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PAPEL DE LA RADIOTERAPIA EN LA NEOADYUVANCIA
PERSPECTIVAS FUTURAS Jornada actualizacioacuten caacutencer de mama Nuevos retos en Neoadyuvancia
862018
ROSA M PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA UNIDAD DE MAMA HU 12 OCTUBRE
Objetivo Radioterapia
bull Erradicar cualquier remanente tumoral tras la cirugiacutea conservadora o radical
bull Con ello se logra reducir el riesgo de recidiva locorregional y aumentar la supervivencia causa especiacutefica y la supervivencia global
RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
TRATAMIENTO CONSERVADOR bull De forma general se trataraacute la
mama bull Esquemas convencionales de 18-2
Gy por fraccioacuten bull Esquemas hipofraccionados
bull Sobreimpresioacuten bull Excepciones
bull IPAM bull Omisioacuten de radioterapia en mujeres
mayores con factores de buen pronoacutestico
MASTECTOMIA bull Afectacioacuten Ganglionar
bull 1-3 ganglios
bull Maacutergenes positivos bull Tgt5cm bull T2 N0 con muacuteltiples factores de
riesgo joacutevenes invasioacuten linfovascular G3 TN
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Lancet 2014 Jun 21383(9935)2127-35 Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) McGale P Taylor C Correa C Cutter D Duane F Ewertz M Gray R Mannu G Peto R Whelan T Wang Y Wang Z Darby S
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
IRRADIACIOacuteN DE LAS CADENAS GANGLIONARES
bull Tras BSGC bull Positivo
bull Micrometaacutestasis
bull N0 pacientes seleccionadas RT sobre FSC-MI
bull Tras linfadenectomiacutea bull gt4 ganglios +
bull 1-3 ganglios positivos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Nuevo escenario
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
bull Aumento de tratamientos conservadores
bull Monitorizacioacuten in vivo de la respuesta al tratamiento
bull Valor pronoacutestico de las pCR
bull Inclusioacuten de estadios iniciales
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
GRACIAS
Objetivo Radioterapia
bull Erradicar cualquier remanente tumoral tras la cirugiacutea conservadora o radical
bull Con ello se logra reducir el riesgo de recidiva locorregional y aumentar la supervivencia causa especiacutefica y la supervivencia global
RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
TRATAMIENTO CONSERVADOR bull De forma general se trataraacute la
mama bull Esquemas convencionales de 18-2
Gy por fraccioacuten bull Esquemas hipofraccionados
bull Sobreimpresioacuten bull Excepciones
bull IPAM bull Omisioacuten de radioterapia en mujeres
mayores con factores de buen pronoacutestico
MASTECTOMIA bull Afectacioacuten Ganglionar
bull 1-3 ganglios
bull Maacutergenes positivos bull Tgt5cm bull T2 N0 con muacuteltiples factores de
riesgo joacutevenes invasioacuten linfovascular G3 TN
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Lancet 2014 Jun 21383(9935)2127-35 Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) McGale P Taylor C Correa C Cutter D Duane F Ewertz M Gray R Mannu G Peto R Whelan T Wang Y Wang Z Darby S
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RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
IRRADIACIOacuteN DE LAS CADENAS GANGLIONARES
bull Tras BSGC bull Positivo
bull Micrometaacutestasis
bull N0 pacientes seleccionadas RT sobre FSC-MI
bull Tras linfadenectomiacutea bull gt4 ganglios +
bull 1-3 ganglios positivos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Nuevo escenario
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
bull Aumento de tratamientos conservadores
bull Monitorizacioacuten in vivo de la respuesta al tratamiento
bull Valor pronoacutestico de las pCR
bull Inclusioacuten de estadios iniciales
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
GRACIAS
RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
TRATAMIENTO CONSERVADOR bull De forma general se trataraacute la
mama bull Esquemas convencionales de 18-2
Gy por fraccioacuten bull Esquemas hipofraccionados
bull Sobreimpresioacuten bull Excepciones
bull IPAM bull Omisioacuten de radioterapia en mujeres
mayores con factores de buen pronoacutestico
MASTECTOMIA bull Afectacioacuten Ganglionar
bull 1-3 ganglios
bull Maacutergenes positivos bull Tgt5cm bull T2 N0 con muacuteltiples factores de
riesgo joacutevenes invasioacuten linfovascular G3 TN
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Lancet 2014 Jun 21383(9935)2127-35 Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) McGale P Taylor C Correa C Cutter D Duane F Ewertz M Gray R Mannu G Peto R Whelan T Wang Y Wang Z Darby S
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
IRRADIACIOacuteN DE LAS CADENAS GANGLIONARES
bull Tras BSGC bull Positivo
bull Micrometaacutestasis
bull N0 pacientes seleccionadas RT sobre FSC-MI
bull Tras linfadenectomiacutea bull gt4 ganglios +
bull 1-3 ganglios positivos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Nuevo escenario
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
bull Aumento de tratamientos conservadores
bull Monitorizacioacuten in vivo de la respuesta al tratamiento
bull Valor pronoacutestico de las pCR
bull Inclusioacuten de estadios iniciales
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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GRACIAS
Lancet 2014 Jun 21383(9935)2127-35 Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) McGale P Taylor C Correa C Cutter D Duane F Ewertz M Gray R Mannu G Peto R Whelan T Wang Y Wang Z Darby S
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RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
IRRADIACIOacuteN DE LAS CADENAS GANGLIONARES
bull Tras BSGC bull Positivo
bull Micrometaacutestasis
bull N0 pacientes seleccionadas RT sobre FSC-MI
bull Tras linfadenectomiacutea bull gt4 ganglios +
bull 1-3 ganglios positivos
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Nuevo escenario
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
bull Aumento de tratamientos conservadores
bull Monitorizacioacuten in vivo de la respuesta al tratamiento
bull Valor pronoacutestico de las pCR
bull Inclusioacuten de estadios iniciales
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
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bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
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LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
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Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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GRACIAS
RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIacuteA
IRRADIACIOacuteN DE LAS CADENAS GANGLIONARES
bull Tras BSGC bull Positivo
bull Micrometaacutestasis
bull N0 pacientes seleccionadas RT sobre FSC-MI
bull Tras linfadenectomiacutea bull gt4 ganglios +
bull 1-3 ganglios positivos
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Nuevo escenario
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
bull Aumento de tratamientos conservadores
bull Monitorizacioacuten in vivo de la respuesta al tratamiento
bull Valor pronoacutestico de las pCR
bull Inclusioacuten de estadios iniciales
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
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bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
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RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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GRACIAS
Nuevo escenario
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
bull Aumento de tratamientos conservadores
bull Monitorizacioacuten in vivo de la respuesta al tratamiento
bull Valor pronoacutestico de las pCR
bull Inclusioacuten de estadios iniciales
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
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bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
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LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
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Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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GRACIAS
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
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INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
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bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
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LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
GRACIAS
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
bull Indicacioacuten de RT basada en estadio cliacutenico o patoloacutegico (ypTN)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
GRACIAS
INDICACIONES RT TRAS NEOADYUVANCIA
cT1-2 N 1 cT3 N0
bull ypN0 valorar riesgo RL bull Joacutevenes
bull RRHH negativos
bull ILV
bull T residual gt2 cm
bull Mayores
bull RRHH positivos
bull No ILV
bull pCR
bull No respuesta ganglionar bull RT seguacuten indicaciones claacutesicas
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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GRACIAS
bull Ensayos prospectivos NO aleatorizados MD Anderson bull RTPM redujo la tasa de LRR a 10 antildeos vs la mastectomiacutea sola (22 sin
RTPM a 11 con RTPM)
bull En los anaacutelisis por subgrupos la RT redujo la LRR en pacientes con tumores T3 o T4 enfermedad N2 o N3 ge4 ganglios linfaacuteticos positivos o tumores residualesgt 2 cm RTPM tambieacuten redujo LRR en pacientes con enfermedad en estadio III o IV que lograron una pCR (33 sin RTPM a 3 con RTPM)
bull Un anaacutelisis posterior de pacientes en estadio III con pCR corroboroacute la asociacioacuten entre RTPM y reduccioacuten de LRR a 10 antildeos incluso en pacientes sin enfermedad residual (33 sin RTPM a 7 con RTPM)
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LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
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Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
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GRACIAS
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LRR
No of Patients
Follow up mo
Clinical Stage
Complete Response rate PMRT
No PMRT
p-value
Huang 1974ndash2000
676 67 IndashII 30 III 70
143 11 22 00001
McGuire 1985ndash2004
106 62 IndashII 33 III 67
100 5 10 040
Garg 1975ndash2005 (agelt35 years)
107 72 II 27 III 73
177 12 37 0001
Nagar 1985ndash2004
162 - cT3N0 8 4 24 lt0001
Le Scodan 1990ndash2004
134 91 II 63 III 37
100 ypN0 4 12 012
Shim 1998ndash2009
151 57 II 60 III 40
100 ypN0 2 8 015
The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients with Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy Jose G Bazan MD MS and Julia R White MD Semin Radiat Oncol 2017 Jan 1
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
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Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
R A N D
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
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CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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GRACIAS
Ambos protocolos especificaban que las pacientes tratadas con tumorectomiacutea solo debiacutean recibir radioterapia mamaria y los pacientes tratados con mastectomiacutea no podiacutean recibir radioterapia
NSABP-B18
89 de las pacientes con enfermedad cN+ presentaba respuesta cliacutenica a la QT preoperatoria y el 32 pCR
NSABP- B27
bull Anaacutelisis combinado de los dos ensayos Mamounas el riesgo de LRR variacutea con la respuesta patoloacutegica
bull La incidencia acumulada de 10 antildeos de LRR en pacientes con una pCR en la mama y ganglios despueacutes de la mastectomiacutea fue del 0
bull La tasa de LRR en pacientes con ganglios positivos residuales despueacutes de MT osciloacute entre un 17 y un 22 una tasa lo suficientemente alta como para justificar la RT adyuvante
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Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
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bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
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RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
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CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
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FUTUROhellip
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iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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GRACIAS
Predictors of Locoregional Recurrence After Neoadjuvant Chemotherapy Results From Combined Analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27 Eleftherios P Mamounas Stewart J Anderson James J Dignam Harry D Bear Thomas B JulianCharles E Geyer Jr Alphonse Taghian D Lawrence Wickerham and Norman Wolmark
bull Los factores asociados a RLR en pacientes sometidas a tumorectomiacutea fueron la edad el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico la respuesta mamaria patoloacutegica
bull Para aquellas sometidas a mastectomiacutea fueron el tamantildeo tumoral cT el estado ganglionar cN y el estado ganglionar patoloacutegico respuesta patoloacutegica de mama
bull En particular las mujeres cN+ antes de la quimioterapia que pasaron a ypN0 (con o sin respuesta patoloacutegica completa en la mama) tuvieron una LRL menor que las ypN+
bull Maacutes especiacuteficamente en 224 pacientes que se sometieron a cirugiacutea conservadora de la mama con cN+ antes de la quimioterapia neoadyuvante y pasaron a pCR ganglionar el riesgo de recurrencia ganglionar regional fue bajo entre 0 y 24 y el riesgo de recurrencia local en la mama fue del 7 al 10 a los 10 antildeos
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
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bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
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RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
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CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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TUMORECTOMIacuteA+RT MASTECTOMIA
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
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bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
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RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
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OSNA NEGATIVO
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N+
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
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CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
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RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
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GRACIAS
bull Campos tangenciales WBRT coincidentemente irradiamos nivel I ndash II axilar
bull gt50 nivel I
bull 20- 30 nivel II reciben el 95 de la dosis prescrita
bull Factores que influyen en la irradiacioacuten axilar
bull Anatomiacutea del paciente
bull Liacutemite superior del campo tangencial ( 2cm cabeza humeral)
RM PRADOS S ONCOLOGIacuteA RADIOTERAacutePICA HU 12 OCTUBRE
bull La respuesta a TSP Factor Predictor de RLR
bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
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RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
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N+
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
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CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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bull Bajo riesgo RLR pCR
bull Alto riesgo RLR persistencia afectacioacuten ganglionar
Indicaciones de tratamiento locorregional
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bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
bull Se debe ofrecer PMRT RNI a todos los pacientes con tumores T3 o T4 o con enfermedad cliacutenica en estadio III independientemente de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
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CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
bull ILV
bull Histologiacutea
bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
bull HER-2
bull Ki-67
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FUTUROhellip
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
iquestiquestiquestTRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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GRACIAS
IMPLICACIONES SOBRE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
bull iquestPuede cambiar la indicacioacuten de tratamiento RT sobre lecho de MT yo cadenas ganglionares la pCR
bull iquestPuede llegar a omitirse la linfadenectomiacutea axilar
bull iquestQueacute riesgo corremos de infratratar a nuestras pacientes iquesto de sobretratarlas
bull iquestPodemos apoyarnos en los meacutetodos de estadificacioacuten cliacutenicos sobre todo a nivel ganglionar para tomar nuestras decisiones
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RAPCHEM TRIAL (NCT01279304) at the Netherlands Cancer Institute (Amsterdam Netherlands)
bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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NSABP B-51RTOG 1304 Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT (CWRNRT) and post-lumpectomy RNRT in patients (pts) with documented positive axillary (Ax) nodes before neoadjuvant chemotherapy (NC) who convert to pathologically negative Ax nodes after NC
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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ENSAYO OPTIMAL IIA
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
BSGC+ TUMORECTOMIAMASTECTOMIA
OSNA NEGATIVO
RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II-III FSC RT MAMAPARED AXILA NIVELES I-II
N+
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Indications for adjuvant radiation therapy in breast cancer a review of the evidence and recommendations for clinical practice Cameron W Swanick Benjamin D Smith Department of Radiation Oncology MD Anderson Cancer Center Houston Texas USA
bull En pacientes con enfermedad ganglionar no localmente avanzada la
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante debe guiar las recomendaciones de RT
bull En nuestra institucioacuten comuacutenmente ofrecemos PMRT RNI a pacientes en estadio II con enfermedad ganglionar residual y en pacientes seleccionados con enfermedad mamaria residual y otras caracteriacutesticas de alto riesgo
bull Para las pacientes cliacutenicamente con ganglios positivos en estadio II que logran una pCR fomentamos la inscripcioacuten en B-51 y consideramos la omisioacuten de PMRT RNI si el paciente no es elegible para B-51
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bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
bull Las Guiacuteas Cliacutenicas consideran uacutenicamente el estadio inicial para la indicacioacuten de Radioterapia tras la Cirugiacutea
bull No existen estudios randomizados que ayuden a definir las nuevas indicaciones de Radioterapia tras Quimioterapia neoadyuvante
bull cT1-4 N2-3 Indicacioacuten clara de tratamiento independientemente de la respuesta a la Quimioterapia
bull cT1-2 N1 cT3 N0 plantea controversia sobre todo si pCR
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CONCLUSIONES
bull En espera de resultados de los estudios prospectivos en marcha hay que individualizar nuestros tratamientos teniendo en cuenta los factores predictivos claacutesicos de RLR bull Edad
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bull Tamantildeo
bull RRHH negativos
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bull Non-randomised prospective (N 720)
bull Patients with clinical T1ndashT2 invasive breast cancer with one or more pathologically proven axillary lymph nodes who convert to node-negative disease after neoadjuvant chemotherapy (ypT0ndash2 ypN0 disease)
bull Patients undergoing mastectomy + ALND do not receive postmastectomy radiation and are followed to determine 5-year locoregional recurrence
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bull Para las mujeres que reciben quimioterapia neoadyuvante y cuyos ganglios linfaacuteticos se mantienen positivos despueacutes de la cirugiacutea estaacute indicada la radioterapia regional
bull El ensayo cliacutenico de fase III ALLIANCE A011202 estaacute disentildeado para responder si la diseccioacuten de ganglios axilares mejora la tasa de recidiva con respecto a la biopsia del ganglio centinela solo cuando se administra radioterapia regional
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bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
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CONCLUSIONES
bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
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CONCLUSIONES
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bull La Quimioterapia neoadyuvante plantea dudas a cerca del tratamiento locorregional definitivo
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