Consideraciones sobre amigdalectomia yadenoidectomiaSergio Horacio Hernandez Paz,* Claudia Maria Garcia Guzman**

Resumen Abstract

Esta revision tiene como proposito mostrar algunas consideracionesgenerates en retacion con ta amigdatectomia y ta adenoidectomia.Hace hincapie en aspectos como ta evatuacion ctinica previa. tosauxiliares diagnosticos y ta seteccion cuidadosa de tos pacientes.•iu.sceptibtes a estos procedimientos. Se mencionan atgunos metodos ytecnicas de amigdatectomia. adenoidectomia o adenoamigdatectomiay, finatmente. .se comentan atgunos aspectos relevantes en cuantoa morbilidad posoperatoria y et tratamiento de los pacientes conenfermedades relaeionadas.

The purpose of this paper i,s to review some issues on tonsits andadenoids .surgery, with emphasis on preoperative evaluation, ancitlaiydiagno.stic test and careful patient selection for .such surgeries. Somemethods and techniques oftonsittectomv. adenoidectomv or both arehere reviewed. Some retevant issues on postoperative morbidity andmanagement of suffering associated diseases are studied.

Patahras dare:

amigdalectomia. adenoidectomia. (JJ-.-noami'idatectomia.

tonsillcctoiny. udenuidectomy. tidenoton-sillectomv.

IntroduccionLa amigdateetomia sola o eon adenoi-deetomia es ta interveneion quirurgicaque se realiza eon mas freeueneiaen otorrinolaringologia.' En 1959,en Estados Unidos se realizaron 1.4millones de amigdalectomias. La can-tidad disminuyo a 500 mil en 1979 ya 340 mil en 1985.^ En Gran Bretanase realizaron aproximadamente 200mil intervenciones quirurgieas en unperiodo similar.' La disminueion en lacantidad de procedimientos realizadosparece deberse, en gran parte, a losprogresos en los tratamientos medieosy a eriterios mas adecuados para indicarla operacion; sin embargo, tambien esprobable que en este medio la cantidad

de amigdaleetomias, adenoideetomias oambas sea mas de la que realmente sedeban realizar.

La operaeion amigdalina es un pro-cedimiento muy antiguo. Se tienen datosde descripeiones en el aiio 3000 a.C. Enel siglo primero de ta era cristiana Celsomeneiono el primer informe de proeedi-mientos de operaeion amigdalina,"*

En 1757 Caque de Reims deseri-bio ta primera amigdaleetomia, peroel procedimiento era en realidad unaamigdatotomia. en la cual se extirpabasolamente ta poreion dc amigdata quesobresalia de los pilares amigdalinos.^En 1858 Withetm Meyer deseribio laadenoidectomia y demostro ta impor-taneia de su reseceion."*

La dificultad tecniea del procedi-miento, debido a la ubicaeion anatomicadel tejido amigdalino y adenoidco. pro-voeo que diferentes autores, como Sing,Sluder, Short, Pybus, entre otros, erearaninstrumentos que faeilitaran eada vezmas la extirpacion del tejido. Este es eleaso de Samuel J Crowe eon la invenciondet abrebocas que tleva su nombre y queen la actualidad se utitiza en algunoshospitales. A todos eltos, y a muehosmas, se debe que en la actualidad laadenoamigdateetomia sea una operaeionmuy preeisa y teenieamcnte con poeasdificultades. En este trabajo se descri-ben las prineipales teenieas quirurgieasde amigdaleetomia, adenoidectomia yadenoamigdaleetomia, y se meneionan

* Otorrinotaringotogo, coordinador det sen'icio de otorrinotaringotogia det Centro de Cirugia Ambutatoria det ISSSTE, Mexico. DF** Otorrinotaringologa adscrita al servicio de otorrinolaringologia del Hospital Regionat I" de Oetubre det ISSSTE, Mexico. DF. Serviciode otorrinotaringotogia del Centro de Cirugia Ambulatoria del ISSSTE en Mexico, DF. , , j

Correspondencia. Dr Sergio Herndndez Paz. Lindavista 251-608. cotonia Lindavista. Mexico, DF. CP 07300.E-mait: serginiboy(w,hotmait.com

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atgunas difereneias entre ellas, en cuantoa dafio adicionat, morbitidad y complica-ciones. Se hace refereneia a ta evaluaeionprevia del paeiente desde et punto devista elinieo y de gabinete. Finalmente sehaeen algunas eonsideraciones acerea delas eomplieaeiones y et tratamiento.

Evaluacion previaLa primera difieultad que hay en taoperaeion amigdalina o adenoidea eseonsiderarla un procedimiento "menor".Si se le da la importancia que merece, seincidira directamente en los resultados,ya que se realizara eon toda ta eautela quedebe tener un eirujano experimentado yque eonoee et proeedimiento. Con ciertafreeueneia se realiza una seleecion inade-euada de tos pacientes susceptibtes a estaoperaeion; por to tanto, ta deeision pararealizarta debe basarse en una cliniea eui-dadosa y un examen fisico eompleto. Etproposito es busear signos y sintomas deinfeecion u obstruccion cronicas, como:respiraeion oral, ronquido noctumo, ba-beo durante et sueno, sindrome de earatarga, mala octusion dentat, tiipertrofiaamigdalina + 36 + 4,̂ etc. En el cuadrot se muestra una evaluacion clinica detas amigdalas y adenoides. estudios delaboratorio y gabinete de apoyo y diag-nosticos diferenciales que deben tomarseen euenta.

En la primera visita del paeiente esmuy importante observado y tratar deidentifiear signos de obstrueeion eroniea,eomo: boca abierta, labios seeos, la ela-siea faseies adenoidea, etc. Sin embargo,et interrogatorio y la exploracion tambiendeberan estar encaminados a deseartarotras posibilidades de sindromes. eomo:obstruetivos (como tos producidos porrinitis atergiea), estrueturales (como lasdesviaeiones septales) y geneticos (comoet sindrome de Down). Todo esto ayudaa etaborar un diagnostico adecuado deta patogenia.

En casi todos los casos, los familiaresde los pacientes refieren, eomo sintomasprincipales, la respiraeion oral y la obs-

truccion nasal. At preguntarles aeereadet ronquido noetumo, el babeo durantela noehe y los posibles eventos de apneadurante et sueno easi siempre ta respuestaes afirmativa. El interrogatorio tambiendebe enfoearse en tos datos de infeeeioneroniea, eomo: eantidad de eventos deamigdalitis o adenoamigdatitis duranteun afio, fiebre, ataque o no al estadogeneral, comptieaciones como otitismedia, convulsiones provocadas por tafiebre, abscesos periamigdalinos, ete. Esneeesario tiaeer hineapie en que todos, ola mayor parte de estos sueesos, fuerondiagnostieados por un medico eomo deorigen adenoamigdalino.

Es muy importante conoeer ta eanti-dad de cuadros que hay y la "ealidad" deeada uno de ellos. ya que pueden ser po-eos en un tiempo detenninado (general-mente un aiio). Sin embargo, pueden sertan importantes que perjudiquen signifi-eativamente la salud del enfermo y esteimposibititado para asistir a la eseueia otener buen rendimiento, o falte a trabajarel o alguno de sus familiares. En ocasio-nes hay difieultades en relacion con eldiagnostieo, ya que eon eierta freeueneiahay paeientes que, ademas de padecerrinopatia atergiea, tienen cuadros pare-cidos a amigdatitis o adenoamigdatitiscroniea y, por lo tanto, algunos medicosles diagnostiean estas enfermedades ylos envian a operarse. Es importanterealizar un estudio minucioso para tenerla eerteza de que el padeeimiento esrealmente adenoamigdatitis croniea yno una seeueta rinofaringea eonstantede rinitis alergiea no diagnosticada queprovoque, finalmente, un proeedimientoquirurgieo inneeesario.

Durante la exploraeion fisiea frecuen-temente se eneuentra; paeiente delgado.palido. con la boea abierta, labios discre-tamente secos, alteraciones en la posicionde los dientes, paladar ojival, amigda-las palatinas hipertroficas eon criptasagrandadas. congestivas, con reaeeionperiamigdalar en la pared posterior dela orofaringe con granulos linfoides y

en la rinoseopia posterior se eneuentraun colchon adenoideo abundante. Existerinorrea posterior blanqueeina o verdosaal momento de la exptoracion o que haeesu aparieion al provocar reflejo nauseo-so. En la rinoseopia anterior del septumcentral los cometes estan normotrofieoso diseretamente hipertrofieos, pero eonbuena reaeeion al medieamento vaso-constrictor; en oeasiones hay rinorreaanterior blanqueeina o verdosa. En laotoscopia se encuentran membranastimpanicas integras, pero retraidas yopaeas, y en oeasiones hiper^mieas,sobre todo en sus euadrantes superiores,0 eon liquido en el oido medio.

En manos experimentadas et uso deendoscopios, como auxiliares diagnosti-cos, ha mostrado ser de utilidad.-̂ Otrosauxiliares para el diagnostieo puedenser la radiografia lateral de rinofarin-ge (y no lateral de cuello, ya que tasadenoides no estan en el euello) y masreeientemente la tomografia pediatriea detos senos paranasales (o de eontrol), lacual tiene ta ventaja de solo seis eortes,pero eomprende una imagen taterat deta rinofaringe y tos senos paranasates,tos euates se eneuentran freeuentementeimplieados en estos easos. En ocasioneses mas eeonomiea que una serie simplede senos paranasales y desde hace alguntiempo se realiza con gran calidad en al-gunos eentros radiologicos de la Ciudadde Mexico,

La polisomnografia es un estudioutil para evaluar el sindrome de apneaobstruetiva del sueno; sin embargo,es eostosa y poco practica para serde rutina.^ Una vez que se estudie alpaeiente lo mejor posible, y solamentedespues de algunos intentos fallidos detratamiento medieo adeeuado, se podracatalogarlo eomo suseeptible a operacionsi eumple eon las indicaciones aceptadaspara amigdatectomia, adenoidectomia0 denoamigdalectomia, las euales semuestran en el cuadro 2. Ante la neee-sidad de tratamiento quirurgieo, eomouniea forma de eliminar la infeeeion

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Cuadro I. Evaluacion clinica de amigdalas y adenoides

AdenoidesHipertrofiaobstructiva

infeccion

Amfgdalas

Hipertrofiaobstruetiva

1 n f e c c i 6 naguda

I n f e e c i 6 ncroniea oreeurrente

Sintomas

Respiraeion orat, ron-quido noeturno, tosde predominio por tasnoelies, episodios deapnea durante el sue-no, inquietud at dor-mir, babeo noctumo.cnuresis, somnoleneiadiurna, cambios deeomportainiento

RinoiTea anterior, pos-terior 0 ambasObstrueeion nasal, ar-dor faringeo, fiebreoeasional, tos, eefalea

Disfagia, anorexia.vomito oeasional .ronquidos nocturnos.episodios de apnea delsuefio. tos noeturna.somnoleneia diurnaDisfagia, odinofagia.fiebre, artialgias, mial-gias, eefalea, otalgiaoeasional, dolor farin-geo, dolor abdominal yvomito oeasionales

Disfagia, odinofagia,dolor faringeo, halito-sis, easeum de eriptas,sensaeion de cuerpoextraflo en la faringe

Signos

Faseies adenoidea, vozhiponasal, sequedadde labios. alteraeio-nes dentales, paladarojival, septum central.eometes normotrofi-eos, obstaiecion nasalpersistente aun con va-soeonstrieeion nasal

Rinorrea anterior.posterior o ambas;blanqueeina o ver-dosaAfeecion al oido medioRespiracion oralRonquido noctumo

Hipertrofia amigdali-na +3 6 +4 (Brodsky),anomalias craneofa-eiates

Faringe hiperemiea yedematosa, hipertrofi,aamigdatina +3 6 +4,amigdalas conges-tivas. reaeeion pe-riamigdalar, eriptasagrandadas, exudado0 natas blanquecinasen amigdatas y fa-ringe, gangtios cer-vicales

Criptas grandes y pro-fundas, easeum encriptas, amigdatolitos.reaecion periamig-dalar, ganglios eer-vieales

Modifieado de Brodsky L. Tonsiltitis, tonsillectomy and adenoideetomy. In:Phitadetptiia: Lippineott, 1993.

Laboratorioy gabinete

Rinoseopia pos-teriorNasofaringos-copiaRayos XLateral de rino-faringe.polisomnogratla

Rayos X de senosparanasalesTACpedidtrieadesenos paranasates(incluye senos pa-ranasales y lateralde rinofaringe)

Evaluacion delsuefio

Cuttivo de exu-dado faringeo

Biometria hema-tiea eompleta.eultivo de exu-dado faringeo.antiestreptolisi-nas

Bailey BJ. editor. Head

Diagnosticodiferencial

Desviacon sep-tal.Rinitis alergicavasomotora.Idiopatiea

Rinosinusitis

Anomalias ana-tomicas 0 neu-romusculares

Infecei6nbaeteriana vsviral

Amigdalitis lin-gual

and neek surgery.

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Cuadro 2. Indieaeiones para la cirugia de amigdalas y adenoides

Amigdalectomia

Infeeeidn Amigdalitis aguda reeurrente (> 6 episodiosal aiio, 0 tres episodios al afio durante masde dos aflos)Amigdalitis aguda recurrente asociada aotras eondieiones:a) enfermedad valvular eardiaea asociadacon amigdatitis estreptoeoeiea reeurrenteb) amigdalitis con fiebre que produee eon-vulsiones recurrentesAmigdatitis eroniea que no responde a trata-miento medieo adeeuado y asoeiado a:a) amigdatolitiasisb) halitosis eonstantec) inflamacion recurrente de gargantad) adenitis cervicatEstado de portador de estreptococo B-hemo-litieo que no responde a tratamiento medicoadecuadoAbseeso periamigdalino reeurenteAmigdalitis asoeiada eon nodulos eervieatesabscedadosMononueteosis infeceiosa eon amigdalitisseveramente obstructiva que no responde atratamiento medieo adeeuadoSujetos con difleria que no han respondidoa ant ibi otic oterapia adecuada

Obstruccidn Apnea obstructiva del suefio o alteracionesdel suefioRespiracion oral er6nicaRonquido noetumo exeesivoHipertrofia adenoamigdalina asociada con:a) eor pulmonaleb) defieieneia en el crecimientoc) disfagiad) alteraciones del lenguajee) alteraciones del desarrollo faeialf) alteraciones de la oelusi6n dental

Otras Hipertrofia amigdalina unilateral como sos-pecha de neoplasia

Modificado de Pharyngitis and adenotonsillar disease. In: Cummings CWMosby Yearbook, 1996.

Adenoidectomia

Adenoiditas purulentaHipertrofia adenoidea asoeiada a:a) otitis media croniea con derrameb) otitis media aguda recurrentee) otitis media eroniea con perforaeion demembrana timpanicad) otorrea croniea

Hipertrofia adenoidea asoeiada eon ronquidoexeesivo y respiracion oral cronieaApnea obstructiva del suefio o alteracionesdel suefioHipertrofia adenoidea acida con:a) cor pulmonaleb) deficiencia en el ereeimientoc) disfagiad) alteraciones del lenguajee) alteraeiones del desarrollo craneofacialf) alteraciones en la oclusi6n dentalHipertrofia adenoidea asociada con rinosinusitiscr6nicaSospeeha de neoplasia

editor. Otolaryngology Head and Neck Surgery.

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loeal eroniea. aliviar ta obstrucei6n yeliminar et origen de eomplieaeiones,de manera sencilla se debera expliearal paciente y a los familiares en queconsiste el procedimiento, que se espera,cuales son las prineipales eomplieaeionesque puede haber y resolverles todas susdudas. Es importante no minimizar lainterveneion quinirgiea con el propositode tranquilizar o convencer al paciente osus familiares de reatizarla.

El paciente que va a ser intervenidodebera contar. en todos los easos, eon unexpediente clinico eompleto, eon consen-timiento informado finnadoy eon los re-sultados de tos examenes preoperatorios(biometria hematiea, quimiea sanguinea,tiempo de protrombina y tiempo parciatde tromboptastina y eteetroeardiogramaen paeientes a partir de los 40 anos ocuando se tiene sospeeha de alguna en-fermedad eardiaea). Si el paeiente tienealgun padeeimiento sistemieo, debe sereontrolado o estabilizado previamente.En el easo de los nifios es muy importanteptaticar eon ettos para tranquilizarlos yfamiliarizarlos con el procedimiento.

I

Tecnicas quirurgieasTecnica quirurgica convencionalCon el paeiente en deeubito dorsal enposieion de Rose (euello hiperextendidoeon almohaditla bajo tos hombros., figuraI)., con anestesia general por intubaeionorotraqueat y previa coloeaeion de eam-pos esterites, el eirujano se eoloea a uncostado del paeiente o detras de la eabeza(aunque en esta posieion al pareeer sedifieulta un poeo la vision de algun puntosangrante en el angulo superior de los

leehos amigdalinos o la rinofaringe). Seeoloea el abreboeas metalico, de pre-fereneia que tenga integrada una hojaabatelenguas de tipo tVIcIvor (figura 2),

Figura 2. Abrebocas lipo Mclvor.

se expone alguna de las amigdalas pala-tinas y se fija el mango a la orilla de unamesa de mayo o a un bulto que se eoloeadebajo de el (figura 3). Con tas manos

Figura 1. Posici<^n de Rose.

Figura 3. Abrebocas ya eolocado en posicirtn.

tibres, el eirujano toma la amigdala eonuna pinza de Allis recta, preferentementeen sentido perpendieutarat eje mayor, ladesptaza haeia la tinea media, la ineideeon una hoja de bisturi faleiforme en etpliegue triangular (ptiea triangularis)y extiende la ineision haeia la porcionanterior con tijeras de Metzen o Kneehasta identifiear la eapsuta amigdalina.Posteriormente se realiza una nueva tomay se trata de que uno de los tenaculos detas pinzas de Atlis quede dentro de laeapsula. Se inieia su desprendimientocon el instrumento diseetor de Hurd.siempre eon un orden. es deeir, se iniciaal disecar toda su poreion relacionadaeon el pilar anterior y luego la poreion

Figura 4. Abrebocas ya eolocado en posicii5n.

posterior hasta dejar un pedieulo inferiorjusto antes de la amigdata tinguat y sereseca con el amigdalotomo de Tydingsy se coloca una gasa para hemostasiaen el leeho amigdalino. El mismo pro-cedimiento se realiza en la amigdatacontralateral. En el easo de las adenoidesse podra visualizar dicho tejido al elevarel paladar blando con el etevador de vetodel paiadar o. si es posible, se palparael eotehon adenoideo mediante el taeto.Actualmente no se recomienda visuatizardieha estruetura mediante la introdueeionde alguna sonda de hule a traves de lanariz y at tomaria por ta orofaringe paralevantar el paladar. Esta maniobra puedelastimar la mueosa nasal y provocar san-

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grado inneeesario. Despues, se introdueeel adenotomo de La Force y se retira eltejido, y es posible completar la resee-eion con eureta para adenoides, pero eonmucho euidado para no haeer demasiadapresion en la pared posterior de ta rinofa-ringe, sino unieamente resecar el tejidorestante suavemente, para no dafiar lasestrueturas profundas que se eneuentranen la zona (musculo, cartilago o hueso).En ocasiones puede utilizarse una pinzasacaboeado para retirar el tejido residual,sobre todo en las porciones laterales,pero nuevamente es necesario tenereuidado para no danar tas estructuras ad-yaeentes eomo los orificios de la trompade Eustaquio. Se eotoea una torunda degasa en la rinofaringe como hemostatieo.Despues se retiran las gasas de los ieehosquirurgicos, preferentemente una a la vezpara poder revisarlos uno por uno, y tra-tar los puntos sangrantes eon el metodohemostatieo preferido por el cirujano (tosmas eomunes son la eotocacion de pun-tos de sutura y ta electrocauterizaeion).Despues de la extubaeion el paeiente selleva al servicio de recuperaeion, dondepodria ser egresado u hospitalizado parasu observacion (de acuerdo eon su estadogeneral y la deeision del eirujano). Porexperiencia, el tratamiento ambulatorio,en la mayor parte de los casos, ha demos-trado no producir dafio adicional.^

Amigdalectomia con anestesialocalEn la actualidad, todavfa algunos me-dicos utilizan este metodo en pacientesadultos 0 adolescentes eooperadores.' Latecnica quirurgiea es praeticamente lamisma que en la intervenci6n quirurgicaeonveneional, pero eon anestesico localalrededor de la amigdala.^''° Se sienta alpaciente y se le apliea anestesia t6pica(eocafna al 4%, tetracaina del 2 al 4%o xilocaina al 10%) y posteriormente seaplican de 5 a 7 mL de xilocaina al 1 62% con epinefrina, 1:100,000. Despuesde la intervenei6n quirurgica, el pacientepasa a la sala de reeuperaei6n donde se

inieian los lavados orales con solucionsaiina. Se le pide que degluta y se leofi-eeen nieve o liquidos helados, to eualayudara a mitigar el dolor, produeiravasoconstriccion en ta zona y eontribuiraa una hemostasia adecuada. Se adminis-traran anaig6sieos en easo necesario, y setendra preeaueion de que no produzcanefeetos anti agregan tes plaquetarios. Etpaeiente puede ser dado de atta de 4 a 6horas despues del proeedimiento.

Amigdatectomia crioquirurgicaEn esta teeniea se eongelan las amigdalasmediante ta eoloeaeion de una sondaenfriada por nitrogeno liquido, a tem-peratura de -195^, de 1 a 2 minutos yeon una o dos apticaciones dependiendodel tamafio de las amigdalas. Se reatizaeon anestesia topica (lidocaina al 4% enlavado o xilocaina al 10% en aerosol).Se debe tener euidado de no eongelar lospilares amigdalinos, et paladar blando, lauvula 0 la lengua. Et tejido se esfacetadespues de 7 a 10 dias durante el poso-peratorio. Et paciente debera permaneeerpor lo menos una hora en ta sala dereeuperaci6n para ser dado de alta. Sepodra prescribir algun analg^sieo eomoel acetaminof^n para eontrotar el doloradecuadamente. En la aetualidad estatecnica perdio popularidad, debido al altocosto del equipo y a las difieuttades demanipulaeion y almaeenaje del nitrogenoliquido, ademas de la posibilidad de san-grado al momento del esfaeelo necrotico.Su uso se ha limitado a paeientes contrastomos hemorragiparos o a los quesu religi6n les prohibe la transfusion desangre o sus derivados."

Adenoamigdaleetomia con laserEl Idser emite un haz de radiaei6n elee-tromagn^tica, el cual puede enfoearseen detenninado punto con una lente, ypuede orientarse a voluntad con una seriede espejos m6viles. Con esto se elegirdcorrectamente la potencia del rayo, eltiempo de exposici6n y el dngulo deenfoque. Al principio esta t^cnica fue

muy promisoria, ya que, segun algunosautores, habia menos dotor posopera-torio, ta eieatrizaeion era mas rapida,habia menos perdida de sangre tran-soperatoria y et tiempo quinirgieo eramenor. El tratamiento era ambulatorioen la mayor parte de los casos y habiaporeentaje menor al 2% de hemorragiaposoperatoria.'-

Estas afirmaciones son euestionadasen la aetualidad por algunos autores,quienes ineluso mencionan cambios histo-patologicos en tos sitios de aptieaeion ydafio a estructuras circunvecinas debido atas altas temperaturas del rayo (750 a 900"C)." En otros estudios el uso del laserKTP no mostro diferencias significativasen la disminueion de la morbilidad poso-peratoria en paeientes pediatrieos al sercomparado eon otras teenieas.'"' Aunadoa Io anterior, el alto eosto del equipo halimitado aetuatmente su uso a pacientescon trastomos hemorragiparos.'^

Amigdalectomia porelectrodiseccionEsta teenica utitiza diatermia en susmodalidades de corte y coagulaeion paradiseeeion y resecei6n para hemostasia.Se pueden utilizar pinzas bipolares oaguja de diseeeion monopolar. At pare-eer, con esta laltima se obtienen mejoresresultados.'* El tiempo quirurgieo esmenor con este metodo, lo eual implicamenor tiempo eon anestesia general yrecuperacion mas rdpida. Tambi^n, seha reportado menor sangrado transope-ratorio. La prineipal difereneia que hamostrado con la operacion quirurgicaconvencional es que eon la electrodisee-ci6n hay mayor dolor posoperatorio,'*Existe la posibilidad de hemorragiaposoperatoria tardia (7 a 15 dias) poresfaeelo del tejido necrbtico.

Reduccidn amigdalina porradiofrecuenciaReeientemente la reduccidn del tejidoamigdalino por radiofrecuencia ha sidodescrita como una altemativa de trata-

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miento para ta hipertrofia amigdalinaobstruetiva eroniea. En esta teeniea seproduee temperatura de entre 50 y 95 "C,ta cual se trasmite a traves de una sondade dos agujas que se introdueen en lamueosa amigdalina durante un prome-dio de 4 a 5 minutos en cada amigdata.Se observa reduccion det tamano de lasamigdalas hasta del 70%, en un lapso de12 semanas de la operaeion. Este proee-dimiento se realiza eon anestesia loeal,puede hacerse en el consultorio y es bientolerado por el paciente. Se refiere que nohay hemorragias trans ni posoperatoriasimportantes y que et dolor despues de laoperacion es minimo. Todavia se eareeede la eerteza de si la redueeion en eltamano de las amigdalas es permanenteo si podrian ser neeesarios ftituros trata-mientos. Otra limitante es que el equipoes costoso y solamente se euenta con ex-periencia suficiente en amigdalectomiasde pacientes aduttos.'^

Amigdalectomia por ablacionfria (coblation)Es una nueva tecnica en operacion detejidos blandos. Consiste en el paso deuna eorriente de radiofrecuencia bipo-lar a traves de un medio de solueionsaiina fria, lo cual forma un plasmade iones de sodio. Estos iones soncapaces de romper los enlaees inter-celulares y despues fundir el tejido auna temperatura de solo 60 "C. El pasode eorriente se logra a traves de unlapiz bisturi eompuesto por electrodosactivos. El proeedimiento se realizacon anestesia general y en estudiosreeientes no mostro ser mejor que laamigdalectomia tradicional. Ademas,es un equipo costoso y esta limitado(por lo menos aetuatmente) a la expe-riencia en paeientes adultos.'^'*

Amigdalectomia con bisturia rmon i COEl bisturi armonico utiliza tecnologiaultrasonica para cortar y eoagular Iostejidos con dafio minimo. Consta deun generador de 110 v, una pieza de

mano con cable coneetor, un sistemade cuehillas y un pedal. Et aparatotiene dos meeanismos de eorte; el masimportante es una hoja fitosa que vibraa freeueneia de 55.5 kHz en una distan-cia de 80 micras y el otro resulta de tosmovimientos rapidos anteroposterioresde la punta cortante en contaeto con eltejido, lo cual provoca fragmentaciony separacion de tos ptanos titulares. Lacoagulaeion sucede cuando la energiameeaniea es transferida a Ios tejidosy se rompen las uniones de hidrogenopor desnaturatizacion de proteinas.Con el bisturi armonico, ta tempe-ratura, provoeada por la friccion, esde 50 a 100 "C. No transfiere energiaeleetriea al paeiente y, por to tanto, noproduee quemaduras. En eomparaeioneon otros metodos, al pareeer eon eluso de! bisturi armonico se disminuyeel sangrado y et dolor posoperatorio,pero no el tiempo quirurgico. Hastael momento solamente se tiene ex-periencia en amigdaleetomia y no enadenoideetomia, lo eual es difieil por lamisma estruetura del aparato. Se refiereeomo una buena opeion en pacientescon problemas de coagulaeion o eontratamiento antieoagulante.'^

Como todo nuevo instrumento, haeefalta mas experieneia en su uso parasituarlo en el lugar que finalmente tecorrespondera.

Adenoidectomia conm icrodebridadorSe ha descrito reeientemente la resec-cion det tejido adenoideo meidante unmicrodebridador, el cual consta de untubo metalico que cuenta con una angu-laeion que le permite ingresar al espa-eio rinofaringeo y un orificio casi en lapunta. Dentro de este orificio o ventanase eneuentra una cuchilla cortante y unmecanismo de aspiracion integrado yuna pieza de mano. El cirujano dirige laventana del aparato hacia la superficieadenoidea, la euat visualiza mediantela eoloeacion de un espejo laringeo, y

haee funeionar la euehilla intema delinstrumento a 3 mit revolueiones porminuto en modo oseilatorio. El tejidose reseea primero en las eoanas y sedirige haeia abajo y lo lleva de ladoa lado; eon ello permite que el tejidoresecado sea aspirado. Algunos autoresrefieren que esta tecnica es mas rapiday mas preeisa que la eonveneional deeuretaje. En tos trabajos eonsuttados nose eneontraron difereneias signifieati-vas en euanto a eantidad de sangrado oeomplieaeiones posoperatorias.-*'

Adenoidectomia parcisiendoscopicaEs un procedimiento similar al anterior,pero esta asistido por vision endoseopi-ea. Ha mostrado ser eficaz en Ios easosde paladar hendido submueoso, dondese pretende no resecar el tejido en sutotalidad. Se ha descrito la reseeeiontotat con ayuda de un endoscopio de45", ya sea eon diatermia y sueei6n deltejido adenoideo o eon un aparato deradio freeueneia para su reseeeion.̂ ^-^^

ConsideracionesespecialesEl dolor y el sangrado posoperatorioson las dos causas principales demorbilidad en adenoamigdaleetomia.La hemorragia trans y posoperatoria(sobre todo esta ultima) es, probable-mente, la preoeupaeion principal deleirujano. Se han investigado y repor-tado gran cantidad de metodos paradisminuirla o evitarla, pero ningunoha mostrado ser 100% efectivo. Losautores cuentan eon cierta experienciacon el uso del subgalato de bismutocomo hemostatieo y los resultadosson buenos.•* El dotor puede manifes-tarse en el posoperatorio inmediato oalgunos dias despues (tres a eineo).El dolor inmediato se podra tratarcon analgesieos por via intravenosadurante la estancia del paeiente en elservieio de recuperacion y con nieve oliquidos frios euando tolere la via oral.La odinofagia, faringodinia y otalgia

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AN ORL MEX Vol 51, No 4, 2006

deben ser tratadas eon analgesicos porvia orat en ta casa, y debe proeurarseprescribirlos eereanos a ta hora de losalimentos para ayudar al paciente atoterartos mejor. Debe tenerse euidadoen que tos anatgesieos indicados nointerfieran con algun mecanismo de taeoagutacion. Se ha reportado mayorintensidad del dolor posoperatorio conlos metodos que provocan quemaduraen el tejido intervenido"* y en Ios pa-eientes aduttos. Al pareeer uno de losfaetores mas importantes para obtenermejores resultados es el tratamientoeuidadoso de los tejidos. Debe insis-tirse en esta situaci6n, sobre todo eonel personal medico que se eneuentra enformaeion, e independientemente delmetodo o tecnica eon la que se realieeel procedimiento.

En el caso de paeientes con pa-decimientos eoneomitantes, comosindrome de Down, paralisis cerebral,retraso mental, crisis convulsivas,eardiopatias congenitas, insufieieneiarenal, ete., la adenoamigdaleetomiapuede realizarse sin producir danoadieional; sin embargo, en estos easosse recomienda que et paciente perma-nezca hospitalizado por to menos unanoehe y eon vigilancia adecuada. Lomismo sucede eon pacientes asmatieos,eon padeeimientos cardiopulmonares,antecedentes de sangrados anormales,alteraeiones en tos perfiles de eoagu-laeion preoperatorios, menores de tresafios de edad y con patadar hendidofranco o submueoso, en los euales sedebera realizar una adenoidectomiaeonservadora y procurar dejar intaeta laporeion central e inferior del tejido paraevitar, en lo posibte, una insufieieneiavelopalatina posquirurgica.• '̂"^^

La hemorragia persistente, despuesde la adenoideetomia, generalmentesuele deberse a tejido adenoideo resi-dual, el cual es necesario que se retireeompletamente para poder obtenermayor posibilidad de hemostasia. Si noexiste un sangrado aetivo, y se observa

un coagulo en el leeho amigdalino, noes aeonsejabte removerlo; sin embar-go, si no se ha determinado el sitio deorigen en un sangrado activo, y existeun eoaguto en el techo quirurgico, debeser removido para visualizar, lo mejorposible, et origen del sangrado.^

Como sueede en todos los procedi-mientos quirurgieos, la mejor tecnicapara la adenoamigdaleetomia es la queel eimjano domina.

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