AMIGDALECTOMÍA, Y ADENOIDECTOMIA ... - … · las adenoamigdalitis continúan siendo un...

Vol. 7 - Nº 1 OCTUBRE 2002 LA PAZ - BOLIVIAVol. 7 - Nº 1 OCTUBRE 2002 LA PAZ - BOLIVIA

INTRODUCCIÓN

AREAS DE INTERÉS

Existe insuficiente evidencia en la bibliografía pre-sente que apuntale la práctica de la amigdalectomia, la adenoidectomia y/o la adenoamigdalectomia, intervención indudablemente frecuente en otorrino-laringología. Sin embargo, estas operaciones no constituyen un numero importante en el conjunto de intervenciones quirúrgicas efectuadas en la ciudad de La Paz-Bolivia en la Caja Nacional de Salud entre los años 1990-2000.

Existe un porcentaje indicador de las intervenciones que se efectúan por diagnósticos con débil indicación quirúrgica como son: hipertrofia amigdalar, amigdalitis crónica, otitis media aguda, alergia, además es típico que la madre describa la preferencia de la ingestión de comestibles líquidos y pastosos en oposición de la ingestión de alimentos sólidos como: carne espe-cialmente como un motivo para la intervención(1), etc., estos actos nos desafían con la necesidad de desarrollar un estudio difícil de este inconveniente, las adenoamigdalitis continúan siendo un inconve-niente clínico para el pediatra y otros especialistas al no poder erradicar al temible estreptococo(2) y, no poder disminuir o eliminar él numero y la frecuencia de los procesos infecciosos faringoamigdalares.

Con el perfeccionamiento de la reingeniería de las acciones, de la recolocación del personal, de la eficacia, la eficiencia y la efectividad(16), etc. en las

AMIGDALECTOMÍA, Y ADENOIDECTOMIA: EVOLUCIÓN EN LA CNS, EVIDENCIA CIENTÍFICA, PRÁCTICA CLÍNICA, DUDAS E INCERTIDUMBRES

distintas entidades, es probable que se obtengan beneficios en términos de costo-efectividad para el paciente y el sistema en si, si, se establece con exactitud las sospechas clínicas para la intervención; sé beneficiarian mas con la intervención los pacientes y el sistema, el paciente lograría más ventajas con la misma determinación y el sistema ahorraria dinero. Resulta seductor advertir que en la práctica actual la adenoidectomía esta en aumento como interven-ción única, esta se realiza en el tejido adenoideo de faringe, cuya eficacia, como es en el caso de la amigdalectomia, no está determinada con certeza

Por tradición, la amigdalectomia, o la extirpación de las amígdalas palatinas de faringe, es una de las operaciones quirúrgicas más habituales en la niñez y, de hecho, la más frecuente en la especialidad de Otorrinolaringología;

Reseñas de su Indicación:

La amigdalectomia es una operación que: durante la primera mitad del siglo XX, alcanzaba en algunos lugares frecuencias de cerca del 50% entre la po-blación adolescente y en la niñez(3), y en nuestro medio hacia los años 70 y 80 llego a una frecuencia de 60%, numero muy elevado, era el tratamiento preferido y recomendado de un surtido amplio de indicaciones, como la manifestación repetida de episodios de otitis media, asma, fiebre, amigdalitis, adenopatías cervicales, infección de vías respirato-rias, sinusitis, pérdida o molestias en la audición, respiración por boca, predisposición a fiebre reumá-tica o a difteria, pielitis, nefritis, alergias, padecimien-tos convulsivos, enfermedades dermatológicas y enflaquecimiento; incluso la operación se practicaba de carácter habitual como parte de una conducta profiláctica del niño o adolescente.

* Jefe del Servicio de ORL en la CNS; La Paz Bolivia** Medico encuestador ***Medico encuestador

“El analgésico más antiinflamatorio”

9

Dr. Gualberto Arana Carreño*, Dra. Gisela Arana Enríquez**, Dr. Marcos Arana Enríquez***



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Con mucha y relativa periodicidad, la extracción amigdalar se asocia a la adenoidectomía (extirpación del tejido adenoideo de rinofaringe), hasta el punto de que ambas intervenciones se recomiendan si-multáneamente para las indicaciones antes descritas, en especial para el tratamiento de la otitis media aguda de alta frecuencia en el niño(4).

Durante la primera mitad del siglo XX, y en nuestro medio la década del 60, 70 y aun del 80, la amigda-lectomia, la adenoidectomia y/o la adenoamigdalec-tomia, era considerada como una medida salvadora en salud pública, como una manera de eliminar tejido defectuoso del punto de vista fisiológico, susceptible de crear graves complicaciones e infec-ciones repetidas, molestas, asociadas a la posibilidad de contraer graves enfermedades (ya descritas. Al mismo tiempo, desde los años 60 en nuestro medio, se observa una gran variabilidad en su técnica y en su práctica atribuible, a la incertidumbre de sus indicaciones quirúrgicas y a la falta de evidencia clara sobre la importancia de la intervención, así como también, a su gran arraigo social. La práctica de la amigdalectomia, la adenoidectomía, o la ade-noamigdalectomia se ha cuestionado en nuestro medio desde los años 80, y aun desde mas antes, en base a la falta de evidencia científica que la apuntalara, este cuestionamiento se traduce en la falta de interés de los médicos recién egresados que no quieren hacer la especialidad de otorrino-laringología por que suponen que son solo cirujanos de amígdalas.

Debido al avance en la terapia antibiótica con los modernos medicamentos, y, la enseñanza de la epidemiología, excelentes diagnósticos, se reduce la incidencia de fiebre reumática y otras complica-ciones(5, 11) , y a medida que se entiende la inmunológia de las amígdalas, se reduce la frecuencia de las intervenciones(6, 11). Al mismo tiempo se ha ido escla-reciendo las indicaciones. Al presente se recomienda la cirugía fundamentalmente en la amigdalitis a repetición, en el cáncer amigdalar, absceso amigda-lino o peri-amigdalino y en la obstrucción grave al paso del flujo del aire en las vías aéreas, derivado de la hipertrofia amigdalar y/o adenoidea(7, 10). Asi-mismo, el papel de la adenoidectomía también se ha estudiado entendiendo y delimitándolo con mayor claridad(7).

En la actualidad la adenoidectomia se recomienda en: la obstrucción grave al paso del flujo aéreo por rinofaringe y en complicaciones auditivas severas y a repetición, por obstáculo en la trompa de Eusta-quio. Esta obstrucción es habitualmente provocada por, hipertrofia adenoidea, dando lugar, a apnea del sueño, ronquidos, desaturación de oxígeno, malfor-maciones faciales, malformaciones dentarias, si es muy crónico o, en caso de obstrucción de la trompa de Eustaquio, a otitis serosa y otitis medias aguda a repetición(6, 7).

A pesar de la significativa disminución en la frecuen-cia de las amigdalectomías, adenoidectomias y/o adenoamigdalectomias(8) , la cantidad de operaciones continua siendo en nuestro medio elevada, (25% año 2000, 33% en los EEUU antes de los 5 años entre los años 1969 a 1974), esta intervención sigue siendo sometida a discusiones con médicos pediatras y otros especialistas, por los altos niveles de variabilidad(9, 10), conque se asocia tanto en la practica quirúrgica, como en el modo del tratamiento y del diagnostico. Este estudio pretende aportar datos que permitan valorar la frecuencia de la práctica de la amigdalectomia en la ciudad de La Paz en el Servicio de Otorrinolaringología de la Caja Nacional de Salud, a partir de datos de actividad recogidos en el propio Servicio de ORL. También, ofrece una agenda de la evidencia científica sobre la eficacia de la intervención, y, recoge y recuerda las normas que fueron establecidas por diversos grupos de clínicos y científicos sobre su práctica. Dado la frecuente combinación de esta intervención con la adenoidectomía en especial en niños menores de 10 años, se presenta, un compendio de la evidencia sobre su valor; y aunque no pretende ser una guía de práctica clínica, sí espera ser de utilidad entre los profesionales clínicos, otorrinolaringólogos, estudiantes, enfermeras y gestores de servicios de salud.

METOLOGÍA

El presente apartado se divide en dos fragmentos, al límite de la exposición las unimos y desarrollamos las conclusiones. En la primera parte formulamos el resultado de un estudio metódico y meticuloso de la bibliografía sobre la eficacia de la amigdalec-tomia. Se efectúa, al mismo tiempo, un estudio sobre

el manejo de la amigdalitis a repetición, la amigdalitis aguda, etc. También se intenta agrupar las recomen-daciones o guías prácticas elaboradas por grupos investigadores sobre el manejo de la amigdalitis, así mismo efectuamos una explicación sobre el conocimiento del tratamiento de una amigdalitis aguda tomado del resultado de una especie de investigación pequeña a alumnos de la facultad de Medicina y a médicos de otras especialidades co-mentado en otro articulo. Debido a la asociación histórica de la amigdalectomia y la adenoidectomía especialmente en niños, se ha estudiado la evidencia disponible sobre la importancia de esta última.

En la investigación realizada, se ha intentado iden-tificar las publicaciones interesantes, estudios clínicos controlados, que evaluarían la eficacia o efectividad de los procedimientos en el presente estudio (amig-dalectomia, adenoidectomía y tratamiento de la amigdalitis aguda y a repetición). Se intenta también identificar, todas las recomendaciones o guías, desarrolladas por grupos de profesionales o doctos, o aceptadas por otras instituciones o servicios de salud. La búsqueda de la información se restringió a lo publicado en los años 80 sea en inglés, francés y/o español.

La segunda parte del presente informe se asienta en un análisis de las intervenciones realizadas en los años 1989 y 2000, (Fig. 1, 2, 3) realizadas en la Caja Nacional de Salud en el Servicio de Otorrino-laringología. En concreto, se utilizaron los registros que incluían los procedimientos codificados como: amigdalectomia sin adenoidectomía, amigdalectomia con adenoidectomía y adenoidectomía sin amigda-lectomia. Así mismo se ha realizado una clasificación de las amigdalectomías, adenoidectomias y/o ade-noamigdalectomias, clasificándolas en tipos I, II, III, IV(17), Cuadro (1),(17), esta categorización es un pro-cedimiento que recoge y agrupa todos los datos de la cirugía, si se uso o no ayudante, anestesiólogo, si se opero un solo caso o varios actos quirúrgicos, si se uso instrumentadora o no, tiempo de duración de su internacion o si era cirugía ambulatoria, y los motivos del alta hospitalaria del Centro de Especia-lidades donde funciona al Servicio de Otorrinolarin-gología. El método de registro facilita la clasificación de la cirugía para el cobro respectivo y calificación del funcionamiento del medico operador, así mismo se puede observar los principales procedimientos

realizados, tiempo de cirugía, complicaciones, per-sonal utilizado, tipo de anestesia, aparte de una serie de datos básicos. Es decir, permite valorar la frecuencia y distribución de ciertos procedimientos quirúrgicos con relación a las operaciones en la esfera faringoadenoamigdalar, identificando además los diagnósticos por los que fueron indicados, así como algunas características de los pacientes inter-venidos.

Cirugias 1989 (373 cirugias): amigdalectomias 189, adenoamigdalectomias 70, adenoidectomias 6

Fig. 1: Año 1989, total cirugías realizadas 373 (100%), total de cirugías realizadas en el área faringoadenoamigdalar 265 (71%), distribuido

de la siguiente manera: 189 amigdalectomías, 70 adenoamigdalectomia, 6 adenoidectomias.

Cirugias 2000: total de cirugias 602, amigdalectomias 96, adenoamigdalectomias 83 adenoidectomias 3

Fig. 2: Cirugías realizadas el año 2000, total 602 (100%), cirugías en la esfera faringoadenoamigdalar 182 (30%), repartido de la siguiente

manera: 96 amigdalectomias, 83 adenoamigdalectomias y 3 adenoidectomias.

Operaciones 1989 y 2000 en al areafaringoadenoamigdalar

Fig. 3: Realizamos una comparación del total de cirugías año 1989: 373 (100%) epoca en la que se realizaron un total de 265 (71%)

(puntos blancos) contra 602 (100%) cirugias realizadas en año 2000 con un numero de 182 (30%) cirugias en la esfera

faringoadenoamigdalar (puntos negros)

373

189

70

6

0

50

100

150

200

250

300

350

400

total cirugias amigdalectopmias adenoidectomias



11

602

9683

3

0

100

200

300

400

500

600

700

total cirugias 2000 amigdalectomias adenoiectomias

602

96

383

373

183

70

60

100

200

300

400

500

600

700

0

50

100

150

200

250

300

350

400

SEGMENTO I:

Resumen de la realidad científica de la amigda-lectomia y la adenoidectomía

Bases de la eficacia y efectividad de la amigda-lectomia:

Se trata de una serie clínica de pacientes adultos que presentaban amigdalitis a repetición. La amigdalitis a repetición, es la principal indicación en la cual se recomienda la amigdalectomia(8, 9) . El resto de indica-ciones representa una pequeña fracción en la pato-logía subyacente a todas las intervenciones. El único estudio clínico que ha valorado la eficacia de la amigdalectomia ha demostrado que la tasa de reci-divas de amigdalitis, en niños con graves infecciones a repetición, fue significativamente menor durante los 2 años siguientes a la intervención(12), se acepta la utilidad de la amigdalectomia frente a la presencia o sospecha de cáncer amigdalar, en la obstrucción severa al flujo aéreo provocada por hipertrofia amig-dalar, en el absceso peri-amigdalino(8,9), y como trata-miento de la amigdalitis aguda a repetición(9). La utilidad de la intervención en estas indicaciones está funda-mentada en la experiencia de los profesio-nales. No hay estudios formales ni siquiera empíricos que valoren la eficacia o la efectividad de la amigdalectomia, para la mayoría de estas indicaciones. De la revisión biblio-gráfica realizada para este estudio, sólo se ha conse-guido identificar un notable estudio controlado efectuado en 1984 que evalúa la eficacia de la intervención en niños con amigdalitis a repetición, la intensidad y frecuencia de las molestias a disminuido hasta el tercer año, y continuó disminuyendo con el tiempo, a medida que de igual forma disminuyeron las recidivas tanto

en niños amigdalectomizados como en aquellos que no lo habían sido.

Los criterios de selección en este artículo fueron no muy estrictos, por lo que sus conclusiones pueden no ser generalizables a otros niños que presenten menor severidad de su sintomatología o a la pobla-ción adulta. Además del estudio mencionado, se ha descrito una serie clínica retrospectiva de 147 adul-tos(13) , el 90% de los cuales fueron amigdalectomi-zados por infecciones amígdalares a repetición. Según esta serie, los pacientes operados tuvieron un menor consumo de antibióticos y de visitas al medico por recidivas tras la intervención.

Debido a limitaciones en el diseño de este estudio, sus resultados deben ser interpretados con reserva. La amigdalectomia, es una operación que también está asociada a complicaciones. Según ciertas publicaciones, aproximadamente un 20% de los pacientes intervenidos sufre alguna complicación, que requiere atención médica, y alrededor de un 0.5% de los pacientes tratados de manera ambula-toria deben ser reinternados por complicaciones(15); motivo por el que se recomienda mantener un pe-riodo de observación de al menos 8 horas tras la intervención. La principal complicación y la más grave de todas es la hemorragia, que, en niños pequeños sobre todo, puede dar lugar a problemas digestivos, respiratorios y/o a deshidratación(8, 9).

En nuestro Centro normalmente, los pacientes amig-dalectomizados se hospitalizan durante uno o dos días. Sólo un minúsculo porcentaje de pacientes se tratan de manera ambulatoria y más aun un minús-culo porcentaje permanecen mas tiempo, especial-mente adultos, esto ocurre principalmente cuando existe una complicación que en este caso es el dolor.

Recomendaciones sobre la práctica de la amig-dalectomia

Pese a la insuficiente información y a la falta de evidencia, se puede advertir la existencia de razo-namientos generalizados entre los profesionales otorrinolaringólogos, en relación a la conveniencia de proceder o no a la extirpación quirúrgica de las amígdalas frente a una infección recurrente(9). Existe una polémica en cuanto a la gravedad y frecuencia

Cuadro 1:

Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV

Cirujano, Anestesiólogo, Anestesiólogo, Anestesiólogo,Personal medico, cirujano, cirujano, cirujano, ayudante

enfermera o auxiliar ayudante, cirujano,auxiliar ayudante medico, auxiliar instrumentadota

Anestesia Infiltración Infiltración General Generalgeneral

Equipo y Básico Básico y auxiliar Básico o de EspecialMaterial especialidad

Sala de 2 o más 2 o más 2 o más Unaoperaciones operaciones operaciones operaciones operación

Hospitalización Horas horas, operación 2 días 3 días o másrecuperación, alta promedio



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de las infecciones a repetición, probablemente debido a la falta de evidencia e información, sobre la eficacia de la intervención y, por tanto, sobre el momento más apropiado para este procedimiento.

Otras sociedades científicas y de profesionales (en especial la de Pediatría) han hecho el ensayo de implantar recomendaciones para la amigdalectomia. En la totalidad de ellas se hace un esfuerzo por considerar la evidencia científica disponible, aunque, dada su escasez, las recomendaciones se basan en el criterio y la conducta de los profesionales. Las recomendaciones que se han podido identificar en este estudio se expresan en la (Tabla 1).

Entre las recomendaciones mencionadas se desta-can las establecidas y elaboradas o en curso de elaboración en colaboración con la Sociedad Boli-viana de Otorrinolaringología, Broncoesofagoplogia y Cirugía de Cabeza y Cuello. Son recomendaciones que se fundamentan en sugerencias con la literatura, no en estudios retrospectivos ni prospectivos en nuestro medio, por lo que se podría imaginar que el tratamiento, en lo que respecta a la amigdalitis a repetición, está basada, en buena medida, en la evidencia disponible. Para el resto de las indicaciones se estableció un criterio de consenso (Tabla 2).

La conveniencia de proceder o no a la intervención quirúrgica en la amigdalitis a repetición no puede ni debe ser imperiosa, dada la inseguridad existente. Por lo tanto, las recomendaciones se fundan en la experiencia y en la ética de los profesionales. A modo de ejemplo, la Academia Americana de Cirugía ORL de Cabeza y Cuello(9) (American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery) recomienda la intervención en personas que presenten tres o más infecciones por año los 3 años anteriores(9), o 5 episodios en dos años, o 7 episodios en un año. Los criterios de inclusión al presente ensayo fueron: niños con una frecuencia de 7 o más episodios inflamatorios en el año anterior, 5 o más episodios inflamatorios en los dos años anteriores, o 3 o más episodios inflamatorios en cada uno de los tres años anteriores. Cada episodio debe tener algunos de los siguientes signos: odinofagia, fiebre de por lo menos 38,3ºC, convulsiones, adenopatía cervical (>2cm), exudado faríngeo, cultivo positivo de estrep-tococo B hemolítico, antecedentes de roncopatia crónica (somnolencia diurna, obesidad, enfermeda-des de las vías respiratorias). Debe existir además constancia y confirmación oral de los padres o persona responsable de que ha recibido tratamiento antibiótico en dosis convencionales para los casos de sospecha de amigdalitis estreptocócica. Se deberá recordar la severidad de las infecciones y su res-puesta al tratamiento antibiótico. Otros grupos de médicos y/o investigadores indican la amigdalectomia en caso de 4 o más episodios de amigdalitis al año, historia de absceso peri-amigdalino, presencia del bacilo diftérico en el cultivo de hisopado faringeo.

Manejo de la amigdalitis aguda

Debido a la falta en la información científica evidente sobre el momento en que la amigdalitis a repetición se convierte en una indicación de amigdalectomia, se deduce el interés por manejar adecuadamente este tipo de infecciones.

Recomendaciones sobre la práctica de la amigdalectomia

Amigdalitis a repeticiónAmigdalitis crónica

Australia 1991 Obstrucción del flujo aéreoAbsceso periamigdalinoSospecha de malignidad

Cáncer amigdalarEspaña 1997 Obstrucción al flujo aéreo

Amigdalitis a repeticiónAbsceso periamigdalino

EEUU 1995:

Recomendadas por el Servicio ORL del Centro de Especialikdades de la CNS 2001

Indicaciones relativas

Episodios de infecciones recurrentes (7 o mas en el ultimo año, 5 episodios al año en los 2 últimos años, 3 episodios al año en los 3 últimos añosAbsceso periamigdalino

Indicaciones Absolutas

Hipertrofia amigdalarAmigdalitis estreptococica a repeticiónCáncer amigdalarObstrucción grave de la vía aérea a nivel rinofaringeo con desaturación o retención de CO2

Tabla 1

No son indicaciones precisas, deberá tenerse un análisis exhaustivo.

Otitis media aguda o crónica a repeticiónSinusitis aguda o crónicaSorderaInfecciones del tracto respiratorio superior o inferiorEnfermedades sistémicas

Tabla 2



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La amigdalitis aguda es una de los padecimientos más frecuentes en la consulta externa, sobre todo en pediatría, donde ocupa uno de los primeros lugares entre los motivos de consulta después de otras infecciones de vías respiratorias altas. La generalidad de las afecciones amigdalares, 80 a 90%, están producidas por virus y son autolimitadas, es decir, se tratan de infecciones que únicamente requieren tratamiento sintomático, que desaparecen normalmente en unos pocos días sin dejar conse-cuencias. Solo una minoría están causadas por bacterias y, de éstas, la más frecuente y la más peligrosa es el estreptococo beta-hemolítico. Las infecciones bacterianas del mismo modo se resuel-ven espontáneamente en unos pocos días.

En caso de indicaciones relativas se recomienda esperar 12 meses, ya que, frecuentemente, la indi-cac ión desapa rece espon táneamen te .

La efectividad de la amoxicilina es equivalente a la de la penicilina V oral por lo que puede sustituirse una por otra, sobre todo en niños pequeños, en función de una mejor aceptación.

En España ya no se vende la penicilina benzatina en la dosis de 1.200.000 u. Solo existe el Benzetacil 6-2-1 que contiene: pencilina benzatina 600.000 u.+ penicilina G procaína 200.000 u. + penicilina G potásica 100.000 u.; o Bencetazil 6-3-3, que contiene: pencilina benzatina 600.000 u.+ penicilina G procaína 300.000 u. + penicilina G potásica 300.000 u. O la Bicilina C-R (900-300) que contienen 900.000 u. de penicilina benzatina y 300.000 u. de penicilina G procaína. Esta preparación es usada en adolescentes y adultos.

Las cefalosporinas de primera y segunda generación son también efectivas en la erradicación del estrep-tococo del grupo A. Estos medicamentos no puede administrarse a pacientes con hipersensibilidad a los beta-lactámicos.

El problema de las infecciones provocadas por el estreptococo beta-hemolítico es el riesgo de desarrollar fiebre reumática, complicación rara pero real, la ocurrencia ha disminuido en las últimas décadas, debido al tratamiento antibiótico. Cerca de un 3% de las amigdalitis por estreptococo que cursan sin tratamiento apropiado pueden desarrollar

fiebre reumática, también se puede percibir en pacientes anteriormente asintomáticos o que no recuerdan haber sufrido una amigdalitis anterior, ya que alrededor de un 50% de las amigdalitis estrep-tocócicas parecen cursar de manera subsintomatica o subclínica, esta manifestación puede suceder en el tratamiento medico mal realizado por dosis insu-ficiente, medicamento no correcto, vía inadecuada, medicamentos pasados, etc. Dado la inocuidad y la inocencia del padecimiento de base y su carácter auto-limitante, la prevención de la fiebre reumática es el motivo principal del tratamiento antibiótico.

Se sabe mediante ensayos controlados, que la penicilina benzatinica intramuscular a dosis de 1.200.000 unidades en adultos, o 600.000 unidades en niños de menos de 27 kilos de peso (dosis única), es eficaz para prevenir la fiebre reumática(6,10), diversas estudios consideran en la actualidad a la penicilina como medicamento de primera línea, para el tratamiento de afecciones faringoamigdalares.

Se puede administrar penicilina oral durante 10 días, este régimen es más complicado de seguir y puede dar lugar fácilmente a abandonos (Tabla 3). Cual-quiera de las opciones del cuadro es el tratamiento de elección de la amigdalitis aguda, por su eficacia y efectividad, seguridad y bajo costo, pero se debe tener en cuenta el respeto del tratamiento en dosis, dias, vía, etc.



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Tratamiento antimicrobiano de la amigdalitis aguda por estreptococo piógenes del grupo A según la Guía de Práctica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas(18).

Agente antimicrobiano Dosis Dosis/Dia/Duración

OralPenicilina V* Niños: 250 mg 2-3 tomas día/10 díasAmoxicilina Adolescentes 3-4 tomas día/10 días 250 mg o 500 mg 2-3/ día/y adultos: 10 días o 50 mgs/k/dia

ParenteralPenicilina G benzatina Niños < 27 Kg. de peso:

dosis única 600.000 u. Niños > 27 Kg y adultos:

dosis única 1.200.000 u.Biciclina C-R (900/300)*** dosis única 1.200.000 u.

Pacientes alérgicos a penicilinaEstolato de Eritromicina 20-40 mg/kg/día 2-3 tomas día/10 díasEtil-succinato de Eritromicina 40 mg/kg/día***** 2-3 tomas día/10 díaCefalosporinas 40 a 50 mgs/kg/dia 2 tomas día/10 dias

Tabla 3.

La amoxicilina tiene una actividad similar a la peni-cilina, dado su fácil manejo es una buena alternativa. La eritromicina resulta también una buena alternativa en personas alérgicas a la penicilina. A pesar de que en algunos países se han reportado resistencia del estreptococo a la penicilina y sus derivados. El estreptococo sigue siendo sensible a la penicilina y por lo tanto a la amoxicilina en un 100%. Se estima, sin embargo, un cierto porcentaje de resistencia del estreptococo a la eritromicina y sus derivados.

Se debe insistir en cumplir el tratamiento y lograr la erradicación del estreptococo de la amígdala, y así prevenir la aparición de fiebre reumática. El único antibiótico que ha demostrado tener esta acción es la penicilina y/o sus derivados en la dosis mencio-nada. La automedicación, fenómeno no controlado y frecuente, ocurre con relativa frecuencia, es debido a múltiples factores, como ser la dispensación de antibióticos sin receta médica, uso de medicamentos no adecuados en dosis o en vía de administración, llevara a un tratamiento insuficiente, presencia de enfermedad subclínica o subsintomatica, perjudican-do la erradicación de la bacteria y favoreciendo la aparición de nuevos eventos de amigdalitis con su consiguiente complicación la temida fiebre reumática. Por lo tanto es imperioso, insistir sobre los peligros de la automedicación y la importancia del cumpli-miento correcto del tratamiento.

Conviene recordar que la fundamental fuente de recidiva luego la administración de un tratamiento es una infección viral, y no una reagudización de una infección bacteriana. Por lo tanto, es ventajoso acordarse que la mayoría de infecciones a repetición en cortos intervalos de tiempo, son infecciones no estreptocócicas, sino se trata de infecciones víricas que no requieren tratamiento antibiótico. Es intere-sante separar e identificar estas dos afecciones antes de instruir una nueva terapia antibiótica.

El inconveniente con el que se enfrenta, el médico familiar, el de atención primaria, el medico rural, es en el diagnóstico diferencial de la amigdalitis estrep-tocócica. Es una enfermedad de la niñez y su sinto-matología es conocida. Ataca de preferencia a niños de 5 a 15 años, se presenta, sobre todo en invierno y en primavera. Sus síntomas son: dolor de garganta, inicio brusco luego exposición al frió, aumenta con la deglución, fiebre, cefalea y dolor abdominal, náu-

seas y vómitos. Al examen, se halla eritema amigdalar o faringoamigdalar, con o sin exudado, y edema úvula-pilar . No hay indicios específicos que permitan distinguirla de otras afecciones amigdalinas. Es decir que: en las infecciones víricas puede existir exudado o no, como en una infección estreptocócica, este es un motivo por el que, el diagnóstico fundamentado en la exploración y la anamnesis tiene una baja sensibilidad y especificidad. Se ve también que en los casos que muestran todos los síntomas y signos conocidos de la amigdalitis estreptocócica, sólo se llega a encontrar la bacteria en un 50% o menos, aun cuando el examen de sangre y el ASTO expresen la presencia de una estreptococia. La ausencia de síntomas como el exudado, la temperatura alta y localización sintomática amigdalar, así como la pre-sencia de enrojecimiento de la mucosa faringea, es un indicador de infección viral. A pesar de la baja especificidad y sensibilidad de la sintomatología en el diagnostico de la amigdalitis estreptocócica, se usan estos razonamientos como presunción de la enfermedad, dada la escasez de medios diagnósticos en las consultas de medicina general (Tabla 4).

Existen medios diagnósticos de gran seguridad, y al alcance de todo médico. Hay dos pruebas básicas para aislar e identificar al germen; el cultivo del exudado faríngeo por hisopado en agar sangre y el test de detección del antígeno. El cultivo es el más exacto, requiere entre 18 y 24 horas, a veces perio-



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Recomendaciones para el manejo de la faringitis aguda

Presunción de amigdalitis Fiebre > 38ºC, síntomas faringeos

Enfermedad estreptocócica Fiebre, Ausencia de tos y sintomatología de resfriado, exudado, adenopatía cervical dolorosa.

Enfermedad viral Fiebre, tos, síntomas de resfrió, no exudado, garganta roja.

Tratamiento:

Drogas de 1ra línea

Penicilina 6.3.3, dosis única de acuerdo a pesoPenicilina Benzatina, 1.200.000 u., dosis únicaAmoxicilina, Ampicilina; 500 mg./c/8 h./10 días o 40 a 50 mg/k/dia/10 diasAlérgicos a las penicilinas pueden usar Eritromicina, 500 mg./c/6 h./10 días

Drogas de 2da línea

Lincomicina Clindamicina Roxitromicina, 150 mg./12 h./10 díasOtros antibióticos especificos para cocos G+

Tabla 4.

dos de incubación más largos, ofrece mayor certeza. El inconveniente asociado a esta técnica, es que, el cultivo no es capaz de distinguir a pacientes verda-deramente infectados, de portadores asintomáticos que presenten una infección viral, condición que no demanda tratamiento antibiótico. El test de detección del antígeno es una práctica alternativa al cultivo de exudado. T iene un mayor valor y gran especificidad (cerca de un 95%), su sensibilidad oscila entre el 80 y el 90%, motivo por el que, en caso de resultados negativos, se recomienda la confirmación mediante cultivo de exudado. Se recomienda la confirmación diagnóstica del estreptococo en caso de sospecha bacteriana y antes de la instauración del antibiótico. Está justificado que la prevención de la fiebre reumá-tica, principal problema de la faringitis estreptocócica y trascendental razón por la que se instituye la terapia antibiótica, es efectiva, aunque el inicio del tratamiento se retrase unos días.

SEGMENTO II

Realidad sobre la adenoidectomía:

La adenoidectomía es la extracción del tejido ade-noideo de rinofaringe, es una intervención que habitualmente acompaña a la amigdalectomia. Las dos intervenciones tienen sus indicaciones clínicas propias, es posible que en ciertas áreas como en la atención primaria o incluso en ciertos cirujanos otorrinolaringolós exista cierto grado de confusión. Por este motivo, y para contribuir a refinar las dis-crepancia en ambos tipos de intervenciones, se incluye esta pequeña síntesis.

La adenoidectomía se encomienda en la hipertrofia adenoidea que provoca una grave obstrucción del flujo aéreo por rinofaringe y, en la obstrucción de la trompa de Eustaquio. En estas circunstancias, la hipertrofia adenoidea puede desencadenar apnea del sueño con todo su cortejo sintomático, desatu-ración de oxígeno, o recidivas de episodios de otitis media por obstrucción de la trompa. En ocasiones puede existir obstrucción de la trompa secundaria a una reacción inflamatoria de la adenoides. En la amigdalectomia por amigdalitis a repetición, la ade-noidectomia no está indicada.

No hay una realidad hipotética que afirme el valor de la adenoidectomía. Se ha localizado un ensayo

clínico efectuado el año de 1985 en niños con otitis media a repetición(19). Conforme a esta publicación, la intervención redujo las recidivas de la infección otica durante los dos años siguientes. No hay otro estudio en relación a la adenoidectomía y la obs-trucción aérea. No obstante, la aceptación profesio-nal, apoya la práctica de la adenoidectomía en las indicaciones antes referidas.

En el Servicio de Otorrinolaringología, Broncoeso-fagologia y Cirugía de Cabeza y Cuello de la Caja Nacional de Salud, basándose en el juicio profesional de sus médicos, recomiendan intervenir en la ade-noides cuando existe una secuela ótica repetida o persistente independientemente del tamaño del tejido adenoideo, también en la hipertrofia adenoidea que produce insuficiencia respiratoria nasal, confir-mada por radiografía lateral de cavum. Esta última premisa también se piensa en caso de que el creci-miento adenoideo coexista con deformación cráneo-facial, otitis serosa, otitis media aguda recurrente, otitis media crónica u otitis media secretoria persis-tente. La hipertrofia adenoidea sin presentación sintomática no es una indicación indiscutible.

En la Fig. 1, Fig. 2: Fig. 3: se puede observar la cantidad de operaciones en la esfera faringoade-noamigdalar en los años 1989 y 2000. Comprobamos que el porcentaje de operaciones realizadas el año 1989 (70%) ha disminuido el año 2000 (30%).

En relación a las diferencias entre grupos de edad comentaremos lo que ha sucedido en el año 2000, se operaron 602 cirugías en general en la especia-lidad de ORL, de los cuales la mayor cantidad se las ha realizado entre los 0 a 9 años (96 casos) que equivale al 52% de las cirugías., luego sigue en frecuencia la edad comprendida entre 10 a 19 años con 51 cirugías lo que equivale a 28%, de manera que, entre los 0 a 19 años se operan el 80% de las cirugías (Fig. 4).

Las diferentes operaciones son clasificadas por sexo se realizan con una frecuencia del 69 % en mujeres y un 31 % en varones. La mayor tasa de interven-ciones tiene lugar en niños de ambos sexos entre los 10 a 19 años, seguido por el grupo de niños entre 0 a 9, debido posiblemente a una mayor ocurrencia de los procesos patológicos de base en estos grupos de edad (Fig. 5).



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Frecuencia de la intervención

Conociendo que la cantidad de habitantes en nuestro País para diciembre de 1998 calculado en 7.949.933 (100%) y la cantidad de asegurados (cotizantes y beneficiarios) que asciende a un total de 1.704.524 (21%), para la ciudad de La Paz él numero de asegurados es de 628.366 (8%), la cantidad de operaciones en la esfera faringoamigdalar es de 227 lo que nos da una tasa de 3.3 operaciones por cada 10000 asegurados (Fig. 6). Esta tasa resulta ligeramente inferior a tasas de otros países.

Práctica de la amigdalectomia

La figura 7 muestra la distribución de las operaciones faringoamigdalares ejecutadas en función del cuadro patológico de base. Según estas referencias, la principal patología subyacente a la intervención quirúrgica fue la hipertrofia de amígdalas y/o de adenoideas presente en casi un 51% de las amig-dalectomías y/o adenoamigdalectomias. La amigda-litis a repetición aparece como motivo de intervención

Fig. 4: Relación por edad, el año 2000 se operaron 602 cirugías en general en la especialidad de ORL, 182 operaciones en la esfera

faringoamigdalar, de los cuales la mayor cantidad se las ha realizado entre los 0 a 9 años (96 casos) que equivale al 52% de las cirugías

faringoamigdalares, luego sigue en frecuencia la edad comprendida entre 10 a 19 años con 51 cirugías faringoamigdalares lo que equivale a 28%, de manera que, entre los 0 a 19 años se operan el 80% de las

cirugías faringoamigdalares.

Clasificacion por Sexo 182cirugias faringoamigdalares año 2000

Fig. 5: Relación de operaciones en la esfera faringoamigdalar por sexo, se puede ver un franco predominio del sexo femenino 69%

contra el sexo masculino 3%.

Figura 6:

Fig. 6: el año 1998 se observa que de 628366 asegurados a la CNS en la ciudad de La Paz se han operado 227 en la esfera

faringoamigdalar (adenoides, amígdalas o adenoamigdalas), lo que nos da una tasa de 3.3/10000 asegurados

Fig. 7: El año 1998 se observa que, la frecuencia de la causa de base que han llevado al paciente a la operación son: sobre un total de 227

cirugias (100%), hipertrofia amigdalar y adenoidea 115 (51%), amigdalitis a repetición 70 (31%) y otras causas (abscesos, CA,

portadores de bacilo difterico, etc) 42 (18%)

Figura 7:

Operaciones 2000 (182) y edad

182

96

51

1510 5 3 2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

total 0-9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 mas60

12569 %

5731 %

182100 %

227

628366

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000

tot op 1998

to asegLa Paz

227

115

70

42

0

50

100

150

200

250

total op Hipertrofia amigy adenoi

Amig a repet otras



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en únicamente el 31 % de las amigdalectomías y/o adenoamigdalectomias; otras patologías (absceso amigdalino, periamigdalino, flemón, presencia de amigdalolitos, CA, etc.) llegan al 18% de todas las intervenciones. En un primer estudio, llama la aten-ción la insuficiente importancia que parece establecer la amigdalitis a repetición, fundamental indicación de la intervención, frente a la hipertrofia de amígdalas y adenoides, condición clínica que por sí misma no es indicación quirúrgica salvo que vaya seguida de obstrucción severa al paso del flujo aéreo fig. 7.

Es permitido que vicios en el proceso de codificación, o en el proceso de agrupación nos impidan realizar una buena clasificación de las enfermedades infec-ciosas faringoamigdalares. Asimismo debemos re-marcar que el sistema utilizado para la clasificación no es capaz de recoger estados de severidad del paciente, por lo que no puede valorarse esta dimen-sión.

La generalidad de las amigdalectomías supusieron hospitalizaciones de dos dias (35%) o tres dias (45%) de duración; cerca del 18% de las amigdalec-tomías simples aisladas en adultos requirieron mas de 3 dias de internacion (Fig. 8).

Los diagnósticos fueron agrupados de la siguiente manera: la adenoidectomía requirió una hospitaliza-ción de 1 día. El porcentaje de amigdalectomíasintervenidas de manera ambulatoria, o con estancia

hospitalaria de 1 día, es relativamente bajo menosde un 2% en caso de amigdalectomías aisladas ymenos de un 3% en caso de amigdalectomíasacompañadas de adenoidectomía. Únicamente seregistraron complicaciones en 5 (2%) pacientesintervenidos, principalmente por hemorragia intra opostoperatoria (año 1998).

La versatilidad geográfica en nuestro país, así comola variabilidad y multiplicidad de las razas intermedias,nos lleva a clasificar solo en 3 las razas comprome-tidas; ellas son: la mestiza, la blanca y la indígena,Fig. 9, en la raza mestiza para el año de 1998 sobre227 operaciones realizadas en el ámbito adeno-amigdalar se realizo un total de 132 (58%) cirugías,en la raza blanca 87 (38%) cirugías y en la razaindígena 7 (4%) cirugías. Esto explica él porque de las complicaciones cardiacas, renales, dermatológi-cas, reumáticas, etc. en la raza indígena, creemosel bajo nivel de operaciones en la raza indígena esdebido al difícil acceso a los centros quirúrgicosespecializados y a la ausencia de atención de unseguro de salud.

Relacion de duracion de internacion en pacientes operados en el area faringoamigdalar 227 cirugias,

1998

35%

45%

18%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

2 dias 1 dia 3 dias o +

amig o adenoa amig o adenoa amig en adul

Fig. 8: Distribución en porcentaje de los días de internacion en las operaciones de la esfera faringoamigdalar. Sobre un total de 227 cirugías el 45% de ellas solo han permanecido un día, el 35% han permanecido 2 días y el 18% han permanecido mas de 3 días, Se nota claramente que las operaciones en adultos son las que han

requerido mas días de internacion.

Las tasas calculadas en este informe en relación ala raza, han sido a partir de un número relativamente minúsculo de intervenciones, por lo que resulta muyinestables y, por tanto, no permite instaurar conclu-siones con convicción. Se requeriría disponer deantecedentes añadidos durante un periodo de tiempo suficiente para calcular tasas con una mayor calidadde precisión.



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Fig. 9: Clasificación de las operaciones adenoamigdalares según la raza; sobre 227 cirugias realizadas el año 1998, la mestiza ocupa un 1er lugar con 132 (58%) cirugías, en 2do lugar esta la blanca con 87

(38%) y finalmente esta la indígena con 7 (4%).

132

7

87

0

20

40

60

80

100

120

140

mestiza indigena blanca

Discusión: estableciendo comparaciones

Las tasas de amigdalectomia observadas en laciudad de La Paz-Bolivia el año 1998 (3,3 amigda-lectomías por cada 10.000 asegurados) pareceinferior a las tasas obtenidas en otras zonas geo-gráficas, como Escocia (6,28 y 17,9 por 10.000) enCanadá (8,8 y 29 por 10.000 habitantes), EstadosUnidos (6,4 y 29 por 10.000 habitantes). Algunosotros España (1988) ( 4 - 22 por 10.000 habitantes),en general.

La variabilidad observada en la Ciudad de La Paz-Bolivia (medida por la razón de tasas) parece, a suvez, análoga a la existente en otros países. Datosprocedentes de Escocia o Manitoba describen unatasa cercana a 3, no obstante todavía se percibenvalores superiores en otros estudios. No hay acep-tación sobre las razones que hablan de la variabilidadde la práctica. Se reconoce la importancia de laincertidumbre clínica y la falta de consenso sobrelas indicaciones precisas que requieren intervención.Es imperioso anotar en este segmento del temaque: los pacientes transferidos al Centro de Espe-cialidades se presentan de las Policlínicas en el cualson atendidos y tratados por médicos Familiares,Generales, Pediatras, Internistas y otros, y, que enmuchas ocasiones los retienen años en su poder,de manera que en ultima instancia cuando no puedehacerse un tratamiento medico es que el pacientees remitido para operación, de estos pacientes un5 a 10% no son operados sino tratados médicamente.También se consideran razones de petición o pre-ferencias del paciente. Con los datos de este estudiono se pueden establecer muchas conclusiones alrespecto.

De la comparación con otros países no se deducela existencia de un exceso de intervenciones en LaPaz-Bolivia, dada la menor tasa de amigdalectomías,y la variada geografía (el escaso número de pacien-tes en lista de espera, menos de un 5% de todoslos pacientes en listas de espera en 1998, iría en elmismo sentido). No obstante, este tipo de compara-ciones puede tener una validez limitada, si las tasasestuvieran afectadas por variaciones en la presenciade otros factores categóricos. Por ejemplo, seríaposible que diferencias climatológicas y la altura dela ciudad de La Paz-Bolivia (3600 m sobre el niveldel mar), indujeran diferencias en la presencia de

infecciones amigdalares y, en consecuencia, en latasa de intervenciones. Este fenómeno podría expli-car en parte la menor tasa de intervenciones obser-vada en otras ciudades de nuestro País, en compa-ración con otros ambientes más fríos.

Precisaríamos referencias semejantes sobre laprevalencia de las infecciones amigdalinas paraconfirmarlo. Sería necesario efectuar un estudiomás detallado que permitiera valorar la idoneidadde las intervenciones. La información clínica utilizadaen este informe, no refleja la gravedad de los cuadrospatológicos de base que, en el caso de la amigda-lectomia, resulta determinante de su nivel de ade-cuación. Un estudio que permitiese valorar la com-petitividad de las intervenciones hubiese requeridovalorar la indicación quirúrgica del sujeto intervenidoa partir de una información más detallada sobre lagravedad y frecuencia de repetición de las infeccio-nes amigdalares. A pesar de esta restricción, elhecho de que un porcentaje significativo de amig-dalectomías parecía expresar a hipertrofia del tejidoamigdalar-adenoideo, condición que no es indicaciónquirúrgica salvo en casos muy graves, puede sugeriruna fuente de inadecuación quirúrgica, aún cuandodefectos en la codificación, o limitaciones en éldiagnostico, o en la agrupación posterior, puedanexplicar en parte esta observación. No obstante,convendría quizás avanzar en esta línea de investi-gación.

CONCLUSIONES

La conclusión más demostrativa de este estudiogira posiblemente en torno a la verificación de lainsuficiente evidencia que justifica la práctica de laamigdalectomia, una de las intervenciones máshabituales históricamente de la especialidad deotorrinolaringología. A pesar de que la calidad de laevidencia existente al respecto se logra imaginaralta dada la severidad metodológica del notableensayo clínico que apoya esta técnica, su virtudexterna, o la capacidad de divulgar los resultadosdel estudio a otros personajes distintos a los pacien-tes incluidos en el mencionado estudio, es relativa-mente baja, por lo que, en definitiva, los profesionalesno pueden apoyarse, en la mayoría de los casos,en datos habituales que garanticen los beneficiosde la técnica.



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A pesar de ello, la opinión mayoritaria de los espe-cialistas favorece la práctica de la amigdalectomiaen ciertos eventos clínicos aunque, dada la insufi-ciencia de datos objetivos, no sea viable definir conexactitud el momento conveniente para efectuarla.Es posible que, dada la escasa gravedad de losprocesos patológicos de base, la relativa inocuidady sencillez del procedimiento, su pérdida de jerarquíadentro de la práctica quirúrgica y clínica de otorrino-laringólogos y médicos de atención primaria, no estésituada entre los argumentos de mayor preocupaciónde clínicos e investigadores. No obstante, es posibleque se lograran ganancias en términos de costo-efectividad para el sistema sanitario y para el pa-ciente, si se establecieran con mayor precisión lasindicaciones clínicas que se favorecerían con laintervención, así como el tipo de paciente que lograríamayor ventaja. En este sentido, también resultaríainteresante realizar estudios que reconociesen eva-luar las preferencias y expectativas o deseos delpaciente, teniendo en cuenta aspectos de costosasociados (como ausentismo escolar y laboral).

Según las referencias analizadas en esta publicación,la amigdalectomia no se considera representar unafracción importante dentro del conjunto de interven-ciones quirúrgicas realizadas La Paz-Bolivia duranteel año 1998 (227 intervenciones efectuadas en 1998,y menos de un 5% de los pacientes que estaban enlista de espera en 1998). Del mismo modo, las tasasde intervención para el año 1998 parecen serinferiores a las observadas en otros países, y másaun, en los años posteriores a esta estadística lasoperaciones en la esfera faringoamigdalar hanrebajado más. Ahora bien, los datos examinadosen este artículo corresponden esencialmente a datosdel sector de la Seguridad Social. Es posible, portanto, que los datos analizados subestimen la ver-dadera tasa de intervenciones realizadas en La Paz-Bolivia.

Es posible, por otro lado, que la amigdalectomia enel sector privado sea diferente de la del sector deSeguridad Social y de la sector Público, sea por laposible existencia de incentivos económicos o porotro tipo de razones, por lo que quizás convendríaestudiarlo con más detalle.

Quizá un inconveniente trascendente, y no resueltoen este estudio, sea el de la supuesta competitividad

de la práctica, o el eventual exceso de amigdalec-tomías no indicadas. La incertidumbre que rodea ala eficacia de la intervención y, sobre todo, el hechode que los razonamientos que servirían de basepara evaluar esta característica no sean estudiadosen detalle (gravedad y frecuencia de las recidivas)impide avanzar en esta línea a partir de los datosde este estudio. Un análisis de este tipo solicitaríadatos más definidos. No obstante, el hecho de queun porcentaje importante de intervenciones respon-dan con una mejoría sintomatologica y signologicaa una patología de dudosa indicación quirúrgica(hipertrofia amigdalar) sugiere el interés de avanzaren el estudio de este problema.

Un aspecto asociado a la práctica de la amigdalec-tomia es el del tratamiento conveniente de la pato-logía de base, la amigdalitis de repetición, en parti-cular la amigdalitis estreptocócica. Convendría insistiren la importancia de que tanto los profesionalesmédicos como los pacientes adopten las pautasterapéuticas de eficacia probada (penicilina o amoxi-cilina en dosis adecuadas), para evitar recurrenciasdebidas a pautas terapéuticas ineficaces. En estesentido, podría ser seductor valorar algunos de losaspectos que determinarían la administración delas pautas terapéuticas, como el patrón de prescrip-ción antibiótica en atención primaria; el grado decumplimiento de la terapia del paciente y el de laautomedicación o la dispensación de antibióticossin receta en las farmacias. Asimismo, quizás con-vendría valorar la introducción de algún mecanismocorrector como incentivar o desincentivar, respecti-vamente, las pautas terapéuticas adecuadas oinadecuadas, transmitir al paciente la importanciadel cumplimiento terapéutico y los riesgos de laautomedicación, e intentar evitar la venta de antibió-ticos sin receta.

Igualmente es elemental tener presente que sólouna pequeña fracción de las amigdalitis necesitatratamiento antibiótico. Quizás la incorporación detécnicas diagnósticas sencillas, como el cultivo deexudado faríngeo, en las consultas de atenciónprimaria contribuiría a una mayor fidelidad en eldiagnóstico e incidiría en una mayor resolución deinfecciones y reducción de recidivas e intervenciones,con las molestias y costos añadidos para el pacientey el sistema sanitario. Podría valorarse por tanto laventaja de incorporar tales técnicas. Para terminar,



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resulta atractivo observar que hoy en día la adenoi-dectomía sé esta convirtiendo en la principal inter-vención realizada en el tejido adenoideo de faringe,cuya eficacia, al igual que en el caso de la amigda-lectomia, no está determinada con certeza.

Las indicaciones de esta intervención están definidascon claridad y no incluyen el tratamiento de laamigdalitis de repetición u otra patología amigdalarasociada. Puede, sin embargo, que aún se relacioneesta intervención con la amigdalectomia en ciertoscasos y convendría diferenciarla de forma metódica.Por otro lado, dada la escasa evidencia al respectode esta intervención, y su relativa frecuencia, podríaser atractivo elaborar estudios que permitieranevaluar el grado de eficacia para las distintas indi-caciones en las que está recomendada.

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