Patología de la Mama en 2016:amenazas vs Oportunidades

Enrique LermaHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

“La Anatomía Patológica es la rama de la Medicina que se ocupa, a través del estudio de muestras biológicas, de las causas, desarrollo y consecuencias de las enfermedades, por medio de técnicas morfológicas y en su caso de otras que las complementen. El fin primordial es el diagnóstico correcto de biopsias, piezas quirúrgicas, citologías y autopsias”

(auto)amenazas vs

Oportunidades

“La Anatomía Patológica es la rama de la Medicina que se ocupa, a través del estudio de muestras biológicas, de las causas, desarrollo y consecuencias de las enfermedades, por medio de técnicas morfológicas y en su caso de otras que las complementen. (El fin primordial es el diagnóstico correcto de biopsias, piezas quirúrgicas, citologías y autopsias”)

(auto)amenazas vs

Oportunidades

Patología de la Mama en 2016:amenazas vs Oportunidades

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Jatoi, I. et al. J Clin Oncol 2007; 25:1683-1690

Breast cancer mortality (1990 to 2003)Age-adjusted (2000 United States standard population) rates among women with invasive

breast cancer in the Surveillance, Epidemiology, and End Results.

↓ 24%

§Mamografía§Patología §Tratamiento complementario (QT, RT)

Paciente de 45 años con antecedentes familiares de cáncer de mama

Carcinoma infiltrante de mama

(Clasificación WHO, 2012)

• Ductal, NOS• Lobulillar• Tubular• Cribiforme• Medular• Mucinoso (cel anillo de

sello)• Neuroendocrino• Papilar• Micropapilar• Apocrino

• Metaplásico (puro y mixto)

• Rico en lípidos• Secretor• Oncocitico• Adenoide quístico• Células acinares• Rico en glucógeno• Sebáceo• Inflamatorio

Carcinoma medular

Weigelt B, et al. J Pathol 2008

Receptores hormonales

Receptores HER2

pAkt

P ATP

ADPPhosphorylation

PIP2

PIP3

DephosphorylationPIK3PTEN

Mutationes de PIK3CA en cáncer de mama20-40% de tumores•85% en hot spots•50% en exones 9 and 20•Relación con bajo grado histológico, ER, PTEN, Her2

Subtipos de cáncer de mama(Mod de T Sorlie et al.

Proc Natl Acad Sci USA 2003 100:8418)

LuminalA

LuminalB

Erb-B2 Basal Normal Nosubtipo

Norway 24 10 10 17 3 36

Van´tVeer

25 18 6 21 5 25

West 39 14 4 37 0 6

Total 88(29,3%)

42(14%)

20(7%)

75(25%)

8(3%)

67(22,3%)

Oncotype Dx Recurrence Score en Ca mama ER+, N-

19

Plataformas genéticas comercializadas en cáncer de mama

Dr. E Lerma.

Prat, A. et al. Nat Rev Clin Oncol 2011

20

Prediction Analysis of Microarrays (PAM) 50

Dr. E Lerma.

Bild, AH et al. Breast Can Res 2009Parker, JS et al. J Clin Oncol 2009Nielsen, TO et al. Clin Cancer Res 2010Harrell, JC et al. Breast Cancer Res Treat 2012

Brain Bone

Lung Liver

21

Mammaprint Breast Cancer Assay

Dr. E Lerma.

• Inicialmente concebido para material congelado

• Perfil de expresión de 70 genes relacionados con angiogénesis, ciclo

celular e invasión

• Factor pronóstico independiente en pacientes jóvenes y mayores con

tumores invasores <5.0cm, hasta 3 ganglios positivos, estadios I-II

ER+/-

• Define un grupo de mal pronóstico candidato a terapia adjuvante

• 91 % sensibilidad, 73% especificidad

Van t Veer L et al, Nature 2002Van de Vijver MJ et al, NEJMed, 2002

22

TargetPrint & BluePrint

Dr. E Lerma.

23

Futuro: los estudios transcriptómicos y genéticos estan identificando nuevos subgrupos de cáncer de mama

Dr. E Lerma.

Curtis, C. et al. Nature 2012

24

Limitaciones de las plataformas de predicción génica

Dr. E Lerma.

• La proporción de células no neoplásicas puede modificar el patrón de expresión génica. (Elloumi, F. et al. BMC MedGenomics 2011)

• La expresión génica semejante a tumores tipo “claudin low” se ha advertido en tejido normal (Haakensen, VD. et al. BMC MedGenomics 2011)

• La reproducibilidad en la clasificación de “triple negativos” es muy baja (Hallet RM, et al Nature 2012)

¡El patólogo es el médico mejor preparado para elegir el material y las técnicas moleculares!

Cáncer de mama: Valoración patológica de la respuesta al

tratamiento

•Esquema Miller-Payne, 2003•Respuesta tumoral•Respuesta de ganglios linfáticos

•Esquema MD Anderson, 2007

Respuesta al tratamiento(Miller-Payne, 2003)

•Respuesta tumoral•G1 mínimos cambios•G2 reducción<30%•G3 reducción 30-90%•G4 focos microscópicos residuales•G5 ausencia neoplasia infiltrante

• Inquietud profesional: Hemos probado mejoras metodológicas (IHQ, FISH…), aprendiendo de nuestros errores y de resultados no siempre reconocidos!!!

• (ej. Ganglio centinela)

Sysmex España | Formación patólogos OSNA | 2013

OSNA

30

Sysmex España | Formación patólogos OSNA | 2013

Selección de genes marcadores

31

CK19 como único marcador:

- Elevada expresión en cáncer de mama.

- Puntos de corte bien definidos.

Ratio de expresiones de ARN entre ganglios linfáticos histopatológicamente positivos y negativos.

Expresión de marcadores de ARNm en ganglios linfáticos histopatológicamente positivos y negativos. Yamamoto, et al., 2013

Sysmex España | Formación patólogos OSNA | 2013

OSNA - Resultados

32

Nº de copias de ARNm de CK19

Resultado

5000 £ copias (++)

250 £ copias < 5000 (+)

100 £ copias < 250 (-)L

(-)copias < 100

Sysmex España | Formación patólogos OSNA | 2013 33

N= 697 pacientes

TTL<15000VPN= 85,3%VPP= 41,1%Sensibilidad=76,7%Especificidad=55,2%

Patología (de la mama) en 2016: estado actual y oportunidades de futuro

• Formación:– La patología se basa en el conocimiento actualizado de los

mecanismos de la enfermedad– Los patólogos deben adquirir su formación basándose en la

morfología + cualquier método científico que aparezca • Servicio:

– Siempre hará falta un especialista para confirmar la existencia de la enfermedad

– La morfología es imprescindible para elegir material de calidad en los estudios moleculares

– El tipo de material condicionará la selección de método de estudio• El futuro de la especialidad dependerá de su utilidad

Futuro: Nuevas oportunidades

• Opciones profesionales: Asistencia vs Investigación avanzada

• Control y orientación de tratamientos: Biopsias repetidas para control de tratamientos

• Identificación de (nuevas) dianas terapeúticas• Nuevas metodologías

– Automatización de FISH – Biopsia líquida– Secuenciación masiva…