UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

CUIDADO BASICO DE ENFERMERIA PARAMETROS PARA LA ELABORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

1. ANAMNESIS: 1.1 Identificación: Nombre, edad, sexo, Estado Civil,, fecha y lugar de nacimiento, Procedencia, Residencia o dirección, Ocupación, Escolaridad, No. de historia clínica, Entidad de salud, Institución donde se encuentra, Servicio, Unidad o habitación, Fecha de Ingreso, Fuente de Información, Confiabilidad. 1.2 Motivo de Consulta: Información del Expediente Clínico. 1.3 Enfermedad Actual: Ampliación detallada del motivo del consulta. 1.4 Antecedentes: 1.4.1 Personales: Patológicos, Inmunológicos (niños), Quirúrgicos, Tóxicos, Psiquiátricos, Traumáticos, Alérgicos, Ginecoobstétricos. 1.4.2 Familiares: Salud familiar, Enfermedades hereditarias de los miembros de la familia. 1.5 Pérfíl del paciente: (Historia Personal y Social): 1.5.1 Estilo de vida: Descanso, Sueño, Recreación, Hábitos Higiénicos, Nutricionales, Nocivos(alcohol, tabaco, café, sedentarismo, dieta), Imagen de sí mismo, Relaciones Interpersonales, Personas significativas, Grupo social al que pertenece, Familiograma, Ecomapa, Apgar. 1.5.2 Saneamiento Ambiental: Descripción de la vivienda y medio ambiente. 1.5.3 Descripción de un día típico. 1.6 Revisión por Sistemas: lo que expresa el paciente al momento de la valoración, se describe todo completo y lo anormal al momento de la sustentación. Piel y anexos, Cabeza y Cuello, Cardiorrespiratorio, Gastrointestinal, Genitounitario, Ginecológico, Locomotor, Endocrino, Hematopoyético, Neurológico. 2. EXÁMEN FÍSICO: Se hace completo y detallado. Al momento de la sustentación sólo lo anormal.Descripción general, Signos Vitales, Medidas antropométricas (peso y talla).Piel y anexos, Cabeza, Ojos, Naríz, Boca, Oído, Cuello, Toráx, Abdomen, Genitales, Extremidades, Musculoesquelético, neurológico. Exámen Neurológico: si el paciente lo ametita, para el estudiante de procedimientos Básicos de Enfermería, todo completo. En la sustentación sólo lo anormal. - Esfera mental: A todos los pacientes y en la exposición sólo lo anormal. Porte y Actitud, Conciencia y Orientacón, Pensamiento, Memoria, Atención, Sensopercepción, Lenguaje, Afecto, Juicio y Razocinio. - Valoración de pares craneales. Paciente crítico: Escala de Glasgow. - Función Motora: Coordinación, postura y equilibrio. Sensibilidad: superficial, Profunda, Fina, Reflejos. 3. DIAGNOSTICO: El que presenta en el momento de la exposición. 4. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: Evoluciones médicas, Tratamiento, Notas de Enfermería, Estudios diagnósticos, Laboratorio clínico y su respectivo análisis, Dieta. 5. FISIOPATOLOGÍA: Es lo único que no lleva el Proceso de Atención de Enfermería. . 6. IDENTIFICACION DE PATRONES ALTERADOS Y NECESIDADES BASICAS INTERFERIDAS SEGÚN VIRGINA HENDERSON Y NANDA 7. ANEXOS: Familiograma, Ecomapa Y Apgar, con su respectivas convenciones y análisis. 7. PLANEAMIENTO DE LA ATENCION DE ENFERMERÍA.