Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica
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Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica
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Indice
Principios básicos Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento cardíaco Constricción pericárdica Miscelánea
Principios básicos Anatomía:formado por 2 capas,una fibrosa externa y
otra serosa interna que se repliega sobre sí misma (pericardio visceral y parietal)
Espacio pericárdico entre ambas hojas con 10-50 cc de liquido pericardico(ultrafiltrado del plasma)
Funciones: 1-Prevenir la dilatación excesiva de las cámaras cardíacas
2-Distribuir presiones entre ambos ventriculos
3-Facilitar los movimientos cardíacos
4-Actuar como barrera ante infecciones o diseminaciones neoplásicas
Imagen ecocardiográfica del pericardio normal
Se ve como una única línea densa y gruesa,más evidente en cara posterior
Pericarditis aguda
Papel limitado del ecocardiograma
Indicado en presencia de compromiso hemodinamico (raro) o como diagnóstico diferencial (SAC,TEP,disección etc)
Valoración de alteraciones segmentarias en la miopericarditis
Derrame pericárdico
Definicion:acumulo de liquido entre las hojas pericardicas en cuantia mayor a la fisiologica
Etiologia:1. Exudados:virus,IRC,conectivopatías,sindr.
postpericardiectomía,IAM,fármacos,radioterapia,infecciones bacterianas
2. Trasudados:Insuficiencia Cardíaca,embarazo,hipoproteinemia,hipotiroidismo,obstruccion del sistema venoso
3. Otros:quiloso,tumores,idiopático,hemático
Papel del ecocardiograma
Confirmar el diagnostico Evaluar volumen y localización Aproximación etiológica Valorar el compromiso hemodinamico
(dependiente de la cuantía de volumen y de la velocidad de formación)
Identificar causas graves de DP(IAM,disección aortica ,etc)
Evaluar modo óptimo de drenaje y guía para el mismo
Diagnóstico ecocardiográfico
Espacio hipo o anecoico entre la pared libre del VI y el pericardio posterior (inicialmente) o circunferencial alrrededor del corazón
Pseudohipertrofia de VI Swining heart(en
derrames severos)
DP
DP
DP:derrame pericardico
Cuantificación
Leve(<100 cc).Maxima separacion de hojas en diástole de 10 mm
Moderado (100-500 cc) :circunferencial con maxima separacion <10 mm anterior y >10 mm posterior
Severo (>500 cc ): separacion anterior de 10 mm y posterior >10-20 mm .Bamboleo cardiaco.Recesos pericardicos.La severidad es predictor pronóstico
Cuantificación del derrame
en modo M o 2D se mide la separación de las hojas en diástole
Aspecto organizado:hematoma
Gruesa capa de fibrina (más frecuente en derrames de larga evolución o tras manipulación)
Caracterización del derrame
Hemopericardio
1. Sangrado postcirugía
2. Peri-IAM:rotura cardíaca
3. Disección de aorta proximal
4. Traumatismos cerrados,laceración yatrogenia
Diagnóstico diferencial
Causas extracardíacas :Derrame pleural Aorta toracica descendenteHernia de MorgagniAscitis ,tumores mediastínicos ,etc
Causas cardíacasGrasa epicardica (pacientes
ancianos,obesos,predominio anterior, pericardio parietal no está inmovil)
Aurícula izquierda aneurismáticaSeno coronario dilatadoTumores,quistes,etc
En eje largo el derrame pleural (*)se ve por detrás de la Aorta y el pericárdico (puntas de flecha) por delante
DPL
Ascitis (*)
Grasa epicárdica
*
Taponamiento cardíaco
Definición
Consecuencia hemodinámica de la compresion de las cavidades cardiacas por derrame pericardico cuando la PIP supera a la presión de las mismas.
PIP normal:0 + - 5 mm Hg,inferior a la presión diastólica de todas las cavidades (este gradiente de presión transmural permite que las cavidades cardíacas permanezcan distendidas)
Puntos “clave” Inicialmente :concepto de “todo o nada” (trabajo experimental de
Holt).Válido para taponamiento agudo Actualmente concepto de “continuum”:acúmulo progresivo de
líquido,mecanismos de adaptación y signos progresivos e insidiosos (Reddy,1990;Sagristá 1999)
La gravedad depende del grado de afectación hemodinámica que está condicionada por la velocidad de acúmulo:diferente si hablamos de taponamiento “quirúrgico”:hemopericardio o yatrogénico p.ej y taponamiento “médico”:pericarditis o neoplásico
Las manifestaciones van a depender además de la PIP(factor determinante),de la volemia,presiones intracardíacas y rigidez de las paredes
Tomado de Otto
PP:presión pericárdica.RAP:presión en aurícula derecha.RV:presión en ventrículo derecho.CO:gasto cardíaco.MAP:presión arterial media.
A medida que la PIP aumenta sobre la RAP y sobre la RV,caen el CO y la MAP
PIP>20 mm Hg
PIP 15-20mmHg
PIP 8-15mmHg
PIP<8mm Hg
Concepto de continuum en la presentación del taponamiento
Factores determinantes en la aparición de taponamiento Reserva elástica del pericardio: En condiciones normales el pericardio puede aumentar su
volumen en un 20% sin aumentar la PIP.El acúmulo crónico permite alojar >volumen con <presión
Inversión del gradiente transmural: aumento de la PIP por encima de las presiones intracavitarias (colapsos)
Interdependencia ventricular:la variación recíproca del llenado derecho(>en inspiración) e izquierdo(>en espiración) que en condiciones normales es irrelevante se hace marcada en presencia de aumento de PIP por lo que prácticamente el VD sólo se llena en inspiración y el VI en espiración
Mecanismos compensatorios
Para mantener el volumen/min en fases iniciales del taponamiento se produce taquicardia,vasoconstricción,aumento de la contractilidad y retención de volumen para elevar las presiones diastólicas intracardíacas (en taponamiento grave se igualan en las cuatro cámaras(< 5 mm Hg de diferencia )
Diagnóstico
Disconfort torácico. EF:Tríada de Beck (hipotensión,ingurgitación
yugular,corazón quieto).Pulso paradójico ECG:alternancia eléctrica RxT:cardiomegalia Ecocardiograma
Papel del ecocardiograma
Objetivos:Confirmar derrame ,su localización,cuantía y aspectoIdentificar signos de taponamientoAproximación etiológica Necesidad de evacuación
Ventajas de la técnica respecto a otras técnicas portabilidad,rapidez,permite análisis anatómico,funcional y hemodinámico,sirve como guía en el tratamiento
Signos ecocardiográficos de taponamiento
1. Signos dependientes de elevación de presiones intrapericárdica y de llenado:
Colapso de cavidades derechas:AD durante la sístole(diástole auricular).
Colapso de cavidades izquierdas
Dilatación de vena cava inferior sin colapso inspiratorio
Signos ecocardiográficos de taponamiento (2)2- Signos dependientes de la interdependencia
ventricular exagerada:
Variación respìrofásica recíproca en las dimensiones de VD/VI.
Movimientos rápidos diastólicos de tabiques
Variación exagerada respiratoria en las velocidades de los flujos mitral,aórtico (caida inspiratoria) y tricúspide (caída espiratoria)
Flujo de predominio sistólico en vena hepática con inversión diastólica espiratoria
El valor predictivo de los colapsos varía dependiendo de la probabilidad pretest
DP
VI
Taponamiento grave con colapso total de VD (flecha) en proyección subcostal
Colapso parcial de VD en paraesternal eje largo
Colapso VD(diástole)/AI(sístole o diástole auricular)
Colapso VD
Colapso de AD (sístole)
Contracción “vigorosa” de AD(diástole)
No debemos confundir el colapso con la contracción vigorosa auricular que se produce en presencia de derrame
Aumento interdependencia ventricular
Gran dilatación de VCI
INSP ESP
VCI
Caída inspiratoria E mitral >25%
Registro normal
Variación respirofásica exagerada de velocidad de flujos transvalvulares
Caida espiratoria E tricuspide >40%
Caida inspiratoria Vel. TSVI >20 %
Colectores hepáticos:predominio de flujo sistólico,con inversión espiratoria de flujo diastólico
x x
Y
IE
Indicaciones de TAC/RM en pacientes con derrame Pacientes con mala ventana
ecocardiográfica Derrame localizado Taponamiento sin datos de inflamación Pericarditis neoplásica
Derrame bien tolerado leve o moderado:AINES,AAS,Colchicina
Derrame severo (>3 meses):pericardiocentesis Taponamiento :
Incipiente o leve :aporte de volumen (en ptes hipovolémicos),suspensión diuréticos,vigilancia
Compromiso hemodinámico:evacuación con pericardiocentesis (puede ser guiada por eco) o cirugía
Tto Q:derrame severo recidivante cuando la pericardiocentesis o terapia intrapericardica repetida es ineficaz.Bx pericárdica?
Tratamiento del derrame y el taponamiento
Pericardiocentesis
Punción de la cavidad pericárdica con fines dx o terapeúticos
IndicacionesI:
○ Taponamiento cardíaco○ Derrame severo crónico○ Sospecha de derrame purulento
IIa :○ Derrame moderado con fines dx○ Sospecha de derrame neoplásico
Aproximación subxifoidea (extrapleural)
Las posibles complicaciones(neumotórax,laceración cardíaca o de vísceras abdominales,etc) pueden evitarse con adecuada monitorización.Sólo en casos de extrema urgencia está justificado usar una derivación ECG.En los demás casos: registro de presiones,fluroscopia,ecocardiograma
Resultados Incidencia de complicaciones mayores:1.3-1.6% Exito 93% en derrames>10 mm anterior y sólo 58%
en localizados posteriores La monitorización hemodinámica y fluoroscópica
mejora la tasa de éxito (93 vs 73%) respecto a la punción urgente (sin imagen)
La pericardiocentesis guiada por eco consigue un éxito de 96% en derrames loculados postquirurgicos y es de elección en taponamientos yatrogénicos
Objetivos del ETT durante la pericardiocentesis Localización,selección de acceso Confirmar el taponamiento Caracterización del
derrame(adherencias,aspecto hemático) Estimación de la distancia al punto de
punción Verificación de la punción (aguja,burbujas) Resultados
Verificamos la posición correcta de la aguja con inyección a través de la misma de suero salino agitado:burbujas en pericardio (flecha).En ése momento se puede introducir la guía y continuar el procedimiento con seguridad
DP
Complicación de pericardiocentesis:
Paciente de 78 años con AP de Neoplasia laríngea que ingresa de urgencia en la Unidad Coronaria por derrame pericárdico severo en situación de taponamiento.Se realiza pericardiocentesis y en TAC de estudio etiológico se observa imagen de perforación de VD con salida de contraste a pericardio (flecha) .Derrame pericárdico residual localizado(*)
*
*
Plano axial Cuatro cámaras
Formas especiales de taponamiento
1. T.de baja presión.En situaciones de deplección de volumen.VCI poco dilatada
2. T.localizado.Generalmente afectan a las cavidades izdas
3. T.postoperatorio.Adherencias postquirúrgicas,derrames hemáticos.
4. Hemopericardio agudo (laceración cardíaca de distinto origen)
Taponamiento postquirúrgico Se ha identificado derrame pericárdico hasta en
85% de pacientes tras cirugía cardíaca Incidencia de taponamiento:0.5-5.8% ,la
mayoría precoces Precoz (6 días) o tardío (descrito hasta 6 meses
después).Tardío:0.3-2.6% con alta mortalidad (16-38%)
Riesgo más alto en cirugía valvular (incidencia más alta en SVA) o en pacientes recibiendo anticoagulantes
Diagnóstico
Frecuentemente es difícil por clínica inespecífica,compresión localizada por adherencias y hallazgos atípicos en la exploración
Hallazgos típicos en un porcentaje pequeño de pacientes
Se debe sospechar en cualquier paciente con mala evolución postoperatoria
El ETE puede ser de utilidad
Tratamiento
Precoces:generalmente quirúrgico Pericardiocentesis dificil por
coágulos,tabicación La inadecuada evacuación de sangre
predispone a constricción Buena supervivencia tras descompresión El tardío no se previene dejando el
pericardio abierto
Paciente recientemente intervenida de sustitución valvular mitral con HTP y disfunción sistólica de VD previas a la intervención.Postoperatorio tórpido con clínica de bajo gasto y elevación de PVC.Se solicita ETT
Proyección paraesternal de eje largo.Derrame pericárdico anterior consolidado con signos de licuefacción en su interior que comprime el VD (*)
*
*
AO APEn eje corto a nivel de grandes vasos (modificado) por delante del tronco de la AP se observa una imagen similar (*)
Apical 4C:VD aparentemente distendido (no colapsado)
Subcostal :marcada dilatación de VCI
VD
VCI
Diagnóstico : hematoma en espacio pericárdico anterior en situación de taponamiento por compresión de TSVD y tronco de AP.
Tratamiento: cirugía urgente con evacuación del mismo
Dificultades diagnósticas :mala ventana acústica,hematoma localizado,dilatación y disfunción previas de VD
Constricción pericárdica:CP
Síndrome caracterizado por la presencia de pericardio no distensible(no siempre engrosado ni calcificado)que impide el llenado normal del corazón,ocasionando elevación de las presiones de llenado.
Las cavidades compiten en un espacio rígido y reducido
Síndrome caracterizado por la presencia de pericardio no distensible(no siempre engrosado ni calcificado)que impide el llenado normal del corazón,ocasionando elevación de las presiones de llenado.
Las cavidades compiten en un espacio rígido y reducido
Causas más frecuentes de constricción Idiopática Postpericarditis Postpericardiotomía (cirugía cardíaca) Radioterapia mediastínica Neoplásica (mama,pulmón) Conectivopatías Traumatismos
Consecuencias
Elevación e igualación diastólica de presiones de todas las cavidades
Reducción de la precarga:CAIDA DEL GC
Exageración de la interdependencia ventricular
Llenado rápido a alta velocidad que se interrumpe bruscamente(miocardio con retroceso elástico preservado)
Diagnóstico
Clinica de IC derecha lentamente progresiva Se debe pensar en constricción en :
-situaciones de ICC sin cardiomegalia-antecedentes de situaciones que pueden afectar al
pericardio(Tuberculosis,cirugía cardíaca,radiación etc)
En el contexto clínico adecuado,la presencia de calcificación pericárdica en RxT podría ser suficiente (27% de los casos)
Si no hay calcificación se debe buscar fisiología de constricción en ETT y engrosamiento pericárdico por TAC/RM
Diagnóstico ecocardiográfico
Los signos,como en el taponamiento no son sensibles ni específicos al 100%
La sensibilidad para detectar engrosamiento es baja por lo que es necesario frecuentemente recurrir al TAC o la RM
Un pericardio rígido no siempre está engrosado y todos los engrosamientos no producen constricción
Signos ecocardiográficos más frecuentes Engrosamiento pericárdico>3 mm Dilatación auricular con ventrículos poco
dilatados Variación recíproca del tamaño de los
ventrículos con la respiración Marcada dilatación de VCI con disminución
del colapso inspiratorio Movimientos septales anómalos Llenado mitral “restrictivo” con variaciones
respiratorias importantes
Nuevos desarrollos del diagnóstico ecocardiográfico en la CP (DTI) Onda E’ por DTI>8 cm/seg.Permite
diferenciarlo de la miocardiopatia restrictiva con una S del 89% y una E del 100%
“Annulus paradoxus”:La correlación positiva existente entre cociente E/E’ y PCP en las miocardiopatías se hace negativa en la PC (Ha y cols)
“Annulus reversus”:el cociente normal entre E’lateral/E’ medial >1,se invierte y se hace < 1 en la CP (Reuss y cols)
Muesca septal,aplanamiento de pared posterior y engrosamiento pericárdico
Variación recíproca del tamaño de los ventrículos con la respiración (interdependencia ventricular exagerada)
INSP ESP
Flujo de llenado mitral: “restrictvo”aumento de la relación E/A con onda E esbelta
Flujo en colectores hepáticos
Predominio de onda diastólica con morfología en algunas ocasiones en “W”
Dificultades diagnósticas Los hallazgos de fisiología constrictiva por ETT son
inespecíficos (dxd difícil con la miocardiopatía restrictiva)
Sólo se demuestra engrosamiento pericárdico > 3 mm con ETT en 30-60% de los pacientes (> S y E con ETE)
TAC/RM son las técnicas de elección para demostrar engrosamiento (>4 mm),aunque hasta el 21% de los pacientes con CP pueden mostrar pericardio normal
El TAC es preferible para el dx de calcio pericárdico El hallazgo de engrosamiento pericárdico no es
sinónimo de constricción
Calcificación pericárdica
Diagnóstico diferencial con miocardiopatía restrictivaA favor de MR: -No engrosamiento pericárdico -Más afectación de la función sistólica -Escasa variación respirofásica -Ausencia de dip-plateau septal -PSAP> 50 mm Hg -DTI:disminución velocidad ondas S y D.
(E’< 8cm/seg)
Severa dilatación de VCI :27 mm
Hallazgos en TAC en paciente con CP
Engrosamiento pericárdiaco: 4.8 y 5.9 mm)
Pericardiectomía
Miscelánea
Tumores Malignos :
○ Invasión pericárdica:metastásicos o por contigüidad
○ PrimariosBenignos:teratomas,lipomas,fibromas
Quistes
Abscesos
Paraesternal eje largo:derrame pericárdico de predominio posterior moderado (*)
*
Eje corto paraesternal imagen sugestiva de masa en pericardio infiltrando la pared inferior de VI (flecha)
Paciente enviada a la Consulta por disnea y astenia de esfuerzo.
ECG ondas T negativas V4-V6. RxT: cardiomegalia
Proyección subcostal:masa en pericardio inferior Infiltración mamelonada en pared libre de las cuatro cámaras cardíacas y ambos septos . (*)
Liquido pericárdico libre
Diagnóstico : linfoma no Hodgkin
*
*
**
*
*
**
Proyección apical 4 C: compresión del tercio distal de la pared libre de VD por colección líquida de aspecto loculado(*)
*
Misma imagen en eje corto subcostal
*
Paciente de 62 años asintomática enviada a la consulta de Cardiología por ECG patológico
Colección líquida encapsulada en pericardio relacionado con pared libre de VD y diagnosticado de quiste pericárdico
*
ETT: imagen de mala calidad con posible derrame pericárdico posterior (no diagnóstico).Se realiza TAC
Paciente de 62 años con dx previo de sarcoidosis ingresada por cuadro de infección respiratoria con escasa respuesta al tto antibiótico .Previamente se le había realizado broncoscopia ambulatoria.Se realiza TAC:neumomediastino,derrame pleural y pericárdico.Mala evolución
TAC:Plano axial
Colección pericárdica con realce en su pared y nivel hidroaéreo (**) compatible con absceso pericárdico.
Cultivo positivo para Lactobacillus
**
Plano eje corto
**
Conclusiones
La aportación de las técnicas de imagen es fundamental en el conocimiento y tratamiento de las enfermedades del pericardio pero deben utilizarse como un complemento añadido a la valoración clinica y no como un sustituto de la misma
El concepto de que el taponamiento es un“continuum” y no un “todo o nada”y además influenciable por factores independientes de la presión intrapericárdica es importante para establecer las correlaciones clínico-hemodinámicas-ecocardiográficas
En el estudio de la constricción y masas es necesario complementar el ETT con otras técnicas de imagen cardíaca (RM,TAC )
Bibliografía
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