Paracetamol intravenoso y dipirona para la analgesia postoperatoria después de la atención en el día de la amigdalectomía en niños: un estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo, controlado con placebo

RESUMEN

La amigdalectomía se asocia con el dolor postoperatorio severo para lo cual, varios medicamentos se emplean para la gestión. OBJETIVO: En este estudio doble ciego, controlado con placebo, que tuvo como objetivo evaluar la eficacia del paracetamol intravenoso y dipirona cuando se utiliza para la analgesia después de la amigdalectomía en niños. MÉTODO: 120 niños de 3-6 años, sometidos a amigdalectomía con o sin adenoidectomía y / o inserción de tubos de ventilación fueron aleatorizados para recibir infusiones intraoperatorias de paracetamol (15 mg / kg), dipirona (15 mg / kg) o placebo (0,9% NaCl ). La evaluación se lleva a cabo a 0,25, 0,50, 1, 2, 4, 6 h después de la operación. La petidina 0,25 mg / kg fue utilizado como analgésico de rescate. Requisito petidina acumulada fue el resultado primario. Se observaron medición de la intensidad del dolor, el alivio del dolor, el nivel de sedación, náuseas y vómitos, sangrado postoperatorio y cualquier otro efecto adverso. RESULTADOS: No se encontraron diferencias significativas en el requisito petidina entre el paracetamol y los grupos de dipirona.Requisito de petidina acumulativa fue significativamente menor en paracetamol y dipirona grupos frente a placebo.No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones de intensidad del dolor postoperatorio durante todo el estudio. CONCLUSIÓN: paracetamol intravenoso se encontró que tenía una eficacia analgésica similar a la dipirona por vía intravenosa y que ambos ayudan a reducir la necesidad de opioides para la analgesia postoperatoria en pacientes pediátricos amigdalectomía día concreto.

Palabras clave: analgésicos, opioides, las clínicas del dolor, la pediatría, la amigdalectomía.

INTRODUCCIÓN

La amigdalectomía con o sin adenoidectomía se asocia con el dolor postoperatorio severo y en la actualidad constituye una parte importante de los días de los casos el tratamiento anestésico pediátrico 1 . Es importante para proporcionar un control eficaz y seguro dolor en este grupo de pacientes que permite la deambulación precoz. Potencial para la depresión respiratoria, náuseas y vómitos limita el uso de analgésicos opioides en especial en este grupo de pacientes cuando la atención del paciente es responsabilidad de los padres tras el alta temprana 2,3 en particular después de un procedimiento quirúrgico que consiste en la vía respiratoria superior 4 .La dipirona tiene un uso importante en muchos centros de 5-8 sin embargo, se utiliza de mala gana e incluso retirado del mercado en algunos países 9 debido a los datos que puede aumentar el riesgo de agranulocytosi 10 .Paracetamol intravenoso con un perfil de seguridad bien establecido puede ser una alternativa razonable en estos pacientes 11 . El paracetamol en forma de supositorios rectales y orales han sido utilizados para la analgesia postoperatoria en niños 12 ; sin embargo biodisponibilidad irregular de forma rectal y la prohibición temporal de la ingesta oral en pacientes amigdalectomía correos son factores importantes que limitan el uso de paracetamol en el manejo postoperatorio inmediato del dolor después de la amigdalectomía 13 .

Recientemente, tras la introducción de la forma intravenosa de paracetamol con propiedades farmacodinámicas más predecibles en comparación con sus otras formas 11 , seguridad y eficacia del paracetamol intravenoso ha sido probado en varios escenarios clínicos postoperatorios 14 pero todavía hay sólo una pocas publicaciones sobre la eficacia del paracetamol intravenoso administración para el manejo del dolor postoperatorio en el grupo de edad pediátrica 2,14-18 .

Particularmente hay una falta de datos sobre el paracetamol por vía intravenosa y la dipirona por vía intravenosa en un entorno controlado con placebo que se puede utilizar como prueba de que el paracetamol intravenoso podría ser una alternativa razonable para la dipirona para el manejo del dolor posterior a la amigdalectomía entre grupo de edad pediátrica. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia del paracetamol intravenoso y la dipirona por vía intravenosa en un entorno

controlado con placebo para el tratamiento del dolor postoperatorio durante días caso amigdalectomía en edad pediátrica.

 

MÉTODO

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad (proyecto n: KA08/46). Después de escrito el consentimiento informado de los padres y el niño verbal se había obtenido el asentimiento, los pacientes de edad consecutivo entre 3-6 años, que estaban programados para el día electivo caso amigdalectomía junto con o sin adenoidectomía y / o inserción de tubos de ventilación en nuestro hospital universitario fueron seleccionados para la elegibilidad para la inscripción En este estudio doble ciego, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo.

El cuidado extremo se lleva a cabo con el fin de controlar el dolor en todos los grupos, incluido el grupo de placebo por el cumplimiento estricto de la medicación analgésica opioide de rescate en cada intervalo de evaluación. Los criterios de inclusión fueron el estado físico del paciente ASA I; programada operación electiva día concreto. Los criterios de exclusión fueron la cirugía de emergencia; hipersensibilidad conocida a los fármacos en estudio, la historia de la función renal, hepática, enfermedad respiratoria o cardiaca, trastornos neurológicos o neuromusculares; glucosa 6 fosfato deshidrogenasa conocido medicación concomitante (anticonvulsivos, corticosteroides, período anterior al estudio.

Tras el cribado, los pacientes elegibles fueron aleatorizados para recibir una dosis única ya sea por vía intravenosa de paracetamol 15 mg / kg premezclado con 0,9% de NaCl a un total de 50 ml, dipirona por vía intravenosa 15 mg / kg premezclado con 0,9% de NaCl a un total de 50 ml o 50 ml de NaCl al 0,9% como el placebo de acuerdo con un esquema de aleatorización generado previamente creado por el sitio web de Randomization.com (http://www. randomization.com). Los pacientes, los cuidadores y los observadores clínicos que marcó estaban cegados al tratamiento asignado de cada paciente. Todas las medicaciones del estudio se prepararon por un médico conscientes de grupo de estudio asignado del paciente en bombas de infusión idénticos.Las infusiones se administraron por un médico tratante cegado. Todas las medicaciones del estudio fueron infundidos en una dosis única después de la inducción de la anestesia general. Todos los pacientes fueron premedicados con 0,3 mg / kg de midazolam oral y 0.2 mg / kg de dexametasona por vía intravenosa antes de la cirugía.

La anestesia general fue inducida por el tiopental 3-5 mg / kg, fentanilo 1 mg / kg y vecuronio 0,1 mg / kg.Después de la intubación traqueal, se inició la ventilación mecánica, y una mezcla de 50% de N 2 / O 2 se administró durante toda la cirugía. La anestesia se mantuvo con isoflurano 1,0-1,2 MAC. No se opioide adicional fue dada durante la operación. Al final de la operación de bloqueo neuromuscular residual se invirtió con neostigmina 0,04 mg / kg de atropina y 0,02 mg / kg. Tubo endotraqueal fue retirado cuando la respiración era regular y adecuada de acuerdo a la discreción del médico tratante. Los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados publicar la anestesia después de la retirada del tubo endotraqueal. Los investigadores registraron las variables del estudio 0,25, 0,5, 1, 2, 4 y 6 horas después de la llegada de enviar la unidad de cuidados de anestesia. La intensidad del dolor fue evaluada por el Hospital Infantil de Ontario Este Pain Scale (Keops) con rango de puntuaciones 4-13 19 .

El alivio del dolor (PR) se evaluó mediante una escala de 5 puntos verbal (16) evaluado por el investigador indica 0 = ninguno, 1 = un poco, 2 = moderado, 3 = mucho, 4 = completa. El nivel de sedación se evaluó mediante una escala de 4 puntos y está calificado por el investigador indica 0 = ojos abiertos de forma espontánea, 1 = ojos abiertos a voz, 2 = ojos abiertos a agitación suave, 3 = no despierta. Las náuseas y los vómitos fueron evaluados por una escala de 3 puntos y está

calificado por el investigador indica 0 = sin náuseas, 1 = náuseas sin vómitos en el período de evaluación, 2 = vómitos en el período de evaluación. En caso de Keops puntuación> 6 y / o puntaje PR <2, el paciente recibió 0,25 mg / kg en la petidina a una dosis total máxima de 1,5 mg / kg en 6 horas como medicación analgésica de rescate hasta que la puntuación Keops era < 6 y PR > 2. La metoclopramida 0,1 mg / kg fue utilizado como un antiemético para las náuseas o vómitos recurrentes. Duración de la unidad de estancia en cuidados de anestesia post ha sido registrada. También se observaron Cualquier hemorragia que requiere la intervención en el lugar de la cirugía y otros efectos adversos atribuibles a ningún efecto del fármaco.Los pacientes que cumplan las características de descarga estándar (despierto, hemodinámicamente estables, mantener una vía aérea permeable y sin apoyo, los reflejos protectores intactas, libres de adenotonsillary sangrado persistente y cómoda) fueron dados de alta de la unidad de cuidados post anestesia.

Un análisis de la potencia a priori se realizó sobre la base de los datos de solicitud de petidina acumulativos obtenidos a partir de los primeros 15 pacientes en el grupo de placebo, en el presente estudio. Los resultados de los primeros 15 pacientes en el grupo de placebo mostraron que media requisito petidina acumulada fue de 0,62 ± 0,29 mg / kg durante las primeras 6 horas después de la operación. Con el fin de detectar una reducción del 30% en la dosis de petidina requisito acumulativo entre un grupo de tratamiento activo y el placebo con una potencia del 80% en a = 0,05; análisis del poder sugiere un tamaño de muestra de 38 por cada grupo. El análisis fue realizado por el poder y la precisión TM (Biostat Inc., Englewood, NJ) programa estadístico. Las diferencias entre los tres grupos se analizaron mediante un análisis de varianza o su equivalente no paramétrico, el test de Kruskal-Wallis. La homogeneidad de varianzas se calculó con la prueba de Levene y la prueba de la corrección de importancia Lilliefors. Los análisis post hoc se realizaron con la prueba de Bonferroni. Se utilizó bien el chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para analizar las variables categóricas cuando sea apropiado. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas a p < 0,05. Los datos se expresan en medias ± o mediana (25-75). Los cálculos estadísticos se realizaron con el software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versión 11.0, SPSS Inc, Chicago, IL).

 RESULTADOS

Ciento treinta y ocho pacientes fueron seleccionados para participar en este estudio. Durante el cribado se encontraron nueve pacientes que no son elegibles para el estudio, los padres de siete de los pacientes se negaron a dar su consentimiento y dos pacientes fueron excluidos debido a otras razones. Un total de 120 pacientes constituyeron la población de estudio. Cada grupo consta de 40 casos. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la distribución de la edad, peso, sexo, tipo de la operación, y la duración de la operación (Tabla 1 ). No hubo diferencias en la puntuación de los CHEOPS entre los grupos en cualquier intervalo de tiempo durante el seguimiento ( Figura 1 ).

 No hubo diferencias entre los grupos de puntuación de entre el alivio del dolor a las 0,25, 1, y 2 h durante el seguimiento, sin embargo puntuación de alivio del dolor en el grupo de paracetamol fue significativamente mayor que en el grupo placebo a 0,5 y 4h seguimiento ( p = 0,04; p = 0,01, respectivamente) . No hubo diferencias entre dipirona vs . placebo y dipirona versus grupos de paracetamol con respecto a la puntuación de alivio del dolor a las 0,5 h de seguimiento. En 6h seguimiento, la puntuación de alivio del dolor fue significativamente mayor en el grupo de paracetamol en comparación con el placebo ( p <0,001) y metamizol ( p = 0,04 grupos). También en 6h seguimiento puntaje alivio del dolor fue significativamente mayor en el grupo metamizol que en el grupo placebo ( p = 0,03) ( Figura 2 ).

 Uso petidina acumulativa como analgésico de rescate no fue diferente entre los grupos a las 0,25, 0,5, 1, 2 y 4 horas de seguimiento, sin embargo a las 6h de seguimiento tanto paracetamol vs placebo y dipirona vs .comparaciones con placebo revelaron significativamente menor de rescate analgésico requisito en grupos de tratamiento activo ([IC del 95% 0,35-0,55] 0,45

± 0,30 mg / kg frente a 0,67 ± 0,38 mg / kg [IC del 95% 0,55-0,79], p = 0.01; 0.48 ± 0.30 mg / kg [IC del 95%: 0,38 a 0,57], vs . 0,67 ± 0,38 mg / kg [IC del 95%: 0,55 hasta 0,79], p = 0,03, respectivamente). Requisito petidina acumulada fue similar entre los grupos de paracetamol y dipirona. ( Figura 3 ). Número de pacientes que tenían náuseas, vómitos o administración antiemético durante el estudio fueron similares entre los tres grupos ( Figura 4 ). No hubo diferencia entre la puntuación de sedación entre los grupos en cualquier intervalo de tiempo durante el seguimiento ( Figura 5 ).

 Duración de la estancia en la unidad de cuidados post anestesia fue similar entre los grupos (IC del paracetamol 36,12 ± 14,52 min (95% 31,48-40,76); dipirona 41,02 ± 14,28 min (IC del 95% 36.3945.65); placebo 41,12 ± 14,99 min (95% IC 36,32-45,92); p = 0,22) No hubo eventos adversos significativos durante el estudio. Uno de los pacientes se sometieron a reoperación después de 6h seguimiento sangrado postoperatorio debido a la cirugía en el grupo de dipirona, sin embargo este caso el sangrado solo no tenía ninguna significación estadística entre los grupos. Todos los pacientes asignados al azar se tomaron en el análisis estadístico.

 DISCUSIÓN

En este estudio doble ciego, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, tanto paracetamol intravenoso y dipirona produjeron una eficacia similar con dosis acumuladas más bajas de requerimiento de opioides en las primeras 6 horas durante la analgesia post-amigdalectomía en edad pediátrica en comparación con el placebo.

A pesar de que es ampliamente percibido que la amigdalectomía debe gestión analgésica postoperatoria inmediata ya que se asocia con dolor severo, no es la falta de un enfoque universal para estos pacientes que se aceptan como ideales 20,21 . No hay un solo fármaco demostró ser efectivo única y la gestión de este dilema clínico en la práctica contemporánea comprende en su mayoría de un enfoque multimodal incluyendo analgésicos no opioides regulares seguidos de fármacos opioides ajuste individual cuando sea necesario 21 . Sólo hay unas pocas opciones para la analgesia intravenosa no opioides en el manejo del dolor postoperatorio en el grupo de edad pediátrica 22 .Paracetamol 1,2,15-18 y dipirona 1,5,6 son dos analgésicos intravenosos comúnmente utilizados para esta indicación. Paracetamol intravenoso vs . dipirona intravenosa se compara en el manejo del dolor postoperatorio en una variedad de escenarios, incluyendo la retina, maxilofacial, urología, ginecología y ortopedia, y la cirugía de mama en la población adulta 23-26 . Los resultados de estos estudios revelaron eficacia clínica similar entre estos dos agentes, excepto un estudio 25 lo que implica una ventaja potencial del paracetamol sobre la dipirona. En el grupo de edad pediátrica hay una falta general de información sobre el uso de medicamentos en comparación con los adultos 27 y hay una fuerte iniciativa en toda Europa para superar esta escasez de datos 28 . Nuestro estudio reveló un efecto analgésico similar de paracetamol intravenoso vs dipirona se refleja en las puntuaciones Keops equivalentes y requisitos petidina acumulada entre los dos grupos de tratamiento activo.

Sin embargo, el paracetamol puede estar ofreciendo algo de ventaja con respecto a la dipirona en cuanto a la puntuación de alivio del dolor después de la operación. Uno de los principales hallazgos de nuestro estudio es la falta de diferencia en cuanto a la puntuación de Keops entre grupos de tratamiento activo y placebo. Estudios previos que evaluaron analgesia post amigdalectomía en edad pediátrica evaluar paracetamol intravenoso versusfármacos opioides 2,15,18 revelaron sea equivalente o un efecto analgésico ligeramente inferior de esta droga que petidina o tramadol, sin embargo estos estudios no fueron controlados con placebo, por tanto, cualquier comentario sobre la eficacia analgésica del paracetamol por vía intravenosa en comparación con el placebo no puede determinarse a partir de ellos. Nuestro estudio controlado con placebo se diferencia de ellos en particular, dando la oportunidad de comentar sobre los efectos de estos dos regímenes de tratamiento activo en comparación con el placebo. Aunque el paracetamol en el 0,5, 4, 6h y dipirona a las 6h de seguimiento ofrecido algún beneficio en términos de puntuaciones de alivio del dolor más elevados en comparación con el placebo, sólo puede ser considerado como un beneficio

clínico mínimo sobre el placebo como la puntuación de la intensidad del dolor fue similar en todos tres grupos.

Contrariamente a los datos publicados por Landwehr et al. 23 , mostrando un claro beneficio tanto por paracetamol y dipirona sobre el placebo durante la cirugía de la retina adulta;. Otro estudio controlado con placebo publicado recientemente por Ohnesorge et al 25 , no mostró un efecto significativamente diferente en el dolor intensidad ni paracetamol intravenoso ni dipirona intravenosa sobre el placebo en pacientes adultos sometidos a cirugía de mama. Nuestro estudio reveló una dosis acumulativa menor requerimiento de opioides a las 6h de seguimiento. Aunque el requisito de opioide acumulada fue similar entre los grupos en el estudio de Ohnesorge et al. 25 , el número de pacientes que requieren analgesia opioide en el primer día postoperatorio fue menor en el grupo de paracetamol que puede ser considerado como un ligero efecto de preservación opioide. Por otro lado, mientras que no hubo efecto economizador de opiáceos de la dipirona en ese estudio, nuestro estudio también reveló un efecto opiáceo ahorradores de dipirona por vía intravenosa a las 6h de seguimiento sobre el placebo.

Las principales diferencias entre los dos estudios fueron el adulto vs . grupo de edad pediátrica de los pacientes reclutados y la naturaleza de los procedimientos quirúrgicos. La dosis acumulada de requerimiento petidina fueron similares en los grupos de tratamiento activo y placebo hasta 4 ª hora después de la operación, y la diferencia entre los grupos de tratamiento activo y el grupo placebo fue detectable solamente en la 6 ª hora postoperatoria.Ese hallazgo probablemente refleja el efecto analgésico del fentanilo intraoperatorio utilizado durante la inducción de la anestesia que puede durar aproximadamente 4 horas en este grupo de edad 29 . Náuseas y vómitos (NVPO) postoperatoria se correlacionó previamente con fármacos opioides 30 y el dolor 31 . En nuestro estudio, las NVPO fue equivalente entre los tres grupos. A pesar de que se había demostrado que el aumento de la dosis de opioides se asocia con aumento de la incidencia de NVPO 32,33 premedicación con esteroides podrían haber impedido NVPO en el grupo placebo que recibieron una dosis de opioides acumulativa superior. Otro factor para esta equivalencia puede ser la intensidad del dolor equivalente entre los tres grupos. Duración de la estancia en la unidad de cuidados post anestesia fue similar en los tres grupos, probablemente reflejando el nivel equivalente de la sedación y la intensidad del dolor entre ellos.

Limitación de nuestro estudio es la medición del dolor sólo en reposo, pero no durante la deglución, esto dió más información acerca de la eficacia clínica de estos agentes.

 CONCLUSIÓN

En conclusión, el paracetamol por vía intravenosa y la dipirona se utiliza para la analgesia en el postoperatorio inmediato tras caso día amigdalectomía en edad pediátrica produjeron una analgesia eficaz con dosis acumuladas inferiores del requisito petidina en comparación con placebo. El beneficio clínico creado por tanto paracetamol y dipirona fue confinado a un mayor alivio del dolor en 6h seguimiento y la dosis acumulativa inferior del requisito petidina. Bajo requerimiento petidina no condujo a un efecto sobre la incidencia de los efectos secundarios de incidencia relacionada con los opioides entre los grupos (PONV, sedación). Métodos modernos utilizados para aliviar el dolor después de la amigdalectomía en la edad pediátrica es aún muy lejos de ser la ideal y la investigación sigue siendo exigido para cumplir con este requisito.

 

RECONOCIMIENTO

Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigación de la Universidad. Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses.