INDICACIONES DE INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA Y AMIGDALECTOMIA Y

ADENOIDECTOMIAADENOIDECTOMIA

Darrow D., Siemens C.Darrow D., Siemens C.

Servicio de O.R.L. Eastern Virgina Servicio de O.R.L. Eastern Virgina Medical School, Norfolk, VAMedical School, Norfolk, VA

INTRODUCCIONINTRODUCCION

400.000400.000 al año en USA al año en USA Cuando estan bien indicadas mejoran la Cuando estan bien indicadas mejoran la

calidad de vida y a veces salvan vidas.calidad de vida y a veces salvan vidas. Muchos médicos desconocen los resultados de Muchos médicos desconocen los resultados de

estos procedimientos y continúan estos procedimientos y continúan recomendando la cirugía en base a tradición recomendando la cirugía en base a tradición más que a la evidencia.más que a la evidencia.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Esta revisión recopila importantes evidencias Esta revisión recopila importantes evidencias recientes pertinentes a las indicaciones de la recientes pertinentes a las indicaciones de la amigdalectomía y adenoidectomía.amigdalectomía y adenoidectomía.

DISCUSIONDISCUSION

ADENOAMIGDALECTOMIAADENOAMIGDALECTOMIA Exceso relativo de tejido linfoideo faríngeo.Exceso relativo de tejido linfoideo faríngeo. Ocupa un lugar desproporcionado en la VAOcupa un lugar desproporcionado en la VA Se exacerba en condiciones donde existe un Se exacerba en condiciones donde existe un

estrechamiento anatómico de la faringeestrechamiento anatómico de la faringe AcondroplasiaAcondroplasia Smes. CraneofacialesSmes. Craneofaciales

DISCUSIONDISCUSION

Síntomas aumentan en posición supina o Síntomas aumentan en posición supina o cuando el pte tiene un tono neuromuscular cuando el pte tiene un tono neuromuscular diminuido.diminuido.

La obesidad aumenta el riesgo de La obesidad aumenta el riesgo de obstrucción causada por el colapso hacia obstrucción causada por el colapso hacia adentro del tejido redundante durante el adentro del tejido redundante durante el sueño.sueño.

DISCUSIONDISCUSION

Sme de Resistencia Aumentada de la VA:Sme de Resistencia Aumentada de la VA: RonquidosRonquidos Respiración bucalRespiración bucal Pausas durante el sueñoPausas durante el sueño Enuresis Enuresis HipersomnolenciaHipersomnolencia Trast. de la conductaTrast. de la conducta Cefaleas matutinasCefaleas matutinas Boca seca, halitosisBoca seca, halitosis IVN crónicaIVN crónica

DISCUSIONDISCUSION

Cuando existe una obstrucción mayor:Cuando existe una obstrucción mayor: Sme de Hipopnea Obstructiva del SueñoSme de Hipopnea Obstructiva del Sueño Sme de Apnea Obstructiva del SueñoSme de Apnea Obstructiva del Sueño

En adultos:En adultos: Apnea: cese del flujo de aire durante por lo menos Apnea: cese del flujo de aire durante por lo menos

10 seg.10 seg. Hipopnea: disminución del Hipopnea: disminución del volumen corrientevolumen corriente de de

por lo menos por lo menos 50%50% acompañado por una caída de acompañado por una caída de por lo menos 4% en la PO2por lo menos 4% en la PO2

DISCUSIONDISCUSION SAOS: 5 a 10 episodiosSAOS: 5 a 10 episodios de apnea o hipopnea de apnea o hipopnea

por hora en la PSG.por hora en la PSG. En niños no existe consenso de criterios.En niños no existe consenso de criterios. Los casos severos pueden producir: cor Los casos severos pueden producir: cor

pulmonale, hipertrofia ventricular der., ICC, pulmonale, hipertrofia ventricular der., ICC, hipoventilación alveolar, HTP, EAP.hipoventilación alveolar, HTP, EAP.

Sin embargo no existen estudios que Sin embargo no existen estudios que correlacionen las anormalidades de la PSG con correlacionen las anormalidades de la PSG con las evoluciones adversas de trast. Resp las evoluciones adversas de trast. Resp asociados al sueño.asociados al sueño.

DISCUSIONDISCUSION

Muchas veces la indicación de cirugía no Muchas veces la indicación de cirugía no puede establecerse solamente en base al puede establecerse solamente en base al interrogatorio y examen físico.interrogatorio y examen físico.

Los Trast. Resp Asociados al Sueño ocurren Los Trast. Resp Asociados al Sueño ocurren fund. Durante la fase REM (gralmente los fund. Durante la fase REM (gralmente los niños no son observados por los padres).niños no son observados por los padres).

Muchas veces, en los casos no tan graves, los Muchas veces, en los casos no tan graves, los síntomas pueden pasar desapercibidos.síntomas pueden pasar desapercibidos.

DISCUSIONDISCUSION

La PSG sigue siendo el método gold standard La PSG sigue siendo el método gold standard para la correlación objetiva de los trastornos para la correlación objetiva de los trastornos ventilatorios con los trast. resp asoc. al sueño.ventilatorios con los trast. resp asoc. al sueño.

Sin embargo es costoso: tiempo y dineroSin embargo es costoso: tiempo y dinero Existen otras técnicas: grabaciones de audio y Existen otras técnicas: grabaciones de audio y

video y PSG en su domicilio.video y PSG en su domicilio. PSG abreviada: alto valor predictivo positivo, PSG abreviada: alto valor predictivo positivo,

bajo valor predictivo negativo.bajo valor predictivo negativo.

DISCUSIONDISCUSION

La adenoamigdalectomía se considera una La adenoamigdalectomía se considera una terapia de 1° línea para trast respiratorios terapia de 1° línea para trast respiratorios asociados al sueño.asociados al sueño.

Ptes obesos usualmente requieren bajar de Ptes obesos usualmente requieren bajar de peso además de la cirugía.peso además de la cirugía.

DISCUSIONDISCUSION

DISFAGIA Y TRAST. DEL HABLADISFAGIA Y TRAST. DEL HABLA La hipertrofia amigdalina y adenoidea La hipertrofia amigdalina y adenoidea

puede generar disfagia.puede generar disfagia. Las amígdalas pueden interferir con el Las amígdalas pueden interferir con el

tiempo faríngeo de la deglución. Mayor tiempo faríngeo de la deglución. Mayor dificultad para sólidos que para líquidos.dificultad para sólidos que para líquidos.

Más raro: regurgitación nasal por insuf Más raro: regurgitación nasal por insuf velopalatina.velopalatina.

DISCUSIONDISCUSION

En ptes con VA la disfagia responde más a En ptes con VA la disfagia responde más a un mecanismo de pobre coordinación entre un mecanismo de pobre coordinación entre respiración y deglución .respiración y deglución .

Las VA grandes provocan trast del habla Las VA grandes provocan trast del habla por disminución del flujo nasal, de tipo por disminución del flujo nasal, de tipo rinolalia cerradarinolalia cerrada

La HA puede generar rinolalia abierta La HA puede generar rinolalia abierta (raro), por IVP.(raro), por IVP.

DISCUSIONDISCUSION

ANORMALIDADES DENTARIAS Y ANORMALIDADES DENTARIAS Y CRANEO FACIALESCRANEO FACIALES Producto de I.V.N. cProducto de I.V.N. crónica.rónica. Crecimiento hacia abajo de la mandíbula y Crecimiento hacia abajo de la mandíbula y

reposición de la lengua crean una VA oral reposición de la lengua crean una VA oral más grande.más grande.

Aumento de la dimensión vertical facial y Aumento de la dimensión vertical facial y del ángulo del gonion.del ángulo del gonion.

DISCUSIONDISCUSION

Paladar ojival y mala oclusión dentaria Paladar ojival y mala oclusión dentaria (falta de contacto de la lengua con el (falta de contacto de la lengua con el paladar).paladar).

No existen correlatos estadísticos de causa y No existen correlatos estadísticos de causa y efecto de la I.V.N y el sme de cara larga.efecto de la I.V.N y el sme de cara larga.

Hasta entonces se sugiere evaluar los niños Hasta entonces se sugiere evaluar los niños derivados por el odontólogo caso por caso y derivados por el odontólogo caso por caso y considerar la adenoamigdalectomía para considerar la adenoamigdalectomía para aquellos con marcada HAVA.aquellos con marcada HAVA.

DISCUSIONDISCUSION

HALITOSISHALITOSIS Cuando existen restos alimentarios y Cuando existen restos alimentarios y

bacterias retenidos en las criptas bacterias retenidos en las criptas amigdalinas y adenoideas.amigdalinas y adenoideas.

Puede tener otras causas: enf periodontal, Puede tener otras causas: enf periodontal, amig. Linguales, sinusitis crónicam, RGE.amig. Linguales, sinusitis crónicam, RGE.

No existen ensayos clinicos que apoyen el No existen ensayos clinicos que apoyen el uso de la adenoamigdalectomía para traar la uso de la adenoamigdalectomía para traar la halitosis.halitosis.

DISCUSIONDISCUSION

AMIGDALECTOMIAAMIGDALECTOMIA FARINGOAMIGDALITIS RECURRENTEFARINGOAMIGDALITIS RECURRENTE

Indicación popular por décadas.Indicación popular por décadas.Principios de 1900s se hizo muy popular Principios de 1900s se hizo muy popular

a raiz de varios ensayos clínicos. La a raiz de varios ensayos clínicos. La mayoría eran cuestionables debido a su mayoría eran cuestionables debido a su método de muestreo e inadecuado análisis método de muestreo e inadecuado análisis estadístico.estadístico.

DISCUSIONDISCUSION

FARINGOAMIGDALITIS RECURRENTEFARINGOAMIGDALITIS RECURRENTE En los 70s y 80s se realizaron varios En los 70s y 80s se realizaron varios

ensayos para corregir esto.ensayos para corregir esto. Los primeros 2 fueron estudios paralelos: Los primeros 2 fueron estudios paralelos:

diseño idéntico excepto que la asignación de diseño idéntico excepto que la asignación de tto quirúrgico o no quirurg. Fue al azar en tto quirúrgico o no quirurg. Fue al azar en uno y de acuerdo a la preferencia de los uno y de acuerdo a la preferencia de los padres en el otro.padres en el otro.

DISCUSIONDISCUSION

Infección amigdalina: T° Infección amigdalina: T° >> 38,5, adenopatía 38,5, adenopatía cervical cervical >> 2 cm, placas amigdalinas, cultivo 2 cm, placas amigdalinas, cultivo + para EBHGA.+ para EBHGA.

Se incluyeron solo ptes que tuvieron Se incluyeron solo ptes que tuvieron documentación médica de más de 7 casos en documentación médica de más de 7 casos en 1 año, 5 por año por 2 años, o 3 por año por 1 año, 5 por año por 2 años, o 3 por año por 3 años.3 años.

El estudio randomizado tenía 91 ptes, el no El estudio randomizado tenía 91 ptes, el no randomizado 96.randomizado 96.

DISCUSIONDISCUSION

Randomizado: 1.85, 1.05, 0.43 menos Randomizado: 1.85, 1.05, 0.43 menos episodios de angina por los primeros 3 años episodios de angina por los primeros 3 años postoperatorios, que el grupo controlpostoperatorios, que el grupo control

No randomizado: 1.32, 1.32 y 1.58.No randomizado: 1.32, 1.32 y 1.58. Las diferencias para los primeros 2 años Las diferencias para los primeros 2 años

fueron significativas.fueron significativas. En ambos ensayos: la En ambos ensayos: la >>ía de los ptes que no ía de los ptes que no

fueron operados tenían 3 episodios por año. La fueron operados tenían 3 episodios por año. La >>ía de los operados tenían 5 a 7.ía de los operados tenían 5 a 7.

DISCUSIONDISCUSION

No hubo diferencias significativas entre los No hubo diferencias significativas entre los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos en el grupos quirúrgicos y no quirúrgicos en el total de días con dolor de garganta.total de días con dolor de garganta.

Por otro lado el efecto de la amigdalectomía Por otro lado el efecto de la amigdalectomía puede haber sido subestimado debido a la puede haber sido subestimado debido a la transferencia de ptes severamente afectados transferencia de ptes severamente afectados del grupo no quirúrgico al quirúrgico.del grupo no quirúrgico al quirúrgico.

DISCUSIONDISCUSION

Estos resultados indican que la Estos resultados indican que la amigdalecctomía puede tener una ventaja en amigdalecctomía puede tener una ventaja en niños con faringoamigdalitis recurrente niños con faringoamigdalitis recurrente severas, bien documentadas.severas, bien documentadas.

Sin embargo los investigadores concluyeron Sin embargo los investigadores concluyeron que la decisión de realizar la cirugía debe que la decisión de realizar la cirugía debe considerar: riesgos, preferencias, ansiedad considerar: riesgos, preferencias, ansiedad de los padres, ausentismo escolar, de los padres, ausentismo escolar, accesibilidad a los sistemas de salud y accesibilidad a los sistemas de salud y costos.costos.

DISCUSIONDISCUSION

AMIGDALITIS CRONICAAMIGDALITIS CRONICA Pobremente definida: dolor de garganta Pobremente definida: dolor de garganta

durante por lo menos 3 meses.durante por lo menos 3 meses. No existen ensayos clínicos valederos al No existen ensayos clínicos valederos al

respecto.respecto. La amigdalectomía sería razonable en ptes La amigdalectomía sería razonable en ptes

que no responden a la terapia ATB agresiva.que no responden a la terapia ATB agresiva.

DISCUSIONDISCUSION

ABSCESO PERIAMGIDALINOABSCESO PERIAMGIDALINO Un episodio puede ser tratado con:Un episodio puede ser tratado con:

Punción aspiraciónPunción aspiración Incisión y drenajeIncisión y drenaje Amigdalectomía en calienteAmigdalectomía en caliente

En ptes poco cooperativos o en aquellos en En ptes poco cooperativos o en aquellos en que un absceso fue inadecuadamente que un absceso fue inadecuadamente drenado, la amigdalectomía es curativa y drenado, la amigdalectomía es curativa y previene la recurrencia.previene la recurrencia.

DISCUSIONDISCUSION

Indice de recidiva: 10 a 15%.Indice de recidiva: 10 a 15%. Amigdalectomía no estaría indicada después Amigdalectomía no estaría indicada después

de drenaje o punción en la mayoría de los de drenaje o punción en la mayoría de los casos.casos.

La recidiva puede ser prevista en base a la La recidiva puede ser prevista en base a la historia de 2 o 3 episodios de amigdalitis historia de 2 o 3 episodios de amigdalitis aguda en el año.aguda en el año.

20 a 30% de los ptes tienen dicha historia y 20 a 30% de los ptes tienen dicha historia y deben ser considerados para cirugía.deben ser considerados para cirugía.

DISCUSIONDISCUSION

PORTACION ESTREPTOCOCICAPORTACION ESTREPTOCOCICA Ptes expuestos al EBHGA pueden portar el Ptes expuestos al EBHGA pueden portar el

germen en forma asintomática, incluso hasta germen en forma asintomática, incluso hasta después de tto ATB adecuado.después de tto ATB adecuado.

Indices de portación: 5 a 40%.Indices de portación: 5 a 40%. James: la infección se disemina desde James: la infección se disemina desde

portadores hacia miembros de la flia en un portadores hacia miembros de la flia en un 9%. Solo 40% de esos manifiesta una enf. 9%. Solo 40% de esos manifiesta una enf. Clínica.Clínica.

DISCUSIONDISCUSION

Solo 3,5% de los portadores son responsables Solo 3,5% de los portadores son responsables de diseminar la enfermedad clínica en sus de diseminar la enfermedad clínica en sus flias.flias.

El tto de un portador asintomático es deseado El tto de un portador asintomático es deseado cuando existen antec en la flia de: fiebre cuando existen antec en la flia de: fiebre reumática, glomerulonefritis, diseminación en reumática, glomerulonefritis, diseminación en ping pong, asistencia a colegio con epidemia ping pong, asistencia a colegio con epidemia de EBHGA.de EBHGA.

En dichos casos el tto con clindamicina y En dichos casos el tto con clindamicina y rifampicina a demostrado ser eficaz.rifampicina a demostrado ser eficaz.

En casos refrectarios: cirugíaEn casos refrectarios: cirugía

DISCUSIONDISCUSION ASIMETRIA AMIGDALINAASIMETRIA AMIGDALINA

Tumores malignos (linfomas).Tumores malignos (linfomas). La La >>ía de los niños son asimetrías benignas.ía de los niños son asimetrías benignas. En una serie de niños con agrandamiento En una serie de niños con agrandamiento

unilateral, la unilateral, la >>ia de los tumores tenían otros ia de los tumores tenían otros síntomas asociados: adenopatías, disfagia, síntomas asociados: adenopatías, disfagia, sudores nocturnos y fiebre.sudores nocturnos y fiebre.

Syms: en 49 ptes con asimetría: 2 t. Syms: en 49 ptes con asimetría: 2 t. malignos.malignos.

DISCUSIONDISCUSION ADENOIDECTOMIAADENOIDECTOMIA RINOSINUSITIS CRONICA O RINOSINUSITIS CRONICA O

RECURRENTERECURRENTE Las relaciones entre rinorrrea crónica, Las relaciones entre rinorrrea crónica,

adenoiditis crónica y rinosinusitis no se adenoiditis crónica y rinosinusitis no se conocen exactamente.conocen exactamente.

En algunos ptes con VA obstructivas, la En algunos ptes con VA obstructivas, la estasis de secreciones nasales estasis de secreciones nasales probablemente los predisponga a infección probablemente los predisponga a infección rinosinusal.rinosinusal.

DISCUSIONDISCUSION

RINOSINUSITIS CRONICA Y RINOSINUSITIS CRONICA Y RECURRENTERECURRENTE Lee y Rosenfeld: encontraron una correlación entre Lee y Rosenfeld: encontraron una correlación entre

escores de síntomas rinosinusales con hallazgos escores de síntomas rinosinusales con hallazgos bacteriológicos cuantitativos en el centro aenoideo bacteriológicos cuantitativos en el centro aenoideo y no con el tamaño de la adenoides.y no con el tamaño de la adenoides.

Existen datos que sugieren que la adenoidectomía Existen datos que sugieren que la adenoidectomía sería efectiva en estos niños.sería efectiva en estos niños.

DISCUSIONDISCUSION

La La >ia>ia de los otorrinolaringologos de los otorrinolaringologos consideran a la adenoidectomía antes que la consideran a la adenoidectomía antes que la cirugía endoscópica de senos paranasales.cirugía endoscópica de senos paranasales.

Weinberg: niños con síntomas agudos Weinberg: niños con síntomas agudos recurrentes pueden beneficiarse más de la recurrentes pueden beneficiarse más de la adenoidectomía que aquellos con adenoidectomía que aquellos con enfermedad crónica rinosinusal.enfermedad crónica rinosinusal.

DISCUSIONDISCUSION OTITIS MEDIAOTITIS MEDIA

Los efectos de las VA en la trompa de Los efectos de las VA en la trompa de Eustaquio son más probablemente de tipo Eustaquio son más probablemente de tipo inflamatorio o infeccioso que compresivo.inflamatorio o infeccioso que compresivo.

La mayoría de los ensayos que trataban este La mayoría de los ensayos que trataban este tema ants de 1980 tenían muchas falencias.tema ants de 1980 tenían muchas falencias.

Desde 1980 existe una evidencia imp de que Desde 1980 existe una evidencia imp de que la adenoidectomía y tal vez la adeno-la adenoidectomía y tal vez la adeno-amigdalectomía juegan un papel imp en el amigdalectomía juegan un papel imp en el manejo OMAR.manejo OMAR.

DISCUSIONDISCUSION

En niños con fisura palatina, la En niños con fisura palatina, la adenoidectomía solo debe realizarse cuando la adenoidectomía solo debe realizarse cuando la OMA es muy dificil de controlar.OMA es muy dificil de controlar.

En dichos casos se debe preservar un poco de En dichos casos se debe preservar un poco de tejido inferior para prevenir la IVP.tejido inferior para prevenir la IVP.