endoplasmático rugoso bien formado.
Estas células utilizan el yodo en sangre para producir hormona tiroidea.
Nuestra glándula contiene además células parafoliculares o células C, que constituyen la fuente de la calcitonina, contenida en numerosos gránulos neurosecretores, encargada de la regulación del calcio.
Las células C aparecen durante el desarrollo embrionario.
6
2. Función tiroidea: hormonas
La función del tiroides se basa en la síntesis de cantidad de hormona necesaria para completar las necesidades de los tejidos periféricos.
Para ello, es necesario el transporte diario de yoduro sódico a las células tiroideas, su transporte al coloide y su oxidación para permitir la síntesis de la T4. Además, esto requiere de la producción de tiroglobulina (Tg), peróxido de hidrógeno, y tiroperoxidasa.
Esta Tg necesaria para la síntesis de hormona tiroidea contiene residuos de tirosina a los que se les añade el yodo en la célula tiroidea para formar monoyodotirosina y diyodotirosina (MIT Y DIT).
Como resultado, obtenemos: Al unirse dos moléculas de DIT; T41, y al unirse una de DIT con una de MIT; T32. Éstas son almacenadas como coloide formando parte de la molécula de Tg hasta que sean liberadas hacia los capilares.
Las transformaciones metabólicas de las hormonas tiroideas en la periferia determinan su potencia y regulan sus efectos biológicos (1).
2.1 HORMONAS TIROIDEAS EN NUESTRO ORGANISMO
La mayor proporción de t3 y t4 se encuentra unida a una proteína transportadora: la TBG.3
Las hormonas tiroideas también se encuentran asociada a TTR,4y, en menor proporción, a albúmina (t3).
La afinidad de la t4 por la TBG es 20 veces superior a la afinidad de la t3 a esta proteína, lo que hace que la porción de t3 libre sea mayor. Asimismo, la t3 presenta una afinidad de unión por los receptores de hormonas tiroideas 15 veces mayor que para la t4, lo que explica su función como hormona tiroidea activa.
La mayoría es t4 que tras la eliminación de yodo, se convierte en t3 a nivel del hígado e intestino, y, en menor cantidad, en riñón y bazo. 1 La t4 es la hormona que presenta concentraciones más elevadas y la única sintetizada directamente por
el tiroides.
2 En un organismo sano, el tiroides también libera t3, aunque más del 80 % de esta hormona es el
resultado de la eliminación de un átomo de yodo de la t4 en los tejidos periféricos.
3 TBG: Globulina fijadora de tiroxina. Proteína que trasporta hormona tiroidea por el organismo.
4 Transtiretina o "prealbúmina fijadora de tiroxina". La hormona tiroidea se encuentra unida a TTR en un
10-15 %.
7
En definitiva, el factor determinante del estado metabólico es la concentración de la hormona libre, actuando la hormona fijada únicamente como reservorio.
2.1.1 REGULACIÓN: EJE HIPOTÁLAMO- HIPÓFISIS
El tiroides participa en un mecanismo de retroalimentación con el eje hipotálamo-hipófisis, encargado de corregir las variaciones relacionadas con la disponibilidad de hormonas tiroideas libres.
El hipotálamo segrega TRH, encargado de la regulación de otra hormona, la TSH, que es liberada a su vez por la hipófisis para que se lleve a cabo la producción de la t3 y t4.
Este eje hipotálamo-hipofisario actúa convenientemente según los niveles de hormona tiroidea en sangre, estimulando o no a la TSH para las producción de estas.
Además, existe una relación inversa entre el nivel de yodo en la glándula y la velocidad de formación de hormonas.
2.1.2 FUNCIÓN DE LA T3 Y T4
Entre las funciones esenciales que desempeña se encuentran:
• Regulación del crecimiento
• Maduración neuronal
• Metabolismo de proteínas, grasas e hidratos de carbono
• Termorregulación corporal
• Frecuencia cardíaca
• Regulación de la cantidad de calcio en plasma
• Aumento del gasto cardíaco
Valores normales de hormonas: (1)
TSH 0.4-4 mlU/L T3,T4 4.5-11.2 mcg/ dl Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Sbc, Ferreira-Hermosillo A, et al. Williams Tratado de Endocrinologia. Williams Tratado Endocrinol. 2013;29(4):2387–400.
En los ancianos, la hormona TSH desciende y con ella la t3, mientras que la t4 mantiene sus valores similares.
3. Carcinoma de tiroides
Las tumoraciones tiroideas son las neoplasias endocrinas más frecuentes, a pesar de ser un carcinoma infrecuente (menos del 1% del total de neoplasias malignas).
8
El carcinoma tiroideo se produce como consecuencia de la acumulación de células malignas en los tejidos de la glándula tiroidea.
Las células tiroideas viejas deben desplazarse por nuevas. Si las células se comportan de forma anormal o no siguen el proceso normal de crecimiento se produce el tumor.
Los carcinomas tiroideos pueden presentarse como nódulos solitarios (la mayoría de los casos) y los que se encuentran en personas jóvenes son más probables de ser neoplásicos (3).
Factores de riesgo de padecer este carcinoma son los antecedentes de bocio( déficit de yodo en dieta), ser mujer de entre 25 y 65 años5, exposición a radiación ionizante principalmente hasta los 20 años de edad6.
3.1 TIPOS (1)
CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS DE TIROIDES Tumores epiteliales primarios Tumores de las células foliculares
• Benignos: adenoma folicular • Malignos: carcinoma
Diferenciado: papilar*, folicular** Poco diferenciado: Insular, otros Indiferenciado (anaplásico)
Tumores de las células C • Carcinoma medular
Tumores de las células foliculares y las células C • Carcinoma mixto medular y folicular
Tumores no epiteliales primarios 1 Linfoma maligno 1. Sarcoma 2. Otros
Tumores secundarios
5 Se ha demostrado que la incidencia de estos carcinomas es predominante en mujeres al principio- mitad
de la edad adulta, sin embargo, tanto en la infancia como al final de la edad adulta el predominio es igual
en ambos sexos(3).
6 Tras el desastre de Chernóbil en 1986 incrementaron considerablemente los casos de carcinomas
papilares infantiles tras haberse visto expuestos a la radiación ionizante.
9
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Sbc, Ferreira-Hermosillo A, et al. Williams Tratado de Endocrinologia. Williams Tratado Endocrinol. 2013;29(4):2387–400.
Las lesiones de origen folicular (carcinoma diferenciado) constituyen más del 95 % de los casos, y el resto están formadas esencialmente por tumores que muestran una diferenciación de las células C.
En este trabajo nos centraremos en los carcinomas diferenciados.
Carcinoma papilar: “Tumor epitelial maligno que muestra evidencia de diferenciación folicular y que se caracteriza por la formación de papilas y/o de un grupo de cambios nucleares característicos.” (1)
Poseen un aspecto firme, no encapsulados o ligeramente. Pueden ser en parte necróticos y en parte quísticos.
Carcinoma folicular: “Tumor epitelial maligno que muestra evidencia de una diferenciación celular folicular, pero que carece de las características diagnósticas del carcinoma papilar” (1)
Los estudios epidemiológicos incluyen esta patología como la más frecuente de la glándula tiroidea, tendiendo a ser más común en las zonas con déficit de yodo.
3.1.1 CARACTERÍSTICAS COMUNES DE LOS CARCINOMAS DIFERENCIADOS TIROIDEOS
o Más frecuente en mujeres o Edad media del diagnóstico: 45 años o Pronóstico favorable o Extensión frecuente hacia ganglios linfáticos ( Más probabilidad en variantes
papilares) o No evidencian síntomas o Palpación de nódulo a nivel tiroideo o Valores de TSH al inicio de la patología en patrón de normalidad o Mayor riesgo de presentación tras haber sido sometidos a altas dosis de
radiación durante la infancia o Diagnóstico de elección : Biopsia por aspiración con aguja fina o Tratamiento: Cirugía total o parcial, terapia con radioyodo.
o Las metástasis hacia los ganglios cervicales adyacentes se presentan en el 50 % de los casos.
o El pronóstico de supervivencia a los 10 años del diagnóstico de la patología se encuentra entre el 95 y el 96 %. Sin embargo, el pronóstico es menos favorable en adultos mayores de los 40 años y cuando presentan metástasis a distancia.
3.2 DIAGNÓSTICO CARCINOMAS DIFERENCIADOS TIROIDEOS • 3.2.1 CLÍNICA - Consistencia firme o irregular del nódulo
10
- Fijación a los tejidos subyacentes - Parálisis de las cuerdas vocales - Adenopatías regionales de mayor tamaño
Frecuentemente los afectados por este tipo de carcinoma comienzan presentando un nódulo tiroideo no doloroso.
Puede ser multifocal (afecta a un único lóbulo) o bilateral (mayoría de los casos).
En caso de presentarse metástasis no ganglionares, los lugares más frecuentes donde se producen son los pulmones y los huesos (predominantemente en el carcinoma folicular).
Con frecuencia las metástasis son las primeras manifestaciones de la enfermedad, debiéndose obtener una prueba definitiva de su origen tiroideo, generalmente mediante biopsia.
En los niños, la extensión del tumor suele ser de importancia para el diagnóstico, ya que son tumores grandes, no encapsulados e invasivos, con características sólidas trabeculares (1).
Hallazgos que apoyan la malignidad de los nódulos tiroideos:
- Mujer joven (menor de 20 años) , o mayor ( 60 años o más) - Irradiación cervical durante la infancia o adolescencia - Cambios recientes en el habla, la respiración o la deglución - Historia familiar de neoplasia maligna de tiroides o de neoplasia endocrina
múltiple de tipo 2
3.2.2 ECOGRAFÍA: PUNCIÓN- ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
Se considera el diagnóstico de elección para el diagnóstico de carcinoma tiroideo por unas tasas de sensibilidad descritas superiores al 90%.
La técnica es fácil de realizar, segura y produce pocas molestias. Habitualmente no requiere el empleo de anestésicos.
El paciente debe situarse de posición decúbito supino, con el cuello totalmente extendido.
Para obtener una buena muestra, se recomienda entre 3 y 6 aspiraciones por nódulo.
Una muestra satisfactoria contiene por lo menos 5 o 6 grupos de 10 a 15 células bien conservadas.
PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD CON LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS EN UNA PAAF. Citología Probabilidad de
hallazgo benigno % media (límites)
Probabilidad de malignidad % (límites)
Inadecuada o no 15-20 10-20
11
diagnosticada Benigna 53-90 1-2 Sospechosa 5-23 10-20 Maligna 1-10 +95
Kumar,Abbas, Aster. Robbins patología humana. Novena edición, noviembre 2014. Student Consult
Precauciones a considerar antes de la PAAF
- Preguntar por alergias medicamentosas - Verificar la ausencia de embarazo - Comprobar la no presencia de patologías hemáticas y cardiovasculares - Tratamiento diario (anticoagulantes…)
Riesgos de la técnica
- Sangrado dentro o en los tejidos adyacentes a la glándula tiroidea. 3.3 TRATAMIENTO Inicial
o Cirugía o Yodo radiactivo
Recidiva • Cirugía • Yodo radiactivo (En este caso la terapia con el radioisótopo se elige
siempre).
3.3.1 TRATAMIENTO INICIAL
3.3.1.1 Cirugía
La tiroidectomía total o “casi” total se considera el tratamiento de elección para acabar con las neoplasias malignas diferenciadas de tiroides. La extirpación del tiroides hace más sencilla la ablación postoperatoria del resto con I131 (segunda terapia de elección).
Para pacientes con riesgo muy bajo (Carcinomas papilares de menos de 2cm) puede ser indicada la lobectomía como tratamiento quirúrgico inicial sin ablación posterior con radioyodo
En pacientes que fueron sometidos a una lobectomía previa unilateral por un tumor considerado benigno en los que se comprueba que existe un cáncer folicular invasivo, está recomendado el tratamiento mediante tiroidectomía completa.
Además, la cirugía de los ganglios linfáticos se realiza de forma rutinaria en caso de carcinoma papilar (por la frecuente afectación ganglionar).
Criterios de elección de la cirugía:
El endocrino deberá tener en cuenta lo siguiente:
12
- La lobectomía unilateral solo se empleará en casos demostrados de muy bajo riesgo (neoplasias menores de 2 cm).
- La tiroidectomía total será el tratamiento de elección de los cánceres diferenciados de tiroides previamente a la ablación con radioyodo (1) (7).
3.3.1.2 Ablación con yodo radiactivo
Este radioisótopo tiene función diagnóstica y terapéutica en los carcinomas diferenciados de tiroides.
Es muy útil para el tratamiento de las regiones tiroideas afectadas por el carcinoma, ya que al actuar análogamente al yodo endógeno, las células tiroideas lo captan produciéndose un efecto citotóxico que consigue acabar con todos los restos malignos que presentara la glándula.
Tanto el I131 (semivida de 8,1 días) como el I123 (semivida de 0,55 días) emiten radiaciones gamma, lo que permite la detección externa del isótopo y su cuantificación en las regiones donde se acumula, (la glándula tiroidea). (7)
La radiación del que presenta una semivida más corta supone un 1% de la radiación emitida por el I131.
El radioyodo de elección es éste último debido al objetivo que perseguimos de ablación de las células malignas; necesitamos un radioisótopo que emita la suficiente radiación para ser eficaz.7
Al administrar vía oral o iv cantidades traza de yodo radiactivo inorgánico, el isótopo se mezcla con el yodo endógeno presente en el organismo y comienza su proceso de extracción por parte del tiroides y de eliminación vía renal (5) (4).
La captación del yodo radiactivo indica el ritmo de síntesis de hormona tiroidea, y por consiguiente, su porcentaje de liberación en sangre.
En condiciones normales, en 24 horas se alcanzan valores bajos del radioyodo en plasma (las determinaciones más frecuentes se hacen en este momento), y en 72 horas son prácticamente indetectables.
3.3.2 RECIDIVA
El seguimiento será obligado tras cualquier tratamiento médico y /o quirúrgico.
Tras el tratamiento, a todos los pacientes se les realizará determinaciones seriadas de Tg de control.
Los pacientes que no presenten antecedentes comprometedores para la patología u otras condiciones que les sitúen como personal de mayor riesgo de recidiva, deben ser
7 El I 123 tiene emisión gamma (sólo energía) que no se utiliza en terapia el I 131 es emisor beta
(electrones) que tiene efecto citotóxico.
13
estudiados por su determinación en plasma de Tg durante el tratamiento con levotiroxina y se les harán ecografías cervicales. Las células tiroideas residuales “sanas” tienden a estabilizar o reducir su producción de Tg, mientras que esto no ocurre con las células neoplásicas. Por esto, el seguimiento de sus valores adquiere un valor esencial para el diagnóstico precoz de la recidiva. (6)
La ecografía proporciona una información valiosa sobre la localización de la enfermedad.
La ecografía cervical es más susceptible a cambios en el caso de metástasis linfáticas que la determinación de Tg o el rastreo con I I31.
Si la ecografía es negativa durante los primeros meses, la probabilidad de pronóstico favorable a largo plazo es casi total, con independencia de la Tg en suero. En los pacientes que presentan anticuerpos anti-Tg el seguimiento debe realizarse mediante ecografías cervicales y rastreos diagnósticos. (6)
En cuanto a la actuación tras la verificación de la recidiva de la patología, será de elección la ablación mediante I 131 y la contemplación de la cirugía.
Las precauciones, normas y seguimiento del paciente sometido a tratamiento se realizarán de igual forma en la recidiva que en el caso de tratamiento inicial de la neoplasia.
DESARROLLO
Tratamiento con radioyodo 4. Imposición consulta de enfermería dentro de Unidad Hospitalaria
Como enfermeras, nuestra función como educadoras sanitarias es clave para el éxito del tratamiento, siendo de especial importancia la información que ofrecemos al paciente.
En nuestra consulta de enfermería en relación con la terapia con radioyodo en los carcinomas diferenciados de tiroides, nos encargaremos de asegurar unas condiciones óptimas antes-durante y tras el tratamiento con I131, haciendo de éste un método seguro, eficaz y eficiente.
Empleo de I 131
Según la Asociación Americana de la Tiroides (ATA) el tratamiento con yodo radioactivo en el carcinoma diferenciado de tiroides puede utilizarse con finalidades de:
• Diagnóstico de recidiva de enfermedad tiroidea (gammagrafía corporal con I 131 postablación) y evidenciación de ésta tras presentarse niveles de tiroglobulina elevados
14
• Como terapia adyuvante para acabar con las células del carcinoma diferenciado tiroideo tanto en el tratamiento principal como en el de recidiva
• Destruye el carcinoma micróscopico oculto (menor probabilidad de recidivas) (20).
Nuestros objetivos como enfermeras en el tratamiento con I 131 serán:
• Optimizar la captación de éste por parte de las células tiroideas • Minimizar los efectos no deseables del I 131 • Respetar las normas de protección radiológica referidas tanto al paciente como
a su entorno (2)
• 4.1 PREPARACIÓN PRE- I 131: EDUCACIÓN SANITARIA
Antes de la terapia con radioyodo, debemos entregar una hoja de información al paciente con todo lo que se relata a continuación (preparación, recomendaciones, dieta, fecha de ingreso), además del Consentimiento Informado que deberá ser firmado debidamente firmado por el paciente (2).
Los objetivos que perseguimos antes de la terapia con I 131 son:
Aumentar los niveles de TSH en sangre
Disminuir los niveles endógenos de yodo circulante
Para la correcta ablación de las células neoplásicas de la glándula tiroidea, es necesario que éstas capten eficazmente el I 131.
El médico eliminará la pauta de hormona tiroidea las 4 semanas previas al tratamiento o pautará tratamiento hormonal estimulante de la TSH8 (TSH recombinante) siempre que lo crea necesario para la eficaz absorción del yodo radiactivo por parte de las glándulas tiroideas. Si retiramos la hormona tiroidea durante 4 semanas se puede añadir t3 exógena durante las 2 primeras semanas de la retirada hormonal, dada la menor vida media de la T3.
Además, analizaremos previamente al tratamiento la concentración de yodo en orina, ya que en caso de encontrarse altas dosis, el tratamiento ablativo con I 131 estará totalmente contraindicado hasta que los niveles vuelvan a la normalidad.
4.1.1 RECOMENDACIONES EN ALIMENTACIÓN
Debemos hacer especial hincapié en informar al paciente de lo esencial del abandono del consumo de este yodo en la alimentación al menos dos semanas antes del tratamiento metabólico.
8 Con frecuencia el médico responsable pautará tratamiento para estimular la TSH (rhTSH) cuyo objetivo
se basa ya no solo en la captación y retención favorable de yodo radiactivo por las células tiroideas, sino
también en la consiguiente elevación de los niveles de Tg (2).
15
Una dieta estricta baja en yodo ha demostrado mejorar significativamente las tasas de éxito de la ablación en pacientes.
Eliminar completamente de la dieta:
- Sal yodada - Coles de Bruselas - Panes con aditivos ( yodato de calcio, yodato de potasio) - Colorante rojo ( E127) - Algas marinas - Yema de huevo
Tras la retirada de la hormona tiroidea, un mes antes del tratamiento con radioyodo: - Suprimir
- Leche en polvo, de soja y condensada - Pescados ahumados - Marisco - Ajo
- Evitar
- Verduras: acelgas, judías verdes
- Pescados de mar
- Conservas
- Chocolate
- Huevos
- Productos lácteos: queso, yogures
-Conocer que los pescados más bajos en yodo (en caso de tomarse) son: merluza, dorada, lubina (28) (29).
4.1.2 MEDICACIÓN
Antes de someterse a la terapia con el radioisótopo debe informar al médico responsable de la medicación que toma frecuentemente, ya que tratamientos con salicilatos (aspirina) o antihistamínicos también deben suspenderse, al menos, la semana previa.
Recordar, de nuevo, la importancia del abandono de la toma de levotiroxina y otros fármacos que contengan yodo. Siempre bajo indicación expresa del médico.
Antes de acudir a la consulta previa a la terapia con el radioyodo debe suprimir:
- Antisépticos a base de yodo (betadine…) Puede utilizar en su lugar, por ejemplo, agua oxigenada.
- Suplementos vitamínicos ( ver punto siguiente)
- Amiodarona
16
- Benzodiacepinas
- Espectorantes
4.1.3 OTROS PRODUCTOS CON YODO QUE SE DEBEN EVITAR
• Suplementos: Algunos suplementos pueden contener mucho yodo. Multivitamínicos, suplementos de calcio, de pescado…
• Dentífrico: Algunas marcas tienen alginatos (hechos con algas marinas) con un alto contenido de yodo.
• Cremas y lociones: En los días previos al tratamiento, evite las cremas frecuentemente elaboradas con yodo.
4.1.4 HÁBITOS
Los días previos a ser sometido al tratamiento con radioyodo deberá evitar la estancia en zonas marítimas.
No se le realizarán imágenes con contraste las semanas previas.
4.1.5 OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPTACIÓN DE I 131 (1)
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPTACIÓN TORIODEA DE YODO EN 24 HORAS (1) Factores que aumentan la captación
• Aumento de la síntesis hormonal Hipertiroidismo
• Respuesta a la depleción hormonal de la glándula Recuperación de un estado de supresión tiroidea Recuperación de un estado de tiroiditis subaguda Fármacos antitiroideos
• Pérdida excesiva de hormonas Síndrome nefrótico Estados de diarrea crónica Ingestión de soja
• Síntesis hormonal normal Déficit de yodo: insuficiencia en dieta, pérdidas excesivas( defecto, embarazo) Defectos de biosíntesis hormonal
Factores que disminuyen la captación
• Disminución de la síntesis hormonal Hipofunción primaria: Hipotiroidismo primario, fármacos antitiroideos, defectos de biosíntesis hormonal, enfermedad de Hashimoto, tiroiditis subaguda Hipofunción secundaria Hormonas tiroideas exógenas
17
• Factores que no reflejan una disminución de la síntesis hormonal Aumento de la disponibilidad de yodo: Dieta o fármacos, insuficiencia cardíaca o renal Aumento de la liberación hormonal: Hipertiroidismo muy grave
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Sbc, Ferreira-Hermosillo A, et al. Williams Tratado de Endocrinologia. Williams Tratado Endocrinol. 2013;29(4):2387–400.
4.2 INFORMAR
El yodo radiactivo puede utilizarse en caso de alergias a pescados y/o a agentes de contraste iodados.
Los agentes con yodo radioactivo también se acumulan en otros órganos, como el estómago, glándulas salivales, y la vejiga; por ello los efectos secundarios y las recomendaciones que debemos seguir se relacionan con estos tejidos.
4.2.1 PRECAUCIONES
o Descartar siempre embarazo en caso de mujer en edad fértil previamente a la terapia con I 131.
o Si la mujer se encuentra en el proceso de lactancia materna tampoco podrá ser sometida a esta terapia. Deberá abandonarla al menos 6 semanas antes del inicio de la ablación y suspenderla totalmente tras el tratamiento. En posteriores embarazos el amamantamiento está totalmente indicado.
o Informar de la no recomendación de embarazo durante el año posterior al tratamiento ya que los ovarios todavía podrían almacenar dosis de radiación (14) (2).
4.2.2 EFECTOS SECUNDARIOS
Anexo 1 (17)
Informaremos de la relación beneficios-riesgos de la terapia incidiendo en la posibilidad de que presenten síntomas a corto plazo, no siendo frecuentes las consecuencias a largo plazo posteriormente descritas.
A corto plazo:
• náuseas y vómitos (más frecuente en niños que en adultos) • sequedad bucal • dolor en glándula parótida • dolor de cuello- garganta • edemas transitorios • obstrucción naso-lagrimal
18
• alteración transitoria de la función gonadal tanto en mujeres como en hombres (calidad del esperma) (los testículos son más sensibles a esta terapia que los ovarios). No se ha demostrado que el radioisótopo afecte a la fertilidad (8).
A largo plazo:
• xerostomía ( glándulas salivares dañadas) • lagrimeo excesivo • dolor de glándulas salivares • déficit en la función del sistema inmunitario
Los efectos secundarios serán mayores, lógicamente, cuanta más dosis de yodo radiactivo se utilice (23).
*Anexo 1: Tabla efectos adversos en estudio poblacional con 81 pacientes tratados con I 131 tras una tiroidectomía secundaria a su carcinoma diferenciado tiroideo. (El yodo fue administrado 35-40 días después de la intervención quirúrgica) (17)
19
Du P, Jiao X, Zhou Y, Li Y, Kang S, Zhang D, et al. Low versus high radioiodine activity to ablate the thyroid after thyroidectomy for cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine. 2014;48(1):96–105.
4.2.3 PROFILAXIS EFECTOS SECUNDARIOS
Cómo evitar el daño excesivo a las glándulas salivares
Nosotras, como enfermeras, debemos minimizar al máximo el riesgo que deriva de la absorción de yodo radiactivo por las glándulas salivares (mayor absorción que en otros tejidos).
20
Con unos sencillos consejos y métodos no farmacológicos podemos reducir notablemente la incidencia de este problema secundario a la terapia con radioyodo. Nuestro objetivo será el de conseguir una calidad de vida del paciente similar a la que poseía antes del tratamiento.
Haciendo una revisión sistemática de los resultados de 8 estudios realizados a 120 personas tratadas con I 131 para la ablación de restos tiroideos (21), se evidenciaron métodos para ayudar a la excreción del yodo radiactivo por parte de las glándulas salivares:
Empleo de sialogogos (estimulantes de la secreción salival)
Vitamina E y C (caramelos de limón, zumo de limón…) Masaje glándula parótida
5. Función de enfermería en planta ; Papel de enfermería en Unidad de Hospitalización de acuerdo con la administración de I 131
5.1 PREPARACIÓN HABITACIÓN
Antes de la llegada del paciente a nuestra planta, la habitación asignada debe contener:
- Un sistema de ventilación en funcionamiento continuo
- Recipiente de plástico y pañuelos desechables para que el paciente pueda
limpiarse en caso de vómitos, tos…
- Un colchón protegido con funda de plástico
- La silla, el mando de la tele, la mesa… todo lo que quede en contacto directo
con el paciente estará cubierto por plástico y papel de filtro
- En la puerta (parte exterior) colocaremos una hoja de precauciones para que
las visitas entiendan la importancia de la radiación emitida por el paciente y las
recomendaciones para evitarla al máximo.
- - Toallas desechables
- - Compresas higiénicas
- - Recipiente específico con bolsa de plástico para arrojar el material
contaminado
- En la entrada a la habitación colocaremos guantes desechables y calzas para
ser utilizados por toda persona que acceda.
- A la salida de la habitación dispondremos de un recipiente para desechar el
material
21
- En el baño:
- Colocaremos plástico y papel de filtro en el suelo, alrededor del inodoro
- Para uso del paciente, siempre deberá poseer de material desechable (platos,
cubiertos, servilletas…) (30) (25).
5.2 NORMAS A SEGUIR DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE
El paciente permanecerá hospitalizado hasta que el Supervisor lo indique. Se tendrá en cuenta el estado físico y la situación familiar y laboral del paciente y se basarán en las medidas de tasa de dosis a un metro de distancia que se realizan diariamente.
Se introducirán las sábanas utilizadas por el paciente en una bolsa de plástico y se realizará un control de contaminación antes de enviarla a lavandería. El inodoro especial deberá ser desinfectado y descontaminado (30)(32).
El control de contaminación de la habitación es tan esencial como las precauciones y medidas de protección que le daremos al paciente a su salida de la Unidad (ver punto 5.8)
- Vigilaremos en todo momento al paciente desde las cámaras de vigilancia de
las habitaciones
- En el pasillo los niveles de radiación no deberán superar en ningún caso el
umbral preestablecido
- El personal que entre a la habitación debe ser portador de su dosímetro
- Toda persona que se ponga en contacto con el paciente o su entorno, lo
deberá hacer durante un tiempo razonable ( no más tiempo del necesario)
- Controlaremos el acceso de personas ajenas a estas habitaciones,
restringiendo las visitas y dándoles las indicaciones precisas en caso de
presentarse acompañantes ( ver punto 5.6)
- Todo el material que utilice el paciente debe ser desechable y solo utilizará el
proporcionado por el hospital.
- El personal que deba entrar a la habitación, lo hará siempre con guantes y
calzas que desechará en un contenedor destinado a ello en el exterior de la
habitación
- Los útiles de limpieza para esta zona serán almacenados y revisados en la
zona sucia, identificados para su uso en estas habitaciones
- El personal encargado de la limpieza deberá conocer las normas y
recomendaciones para evitar la contaminación y/o radiación externa. También
llevarán un dosímetro
22
- Debemos recordar e informar al paciente, que tras la administración de yodo
radiactivo la producción de hormona tiroidea deja de estar activa, por lo que es
frecuente que presenten síntomas asociados al hipotiroidismo:
Fomentaremos el descanso
- Si se precisan pruebas de laboratorio, éstas irán protegidas en recipientes
plomados y el personal de laboratorio será informado
- En caso de paciente sondado, se llevarán a cabo las precauciones especiales (
ver punto 5.4)
5.3 LABOR DE ENFERMERÍA A LA LLEGADA DEL PACIENTE A PLANTA
Una vez preparada la habitación destinada al paciente y teniendo en cuenta todas las precauciones necesarias, enfermería instaurará una vía venosa periférica al paciente con los siguientes objetivos:
- Realizar un test de embarazo
Como hemos dicho anteriormente, esta condición contraindica totalmente el
tratamiento.
- Administrar tratamiento de protección gástrica
Frecuentemente será metoclopramida (Primperán) y un inhibidor de la
bomba de protones
- Extracción de analítica
De especial importancia será la valoración de la TSH en plasma (deberá
ser superior a 30 uIU/ml) , t3, t4 y Tg (indicador de la neoplasia)
Realizaremos un hemograma y valoraremos que los niveles de creatinina y
el filtrado glomerular son adecuados para la correcta excreción del
radioyodo
5.4 FICHA DE TRATAMIENTO
La completaremos el mismo día de administración del yodo. En ella recogeremos los siguientes datos:
- Fecha - Identificación del paciente - Órgano de máxima captación (tiroides) - Estado físico del paciente - Estado subjetivo que manifieste - Observaciones de enfermería - Medicación ( en caso de haber tomado algo) - Fecha de comienzo de tratamiento
23
- Actividad que se va a administrar ( MBq9) (30)
5.5 NORMAS PARA LA RECEPCIÓN,GESTIÓN Y MANIPULACIÓN DEL RADIOYODO Recepción
Realizar las comprobaciones siguientes:
- Introducir el radiofármaco en una celda de almacenamiento de la
Gammateca
- Presentación del empaquetado ( condiciones de llegada)
- Medida de actividad del radioisótopo recibido
- Verificar que ésta actividad es la solicitada
- Anotar los niveles de tasa de dosis en contacto con el paquete
Gestión
- Registro de Entrada/ Salida de todas las fuentes radiactivas de la
Gammateca
- Todas las fuentes deberán ser registradas: Fecha de entrada, Isótopo,
Actividad y Tipo de fuente
- En el registro de salida se indicará también el uso que se le ha dado a la
fuente
- No se sacarán fuentes de la Gammateca sin autorización expresa
- Toda la información se cumplimentará en el Libro Diario de Operaciones
Manipulación
- Reducir al mínimo la duración de las manipulaciones
- Trabajar a la distancia máxima de las fuentes
- Utilizar pantallas de protección, guantes
- Limpiar los residuos contaminados en las áreas destinadas a ello
- Utilizar ropa especial plomada
- Conectar el equipo de control de eliminación de residuos radiactivos
- Educar al paciente en la utilización del inodoro específico (31)
9 MBq(Becquerel-minuto): Unidad de radioactividad del Sistema Internacional (SI). Un becquerel equivale
a una desintegración por segundo.
24
Gammateca
5.6 ADMINISTRACIÓN POR ENFERMERÍA
Normalmente se administra vía oral, en forma de una cápsula que contiene la actividad requerida de I 131, cuya absorción se lleva a cabo principalmente a través de la mucosa gástrica (2).
Se administra vía oral a través de un mecanismo que impide que el personal que lo manipula se contamine.
La ingesta previa al tratamiento puede alterar la absorción del radioyodo, por lo que recomendaremos la no alimentación al menos 4 horas pre- tratamiento (30).
1. Transportaremos el radiofármaco en el contenedor de plomo dentro del carro
blindado desde la Gammateca hasta la habitación donde se encuentre el
paciente
2. Enseñaremos cómo debe tomar la cápsula para que solo él la manipule
3. La capsula no deberá ser masticada.
4. Ofreceremos al paciente un recipiente de plástico con cierre hermético y
pañuelos de papel por si los necesita en caso de vómito.
5. En caso de llevar dentadura postiza, deberá extraerse antes de la
administración del radioisótopo y nunca deberá ponérsela tras éste hasta
pasadas 48 horas. Antes, tiene que enjuagarse eliminando el agua con saliva
en el contenedor específico de residuos líquidos.
6. El personal de protección radiológica realizará continuamente un control de los
niveles de radiación emitida.
El empleo de caramelos de limon, gotas de Vitamina C o estimulacion con elementos amargos para atenuar la exposicion de las glandulas salivales al radioisótopo es una medida eficaz siempre y cuando el médico responsable lo aconseje a cada paciente específico.
25
5.7 EVOLUCIÓN
Como cuidadoras del enfermo deberemos:
- Valorar constantes por turno
- Tomar medidas para evitar la acumulación del radioyodo en el organismo
Forzaremos la diuresis (incrementando la ingesta de agua y líquidos, con
fluidoterapia…)
Intentaremos en la medida de lo posible una salivación abundante (reservorio
importante del radioisótopo) con alimentación a base de frutas y verduras,
chicles sin azúcar, caramelos de limón…
- Medidas de protección radiológica
Tendremos en cuenta tanto las que nos protegen a nosotros, como las que
implican al paciente y su entorno
- Tendremos en cuenta los posibles efectos secundarios y valoraremos si forman
parte o no de lo esperado tras este tratamiento
Con frecuencia presentan dolor cervical, molestias gástricas, y sintomatología
asociada al hipotiroidismo (somnolencia, cefaleas, astenia…)
5.7.1 PRECAUCIONES EN PLANTA
Tres principios básicos
1. Tiempo
La cantidad de radiación que recibe la gente de su alrededor dependerá del
tiempo que esté el paciente en contacto estrecho con ellos.
2. Distancia
Separarse uno o dos pasos de las personas de su alrededor supone reducir la
radiación emitida notablemente. A más metros de distancia, menos radiación
emitida.
3. Higiene
El yodo radiactivo se eliminar por el sudor, y, principalmente, por la orina.
Tenga en cuenta que al ir al baño, la orina eliminada pasa a ser material
contaminado, por lo tanto, además de las precauciones que debe tomar en
cuanto a la limpieza meticulosa del inodoro, la higiene de manos juega un
26
papel fundamental para evitar la contaminación de objetos y/o personas
cercanas.
5.7.1.1 Guía para el paciente que ha sido sometido a terapia con radioyodo
Nuestra labor como enfermeras supone la base para evitar complicaciones posteriores al tratamiento en estos pacientes, eliminar la exposición a la radiación emitida tras la terapia y asegurar un buen manejo de la enfermedad.
Además de informar al paciente, debemos asegurarnos del cumplimiento de una serie de normas que hagan más eficaz la resolución de la enfermedad y la no- contaminación de personas cercanas al paciente emisor de radiación.
Instrucciones que debe seguir
- Un paciente hospitalizado considerado emisor de fuentes radiactivas no podrá
salir de la habitación a menos que sea en caso de emergencia u otra situación
en la que lo considere en Supervisor responsable
- Mientras se esté llevando a cabo el arreglo de la habitación del paciente, éste
se situará en la zona más alejada
- Tiene que beber mucha agua ( siempre en vasos desechables que arrojará en
la papelera del baño o la bolsa de plástico)
- No puede compartir los utensilios higiénicos y de comida los días posteriores a
la terapia
- Le recordaremos que debe estar vigilado las 24 horas
Por motivos de seguridad radiológica y para que el paciente descanse, la
habitación presenta un circuito de vigilancia con cámaras que están siendo
continuamente observadas desde el control de enfermería
Para conservar su intimidad, debe cerrar la puerta cuando entre al servicio (30)
Precauciones
- En el inodoro, deberá sentarse y emplear guantes. Al finalizar, tirará el papel y
después los guantes a la papelera. Dejará caer abundante agua (4 cisternas).
Siempre acabará lavándose meticulosamente las manos. (26)
- Si el paciente vomita, se eliminará en el recipiente hermético, dentro de una
bolsa de plástico
- Al lavarse los dientes o manos, debe dejar correr el agua. No debe permanecer
con la misma ropa hospitalaria si suda en exceso (recordar que la debe arrojar
a la papelera dispuesta para este fin)
- Los 10 primeros días tras el tratamiento evitará el contacto estrecho con
mujeres embarazadas y niños (32)
27
5.7.2 DURACIÓN DE LA ESTANCIA EN UNIDAD DE AISLAMIENTO
Los pacientes deben permanecer en una unidad de aislamiento hospitalaria (Planta de Cirugía Vascular Hospital San Pedro, La Rioja) o en habitaciones específicas destinadas a este fin, plomadas, después de la administración de yodo radioactivo para evitar al máximo la radiación a personas externas y controlar los probables síntomas asociados al paciente tras la terapia.
Permanecerán aislados hasta que el límite de protección de radiación lo indique.
Cada día, se medirá la radiación que emite el paciente mediante un contador Geiger a un metro de distancia.
Una actividad administrada superior se asocia con una estancia más larga en una unidad de aislamiento. La duración media de la estancia es de dos días.
(17) Tabla elaborada en base a un estudio con 81 pacientes tratados con I 131 como terapia adyuvante a la tiroidectomía secundaria a un carcinoma diferenciado tiroideo.
5.7.3 CONTROL DEL PACIENTE: TASAS DE DOSIS. FORMULARIO ESTIMACIÓN DEL ALTA (ver anexo 3) 5.7.4 PROTECCIÓN RADIOLÓGICA DEL PERSONAL: CONTROL DE
IRRADIACIÓN
Control de irradiación
28
o El personal clasificado en la categoría A* y B10, deberá portar obligatoriamente
un dosímetro personal
o Las personas encaradas de la preparación y administración de radiofármacos
llevaran además un dosímetro de anillo
o La lectura de los dosímetros se evaluará constantemente
o Los valores registrados en los dosímetros personales serán anotados en el
historial dosimétrico, donde se registrarán separadamente las dosis recibidas
por pacientes en exploraciones médicas
o Los resultados de las exploraciones realizadas con radiaciaciones ionizantes
se archivarán en protocolos médicos
o Estos historiales serán custodiados por el Supervisor de la unidad, teniendo
además acceso permitido el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales y el
Servicio de Inspección autorizado (31) (25).
5.7.5 PRECAUCIONES EN CASO DE PACIENTE SONDADO • La bolsa de la orina se situará en el contenedor de plomo al lado de la cama
• Durante las primeras 48 horas, se le cambiará la bolsa como mínimo cada 6
horas (31)
Vaciado de la bolsa
Para evacuar el contenido de la bolsa en el inodoro, la cogeremos por el tubo con guantes y bata.
Mientras se esté vaciando la bolsa en el baño, nosotros nos colocamos fuera, en la pared de la habitación que comunica con el pasillo.
Por último, arrojaremos la bolsa al cubo de basura del baño, dejaremos correr el agua varias cisternas y desconectaremos el extractor de agua del baño durante media hora.
La bata que hemos empleado la desecharemos en el cubo destinado a ello.
5.7.6 HOJA DE INSTRUCCIONES PARA VISITAS
Informaremos y daremos una hoja al paciente hospitalizado con las siguientes normas:
• No están permitidas las visitas de mujeres embarazadas o sospechosas de
estarlo
10 Categoría A: Médicos, Supervisores de la Unidad y de Medicina Nuclear
Categoría B: DU
29
• Antes de visitar al paciente,debe informarlo en el control de enfermería, donde
anotaremos la hora de entrada y de salida. El tiempo de visita permitido lo
determinará el Supervisor de la Unidad, siendo diferente según la edad y
características de los interesados (25)
• Nunca mantendrá contacto directo con el paciente .La visita debe permanecer
tras la mampara.
• Las primeras horas tras el tratamiento, recomendaremos la no visita (30) (25)
Anotaremos el nombre del paciente que desean visitar, y la habitación en la que se encuentra.
En cuanto a los datos de las visitas rellenaremos la siguiente tabla: TIEMPO MÁXIMO DE PERMANENCIA11
Fecha Mayor de 60 años
Menor de 60 años
Hora de llegada
Hora de salida
Protocolo paciente tratados con I 131: Rioja Salud, Gobierno de la Rioja, CIBIR
5.7.7 GESTIÓN DE RESIDUOS RADIACTIVOS (ver anexo 5)
5.8 PRECAUCIONES TRAS EL ALTA EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN No es competencia de enfermería elaborar e informar al paciente de las normas y recomendaciones que aportamos a continuación (labor del personal de Protección Radiológica), lo que no exime de nuestra necesidad de conocerlas y saber educar al paciente adecuadamente en caso de que lo requieran (al estar más tiempo en contacto directo con el paciente, a menudo éste nos expresará sus inquietudes). 5.8.1 NORMAS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA TRAS EL ALTA
En la hoja de instrucciones que le otorgaremos al paciente constará:
La explicación de que el yodo que le ha sido administrado es altamente radiactivo, se elimina principalmente por orina, heces y en menor proporción, por la saliva y el sudor; pero una parte queda retenido en los tejidos tiroideos durante un tiempo. (30)
Para cualquier duda que le surja, siempre puede contar con nuestro equipo de enfermería (26) (31) (32).
Visitas podrá recibir siempre y cuando no sean durante un tiempo prolongado y
se mantenga una distancia de la menos 2 metros
En cuanto a niños y mujeres embarazadas… (población susceptible)
11 A determinar por el Supervisor de la Unidad
30
No debe convivir los primeros días con niños menores de 10 años ni mujeres
gestantes
Si no puede evitar el encuentro con éstos, debe estar al menos a 2 metros de
distancia
Con niños mayores de 10 años evite el contacto próximo
Aunque la población mayor de 60 años se considera de bajo riesgo, no debe
permanecer con nadie a menos de 1 metro (3 pasos) de distancia (los primeros
días tras el tratamiento) durante más de una hora.
Duerma en una cama solo. Las relaciones sexuales los 3 días tras el
tratamiento están contraindicadas
Entre las camas debe haber al menos 2 metros de distancia (recuerde que las
paredes no protegen de la radiación)
Evite trasportes públicos, cines, lugares concurridos…
Podrá ir a trabajar siempre y cuando no tenga un empleo que obligue a estar
en contacto directo con el resto de personal (consulte con su médico)
Si trabaja con niños pequeños no acudirá hasta que el doctor responsable se lo
indique
Vacíe la cisterna una vez utilizado el inodoro, prestando especial atención a la
limpieza de éste
Recuerde que debe orinar sentado. Siempre finalizará con un minucioso lavado
de manos
No comparta cubiertos, sábanas, toallas…
Recuerde que no precisa de ningún cuidado especial al lavar estos elementos.
Podrá lavarlos con el resto de ropa de su familia
Debe comunicar que ha recibido la terapia con I 131 en caso de presentarse en
el hospital los 10 días siguientes a la terapia
La higiene de manos es la medida preventiva más eficaz para evitar
contaminación
Acudirá al servicio de urgencia si presenta sintomatología dolorosa de cuello, fiebre, dificultad para respirar o deglutir…
Recomendamos que beba abundante agua y vaya al servicio tan pronto como sienta ganas de orinar Fomentaremos el uso de caramelos de limón y otros compuestos cítricos para favorecer la eliminación del yodo radiactivo (2)
Instrucciones para reducir la exposición a la radiación a otros individuos luego
31
del tratamiento con I-131 (13)
Acción Duración (días)
Dormir en una cama separada (~6 pies de separación) de otro adulto 1-11*
Volver al trabajo 1-5*
Maximizar la distancia de niños y mujeres embarazadas (6 pies) 1-5*
Tiempo límite es espacios públicos 1-3*
No viajar en avión o transporte publico 1-3*
No realizar viajes prolongados en auto con otros individuos 2-3
Mantener distancia prudencial de otros (~6 pies) 2-3
Beber abundante liquido 2-3
No cocinar para otros 2-3
No compartir utensilios con otros 2-3
Sentarse para orinar y hacer correr el agua 2-3 veces 2-3
Dormir en cama separada (~6 pies de separación) de pareja embarazada O niños .. 6-23*
*duración depende de la dosis de I-131recibida 6 pies=2 metros
Haymart MR, Banerjee M, Stewart AK, Koenig RJ, Birkmeyer JD, Griggs JJ. Use of radioactive iodine for thyroid cancer. JAMA. 2011;306(7):721–8.
Recalcaremos a los pacientes la especial importancia del no contacto con niños y embarazadas los días posteriores al tratamiento, ya que la radiación todavía presente en el paciente podría ser dañina para estos individuos susceptibles.
La radiación a la que estaremos expuestos dependerá de la distancia que haya entre el paciente tratado y nosotros. A más distancia, menos riesgo de radiación.
Por ello, pacientes que deban/quieran viajar en los días siguientes a recibir el tratamiento con I-131 deberán recoger un escrito del doctor responsable donde explique el tratamiento que le ha sido administrado, ya que los detectores de los
32
aeropuertos o de edificios federales pueden captar incluso pequeños niveles de radiación.
CONCLUSIÓN
Desde que fue descubierto el empleo de yodo radiactivo en materia de medicina, los profesionales encargados de la gestión del tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides lo proponen como la segunda terapia de elección (tras la cirugía).
Al actuar análogamente al yodo endógeno, las células de la glándula tiroides lo captan eficazmente. Así, a dosis bajas podría detectarnos una recidiva de la neoplasia (diagnóstico), mientras que sus altas dosis logran la ablación total (o casi) de las células malignas todavía circulantes tras la extirpación quirúrgica de la glándula (tratamiento).
Por la especificidad que presenta este radioisótopo, las cifras de remisión completa de la enfermedad siguen en aumento; es por ello que se considera un tratamiento inseparable a la cirugía para acabar con los carcinomas diferenciados tiroideos.
Aunque los efectos derivados de este tratamiento no son en su mayoría graves, sí pueden ser frecuentes y por ello debemos informarnos para poder educar eficazmente a nuestros pacientes.
La utilización de estos elementos emisores de radiación en el campo de la medicina, hace necesaria la imposición de una serie de normas y precauciones que debemos conocer y acatar, haciéndoles ver a nuestros pacientes y su entorno la importancia de estas medidas de radioprotección para evitar daños colaterales, en este caso, a la exposición al tratamiento con radioyodo.
La terapia con yodo radiactivo, como su nombre indica, emite radiación.
Debemos recordar que una vez el fármaco ha sido administrado, hasta que se va eliminando (por la orina principalmente), el paciente tratado es considerado emisor de radiación. De ahí la importancia de evitar la contaminación horas después de la terapia, para permitir el aprovechamiento de la radiación por la tiroides sin que ésta pueda incidir nocivamente sobre los profesionales sanitarios, el paciente y/o su entorno.
Por todo lo comentado aquí y en el trabajo en general, el papel de enfermería en estos procesos es esencial.
Como instructoras fundamentales de la educación del paciente, nuestra labor consistirá en informarles de la beneficiosa terapia a la que van a ser sometidos, explicándoles los efectos secundarios que pueden presentar. Intentaremos siempre (en la medida de lo posible) que no aparezcan, o que si lo hacen, sea de forma leve.
33
Como he dicho anteriormente, debemos conocer todo el proceso que debe seguir el paciente tratado con radioyodo, desde la acomodación previa a la terapia hasta el alta médica tras su instauración.
Así, enfermería se encargará de:
La preparación eficaz del paciente antes del tratamiento: Recomendaciones en alimentación, factores que influyen en la captación del radioyodo. (Instruir en cuanto al eficaz tratamiento de su enfermedad)
La administración del radioisótopo ( con las precauciones que esta tarea conlleva)
El cuidado del paciente tras la terapia en planta
Para finalizar, comentar que en este tratamiento como en muchos otros, tan importante es la elección de un buen tratamiento como la obtención de su máximo rendimiento.
Con la educación sanitaria que aporta enfermería a pacientes y comunidad, conseguimos una mayor eficacia y eficiencia de los tratamientos, así como la reducción del número de efectos no deseados y recidivas de la enfermedad.
Educar, gestionar e informar es solo uno de los ejemplos en los que nuestra profesión participa en materia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad: en la terapia para acabar con los cánceres diferenciados de tiroides en particular, y en cualquier proceso médico- enfermero en general.
ANEXOS ANEXO 1
4.7.3 CONTROL DEL PACIENTE
4.7.3.1 Tasas de dosis
Además, rellenaremos esta tabla cada día con los pacientes ingresados en esta Unidad (30).
Fecha Detector/
Unidades
Órgano
máxima
captación
A 1 m Tras
mampara
Puerta Pasillo
Protocolo paciente tratados con I 131: Rioja Salud, Gobierno de la Rioja, CIBIR.
Detector radiación
34
4.7.3.2 Formulario para estimación del alta hospitalaria
(A rellenar por el servicio de Medicina Nuclear)
Nombre y apellidos____________________________________________
Tipo de patología Ablación Terapia
Actividad administrada mCi MBq
Fecha Administración___________________
Características personales
- Edad__________
- Estado Civil __________
- Grado Colaboración____________
- Autosuficiente______________
Características de la vivienda
- Superficie total________
- Nº habitaciones_____
- Baño exclusivo para el paciente_____
Características del núcleo familiar
- Personas a su cuidado_____
- Grado de Colaboración____________
35
- Nº Hijos____
- Edades de embarazadas________
- Otros familiares__________
Entorno laboral
- Medio de transporte______________
- Duración del trayecto_______
- Radiosensibilidad del puesto de trabajo Sí No
- Restricciones Sí No
- En caso afirmativo especificar______________________
Estacionalidad del tratamiento
- Clima_________
- Vacaciones escolares___________
- Días festivos____________ (30)
ANEXO 5
5.8.6 GESTIÓN DE RESIDUOS RADIACTIVOS
Residuos Radiactivos sólidos
• Las fuentes radioactivas de calibración fuera de uso, se considerarán residuos
radiactivos. Se almacenarán en la Gammateca
• La retirada de todos los residuos quedará debidamente anotada indicando la
fecha de entrada y salida, el tipo de fuente y la actividad de la misma
• Estos elementos se recogerán en bolsas de plástico resistentes que serán
depositadas en el sótano
• En cada depósito se colocará la información de: fecha de apertura y cierre y
actividad registrada en la fecha de cierre
Residuos radiactivos líquidos
• Se recogerán desde el inodoro especial dispuesto en la habitación
• Los Operadores evaluarán el correcto funcionamiento de este sistema
constantemente
36
• En caso de presentarse una anomalía en el circuito, comunicar inmediatamente
al Supervisor
• Se anotará la información relativa a los residuos para la estimación de la
actividad almacenada en los depósitos
• Antes de la evacuación completa de los residuos, el Supervisor verificará que
su actividad se encuentra por debajo de los límites permitidos (31)
ANEXO 3
5.8.2 OTRAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA TRAS EL ALTA
5.8.2.1 Tratamiento pautado
La mayoría de los pacientes a quienes se les ha extirpado la tiroides por neoplasia maligna requieren reemplazo de hormona tiroidea con algún fármaco pautado por el médico correspondiente (levotiroxina)12.
El tratamiento hormonal sustitutivo se deberá iniciar de nuevo al tercer- cuarto día de la administración del I 131 con una pauta ascendente de dosis (2).
Como es lógico, cánceres más avanzados y/o de mayor extensión necesitan dosis más altas para suprimir la TSH (y así evitar que se reproduzcan nuevas células tiroideas malignas) (26).
5.8.2.2 Seguimiento
El seguimiento en el caso del carcinoma diferenciado de tiroides es esencial ya que la posibilidad de recidiva de éste tras su tratamiento quirúrgico y ablativo es real.
Los objetivos que persigue el seguimiento tras el tratamiento inicial son mantener un tratamiento supresor adecuado con levotiroxina y detectar posibles carcinomas tiroideos persistentes o recidivantes.
La mayoría de las recidivas se producen en los primeros años de seguimiento, pero algunas aparecen más tarde. Por ello, el seguimiento es necesario a lo largo de toda la vida del paciente.
Informaremos de la importancia de que acudan a su médico en caso de notarse un “bulto” a nivel de la tiroides o cualquier otra sintomatología sospechosa.
Las visitas de seguimiento incluyen una historia y examen físico con especial atención al área del cuello.
12 El crecimiento de las células tiroideas tumorales está controlado por la TSH, por tanto, se cree que la
inhibición de la secreción de TSH mediante la administración de levotiroxina mejora las tasas de recidiva y
supervivencia.
37
Así, para la precoz detección del carcinoma recurrente realizaremos (15):
Exploraciones clínicas y ecográficas La palpación del área tiroidea y de las regiones ganglionares se debe realizar de forma rutinaria en las visitas de seguimiento en pacientes tratados por cáncer diferenciado de tiroides. La ecografía cervical es muy sensible, pudiendo detectar adenopatías de muy pequeño tamaño.
Determinaciones de la tiroglobulina sérica 3-1213 meses después de la ablación (18). Al ser una proteína producida por las células foliculares del tiroides (tanto normales como neoplásicas), tras el tratamiento quirúrgico y ablativo total del carcinoma diferenciado, estos niveles deben ser insignificantes o indetectables (señal de que han desaparecido las células tumorales).
Por tanto, unos valores elevados de esta proteína podrían indicar una recidiva de la enfermedad, aunque serían necesarios más estudios para confirmar la sospecha. La TSH estimula la producción de esta glucoproteína. Así, si eliminamos el tratamiento con levotiroxina, la estimulación de la TSH aumentará y con ella, los valores de Tg.
Imágenes en medicina nuclear: Gammagrafía corporal total con yodo 131. Pueden ayudarnos en gran medida a evidenciar una recidiva de enfermedad (3-7 días tras el tratamiento realizaremos la primera). Los resultados dependerán de la capacidad de captación del tejido neoplásico de I 131. Por tanto, para ello deberá suspenderse la tiroxina y /o estimular la TSH. Para una técnica efectiva tomaremos con el paciente las mismas precauciones que en el caso de la ablación con radioyodo:
- Evitar medicamentos ricos en yodo - Realizar una dieta estricta baja en yodo - Descartar embarazo en caso de mujer en edad fértil
Punción aspiración con aguja fina (PAAF)
No constituye un método de seguimiento rutinario de esta enfermedad, solo se realizará en caso de evidenciarse una imagen sospechosa en ecografía cervical independientemente de que los valores de Tg sean indetectables.
También son importantes las analíticas de sangre. El nivel de TSH debe ser controlado periódicamente ya que constituye un indicador temprano de anomalías en la glándula tiroidea, indicando, principalmente, si la dosis de levotiroxina no es la adecuada a nuestro caso concreto. 13 La Tg puede detectarse elevada durante los primeros meses tras la ablación. Se aconseja no
determinarla hasta pasados 3 meses del tratamiento inicial.(2)
38
Como conclusión, un hallazgo de enfermedad en Gammagrafía junto a una Tg elevada y ante imposibilidad de un tratamiento quirúrgico, pueden ser suficientes para indicar la administración de un nuevo tratamiento con 131- I en 4-8 meses (2).
BIBLIOGRAFÍA
1. Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Sbc, Ferreira-Hermosillo A, et al. Williams Tratado de Endocrinologia. Williams Tratado Endocrinol. 2013;29(4):2387–400.
• Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23165566%5Cnhttp://www.biomedcentral.com/17560500/7/246%5Cnhttp://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0122985%5Cnhttp://www.ijpvmjournal.net/text.asp?2015/6/1/5/151434%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23537776%5Cnhttp
2. Maria Angustias Muros, Javier Arbizu. Manual práctico de tratamiento y control del carcinoma diferenciado de tiroides. 2011 edición en castellano. Euromedicine ediciones médicas. Avda.dels Vents 9-13, Esc.B, 2º,1ª- 08917 Badalona (España)
3. Kumar,Abbas, Aster. Robbins patología humana. Novena edición, noviembre 2014. Student Consult
4. Padma S, Sundaram PS. Radioiodine as an adjuvant therapy and its role in follow-up of differentiated thyroid cancer. J Cancer Res Ther. 2016;12(3):1109–13.
• Disponible en: http://www.cancerjournal.net/downloadpdf.asp?issn=0973-1482;year=2016;volume=12;issue=3;spage=1109;epage=1113;aulast=Padma;type=2
5. Díez JJ, Grande E, Iglesias P. Ablación posquirúrgica con radioyodo en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo. Vol. 144, Medicina Clinica. 2015. p. 35–41.
6. M. Luster & S. E. Clarke & M. Dietlein & M. Lassmann & P. Lind & W. J. G. Oyen & J. Tennvall & E. Bombardieri .Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cáncer (European Association of Nuclear Medicine (EANM)
39
• Disponible en: http://eanm.org/publications/guidelines/gl_radio_ther_259_883.pdf
7. Jarzab B, Handkiewicz-Junak D, Wloch J. Juvenile differentiated thyroid carcinoma and the role of radioiodine in its treatment: a qualitative review. Endocr Relat Cancer [Internet]. 2005;12(4):773–803.
• Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16322322
8. Bal CS, Kumar A, Pant GS. Radioiodine lobar ablation as an alternative to completion thyroidectomy in patients with differentiated thyroid cancer. Nucl Med Commun. 2003 Feb;24(2):203-8.
• Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12548045
9. Jonklaas J. Role of radioactive iodine for adjuvant therapy and treatment of metastases. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Jul;5(6):631-40
• Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17623614
10. Supriya S Patel,Md and Melanie Goldfarb. Well-Differentiated Thyroid Carcinoma: The Role of Post-Operative Radioactive Iodine Administration. Journal of surgical oncology. 28 November 2012. 10.1002/jso.23295
• Disponible en: https://insights.ovid.com/surgical oncology/jsonc/2013/05/000/differentiated-thyroid-carcinoma-role-post/19/01445466
11. Luster M, Clarke SE, Dietlein M, Lassmann M, Lind P, Oyen WJG, et al. Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med [Internet]. 2008;35(10):1941–59.
• Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18670773
12. Haymart MR, Banerjee M, Stewart AK, Koenig RJ, Birkmeyer JD, Griggs JJ. Use of radioactive iodine for thyroid cancer. JAMA. 2011;306(7):721–8.
13. Association AT. Iodo Radioactivo Iodo Radioactivo. 2014 • Disponible en:
https://www.thyroid.org/wpcontent/uploads/patients/brochures/espanol/iodo_radioactivo
14. Association AT. Iodo Radioactivo Iodo Radioactivo. 2014 • Disponible en:
https://www.thyroid.org/wp-content/uploads/patients/brochures/espanol/cancer_de_tiroides.pdf?pdf
40
=Cancer-Tiroides
15. Shengguang Y, Ji-Eun C, Lijuan HL. I-131 for Remnant Ablation in Differentiated Thyroid Cancer After Thyroidectomy: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Evidence. Med Sci Monit. 2016 Jul 13;22:2439-50.
• Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27406262
16. Du P, Jiao X, Zhou Y, Li Y, Kang S, Zhang D, et al. Low versus high radioiodine activity to ablate the thyroid after thyroidectomy for cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine. 2014;48(1):96–105.
• Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2270902
17. Verkooijen RB, Stokkel MP, Smit JW, Pauwels EK. Radioiodine-131 in differentiated thyroid cancer: a retrospective analysis of an uptake-related ablation strategy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004 Apr;31(4):499-506. Epub 2004 Jan 14.
• Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14722676
18. Lin JD, Kao PF, Chao TC. The effects of radioactive iodine in thyroid remnant ablation and treatment of well differentiated thyroid carcinoma. Br J Radiol. 1998 Mar;71(843):307-13.
• Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9616241
19. Chow S. Side Effects of Highdose Radioactive Iodine for Ablation or Treatment of Differentiated Thyroid Carcinoma. J HK Coll Radiol. 2005;88.
20. Christou A, Papastavrou E, Merkouris A, Frangos S, Tamana P, Charalambous A. Clinical Studies of Nonpharmacological Methods to Minimize Salivary Gland Damage after Radioiodine Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma: Systematic Review. Vol. 2016, Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. 2016.
• Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27446226
21. Pashnehsaz M, Takavar A, Izadyar S, Zakariaee SS, Mahmoudi M, Paydar R, Geramifar P. Gastrointestinal Side Effects of the Radioiodine Therapy for the
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stokkel%20MP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14722676
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pauwels%20EK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14722676
41
Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma Two Days after Prescription. World J Nucl Med. 2016 Sep;15(3):173-8. doi: 10.4103/1450-1147.174703.
• Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27651737
22. Florenzano P, Guarda FJ, Jaimovich R, Droppelmann N, González H, Domínguez JM. Radioactive Iodine Administration Is Associated with Persistent Related Symptoms in Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Int J Endocrinol. 2016;2016:2586512. Epub 2016 Oct 27.
• Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27867395
23. Padma S, Sundaram PS. Radioiodine as an adjuvant therapy and its role in follow-up of differentiated thyroid cancer. J Cancer Res Ther. 2016 Jul-Sep;12(3):1109-1113. doi: 10.4103/0973-1482.163677
• Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28054519
24. Education radioactive iodine thyroid cáncer.SNMMI ( Society of nuclear medicine and molecular imaging).nov 2011.
• Disponible en:
http://www.snmmi.org/AboutSNMMI/Content.aspx?ItemNumber=1785
25. Edward B. Silberstein(Chair), Abass Alavi, Helena R. Balon, Susan E.M. Clarke, Chaitanya Divgi, Michael J. Gelfand, Stanley J. Goldsmith, Hossein Jadvar, Carol S. Marcus, William H. Martin, J. Anthony Parker, Henry D. Royal, Salil D. Sarkar, Michael Stabin, and Alan D. Waxman. The SNM Practice Guideline for Therapy of Thyroid Disease with 131I. Journal of Nuclear Medicine, published on July 11, 2012 as doi:10.2967/jnumed.112.105148
• Disponible en:
http://snmmi.files.cms-plus.com/docs/I-131_V3.0_JNM_pub_version.pdf
26. M. Luster & S. E. Clarke & M. Dietlein & M. Lassmann & P. Lind & W. J. G. Oyen & J. Tennvall & E. Bombardieri. Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cáncer. EANM 2008. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0883-1.
• Disponible en:
http://eanm.org/publications/guidelines/gl_radio_ther_259_883.pdf
42
27. Recomendaciones para la realización de rastreo y tratamiento con radioyodo del ca de tiroides- Rioja Salud, Gobierno de la Rioja, CIBIR.
28. Centro Clínico de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) - Boletín educativo para el paciente Terapia con yodo-131 (I-131) Unidad Hospitalaria 5NW.
• Disponible en :
https://www.cc.nih.gov/ccc/patient_education/pepubs_sp/iodine131_therapy_sp.pdf
30. Protocolo paciente tratados con I 131: Rioja Salud, Gobierno de la Rioja, CIBIR.
31. Reglamento de funcionamiento: Rioja Salud, Gobierno de la Rioja, CIBIR.
32. Normas de protección radiológica en el empleo de I- 131: Rioja Salud, Gobierno de la Rioja, CIBIR
43
