Medicine. 2012;11(14):805-12 805

Patologa tiroideaC. Lpez-Tinoco, P. Roldn Caballero, I. Mateo Gavira y M. Aguilar DiosdadoServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenLa historia clnica del paciente con patologa tiroidea debe orientarse a sntomas de disfuncin ti-roidea y/o de malignidad; la exploracin incluye, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin tiroidea. La funcin tiroidea se determinar con el anlisis de tirotropina serica (TSH), tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) libres que eviten interferencias de situaciones que modifican su unin a pro-tenas. Aunque como prueba inicial se recomienda medir la TSH y, en funcin de los resultados, T4l y T3l, la determinacin de estas debera realizarse si se sospecha una enfermedad hipofisaria, hiper o hipotiroidismo. La presencia de autoanticuerpos refleja la existencia de enfermedad auto-inmune. La tiroglobulina serica es el mejor marcador del carcinoma diferenciado de tiroides y la calcitonina del medular. La ecografa tiroidea es una tecnica muy til para la valoracin morfolgi-ca de la glndula, y la gammagrafa permite una valoracin morfo-funcional. La puncin-aspiracin con aguja fina es imprescindible para el diagnstico y la orientacin terapeutica del ndulo tiroideo.

AbstractThyroid pathology

The patients history with thyroid disease should be directed to symptoms of thyroid dysfunction and / or malignancy, the exam include mainly thyroid.inspection and palpation Thyroid function is determined by analysis of serum thyrotropin (TSH), free thyroxine (T4) and triiodotiroinine (T3) to avoid interference of situations that alter their binding to proteins. Although initially, is recommended to measure TSH and, depending of results, FT4 and FT3, the measure of these, should be performed if pituitary disease, hyper-or hypothyroidism is suspected. The presence of autoantibodies reflects the presence of autoimmune disease, serum thyroglobulin is the best marker of differentiated thyroid carcinoma and calcitonin of medullary carcinoma. Thyroid ultrasonography is a useful technique for the morphological assessment of the gland, and scintigraphy allows morpho-functional assessment. The fine-needle aspiration biopsies are essential for diagnosis and therapeutic orientation of the thyroid nodule.

Palabras Clave:

- Funcin tiroidea

- Tiroglobulina

- Ecografa tiroidea

- Gammagrafa

- Puncin-aspiracin con aguja fina

Keywords:

- Thyroid function

- Thyroglobulin

- Thyroid ultrasonography

- Scintigraphy

- Fine-needle aspiration biopsies

Introduccin

Los pacientes con enfermedad tiroidea presentan, por lo ge-neral, una o ms de las siguientes manifestaciones: a) creci-miento tiroideo que puede ser difuso o nodular; b) sntomas de deficiencia hormonal o hipotiroidismo; c) sntomas de ex-ceso de hormonas tiroideas o hipertiroidismo o d) complica-ciones especficas (enfermedad de Graves). Tanto los pacien-

tes que sufren patologa morfolgica, benigna o maligna, como funcional leve, hipotiroidismo o hipertiroidismo, no presentan sntomas o son de carcter leve.

ClasificacinLa clasificacin de la patologa tiroidea se expone en la tabla 1.

01 ACT 1 (805-812).indd 805 26/06/12 7:17

806 Medicine. 2012;11(14):805-12

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Exploracin clnica y funcional del tiroides

Como en toda patologa mdica, se ha de realizar una com-pleta historia clnica, indagando en los sntomas con que se manifiestan las enfermedades tiroideas, e incluyendo una mi-nuciosa exploracin general y de la glndula tiroides.

Inspeccin del cuello

El tiroides se halla situado en la parte central anterior e infe-rior del cuello por delante de la trquea, justo debajo de la laringe y encima del yugulum esternal. La inspeccin se har de frente y lateral, con el paciente sentado y el cuello ligera-mente extendido. En la poblacin general, el tiroides no es visible ni palpable (salvo en mujeres jvenes y embarazadas). Se observar si hay cicatrices, eritema, ingurgitacin venosa o bultoma que se desplaza con la deglucin. Tambin se debe

inspeccionar el dorso de la lengua que es el origen del con-ducto tirogloso y en raras ocasiones en l se localiza tejido tiroideo ectpico.

Palpacin

Se realiza con la yema de los dedos (ndice y tercer dedo preferentemente) de ambas manos, primero desde delante y luego desde detrs, con el paciente de pie o sentado, con el cuello recto (vertical). Debe comprobarse el desplazamiento del tiroides tras la deglucin y tratar de delimitar la superfi-cie tiroidea con su forma, localizacin, tamao, consistencia, sensibilidad y posible murmullo (thrill).

Por la forma y localizacin, el aumento del tiroides pue-de ser difuso (simtrico o asimtrico) o nodular (uninodular o multinodular). Tambin se puede apreciar si existen adeno-patas cervicales, su consistencia, ubicacin y nmero.

El tamao tiroideo puede mostrar importantes variacio-nes. En el bocio retroesternal, con frecuencia de gran tama-o, se puede observar el signo de Pemberton (al levantar los brazos y disminuir la cavidad torcica aparece una conges-tin venosa cervical y, a veces, disnea).

La consistencia del tiroides puede ser blanda (bocio sim-ple, enfermedad de Graves), semidura-dura (ndulos, tiroidi-tis de Hashimoto), muy dura (tumores, calcificaciones) o in-cluso ptrea (tumores, tiroiditis de Riedel). Habitualmente la palpacin no es dolorosa, salvo en la tiroiditis subaguda de Quervein y en las tiroiditis agudas. La apreciacin de un murmullo (frmito, vibracin o thrill) es frecuente en la en-fermedad de Graves y se ausculta adems de palparse.

Pruebas de laboratorio

La funcin tiroidea se determinar mediante uno o ms de los siguientes anlisis:

1. Concentracin srica de tirotropina (TSH).2. Concentracin srica de tiroxina (T4) total o libre

(preferida).3. Concentracin srica de triyodotironina (T3) total.

Tirotropina sricaEn presencia de una funcin hipotlamo-hipofisaria normal, existe una correlacin inversa entre los niveles de T4 libre (T4L) y TSH. Los cambios en los niveles de T4 no afectan a los de TSH. La hipfisis es extraordinariamente sensible a mnimas modificaciones en las concentraciones de hormo-nas tiroideas, respondiendo con cambios en los niveles de TSH, en escala logartmica. Los niveles de TSH estn au-mentados en el hipotiroidismo y son bajos o indetectables en la tirotoxicosis. Por ello, en ausencia de enfermedad hipo-talamo-hipofisaria, la TSH es un marcador muy fiable de la funcion tiroidea, asi como de la adecuacion del tratamiento susti-tutivo con hormonas tiroideas. El valor normal se considera de 0,5 a 4,4 mU/l.

La primera generacin de radioinmunoensayos (RIA) para medir TSH tena un lmite de deteccin de alrededor de 1 mU/l; la segunda generacin, de ensayos inmunomtricos

TABLA 1Clasificacin de la patologa tiroidea

Agenesia, ectopia

Atrofia tiroidea

Receptor de tirotropina: ausencia, activacin (genetica, autoinmune), inhibicin

Deficiencia de yodo

Bocio endemico

Dishormonogenesis

Hiperfunciones

Enfermedad de Graves

Adenoma tiroideo txico (ATT)

Bocio multinodular txico (BMNT)

Inducidas por yodo (Jod-Basedow)

Raras: adenoma hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a T3 y T4, tumor trofoblstico

Hipofunciones

Hashimoto

Postablativo (iatrogenico): tratamiento con 131I, postiroidectoma, radioterapia externa

Frmacos: tionamidas, litio, amiodarona, Interfern alfa, sunitinib

Enfermedades infiltrativas: estruma de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis

Deficit de TSH (hipopituitarismo o aislado) o TRH

Resistencia generalizada a hormonas tiroideas

Segn la edad: recin nacido, infantil, adulto

Tiroiditis

Agudas

Subagudas

Crnicas

Tumores benignos

Ndulo nico

Bocio multinodular

Tumores malignos

Papilar

Folicular

Anaplsico

Medular

Otros: linfomas, metstasis, etc.

01 ACT 1 (805-812).indd 806 26/06/12 7:17

Medicine. 2012;11(14):805-12 807

PATOLOGA TIROIDEA

de TSH, tenan lmites de deteccin de 0,1 mU/l tambin con importantes limitaciones1; la tercera, de ensayos quimio-luminomtricos, actualmente muy usados, tiene lmites de deteccin de alrededor de 0,01 mU/l y proporciona valores de TSH detectables, incluso en hipertiroidismo leve2.

En la actualidad existe tambin controversia en cuanto al lmite superior apropiado para la TSH srica. La mayora de los laboratorios han utilizado valores de aproximadamente 4,5 a 5,0 mU/l. Existen firmes propuestas para situar el lmite superior de referencia eutiroideo en 2,5 mU/l, ya que el 95% de los sujetos sanos muestran valores sricos de entre 0,4 y 2,5 mU/l3. Sin embargo, otros estudios encuentran valores superiores de normalidad4. El uso de 2,5 mU/l como lmite superior de la normalidad incrementara sustancialmente el nmero de pacientes con diagnstico de hipotiroidismo sub-clnico, sin que ello se correspondiera con un mayor signifi-cado biolgico. Los rangos normales de TSH basados en la edad son tambin importantes, como lo demostr el anlisis de 16.533 personas en el NHANES III5. El percentil 97,5 para TSH en sujetos de 20 a 29 aos o mayores de 80 aos de edad fue de 3,56 y 7,49 mU/l, respectivamente. Recientes es-tudios han demostrado que se deben utilizar lmites de refe-rencia especficos segn la edad y la raza6,7.

La TSH posee un gran valor prctico y se mide habitual-mente en todos los procesos tiroideos, junto con la T4 libre. Es muy sensible e inversamente proporcional a pequeas va-riaciones de la T4 libre y al aporte de yodo. Se eleva en el hipotiroidismo primario por encima de 10 mU/l hasta valo-res de 100 mU/l o superiores. En el hipotiroidismo primario subclnico sus valores se hallan por encima del lmite supe-rior, aunque con T4 libre normal.

En todos los hipertiroidismos, salvo en el adenoma pro-ductor de TSH (tirotrofinoma), la TSH est inhibida (< 0,1 mU/l); tambin lo est en el primer trimestre del embarazo por un aumento de la T4 libre inducida por la gonadotrofina corinica. La disminucin de TSH y T4 libre se produce en el hipotiroidismo secundario y terciario y en el sndrome del enfermo eutiroideo.

Tiroxina srica totalLa T4 total en suero se mide por RIA, ensayo quimiolumi-nomtrico o inmunomtrico. Prcticamente toda la T4 (el 99,97%) est unida a la TBG (globulina trasportadora de ti-roxina), transtiretina (tambin llamada TBPA [tiroxina unida a prealbmina]) o a la albmina. Los rangos normales varan de 4,6 a 11,2 mcg/dl (60 a 145 nmol/l).

La T4 aumenta en las tirotoxicosis de cualquier origen. Tambin con la administracin de estrgenos y en el embara-zo por la elevacin de la TBG sin que ello signifique hiperfun-cin, ya que la T4 libre se mantiene normal. La metadona, la herona, la hepatitis y la cirrosis tambin elevan la TBG y la T4 total, as como el aumento congnito de TBG, transti-retina y la disalbuminemia familiar. Disminuye en el hipotiroi-dismo, en la falta congnita de TBG, por administracin de glucocorticoides o andrgenos, y en la insuficiencia heptica.

Triyodotironina srica totalLa T3 srica se mide tambin por RIA, ensayo quimiolumi-nomtrico o inmunomtrico. La T3 est menos unida a la

TBG y TBPA, pero ms estrechamente a la albmina que la T4. El rango de normalidad oscila de 75 a 195 ng/dl (1,1 a 3 nmol/l).

La T3 aumenta en el hipertiroidismo, a la vez que la T4, aunque no siempre de forma concomitante; tambin lo hace cuando aumenta la TGB, como en el embarazo. Disminuye en el hipotiroidismo y en pacientes con enfermedad sistmi-ca (sndrome eutiroideo enfermo) por aumento proporcional de la T3 reversa (rT3).

Tiroxina y triyodotironina srica libreLos niveles de hormona libre son los que mejor expresan la potencialidad biolgica, pues reflejan su disponibilidad para incorporarse a las clulas e interaccionar con los receptores especficos. Puesto que hay frmacos y enfermedades que pueden alterar las concentraciones de las protenas ligado-ras o la unin de stas a la T4 o T3 (tabla 2), las concentra-ciones de hormonas libres y totales pueden no ser concor-dantes.

La determinacin directa de los niveles de T4L y T3L es tcnicamente compleja. Por ello, la mayor parte de los labo-ratorios clnicos utilizan kits comerciales que permiten una estimacin indirecta. Los ms utilizados son los inmunoen-sayos competitivos automatizados que utilizan la tcnica del anticuerpo marcado.

La T4 libre normal vara de 0,7-1,8 ng/dl (9-23 pmol/l). Es la medicin preferida para la valoracin de la funcin ti-roidea, sin interferencia de la TBG, cuando la TSH se halla alterada o existe sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario. La T3 libre normal vara de 0,2 a 0,7 ng/dl (3-10,5 pmol/l) y su medicin es necesaria, solamente, en los casos de tirotoxicosis.

TABLA 2Frmacos que causan hipotiroidismo, hipertiroidismo o alteracin de la funcin tiroidea sin disfuncin

Frmacos que causan hipotiroidismo

Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: tionamidas, litio, perclorato, aminoglutemida, talidomida, yodo, amiodarona, agentes radiogrficos yodados, expectorantes, soluciones de potasio, antisepticos yodados

Disminucin de la absorcin de T4: colestiramina, colestipol, hidrxido de aluminio, carbonato clcico, sucralfato, sulfato de hierro, raloxifeno, omeprazol, lansoprazol

Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2

Supresin de TSH: dopamina

Posible tiroiditis destructiva: sunitinib

Frmacos que causan hipertiroidismo

Estimulacin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: yodo, amiodarona

Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2

Frmacos que causan alteracin de la funcin tiroidea sin disfuncin tiroidea

Disminuyen niveles sericos de TBG: andrgenos, danazol, glucocorticoides, cido nicotnico, l- asparraginasa

Elevan niveles sericos de TBG: estrgenos, tamoxifeno, raloxifeno, metadona, 5-fluoracilo, clofibrato, herona, mitotano

Disminuyen la unin de T4 a TBG: salicilatos, furosemida, heparina

Incrementan el aclaramiento de T4: carbamacepina, rifampicina, fenobarbital

Suprimen la secrecin de TSH: dobutamina, glucocorticoides, octetride

Disminuyen la conversin de T4-T3: amiodarona, glucocorticoides, cido yopanoico, propiltiouracilo

TBG: globulina transportadora de tiroxina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina libre; TSH: tirotropina.

01 ACT 1 (805-812).indd 807 26/06/12 7:17

808 Medicine. 2012;11(14):805-12

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Uso clnico de las determinaciones de funcin tiroidea

Una de las razones ms comunes para evaluar la funcin ti-roidea es monitorizar el tratamiento con levotiroxina. Los pacientes con hipotiroidismo primario en tratamiento susti-tutivo con levotiroxina se pueden controlar mediante la de-terminacin de TSH srica. Si la TSH est alta, se debe au-mentar la dosis, y si est baja, reducirla. El exceso de supresin de TSH, an con T4 y T3 srica normales, puede aumentar el riesgo tanto de fibrilacin auricular como de enfermedad sea por hipertiroidismo subclnico.

En la tabla 3 se muestra la clasificacin de la patologa tiroidea segn los resultados del estudio hormonal8. Aunque existe cierta controversia con respecto a la realizacin del cribado de disfuncin tiroidea, en pacientes aparentemente asintomticos, se ha demostrado que es una medida coste-efectiva9.

Aunque los ensayos de segunda y tercera generacin de TSH srica son a la vez ms sensibles y especficos que las mediciones sricas de T4 libre para el cribado de disfuncin tiroidea, algunos autores recomiendan medir ambas -TSH y T4 libre-, ya que, slo con TSH, no se detectara hipotiroi-dismo secundario o hipertiroidismo mediado por TSH. Sin embargo, este enfoque aade un costo considerable, y es pro-bable que detecte pocos casos de enfermedad hipofisaria no sospechada. Como resultado, muchos laboratorios proponen la siguiente estrategia10:

1. TSH srica normal: no realizar ms pruebas.2. TSH srica elevada: aadir la T4 libre para determinar

el grado de hipotiroidismo.3. TSH srica baja: aadir T4 y T3 libre para determinar

el grado de hipertiroidismo.No obstante, sera recomendable medir tanto la TSH

como la T4 libre si se sospecha enfermedad hipofisaria y en pacientes con sospecha clnica de hiper o hipotiroi-dismo.

No se recomienda realizar el cribado en pacientes con enfermedades graves, a menos que haya una alta sospecha de

enfermedad, ya que pueden mostrar algunos de los siguientes hallazgos11: concentraciones bajas de las protenas de unin; concentraciones altas de cidos grasos libres que desplazan a las hormonas tiroideas de las protenas de unin; adquisicin de hipotiroidismo central; realizacin de tratamientos que afectan la funcin tiroidea (tabla 2). En estos casos, tanto la determinacin de TSH como de T4 libre son necesarias para evaluar la funcin tiroidea12,13.

Anticuerpos antitiroideos

En la tiroiditis autoinmune crnica se han descrito varios anticuerpos contra antgenos del tiroides. Los ms destaca-dos son:

1. La tiroglobulina (Tg), anteriormente conocida como antgeno coloide.

2. Peroxidasa tiroidea (TPO), anteriormente conocida como antgeno microsomal.

3. Receptor de TSH.La Tg es sintetizada por las clulas foliculares y secreta-

da en el lumen del folculo tiroideo, donde se almacena co- mo coloide. Su valor de normalidad oscila de 5 a 32 ng/ml (9,0-57 pmol/l) y vara en funcin de la masa y la funcin tiroidea. Aumenta en los bocios, hipertiroidismos y cnceres de tiroides. Su disminucin en sujetos sanos puede sugerir tirotoxicosis facticia. Su determinacin en el cncer de tiroi-des, despus de la ablacin con ciruga y 131I es muy til, pues desciende a concentraciones < 0,1 ng/ml. Su elevacin suele indicar recidiva o metstasis del tumor.

La TPO cataliza la yodacin de los residuos de tirosina de Tg para formar monoyodotirosina y diyodotirosina. Los anticuerpos anti-TPO (Ac-TPO) actan, probablemente, como agente citotxico en el proceso destructivo glandular, tpico de la tiroiditis autoinmune. Ms del 10% de la pobla-cin general puede presentar positividad de anticuerpos anti-TPO. En el estudio NHANES realizado en cerca de 17.000 sujetos sin antecedentes de enfermedad tiroidea, se detect en el 12,6% de los sujetos14. La presencia de autoanticuerpos detectables en individuos sanos puede reflejar la presencia de

enfermedad tiroidea autoinmune subclnica, pero tambin depende del lmite de deteccin, que vara de unos mtodos a otros. Los Ac-TPO se detectan en el 70-80% de los pacientes con enfermedad de Graves, y en el 95% de los pacien-tes con tiroiditis de Hashimoto, ti-roiditis atrfica o tiroiditis postparto. Los ttulos ms altos suelen encon-trarse en la tiroiditis de Hashimo-to, y pueden variar dependiendo del grado de actividad de la enfer-medad. La prevalencia de Ac-TPO detectables est aumentada en pa-cientes con enfermedades autoin-munes extratiroideas, como la dia-betes mellitus tipo 1 o la anemia perniciosa. No se aconseja su medi-

TABLA 3Clasificacin de la funcin tiroidea segn los resultados de las determinaciones hormonales

TSH srica T4 Libre T3 Evaluacin

Funcin hipotlamo hipofisaria normal

Normal Normal Normal Eutiroidismo

Normal Normal o alta Normal o alta Hipertiroxinemia eutiroidea

Normal Normal o baja Normal o baja Hipotiroxinemia eutiroidea

Normal Baja Normal o alta Eutiroidismo: tratamiento con triyodotironina

Normal Baja normal o baja Normal o alta Eutiroidismo: tratamiento con extracto tiroideo

Alta Baja Normal o baja Hipotiroidismo primario

Alta Normal Normal Hipotiroidismo subclnico

Baja Alta o normal Alta Hipertiroidismo

Baja Normal Normal Hipertiroidismo subclnico

Funcin hipotlamo hipofisaria alterada

Normal o alta Alta Alta Hipertiroidismo mediado por TSH

Normal o baja* Baja o baja normal Baja o normal Hipotiroidismo central

T3: triyodotironina; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.*En el hipotiroidismo central, la TSH puede estar baja, normal o ligeramente alta.

01 ACT 1 (805-812).indd 808 26/06/12 7:17

Medicine. 2012;11(14):805-12 809

PATOLOGA TIROIDEA

cin seriada una vez establecido el diagnstico, pues carece de valor pronstico. Su presencia en individuos sanos euti-roideos se considera un factor de riesgo para desarrollar hi-potiroidismo primario en los siguientes aos o dcadas. En las mujeres en edad reproductora, tambin se han asociado a un riesgo mayor de infertilidad, aborto15, muerte fetal, pree-clampsia, parto pretrmino, tiroiditis postparto y depresin.

Los anticuerpos anti-Tg (Ac-Tg) son positivos en cerca del 60% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en el 30% de los pacientes con enfermedad de Graves. No se con-sidera necesaria su determinacin rutinaria aadida a la de Ac-TPO para evaluar la presencia de enfermedad autoinmu-ne tiroidea. Su principal aplicacin clnica est en el segui-miento del carcinoma diferenciado de tiroides. La presencia de Ac-Tg interfiere la determinacin de Tg. Por ello, las guas clnicas actuales recomiendan la utilizacin de una prueba sensible para detectar Ac-Tg antes de medir los nive-les de Tg srica. El 20% de los pacientes con carcinoma di-ferenciado de tiroides tiene Ac-Tg positivos. Adems, las determinaciones seriadas de Ac-Tg pueden servir como parmetro independiente para valorar recidivas16. Los pa-cientes tiroidectomizados por carcinoma tiroideo con Ac-Tg positivos suelen negativizar los niveles pocos aos despus de la ciruga. En estos pacientes, la reaparicin de los anticuer-pos puede indicar la existencia de una recidiva, independien-temente de que aumente o no la Tg srica17.

Los anticuerpos del receptor de TSH ejercen diferentes acciones; unos estimulan la funcin (inmunoglobulinas esti-mulantes del tiroides [TSI] o anticuerpos estimulantes del receptor de TSH [Ac-TSHR]), otros la bloquean (anticuer-pos bloquedadores del receptor de TSH) o inhiben, y otros actan, preferentemente, sobre el crecimiento glandular. Los ms importantes en clnica son los Ac-TSHR. Su concentra-cin en plasma es < 7 Ul/l (rango variable segn mtodo) y su positividad puede resulta muy til en el diagnstico y la prediccin de recidivas de la enfermedad de Graves18,19. Su relacin con el curso de la oftalmopata tiroidea no es bien conocida20,21.

Calcitonina

Aunque resulta un marcador muy til para el carcinoma me-dular de tiroides, no est clara su utilizacin rutinaria en los protocolos del ndulo tiroideo22. Sus valores normales no exceden los 20-30 pg/ml.

El estmulo con pentagastrina o calcio ms pentagastrina para el diagnstico precoz debe acompaarse siempre, en los casos familiares, del anlisis gentico.

Tcnicas de imagen tiroidea

Ecografa tiroidea

Es una prctica habitual, indispensable en muchas de las pa-tologas tiroideas, por su rapidez, inocuidad y los datos que aporta. Informa con exactitud del tamao, la forma y la si-

tuacin del tiroides, as como de su estructura anatmica, presencia de ndulos, etc.23. Se realiza con cortes transver-sales y longitudinales del tiroides y de reas vecinas, espe-cialmente zonas carotdeas y yugulares (fig. 1). Aunque se trata de una tcnica muy sensible, su especificidad es baja para el diagnstico de malignidad de los ndulos tiroideos24; tampoco permite explorar la regin retro e infraclavicular, por lo que no resulta til para el estudio del bocio intrato- rcico.

La ecografa tiroidea permite la descripcin del tamao exacto de los ndulos, con una sensibilidad de 2-3 mm, su localizacin y su naturaleza slida, qustica o mixta, as como su delimitacin con el resto del parnquima. Tambin informa de los tejidos vecinos, as como de posibles adeno-patas cervicales o ndulos yuxtatiroideos o extratiroideos, por ejemplo de las paratiroides. Es muy til para el segui-miento despus de la tiroidectoma, ya que informa de res-tos tiroideos, recurrencias y metstasis cervicales. Tambin resulta muy til para la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) guiada en ndulos pequeos, posteriores o no pal-pables.

Aunque no hay ningn dato ecogrfico especfico del cncer tiroideo, se han sealado algunas caracteristicas eco-graficas que hacen al nodulo sospechoso de malignidad, a saber: a) ndulo hipoecoico respecto al parnquima normal; b) pre-sencia de microcalcificaciones (aproximadamente 1 mm); c) mrgenes irregulares; d) halo incompleto; e) vascularizacin central; f) altura mayor que anchura y g) crecimiento docu-mentado25.

Radiografa de cuello y trax

Las radiografas de cuello y trax (anteroposterior y lateral) permiten observar una posible desviacin o compresin tra-queal y/o la presencia de bocio endotorcico (fig. 2). Tam-bin, la presencia de metstasis pulmonares en el carcinoma tiroideo o alteraciones de la silueta cardiaca (derrame peri-crdico) en el hipotiroidismo.

Fig. 1. Ecografa tiroidea. Proyeccin transversal de tiroides de tamao, localiza-cin y ecogenicidad normal. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

01 ACT 1 (805-812).indd 809 26/06/12 7:17

810 Medicine. 2012;11(14):805-12

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Tomografa computadorizada y resonancia magntica

La tomografa computadorizada (TC) es menos sensible que la ecografa para el estudio del tiroides. Permite delimitar las relaciones anatmicas en caso de bocio endotorcico (fig. 3)

y completar el estudio de posibles adenopatas mediastnicas y metstasis pulmonares. Hay que considerar que, en caso de utilizar contraste yodado, es preciso esperar ms de 6-8 se-manas para poder administrar 131I por bloqueo del tejido captador.

La resonancia magntica (RM) es similar a la TC y su indicacin ms precisa est en el estudio de la oftalmopata hipertiroidea.

Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (PET) con fluoro-deoxiglucosa (FDG) est indicada en pacientes con cncer diferenciado de tiroides con Tg srica elevada y rastreo cor-poral con 131I negativo, es decir, con alta sospecha de enfer-medad residual o metastsica. Por tanto, adems de localizar la recidiva o metstasis, puede proporcionar informacin pronstica, existiendo correlacin inversa entre la supervi-vencia y el ndice glucoltico de las lesiones ms activas26. La TC-PET fusiona las imgenes de la PET con las de la TC, permitiendo una localizacin ms precisa.

Gammagrafa tiroidea

La gammagrafa tiroidea representa el estudio morfo-funcio-nal por excelencia. Los istopos ms utilizados son 123I (com-plicado de obtener), 131I y tecnecio (99mTcO4-) que, con me-nor radiacin y menor tiempo de exploracin, proporciona resultados similares. La captacin es difusa y uniforme, y re-vela la morfologa normal del tiroides (fig. 4).

La captacin ausente indica contaminacin con yodo, tiroiditis subaguda, destruccin o ausencia de tiroides. La captacin irregular difusa puede deberse a tiroiditis o bocio multinodular (zonas con mayor captacin alternando con otras de menor captacin). La captacin aumentada con dis- tribucin uniforme por todo el tiroides se observa en la enfermedad de Graves (Ac-TSHR), resistencia a hormonas tiroideas y TSHoma (elevacin de TSH con tiroides nor-mal). En el bocio nodular txico aparece un ndulo hiper-captante (caliente) con inhibicin del resto de la glndula; pero la mayora de los ndulos tiroideos son fros (no cap-tadores) (fig. 5).

La gammagrafa tiroidea es til para el estudio de la tirotoxicosis, bocio intratorcico y multinodular, ectopias tiroideas y seguimiento del cncer diferenciado de tiroi-des27.

Puncin aspiracin de tiroides

Es una tcnica muy habitual en la actualidad, que interpreta-da por un patlogo experto nos proporciona informacin muy valiosa28. Es considerada por muchos como la tcnica ms sensible y especfica para las lesiones tiroideas, ya que se le atribuye una precisin del 95%, un valor predictivo po sitivo del 89-98% y un valor predictivo negativo del 94-99%29,30.

Fig. 2. Radiografa simple de trax que muestra desplazamiento y comprensin de la trquea por bocio calcificado. Tomada del fondo de imagen en Endocrino-loga y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

Fig. 3. Tomografa axial computadorizada de bocio multinodular normofuncio-nante que pone de manifiesto un ndulo voluminoso en el lbulo izquierdo que contacta con el cuerpo vertebral y desva y comprime la trquea. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de En-docrinologa y Nutricin.

01 ACT 1 (805-812).indd 810 26/06/12 7:17

Medicine. 2012;11(14):805-12 811

PATOLOGA TIROIDEA

En el estudio del ndulo tiroideo aporta el diagnstico citolgico de benigno, dudoso o maligno, con escasas proba-bilidades de error. En los carcinomas papilares su fiabilidad se acerca al 100% e igualmente en los anaplsicos y medula-res. No as en los tumores foliculares que requieren el anli-sis completo de la pieza quirrgica.

Protocolos de derivacin entre Atencin Primaria y atencin especializada

Dada la alta prevalencia de las enfermedades tiroideas, es en el mbito de la Atencin Primaria (AP) donde se plantea,

inicialmente, la valoracin de la sintomatologa, las prue-bas iniciales de deteccin y seguimiento y la derivacin del paciente a atencin especializada (AE). En las ta- blas 4-7 se exponen esquemticamente los criterios de de-rivacin entre AP y AE de las patologas tiroideas ms prevalentes31.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Fig. 4. Gammagrafa de tiroides de situacin, morfologa y tamao normales. To-mada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espa-ola de Endocrinologa y Nutricin.

Fig. 5. Gammagrafa de ndulo fro de lbulo tiroideo izquierdo. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrino-loga y Nutricin.

TABLA 4Criterios de derivacin del hipotiroidismo

Preferente Normal No derivar

Diagnstico inicial* x

Hipotiroidismo subclnico** x

Seguimiento del paciente x

Dificultad en el ajuste de dosis x

Hipotiroidismo secundario (comprobado en 2 determinaciones)

x

Embarazo x

*Derivar preferente/muy preferente segn el grado de disfuncin o comorbilidad.**Seguimiento por Atencin Primaria, salvo TSH > 10, bocio o planificacin de la gestacin, en cuyo caso deber ser derivado va normal.

TABLA 5Criterios de derivacin del hipertiroidismo

Preferente Normal No derivar

Diagnstico inicial o reactivacin de la enfermedad*

x

Seguimiento del paciente x

Hipertiroidismo subclnico** x

Seguimiento del paciente tras su remisin/curacin

x

Embarazo y antecedentes de enfermedad de Graves

x

*Derivar muy preferente si existe disfuncin severa o comorbilidad.**Derivar de manera preferente si existe enfermedad subyacente, cardiopata y ancianos.

TABLA 6Criterios de derivacin del bocio normofuncionante

Preferente Normal No derivar

Bocio simple, difuso, nodular x

Ndulo tiroideo x

Crecimiento rpido; bocio doloroso, adenopatas, compresin local

x

Embarazo x x

TABLA 7Criterios de derivacin del bocio normofuncionante

Preferente Normal No derivar

Aguda, subaguda x

Anticuerpos antitiroideos positivos x

Disfuncin postparto x

Valor confirmado de tiroxina libre tirotropina discordante

x

Carcinoma tiroideo x

01 ACT 1 (805-812).indd 811 26/06/12 7:17

812 Medicine. 2012;11(14):805-12

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Ross DS, Ardisson LJ, Meskell MJ. Measurement of thyrotropin in clini-cal and subclinical hyperthyroidism using a new chemiluminescent assay. J Clin Endocrinol Metab. 1989;69:684-8.

2. Nicolff JT, Spencer CA. Clinical review 12: The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J CLin Endocrinolol Metab. 1990;71:553-6.

3. BalochZ,CarayonP,Conte-DevolxB,DemersLM,Feldt-Ras-mussenU,HenryJF,etal;GuidelinesCommittee,NationalAcade-myofClinicalBiochemistry.Laboratorymedicinepracticeguideli-nes.Laboratorysupportforthediagnosisandmonitoringofthyroiddisease.Thyroid.2003;13:3-126.

4. Kratzsch J, Fiedler GM, Leichtle A, Brgel M, Buchbinder S, Otto L, et al. New reference intervals for thyrotropin and thyroid hormones based on National Academy of Clinical Biochemistry criteria and regular ultra-sonography of the thyroid. Clin Chem. 2005;51:1480-6.

5. Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4575-82

6. Surks MI, Boucai L. Age- and race-based serum thyro- tropin reference limits. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:496-502.

7. BoucaiL,HollowellJG,SurksMI.Anapproachfordevelopmentofage-gender-,andethnicity-specificthyrotropinreferencelimits.Thyroid.2011;21:5-11.

8. Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet. 2001;357:619-24.

9. Danese MD, Powe NR, Sawin CT, Ladenson PW. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA. 1996;276:285-92.

10. RossDS.Laboratoryassessmentofthyroidfunction.Uptodate2012.

11. DeGroot LJ, Mayor G. Admission screening by thyroid function tests in an acute general care teaching hospital. Am J Med. 1992;93:558-64.

12. RossDS.Screeningthyroidfunctiontestsinanacute-carehos-pital.AmJMed.1994;96:393-4.

13. Guirguis-Blake J, Hales CM. Screening for thyroid disease. Am Fam Phy-sician. 2005;71:1369-70.

14. Hollowell JG, Staehling NW, Hannon WH, Flanders WD, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum thyrotropin, thyroxine, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): NHANES III. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-99

15. Bussen S, Steck T, Dietl J. Increased prevalence of thyroid antibodies in euthyroid women with a history of recurrent in-vitro fertilization failure. Hum Reprod. 2000;15:545-8

16. Chung JK, Park YJ, Kim TY, So Y, Kim SK, Park DJ, et al. Clinical signi-ficance of elevated level of serum antithyroglobulin antibody in patients with differentiated thyroid cancer after thyroid ablation. Clin Endocrinol (Oxf). 2002;57:215-21.

17. Kumar A, Shah DH, Shrihari U, Dandekar SR, Vijayan U, Sharma SM. Significance of antithyroglobulin autoantibodies in differentiated thyroid carcinoma. Thyroid. 1994;4:199-202.

18. Orgiazzi J, Madec AM. Reduction of the risk of relapse after withdrawal of medical therapy for Graves disease. Thyroid. 2002;12:849-53.

19. Cappelli C, Gandossi E, Castellano M, Pizzocaro C, Agosti B, Delbarba A, et al. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves disease: a 120 months prospective study. Endocr J. 2007;54: 713-20.

20. Gerding MN, Van der Meer JWC, Broenink M, Bakker O, Wiersin-gaWM, Prummel MF. Association of thyrotropin receptor antibodies with the clinical features of Graves opthalmopathy. Clin Endocrinol. 2000;52:267-71

21. Ponto KA, Kanitz M, Olivo PD, Pitz S, Pfeiffer N, Kahaly GJ. Clinical relevance of thyroid-stimulating immunoglobulins in graves ophthalmo-pathy. Ophthalmology. 2011;118:2279-85.

22. Daniels GH. Screening for medullary thyroid carcinoma with serum cal-citonin measurements in patients with thyroid nodules in the United States and Canada. Thyroid. 2011;21:1199-207.

23. Hegeds L. Thyroid size determined by ultrasound. Influence of physio-logical factors and non-thyroidal disease. Dan Med Bull. 1990;37: 249-63.

24. Brauer VF, Eder P, Miehle K, Wiesner TD, Hasenclever H, Paschke R. Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes. Thyroid. 2005;15:1169-75.

25. CappelliC,CastellanoM,PirolaI,CumettiD,AgostiB,GandossiE,etal.Thepredictivevalueofultrasoundfindingsinthemanagementofthyroidnodules.QJM.2007;100:29-35.

26. Robbins RJ, Wan Q, Grewal RK, Reibke R, Gonen M, Strauss HW, et al. Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based on 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scanning. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:498-505.

27. Haugen BR, Cooper DS, Emerson CH, Luster M, Maciel RM, Biscolla RP, et al. Expanding indications for recombinant human TSH in thyroid cancer. Thyroid. 2008;18:687-94.

28. Aguilar M, Contreras A, Gavilan I, Escobar J, Girn JA, Escribano JC, et al. Fine-needle aspiration and intraoperative frozen section examination in the managament of thyroid nodules. Acta Cytologica. 1997;41: 677-82.

29. Clark DP, Faquin WC. Thyroid cytopathology. China: Springer; 2005. p. 1-29.

30. Wang CC, Friedman L, Kennedy GC, Wang H, Kebebew E,StewardDL,etal.Alargemulticentercorrelationstudyofthyroidnodule cytopathology and histopathology. Thyroid. 2011;21(3):243-51.

31. Forga L, Astorga R, Albero R, Barcel B, Gaztambide S, Jociles J, et al. Documentos de la Comisin de Asistencia de la SEEN. Criterios de derivacin desde atencin primaria a atencin especializada de pa-cientes adultos con enfermedad tiroidea. Endocrinol Nutr. 2005;52(1):32.

01 ACT 1 (805-812).indd 812 26/06/12 7:17

Patologa tiroideaIntroduccinClasificacinExploracin clnica y funcional del tiroidescomoInspeccin del cuelloPalpacinPruebas de laboratorioUso clnico de las determinaciones de funcin tiroidea

Anticuerpos antitiroideosCalcitonina

Tcnicas de imagen tiroideaEcografa tiroideaRadiografa de cuello y traxTomografia computadorizada y resonancia magnticaTomografa por emisin de positronesGammagrafa tiroidea

Puncion aspiracion de tiroidesProtocolos de derivacin entre atencin primaria y atencin especializadaConflicto de interesesBibliografa