T E R A P U T I C A

Existen diferentes patologas de la ua que tienen indicacionesquirrgicas. De ellas, las ms habituales en el mbito de lamedicina de familia son:

Ua encarnada. Paroniquia-absceso subungueal. Verrugas y onicomicosis (refractarias a tratamiento conser-

vador). Distrofias ungueales (onicogriposis). Tumores ungueales y patologas sin filiar (biopsia diagnstica). Patologa traumtica.

En este artculo se describirn las tcnicas bsicas de ciruga dela ua que se pueden encuadrar dentro del concepto de cirugamenor.

UA ENCARNADA

Proceso inflamatorio de carcter recidivante, que afecta funda-mentalmente al primer dedo del pie. Se produce como conse-cuencia de anomalas morfolgicas de la lmina ungueal (uas enpinza), de su corte redondeado o del calzado inadecuado y de lostraumatismos; todo ello favorece que la ua se incluya en el tejidoadyacente, provocando edema e inflamacin. Con frecuencia seinfecta aumentando el dolor y, finalmente, se forma un tejido degranulacin exuberante.

Si el proceso no est muy avanzado, es suficiente el tratamientoconservador para controlar el dolor y la infeccin. Se realizan lava-dos con agua caliente durante 15 o 20 min dos veces al da; se apli-can antispticos tpicos y, si la infeccin esta muy extendida, sepautan antibiticos por va sistmica.

En ocasiones, en un primer episodio (fundamentalmente si noexiste deformidad anatmica de la lmina) suele ser suficiente conintroducir una torunda de algodn o un trozo de gasa para separarla lmina del pliegue lateral. Otras veces, el proceso se resuelve ex-tirpando nicamente una pequea parte de la lmina ungueal.

Sin embargo, para el tratamiento definitivo de una ua encarna-da recidivante debe realizarse una matricectoma lateral para es-trechar la ua de forma permanente. Su principal indicacin es laua encarnada recurrente (onicocriptosis recidivante) (fig. 1).

Tcnica (matricectoma lateral)

Colocar al paciente en decbito supino y realizar limpieza y desin-feccin del campo quirrgico con povidona yodada (se recomien-da, en los das previos, la aplicacin de vaselina salicilada al 40%para ablandar la lmina ungueal y lavado con jabn antisptico lanoche previa a la ciruga y antes de la intervencin).

A continuacin, se realiza la infiltracin anestsica mediantebloqueo digital (fig. 2). Siempre deben infiltrarse las dos caras la-

Patologa quirrgica de la uaJ.M. Arribas Blanco, N. Rodrguez Pata y R. Luna Mndez

Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid. Unidad Docente de Medicina de Familia y Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia

terales del dedo y se realizar impregnacin del anestsico en lasramas dorsal y plantar de cada lado del dedo. Se inyecta de formaproximal (a medio centmetro por debajo de la articulacin meta-tarsofalngica) en la superficie dorsal del dedo, y se dirige la agujaen direccin plantar, instilando 1-2 ml de lidocana o mepivacanaal 1%, sobre todo sin vasoconstrictor, para bloquear ambas ramasdel nervio digital. A continuacin, aplicar un segundo pinchazo enla cara contralateral, y dirigir la aguja desde dorsal a plantar. Espe-rar de 10 a 15 min antes de realizar la incisin para conseguir unabuena anestesia y realizar diseo de la incisin con un rotuladorestril. Antes de proceder a la incisin, es conveniente la aplica-cin de un torniquete (banda de goma en la base del dedo) paraproducir isquemia durante la intervencin, ya que es una zonamuy sangrante y no puede aplicarse vasoconstrictor. El torniquete,

Ua encarnada susceptible de matricectma.Figura 1

Infiltracin anestsica mediante bloquo digital. Detalle de la in-yeccin en cara lateral del dedo gordo.

Figura 2

se aplicar siempre tras la infiltracin anestsica, y no se debemantener nunca ms de 15-20 min.

A continuacin se realiza el procedimiento, segn los siguientespasos:

1. Despegamiento y avulsin de la lmina ungueal afecta pormedio de una incisin con el bistur en la lmina ungueal. A conti-nuacin, con unas tijeras de punta recta y una pinza de mosquito,se debe despegar y cortar la lmina longitudinalmente desde laporcin distal a la proximal (fig. 3).

2. Cortar y resecar el tejido de granulacin hipertrfico, con elbistur (segn algunos autores no es necesario extirpar el tejido degranulacin, puesto que ste desaparece slo al eliminar la espcu-la ungueal que lo produca).

3. Extirpacin parcial de la matriz germinal. Para acceder a lamatriz se debe realizar una incisin en la cara lateral y proximal, ylevantar un colgajo en forma de V. Una vez descubierta la ma-triz, se realiza la matricectoma propiamente dicha, mediante cure-taje y raspando con una cucharilla o cureta (fig. 4), hasta eliminartodas las esquirlas y clulas de la matriz. Esta es la maniobra fun-damental para evitar recidivas posteriores. Tambin puede elimi-narse la matriz mediante fenol diluido.

4. Suturar el vrtice proximal con uno o dos puntos de seda o poli-propileno de 3/0 o 4/0 (fig. 5) y retirar el torniquete; a continuacin sedebe realizar hemostasia y lavar abundantemente con suero fisiolgi-co y desinfectar con la solucin antisptica. Despus se debe aplicarun apsito de tul vaselinado y realizar un vendaje compresivo.

5. Cuidados posteriores: mantener el pie en alto durante 24 o 48 hy realizar la primera cura a las 24 h para cambiar el apsito y revi-sar la herida. Los puntos se retiran a los 7 o 10 das. La curacin seproduce entre 2 a 4 semanas.

PARONIQUIA

La paroniquia es la inflamacin e infeccin de los bordes lateralesde la ua. Suele producirse por una infeccin estafiloccica sobrela base de pequeas heridas, onicofagia, manipulacin de los pa-drastros, humedad de las manos, traumatismos locales u otras alte-raciones de la continuidad de la piel.

Clnicamente, aparece como una zona con enrojecimiento y do-lor que de forma progresiva forma una coleccin purulenta queflucta y que, con frecuencia, evoluciona al drenaje espontaneodel pus o se resuelve con tratamiento conservador (baos con aguacaliente y solucin antisptica).

Cuando el proceso est muy evolucionado o la celulitis es muyimportante se precisar antibioterapia sistmica y drenaje del ma-terial purulento (no debe realizarse el drenaje del pus hasta queste se organice).

Tcnica (drenaje)

Como se ha descrito en la ua encarnada, se colocar al pacienteen una posicin cmoda y se realizar una limpieza y antisepsia delcampo quirrgico y, posteriormente, infiltracin anestsica me-diante un bloqueo digital con anestsico sin vasoconstrictor, de lamisma manera que se describi anteriormente. Si la paroniquiaafecta a un dedo de la mano, es til colocar al paciente un guanteestril y cortar el extremo del dedo enrollndolo sobre s mismohasta la base, de modo que realiza la isquemia y mantiene el cam-po perfectamente estril.

A continuacin, se debe realizar una incisin en bisel en elpliegue ungueal (fig. 6). El corte se realiza en la porcin declivepara hacer un drenaje en sbana de todo el material purulento ylavar abundantemente con suero salino y desinfectar con povidona

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Corte longitudinal de la lmina ungueal.Figura 3 Sutura del vrtice proximal con uno o dos puntos.Figura 5

Matricectoma mediante curetaje.Figura 4 Drenaje de la paroniquia por incisin en bisel.Figura 6

yodada. No es necesario administrar antibiticos una vez drenadoel absceso. Tampoco suele precisar el dejar un drenaje en las curasposteriores.

ABSCESO SUBUNGUEAL

A partir de una paroniquia el pus puede extenderse por debajo dela lmina hacia el lecho ungueal, produciendo infeccin y celulitisen los planos ms profundos, con riesgo de daar la matriz y elposterior crecimiento de la ua, o producir osteomielitis en el hue-so adyacente.

Se debe sospechar un absceso subungueal en una paroniquiacon una celulitis muy extensa o si el paciente presenta sintomatolo-ga sistmica (sobre todo en pacientes con cierto grado de inmuno-deficiencias o en diabticos).

En este caso, la ciruga es ms agresiva y siempre deben pautar-se antibiticos por va oral.

Tcnica (drenaje de absceso sunungueal)

Una vez drenado el absceso superficial, debe extirparse el pliegueproximal de la ua. Se realizan dos incisiones laterales de aproxi-madamente 3 mm en la cuticula, en sentido longitudinal (fig. 7). Acontinuacin, se refleja o se extirpa el pliegue proximal (cutcula yeponiquio) para poner al descubierto toda la lmina ungueal y sereseca o extirpa la parte proximal de la ua para drenar el materialpurulento contenido bajo ella (absceso subungueal).

Se deben realizar curas diarias y cambio del drenaje hasta con-trolar los signos de celulitis, y siempre deben pautarse antibiticospor va sistmica, sobre todo si la celulitis es muy importante yafecta a los tejidos vecinos.

PANADIZO

Infeccin del pulpejo del dedo (causada normalmente por S. pyo-genes o S. aureus) como consecuencia de un pinchazo accidental.Produce un dolor intenso pulstil, inflamacin y enrojecimientoque termina y se extiende por todo el pulpejo.

Su tratamiento inicial incluye la antibioterapia sistmica, paraevitar la osteomilitis de la falange distal. Cuando se produce acu-mulacin de pus, se proceder a su drenaje realizando un corte enforma de J, siguiendo el eje longitudinal del dedo (fig. 8). El cor-te debe realizarse en la zona de mayor fluctuacin (previamente sehabr realizado la antisepsia y el bloqueo anestsico), hasta drenartodo el material purulento y el tejido necrtico y desbridar las ad-herencias del absceso. Con posterioridad, se procede a lavadoabundante y colocacin de drenaje; el tratamiento antibitico seprolonga durante al menos 7 das.

BIOPSIA UNGUEAL

La expresin clnica de muchos procesos ungueales es tan ambi-gua, o limitada, que en ocasiones es necesario realizar procedi-mientos diagnsticos quirrgicos. As ocurre en algunas infeccio-nes (cuando los cultivos ungueales son negativos), en dermatosisinflamatorias (psoriasis, liquen plano, etc.) y en lesiones sospecho-sas de tumores ungueales. No obstante, se debe tener en cuenta,que ante la sospecha de un tumor, el mdico de familia debe deri-var al paciente al dermatlogo y que la biopsia de la matriz no de-be realizarse en atencin primaria.

Se puede realizar biopsia del lecho ungueal, de los pliegues late-rales o de la matriz, mediante punch-biopsia, escisin fusiforme opor curetaje.

HERIDAS DE LA UA Y EL PULPEJO

Hematoma subungueal

Coleccin de sangre debajo de la ua (fig. 9), muy dolorosa. Sedrena realizando uno o ms orificios en la placa ungueal medianteun clip desdoblado calentado con un mechero. No suele ser preci-so aplicar anestesia alguna.

Avulsin de la raz ungueal

En este caso, si es posible, se debe reponer la ua; si no lo es, seextirpa la zona avulsionada y se rellena el espacio entre el eponi-

Abordaje del absceso subungueal. Realizacin de incisioneslaterales.

Figura 7 Hematoma subungueal listo para ser drenado.Figura 9

Drenaje por incisin longitudinal en el panadizo.Figura 8

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quio y la matriz ungueal con material no adherente durante unasemana.

Prdidas de sustancia de la punta del dedo

Si la prdida es menor de 1 cm2 sin exposicin sea ni lesin un-gueal, se deja cicatrizar por segunda intencin y se venda con ma-terial no adherente. Si es de mayor tamao, hay exposicin sea olesiones complejas del aparato ungueal se debe consultar con unespecialista.

Amputaciones y reimplantesToda amputacin debe ser manejada por un especialista, en espe-cial por las implicaciones medicolegales que implica. En algunascondiciones, la parte amputada puede ser reimplantada. En tal casoprepararemos la pieza de la manera que se describe en la tabla I.

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Preparacin adecuada de un dedo amputado para su transportea lugar o en reimplantes

1. Irrigar suave con suero salino; no debe manipularse ni utilizar jabones nialcohol

2. Envolver la pieza en una gasa estril humedecida en suero salino eintroducirla en un bote de muestras o una bolsa de plstico estrilcerrada hermticamente

3. Introducir el bote de muestras o la bolsa de plstico en otra bolsa conagua y hielo. No permitir nunca el contacto directo del hielo con la parteamputada

4. Si la amputacin es incompleta nunca deben recortarse los puentescutneos por mnimos que parezcan; se alinear la parte lesionada si haytorsin y se vendar junto al resto del miembro, aplicando en esa zonahielo bien aislado

Modificado de Castello JR, Campo M, Snchez Olaso A, Herrero P et al. Heridas enlas manos (II). Tratamiento. En: Arribas JM et al, editor. Ciruga menor y procedi-mientos en medicina de familia. Madrid: Jarpyo, 2000.

TABLA I

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