PARTICIPACIÓN DE SUJETOS VULNERABLES EN ESTUDIOS DE INVESTIGACION

DR. LUIS CORONADOPEDIATRA HN

Septiembre 2012

Bioética

Trata de los principios y los valores que deben regir las relaciones entre los individuos y los responsables de la salud

Bioética

Las decisiones deben estar basadas en juicios de valor, para elegir la actuación más conveniente para la colectividad

Introducción

"Una vida humana no es nada en comparación con un hecho nuevo en la ciencia… El objetivo de la ciencia es el avance en el conocimiento humano, incluso mediante el sacrificio de la vida humana… No conocemos un valor mas alto al que puede ser puesto el hombre.“ E.E. Slosson, Dic. 12, 1895, en el New York Independent.

Definiciones

• Vulnerable: que puede ser herido o recibir lesión, física o moralmente. (Diccionario de la Real A. de la L.)

• Imposibilidad de dar el CI, por lo que pueden ser manipulados, engañados o maltratados al incluirlos en programas de investigación.

• Población vulnerable: Personas o grupos de personas que de forma absoluta o relativa no pueden proteger sus derechos o intereses.

SUJETOS VULNERABLES

• Niños (prematuros)• Enfermos mentales• Minorías étnicas-países en desarrollo• Presos• Económicamente débiles• Primer EC con medicamento• Enfermos críticos• Enfermos con dolor• Ancianos• Mujeres embarazadas

SUJETOS VULNERABLES. Características

• Pueden ser utilizados – buscados como sujeto de investigación - debido a su fácil disponibilidad en el entorno donde se investigación.

• No pueden valorar de forma adecuada la información para tomar una decisión, o no son libres para tomarla.

• Su situación (clínica, social, económica), aunque tengan conservada dicha capacidad, les hace mas fácilmente manipulables para conseguir su participación en proyectos de investigación.

Antecedentes

• Edward Jenner (1749-1823) probó las vacunas contra la viruela en su hijo y en otros niños de su vecindario.

• Johann Jorg (1779-1856) ingirió 17 drogas en distintas dosis para documentar sus propiedades.

Introducción

• Hay grupos que pueden tener un riesgo mayor de sufrir daños.

• Otros pueden resultar afectados si miembros individuales del grupo toman parte en la investigación.

• Afro-americanos, los indígenas y los nativos de Alaska.• Aquellos que tienen menos acceso a la educación, servicios

sociales y cuidado de la salud ( estatus socio-económico bajo)• Aquellos que pueden ser estigmatizados políticamente o por

su comportamiento (tales como trabajadores de sexo comercial, drogadictos que usan jeringas, o miembros de sectas religiosas).

Introducción

• Los daños al grupo resultan cuando se daña a muchos o todos los miembros del grupo, incluyendo aquellos que no consintieron ser sujetos de investigación.

Incluye la estigmatización, la pérdida de estatus, el determinismo genético y la violación de normas y valores culturales del grupo.

Antecedentes

• Durante el siglo 19 y a principios del siglo 20, la responsabilidad de servir como sujetos de investigación caía generalmente en pacientes pobres.

• Los beneficios de cuidados médicos mejorados iban principalmente a pacientes privados.

• La explotación de prisioneros forzados como sujetos de investigación en campos de concentración Nazi fue condenada como una injusticia particularmente flagrante.

Antecedentes

La selección de sujetos de investigación necesita ser examinada cuidadosamente para determinar si algunas clases sociales (pacientes de beneficencia, minorías raciales o étnicas particulares o personas confinadas a instituciones) están siendo seleccionadas sistemáticamente, por estar disponibles fácilmente, su posición comprometida o su fácil manipulación, en lugar de ser seleccionadas por razones directamente relacionadas con el problema de estudio.

Antecedentes

• Siempre que una investigación financiada con fondos públicos dé como resultado el desarrollo de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demanda que estos avances no proporcionen ventajas sólo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades de contarse entre los beneficiarios de las aplicaciones subsecuentes de la investigación.

Códigos éticos

Prusia 1900• Directiva dirigida a Directores de hospitales:• Aconsejaba: “no realizar ninguna intervención

médica, cuya finalidad no fuera diagnóstica , terapéutica o de inmunización si el sujeto era menor o no competente, si no había dado su consentimiento de forma explícita, o si el consentimiento no había ido precedido de una explicación clara de las posibles consecuencias negativas de la intervención”.

Códigos éticos

• Código Nuremberg 1946.• Esencial el Consentimiento Informado.• La persona implicada debe tener capacidad legal para

dar el CI.• Libre elección.• Suficiente conocimiento y comprensión.• Información necesaria.• El deber y responsabilidad reside en cada individuo.• El consentimiento no puede ser delegado

impunemente.

Declaración de GinebraJuramento Médico

WMA 1948(revisión: Estocolmo, 1994)

“Velar solícitamente y ante todo por la

salud de mi paciente”

Códigos éticos

• Declaración de Helsinki y posteriores (1964-2008)

• Protección especial a poblaciones especialmente vulnerables.

• (Art. 5, 9, 17, 27, 28)

Declaración de Helsinki

En 1964 la A. M. M. desarrollo un código de ética de investigación que fue conocido como la Declaración de Helsinki. Una extensión del Código de Núremberg, incluye los siguientes asuntos:• Investigación conducida en el contexto de tratamientos médicos. • Sujetos humanos que carecen de poder de decisión. • Protección especial de sujetos vulnerables. (Art. 5, 9, 17, 27, 28).• Revisión independiente por Comités de Ética de Investigación. Fueron

introducidas numerosas actualizaciones en 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2004, 2008.

http://www.bioethics.nih.gov/international/declarat/helsinki.rtf

Declaración de Helsinki

Punto 8: Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Ej.: Desventajas económicas y médicas, los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento, los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, los que no se beneficiarán personalmente con la investigación, los que tienen la investigación combinada con la atención médica.

Códigos éticos: Informe Belmont

• Publicado en 1979 por la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y Conductista (Nacional Commission for the Protection of Human Subjects in

Biomedical and Behavioral Research), provee el marco ético para las regulaciones federales creadas para proteger a los sujetos humanos de investigación.

Antecedentes

• Estudio sobre Sífilis en Tuskegee (1932-1972)• En la década de 1940, el estudio usó campesinos

negros pobres para estudiar el curso de una enfermedad sin tratamiento que de ninguna manera está confinada a esa población.

• Para no interrumpir el proyecto, estos individuos fueron privados de un tratamiento que había demostrado ser efectivo.

• 400 hombres con sífilis fueron reclutados para el estudio.

Informe Beltmont

• Principio de respeto a las personas.• Protección de aquellos cuya autonomía está de algún modo disminuida.• Capacidad de autodeterminación o autonomía puede variar: -Con el tiempo -Disminución capacidad mental -Circunstancias que restrinjan la libertad• Evaluación periódica.

Informe Beltmont

Principios de la ética en Investigación El respeto a las personas tiene dos convicciones éticas:1- Los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos. (Reconocer la autonomía).2- Las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas. (Proteger la vulnerabilidad). Falta de respeto es: Repudiar las decisiones, negar la libertad de actuar, o retener información necesaria para hacer una decisión.

Una persona autónoma es capaz de deliberar acerca de sus metas y de actuar en el sentido de tales deliberaciones

Informe BeltmontRespeto a las personas

• La capacidad para hacer decisiones propias madura en el transcurso de la vida.

• Algunos individuos pierden esta capacidad total o parcialmente debido a enfermedad, incapacidad mental o circunstancias que limitan su libertad.

• Las personas inmaduras o incapacitadas requieren protección en lo que se refiere al respeto que merecen mientras estén incapacitadas.

Informe BeltmontRespeto a las personas

• Algunas personas necesitan protección completa y excluirlos de actividades que puedan lastimarlos; otras requieren escasa protección, y solo debe asegurarse que participan por su propia voluntad, con conciencia de las posibles consecuencias adversas.

La cantidad de protección suministrada debe depender del riesgo de daño y la probabilidad de beneficio.

Informe BeltmontRespeto a las personas

La inclusión de prisioneros como sujetos de investigación proporciona un ejemplo instructivo. -Por un lado parecería que el principio de respeto alas personas exige que no se prive de la oportunidad de participar en la investigación voluntariamente. -Por otro lado, en las condiciones de una prisión puedenser obligados sutilmente o influenciados indebidamente para participar en actividades de investigación para las que no accederían en otras condiciones.

Consentimiento Informado

El proceso de consentimiento informado puede ser analizado comprendiendo tres elementos: • Información• comprensión • voluntad.

CI

Cuando la comprensión es severamente limitada, por causas de inmadurez o incapacidad mental, cada clase de sujetos que pudiera ser considerada como incompetente (bebés, niños menores, pacientes incapacitados mentalmente, desahuciados y los comatosos) deberá ser considerada de acuerdo a sus propias condiciones.

CI

• El respeto a las personas también exige que se solicite el permiso de otras personas para proteger a los sujetos contra daños.

• De esta manera se respeta a las personas reconociendo sus deseos y mediante el uso de terceras personas para protegerlos de daños.

CI

• Las terceras personas escogidas deberán ser aquellas que estén en las mejores condiciones de entender la situación del sujeto incompetente y actúen en el mejor interés

de esa persona.

CI

Calidad de Voluntario• La aceptación de participar en una investigación

constituye un consentimiento válido sólo si se ha hecho voluntariamente. Este elemento del consentimiento informado exige condiciones libres de coerción y de influencia indebida.

• La coerción ocurre cuando una persona presenta intencionalmente a otra una amenaza evidente de daño para lograr su consentimiento.

CI

Limitaciones especiales de riesgos cuando se investiga en individuos incapaces de dar CI

• Si existe una justificación ética y científica para realizar una investigación con individuos incapaces de dar CI, el riesgo de intervenciones que no proporcionen la posibilidad de beneficio directo para el sujeto, no debe ser mayor que el asociado a un examen médico o psicológico de rutina.

• Puede permitirse incrementos leves o menores por encima de tal riesgo cuando exista fundamento científico o médico superior para tales incrementos y cuando un comité de evaluación ética los haya aprobado.

Códigos éticos

CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences)• “...debe haber una justificación especial para

requerir a individuos vulnerables que participen en investigaciones, y si son seleccionados, deben aplicarse los medios adecuados para proteger sus derechos y salud”.

http://www.cioms.ch/frame_guidelines

CIOMS

Investigación en poblaciones con recursos limitados

Antes de realizar una investigación en una población o comunidad con recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben garantizar que:• La investigación responde a las necesidades de salud y

prioridades de la población en que se realizará. • Cualquier intervención, producto desarrollado, o conocimiento

generado, estará disponible razonablemente para beneficio de aquella población.

• Deberá demostrarse que su participación es justificada.

CIOMS

Un caso especial de injusticia resulta de la participación de sujetos vulnerables, que son requeridos constantemente como sujetosde investigación por su disponibilidad en lugares de investigaciones.• Minorías raciales• Pocos recursos económicos• Los seriamente enfermos• Los institucionalizados

Población vulnerable

La propia investigación puede hacer mas vulnerables a las personas, no solo en el aspecto físico:• Datos Genéticos.• Aprovechamiento de los mismos por

compañías de seguro, trabajo.• Discriminación. • Ej. Willowbrook, Tukkesgee, Nigeria (1996).

Grupos de riesgo

• Investigación realizada en familias judías Ashkenazi contribuyó a la percepción equivocada de que los judíos están mas predispuestos a defectos y enfermedades genéticas. Esto llevo a discriminación en los seguros de vida y salud, incluso para aquellos que no fueron sometidos a pruebas genéticas.

Phillips KA, et. al "Perceptions of Ashkenazi Jewish breast cancer patients on genetic testing for mutations in BRCA1 and BRCA2," Clin Genet. 2000 May;57(5):376-83).

Grupos de riesgo

• La publicación de los resultados de un estudio de alcoholismo entre residentes nativos de Barrow, Alaska contribuyó a la estigmatización de este grupo con daño económica de una ciudad.

Klausner, S. and Foulks, E. (1982). Eskimo Capitalists: Oil, alcohol and social change. Montclair, NJ: Allenheld and Osmun.

Grupos de riesgo

•Varios estudios sobre la inteligencia de varios grupos raciales han resultado en la estigmatización de estos grupos. •Muchos de estos estudios estaban mal diseñados y resultaron en la caracterización inapropiada de miembros de grupos raciales.

Herrnstein, R.J. and Murray, C. (1994). The Bell Curve: Intelligence and Class Structure in American Life, A Free Press Paperbacks Book.

¿Qué pasos pueden tomar los investigadores para minimizar estos riesgos de daño a grupos?

Consulta a la comunidad:• Los investigadores deberían trabajar con la

comunidad de interés para asegurarse de que se reconocen y entienden daños potenciales y de que el estudio ha sido diseñado para proporcionar beneficios a la comunidad.

Grupos de riesgo

Evaluación colaboradora con el CEI:• Algunos grupos (tribus, comunidades de

jubilados y distritos de escuela) tienen su propio proceso de evaluación ética para la investigación.

• Los investigadores deberían trabajar con los comités de evaluación ética local para asegurarse de que se obtiene la aprobación del grupo.

Grupos de riesgo

Plan de consulta para el seguimiento: • Los investigadores deberían trabajar con el

grupo para asegurarse que se proporciona a sus lideres información sobre la investigación a medida que progresa y cambia.

• Los investigadores deben anticipar que su investigación puede sufrir cambios o terminarse para minimizar daños potenciales.

Grupos de riesgo

Plan de informar sobre resultados de la investigación en avance: • La mayoría de los daños a grupos resultan de la

publicación inapropiada de resultados de la investigación.

• El trabajar con el grupo de forma que se diga a los miembros como se informaran los resultados y cuales pueden ser las implicaciones de la información, reduciría la posibilidad de daños al presentar la investigación.

Investigación en que participan personas vulnerables

• Se requiere una justificación especial para invitar a individuos vulnerables a participar como sujetos de investigación.

• En el caso de ser seleccionados, los medios para proteger sus derechos y bienestar deben ser aplicados estrictamente.

Personas vulnerables

Carta Europea de los Derechos de los Niños Hospitalizados (Doc. A 2-25/86):• Conducida de manera ética.• Los niños no son adultos pequeños.• Investigación de los interrogantes no resueltos en investigaciones en adultos.• Valorar el beneficio potencial y los riesgos.• Información adecuada.

Investigación en que participan niños

Antes de realizar una investigación en la que participarán niños, el investigador debe garantizar que:• La investigación no podría ser igualmente bien realizada con

adultos. • El propósito de la investigación es obtener conocimiento

relevante sobre las necesidades de salud de los niños. • El padre, madre o representante legal de cada niño ha

autorizado su participación.• El acuerdo (asentimiento) de cada niño se ha obtenido teniendo

en cuenta sus capacidades. • La negativa de un niño a participar o continuar en la

investigación será respetada.

Investigación con individuos cuyos trastornos mentales o conductuales los incapacitan para dar CI

Antes de iniciar una investigación el investigador debe garantizar que:• Tales personas no serán sujetos de una

investigación que pueda ser bien realizada en personas cuya capacidad de dar CI en forma adecuada no se encuentre menoscabada.

• El propósito de la investigación sea obtener un conocimiento relevante para las necesidades particulares de salud de personas con trastornos mentales o conductuales

Individuos con trastornos mentales

• Se haya obtenido el CI de cada sujeto de acuerdo con sus capacidades, y se haya respetado siempre la eventual negativa del sujeto a participar en la investigación, a menos que, no hubiese alternativa médica razonable y la legislación local permitiese invalidar la objeción.

• En aquellos casos en que los potenciales sujetos carezcan de la capacidad de consentir, se obtenga la autorización de un miembro responsable de la familia o de un representante legalmente autorizado.

Las mujeres como sujetos de investigación

• Los investigadores, patrocinadores o comités de evaluación ética no debieran excluir de la investigación biomédica a mujeres en edad reproductiva.

• La posibilidad de embarazarse durante el estudio no debiera, por sí misma, ser utilizada como razón para excluir o limitar su participación.

• Sin embargo, la discusión sobre los riesgos para la mujer embarazada y para su feto es prerrequisito para que una mujer pueda tomar una decisión sobre su participación en un estudio clínico.

Las mujeres como sujetos de investigación

• Si la participación en la investigación pudiera ser riesgosa para un feto o para una mujer que ésta o puede quedar embarazada, los investigadores y patrocinadores deben garantizar a la sujeto una prueba de embarazo y acceso a métodos anticonceptivos antes de iniciar la investigación.

• Si por razones legales o religiosas tal acceso no es posible, los investigadores no debieran reclutar para tales investigaciones mujeres en riesgo de embarazo.

Mujeres embarazadas como sujetos de investigación

• Debiera entenderse que las mujeres embarazadas pueden participar en investigación biomédica.

• Los investigadores y comités de evaluación ética debieran garantizar que las potenciales sujetos embarazadas serán informadas adecuadamente de los riesgos y beneficios para ellas, sus embarazos, el feto, sus descendientes y su fecundidad.

• La investigación en esta población debiera realizarse sólo si es relevante para las necesidades particulares de salud de una mujer embarazada o de su feto y si está respaldada por pruebas confiables de experimentos en animales, sobre riesgos de malformaciones y mutaciones.

Ley 14/2007, de 3 de julio, de InvestigaciónBiomédica.

• Art.19: Investigación durante embarazo y lactancia.

• Art.20: Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento.

• Art.21: Investigación en personas incapaces de consentir por su situación clínica.

Algunos ejemplos de investigaciones sin normas éticas

• 1896: Dr. Arthur Wentworth desarrollo PL en 29 chicos en el Children's Hospital de Boston, para ver si el proceso podía ser dañino. El Dr. John Roberts de Philadelphia, notando que no había indicaciones terapéuticas para tal indicación, etiqueto a los procedimientos como "vivisecciones humanas".

• 1897: El bacteriólogo italiano Sanarelli inoculo a cinco sujetos con bacilos buscando un agente causal para fiebre amarilla sin contar con el consentimiento de estos.

Algunos ejemplos de los experimentos Nazis

• Experimentos para determinar consecuencias de la altitud: Los prisioneros eran introducidos en tanques con baja presión para determinar cuanto podrían sobrevivir con poco oxigeno, de manera de determinar como afectaba esta situación a los pilotos de la F. A. cuando eran eyectados de sus aviones. Aquellos prisioneros que no morían inmediatamente eran sumergidos en agua hasta su muerte para luego efectuar estudios necrósicos.

• Experimentos con Tifus: Los individuos eran inyectados con vacunas anti tifus y luego infectados con la enfermedad. Aquellos en los grupos de control no recibían vacunas.

Algunos ejemplos de los experimentos Nazis

• Experimentos con hipotermia: Los prisioneros eran introducidos en tanques llenos con agua helada. El objetivo de estos experimentos era comprobar cuanto podrían sobrevivir los pilotos alemanes que se lanzaban en paracaídas, en las gélidas aguas del Mar del Norte.

• Experimentos con Malaria: Los prisioneros eran infectados con mosquitos portadores de Malaria y luego recibían una variedad de drogas antipalúdicas.

Experimentos de guerra con médicos Japoneses

-Desde la ocupación de Manchuria en 1931 hasta el fin de la 2da Guerra Mundial, condujeron estudios utilizando prisioneros, para desarrollar agentes biológicos para ser utilizados en la guerra. -3000 a 200.000 Chinos, Coreanos, Mongoles, civiles de países enemigos de Japón y prisioneros fueron asesinados en forma directa o indirecta por estos experimentos.• Los científicos Japoneses probaron en los prisioneros

enfermedades como plaga, cólera, viruela, botulismo.• Estas investigaciones permitieron que el ejército Japonés

lanzara numerosos ataques biológicos a granjas, cultivos y depósitos de alimentos.

Experimentos de guerra con médicos Japoneses

Los experimentos incluían lo siguiente:• Vivisecciones efectuadas en prisioneros infectados con varias

enfermedades para estudiar sus efectos en el cuerpo humano. • Someter a los prisioneros a congelamiento para estudiar los efectos de

los climas fríos. • Pruebas con granadas usando blancos humanos a distintas distancias y

posiciones. • Privación de agua y comida hasta la muerte para estudiar los efectos. • Experimentos con distintas temperaturas para determinar la relación

entre quemaduras y tasas de supervivencia. • Introducción de prisioneros en maquinas centrifugas hasta que se

producía su muerte. "History of Japan's biological weapons program", en "Federation of American Scientists", 2000-04-16 Ver: http://www.fas.org/nuke/guide/japan/bw/.

Articulo de Beecher

En 1966, el Dr. Henry K. Beecher, un anestesista E.U., publico un artículo describiendo 22 ejemplos de investigaciones que tuvieron una controvertida conducta ética en su desarrollo. • Infección deliberada a niños internados

institucionalmente con una forma suave de hepatitis (mediante inyección IM o infección oral)

• Inyección de células cancerosas vivas en pacientes sin que estos supieran lo que se les inoculaba.

• Retiro de antibióticos en pacientes con fiebre reumática.

Articulo de Beecher

Algunas de las preocupaciones éticas de los estudios revisados por el Dr. Beecher incluían:• Explotación de un grupo vulnerable de

sujetos. • Falta de consentimiento informado. • No brindar información sobre riesgos. • Extorsionar a los padres de los niños utilizados

para ensayos clínicos.

Códigos éticos

Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005)• Art. 7 y 8. “Al aplicar y fomentar el

conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la integridad personal de dichos individuos”

PREGUNTAS??

GRACIAS