- 1 -

Sol·licitud

SALUT I CRISI

de subvenció per al Projecte Salut i Crisi

1. Dades d'identificació

Nom de la institució, entitat o empresa

Adreça

Municipi

Comarca Telèfon/s Fax

Pàgina web

A/e

NIF Codi postal Cens (*)

Cognoms i nom

1.2. Persona signant de la sol·licitud

Data de l'acord/resolució autoritzant la sol·licitud de la subvenció

NIF

Càrrec a la institució, entitat o empresa

(*) En el cas que el sol·licitant sigui una entitat local, cal el cens de població

1.3. Persona de contacte per al seguiment de l'expedient

Cognoms i nom

Càrrec

Telèfon A/e

1.4. Durada de l’activitat

Data de quan va començar el projecte / /

Data prevista de finalització / /

1.5. Informació complementaria (només ONL)

Cal adjuntar el formulari Annex A

1.1. Institució, entitat o empresa sol·licitant

Art. 22.2 c) de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions

Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Jaume Casademontc/ Pic de Peguera 15 - 17003 GironaTel. 972 414720Fax 972 414730A/e: info@dipsalut.cat

Emplaçament (àmbit territorial de la intervenció)

En el marc d’aquest programa s’entendrà l’ocupació com a la disponibilitat per a la realització de tasques i accions que permetin a les persones ocupar el temps, independentment d’obtenir-ne una remuneració econòmica.

Marca l’àmbit o els àmbits en què es centra el projecte

*

Alimentació

2.1. Àmbit d’intervenció del projecte

Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Giroemprèn - Ala Bc/ Pic de Peguera 11 - La Creueta - 17003 GironaTel. 972 414720Fax 972 414730A/e: info@dipsalut.cat

- 2 -

2. Objecte de la sol·licitud

Títol del projecte

Justificació de l'interès públic, social, econòmic o humanitari

Habitatge

Benestar emocional

Ocupació*

- 3 -

Justificació del projecte com a necessitat derivada de la crisi econòmica en els eixos prioritzats pel Projecte Salut i Crisi.

2.2. Justificació

Per a quines persones voleu fer l’activitat?

2.3. Destinataris

De quina manera el projecte contribueix o pot contribuir a millorar l’eficàcia i l’eficiència en l’abordatge de la crisi.

2.4. Innovació, Eficàcia i Eficiència

Què voleu aconseguir amb l’activitat?

2.5. Objectius

En quina mesura es contempla el marc d’intervenció del Projecte Salut i Crisi en relació amb la Promoció de la salut, els eixos de desigualtat, la visió positiva, donar les eines per a la millora de la salut de les persones i el concepte de salut en totes les polítiques.

2.6. Metodologia

- 4 -

Com i perquè creieu que la proposta d’intervenció contribueix a assolir els objectius plantejats.

2.7. Proposta d’intervenció

2.8. Recursos disponibles (Humans, funcionals,...)

- 5 -

Avaluació segons proposta de Dipsalut que serà facilitada oportunament.

Especifiqueu a quines ONL del municipi* teniu previst donar suport econòmic i de quina manera teniu prevista la coordinació.

* Queden excloses les ONL supramunicipals

2.10. Avaluació

2.11. Suport a ONL locals (per Ajuntaments)

Indiqueu quins mecanismes de coordinació estan previstos i en quins espais de coordinació està inclòs el projecte.

2.9. Coordinació

- 6 -

- 7 -

Pressupost de despeses Euros

Total despeses

3. Pressupost

Ajuntament

4. Import que se sol·licita a Dipsalut

Pressupost d'ingressos Euros

1. Finançament propi (ajuntament/OAL)

2. Finançament públic (identificació de la institució o les institucions públiques patrocinadores o col·laboradores)

Unió Europea

Estat

Generalitat de Catalunya

Consell Comarcal

Diputació de Girona

Total ingressos

3.1. Subvencions per al finançament d'activitats o serveis (1)

(en tots els casos caldrà presentar l'original o una fotocòpia compulsada de l'original)

(1) A omplir únicament en el cas que l'objecte de la subvenció sigui una activitat o servei

3. Finançament privat (identificació de l'entitat o les entitats i/o empreses patrocinadores o col·laboradores)

.........

- 8 -

Signatura de la persona sol·licitant isegell de l'entitat, institució o empresa

Documentació a ANNEXAR· Fitxa de creditor degudament conformada per l'entitat financera, tret que Dipsalut ja disposi d'aquesta informació i sempreque no hagin transcorregut més de cinc anys des de la seva presentació i no hagi experimentat cap modificació. Aquesta fitxade creditor ha d'anar acompanyada de la fotocòpia del DNI, en el cas que el sol·licitant sigui una perona física, i del NIF i unafotocòpia que acrediti la personalitat jurídica de l'entitat, si es traca d'una persona jurídica.

4. Sol·licitud - Declaració

La persona signant SOL·LICITA una subvenció pel motiu especificat, assumeix totes les responsabilitats que se'n puguin

Que el projecte finançat respòn a les necessitats derivades de la crisi.

derivar i DECLARA:

DECLARO:

· Que les dades contingudes en aquesta sol·licitud i els documents que s'hi adjunten corresponen a la realitat.

· Que no està incurs en cap dels supòsits de prohibició d'obtenir subvencions, de conformitat amb l'article 13 de la Llei 38/2003,de 17 de novembre, general de subvencions, i que es troba al corrent de les obligacions de reintegrament de subvencions.

· Que compleix l'obligació d'integració social de minusvàlids, en cas d'empreses de més de 50 treballadors (article 38.1 dela Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions), i que es troba al corrent de les obligacions de reintegramentde subvencions.

· Que com a empresa sense establiments oberts al públic compleix el requisit de l'artcile 36.4 de la Llei 1/1998, de política lingüística.

· Que com a empresa amb establiments oberts al públic compleix el requisit dels articles 32.1, 32.3 i 36.4 de la Llei 1/1998,de política lingüística.

· Que en cas de concessió de la subvenció, es compromet a complir les condicions previstes en el cos de la resolució deconcessió i l'Ordenança general de subvencions de la Diputació de Girona (BOP núm. 245, de 28 de desembre de 2006).

· Que comunicarà a Dipsalut l'obtenció de subvencions, ajuts i ingressos o recursos que financin les activitats subvencionades(article 19 de l'Ordenança general de subvencions de la Diputació de Girona).

· Que farà constar expressament el suport econòmic de Dipsalut en qualsevol acte, publicitat o difusió dels programes, activitats,inversions o actuacions que siguin objecte de subvenció.

· Que en cas d'estar inclòs en el supòsit previst a l'article 12.3 de l'Ordenança general de subvencions de la Diputació deGirona, l'entitat es troba al corrent amb les seves obligacions tributàries i amb la Seguretat Social.

, d 20

D'acord amb la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades facilitades mitjançant aquest formulari i elsadjunts s'incorporaran a un fitxer automatitzat titularitat de Dipsalut i seran utilitzades únicament per a gestionar la sol·licitud. Els titulars de les dades podran exercirels drets d'accés, rectificació, oposició i cancel·lació tot adreçant-se a la Presidència de Dipsalut.

NOTAEmpleneu preferentment amb ordinador o amb lletra d'impremta

· Que autoritza Dipsalut a efectuar les consultes necessàries a l'Agència Estatal d'Administració Tributària i a la Tresoreria de la Seguretat Social, a l'efecte de comprovar que està al corrent de les obligacions tributàries amb l'Administració de l'Estat, excepte en el supòsit de l'article 12.3 de l'Ordenança general de subvencions de la Diputació de Girona.

Que el finançament del projecte no servirà per al manteniment de les estructures bàsiques de l’entitat ni a substituir ajutsoficials reconeguts per disposicions legals.

Que els recursos que s’obtinguin aniràn destinats bàsicament, a ajudes directes als destinataris.

Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Giroemprèn - Ala Bc/ Pic de Peguera 11 - La Creueta - 17003 GironaTel. 972 414720Fax 972 414730A/e: info@dipsalut.cat

Annex AModel de declaració responsable

sobre la vigència de les dades recollides als estatuts de l’entitat

Només per a ONL

El/La senyor/a (nom i cognoms) amb domicili a (adreça i municipi), i amb DNI núm. , com a (càrrec a l’entitat)

de (nom de l’entitat)

amb NIF núm.

Sota la meva responsabilitat, per sol·licitar la subvenció per a entitats sense ànim de lucre i per acreditar la vigència de les dades recollides als estatuts i comprometre’m a mantenir-la durant la tramitació d’aquest procediment,

DECLARO:

Que els estatuts de l’entitat van ser presentats a Dipsalut per a la gestió de la convocatòria de l’any 2010 (BOP núm. 45, 8 de març de 2010) o bé a la convocatòria de l’any 2011 (BOP núm. 45, 7 de març de 2011) i que no han estat modificats.

Que els estatuts de l’entitat no han estat lliurats a Dipsalut o bé que, tot i haver estat lliurats, han sofert modificacions, segons s’acredita mitjançant l’aportació dels estatuts vigents, amb còpia compulsada o originals.

Així mateix, consento que Dipsalut pugui dirigir-se a les administracions públiques responsables de la gestió del registre corresponent per tal de comprovar la veracitat de la informació facilitada.

Segell i signatura de l’entitat

, de/d’ 20

- 9 -