Tema 31.- Patología ano-rectal.

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- Anatomía y fisiología

El ano es un conducto implantado en el perineo (Espacio entre el ano y las partes sexuales) posterior, que tiene una longitud de 2 a 3 cm. Es el extremo periférico y abertura del recto.El recto es la última porción del intestino grueso, extendida desde el colon sigmoidal hasta el ano y situada en la parte posterior e izquierda de la pelvis. Tiene forma cilíndrica, excepto en su parte inferior que es dilatada y se denomina ampolla.La separación entre el ano y el recto se denomina línea dentada.

El aparato esfinterioano del recto consta de 3 grupos musculares:- El músculo esfínter interno: es longitudinal e involuntario.- El músculo extrerno del ano: es circular y vulontario- Los músculos elevadores del ano

La vascularización de la zona se lleva a cabo por:- Plexos venosos hemorroidales inferiores- Plexos venosas hemorroidales superiores

- Pruebas diagnósticas

Para el estudio de la mayoría de las afecciones ano-rectales es importante el uso del anosopio.

- Hemorroides

Consiste en la dilatación de las venas de los plexos venosos de la mucosa del recto o del ano. Depende de las venas afectadas tenemos:- Hemorroides internas, si las afectadas son las del plexo superior , se situan por arriba del conducto anal y se encuentran cubiertas por mucosa.- Hemorroides extrernas, si las afectadas son las del plexo venoso inferior, se situan por debajo de la unión anorrectal y están cubiertas por piel exterior.

Etiología:- Factores hereditarios- Por estreñimiento, por aumento de la presión en la ampolla rectal. Debido a que durane la defecación se producen maniobras de Vasalva excesivas y se dilatan los plexos.- Diarrea, que puede producir irritación.- Estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido.- Embarazo, sobre todo en las últimas semanas.

Clínica:- Dolor y sensación de un cuerpo extraño en el ano.- Puede haber prurito, es decir, un hormigueo o irritación en la zona.- Sangrado rectal escaso y molestias al defecar, cons ecreción mucosa del recto.- Anemia, en algunos casos.- Puede darse en complicaciones: hemorragias por rotura y formación de coágulos que generan trombosis hemorroidales.

Diagnóstico:Para el diagnóstico de hemorroides internas se hace una inspección del ano o anoscopia. Para el diasnóstico de hemorroides externas simplemente se hace una inspección anal externa o examen rectoscópico, que confirme la resencia de dilataciones en el recto.Se deben realizar análisis de sangre para comprobar la posible presencia de anemia.Es recomendable hacer una recto-sigmoidoscopia para descartar otras enfermedades, ya que el sangrado rectal es el síntoma más común de diversos tumores del colon y el recto

Tratamiento médico: Para evitar el estreñimiento:- Dieta rica en fibras (fruta, verduras, pan integral...)- Buena hidratación- Evitar irritantes pelvianos como el alcohol, picantes, salazón- Hacer deporte- Evitar el sedentarismo- Evitar esfuerzos al defecar

Tratamiento quirúrgico:Se realiza en casos de hemorroides grandes o aparición de complicaciones frecuentes. Existen muchas técnicas, las más utilizadas son la cirugía convencional y el láser.En el siguiente video se explica como se lleva a cabo la cirugía convencional.

- FisurasLa fisura anal es un desgarro o grieta longitudinal que aparece en el canal anal distal a la línea dentada, cuyo eje longitudinal es paralelo al del canal anal, afecta a la mucosa y submucosa.Su localización más frecuente es la línea media posterior (90-98%), otra localización menos habitual es la línea media anterior que pueden deberse a otras enfermedades como la enfermedad de Crohn, leucemia o sífilis.Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es más frecuente en mediana edad.

Etiología:La mayoría son de origen desconocido. Algunas fisuras se generan por un traumatismo agudo del canal anal durante la defecación, por el paso de heces duras y voluminosas.Otras causas menos frecuentes son: hemorroides, enfermedad de Crohn y tumores malignos del ano.

Clínica:Es un dolor intenso que se produce en el acto de la defecación, dura varias horas y produce escasa hemorragia a diferencia de las hemorroides. Este dolor produce la contracción del esfínter interno perpetuando el problema.En ocasiones, también se asocia la presencia de prurito o escozor en el ano.

Diagnóstico:Se basa en la sintomatología referida por el paciente y la observación mediante inspección o anoscopia.

Tratamiento médico:El 50% o más curan espontáneamente. En las fisuras agudas de pocos días de evolución, se aplica en un tratamiento conservador que va dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal.Evitar el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra.Aplicar pomadas locales con corticoides y anestésico, que producen un alivio sintomático.

Tratamiento quirúrgico:Se intenta lograr una disminución del tono esfinteriano, bien mediante una dilatación forzada que produzca un desgarro de sus fibras o bien mediante una sección controlada de éstas, lo que se conoce como esfinterotomía lateral interna.

- FístulasEs la comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso el interior del ano con la piel exterior.

Etiología:Se produce por la complicación de un absceso en esta región. El absceso es producido por la infección de las glándulas encargadas de lubricar el canal anal.

Clínica:Las fístulas agudas presentan un dolor anal intenso y progresivo. Con frecuencia aparece fiebre o escalofríos. Suele verse en los márgenes del ano una inflamación roja, caliente y muy dolorosa a la presión. Puede drenar de forma espontánea.Las fístulas crónicas, se asemejan a un grano común en el margen del ano que molesta y supura. Pueden pasar días o semanas sin que la fístula origine síntomas, pero ello no indica su curación.

Diagnóstico:Para fístulas sencillas, no operadas previamente, basta con la la historia clínica, una inspección y una rectoscopia Debe evitarse a toda costa la exploración con sondas debido a las molestias que

esto origina.Para fístulas complejas o previamente operadas y recidivadas, además de inspección, son recomendables elas siguientes exploraciones complementarias:- Ecografía endoanal 360º: permite valorar el trayecto en su totalidad y si existen o no lesiones previas en el complejo esfinteriano.- Resonancia magnétca nuclear

Clasificación de las fístulas por los elementos que la integran:- Fístula compleja o simple: en la que tiene un orificio primario, un orificio secundario y un conducto fsituloso que los une. Es la variedad más frecuente.- Fístula incompleta: también llamada ciega o sinus. Es la que presenta un orificio primario y un trayecto fistuloso, pero carece de orificio secuandario.- Fístula compleja: Es la que posee uno o más orificios primarios y varios orificios secuandarios con trayectos múltiples.- Fístula complicada: Cuando el trayecto fistuloso establece comunicación con algún órgano vecino (rectovaginal, rectovesical...)

Clasificación por su relación con el esfínter:- Extraesfinteriana- Transesfinteriana- Interesfinteriana

Tratamiento:Es quirúrgico, el tratamiento consiste en su extirpación: fistulectomía, cuyos pasos son:- Exéresis de todo el trayecto fistuloso- Resección del orificio primario, incluyendo las criptas vecinas inflamadas.- Dejar la herida abierta, para que cicatrice.

- Abscesos

Es una acumulación de pus en la región anal o rectal.

Etiología:Son causados por la infección de las criptas ano-rectales (fondos de saco que tienen su orificio por encima de la línea dentada), por las infecciones transmitidas sexualmente y la obstrucción de las glándulas del ano.Tras la infección, se acumula material purulento que puede tender a extenderse entre los planos anatómicos de forma que si sigue un trayecto ascendente entre esfínter interno y el músculo elevador del ano se produce un absceso pelvi-rectal.- Si se localiza entre el esfínter interno y externo tendremos un absceso interesfinteriano.- Si el pus se va por fuera del esfínter externo forma un absceso isquio-rectal.- Si el pus acumula en los márgenes del ano se llama absceso perianal.

Los abscesos rectales profundos pueden ser causados por trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o la diverticulitis.

Los grupos de alto riesgo son los diabéticos, las personas inmunodeprimidas, personas que practican el sexo anal y personas con enfermedad intestinal inflamatoria.Los abscesos perianales superficiales son comunes en bebés y niños pequeños que aún usan pañales y tienen una historia de fisuras anales. El absceso aparece a menudo como una protuberancia inflamada, roja y blanda al borde del ano.

Clínica:- Tejido endurecido y dolor en el área perianal- Escalofríos- Fiebre alta- Secreción de pus por el recto- Protuberancia o nódulo inflamado, rojo y sensible en el borde del ano.

Diagnóstico:

- Del absceso perianal e isquiorectal por inspección.- Del absceso interesfinteriano y pelvirectal por TAC.

Tratamiento:El tratamiento implica el drenaje del absceso y, si éste es muy profundo, se tendrá que realizar una cirugía.

- Quiste pilonidal

Es un quiste formado en la región sacro-coxígea. Contiene pus y pelos en su interior.

Etiología:- El sedentarismo y la obesidad hace quen que aumente la presión sobre la zona coxígea.- El aumento de la sudoración puede contribuir a su formación- Estos quistes pilonidales podrían ser el resultado de un hoyuelo pilonidal de carácter congénito

Clínica:- Suele fistulizar al exterior dando una secreción crónica, que suele ser motivo de consulta.- Pueden ser dolorosos- Afecta más frecuentemente a los varones, y suelen darse entre los 15 y los 24 años- Se puede originar un tracto sinusal o pequeño canal desde el foco infeccioso hasta la superficie de la piel. Por este canal se drena el material del quiste al exterior.

Diagnóstico:- Inspección de la zona.- Cultivo de la supuración- Para valorar la cirugía se hace una radiografía del quiste con contraste.

Tratamiento:El tratamiento consiste en la toma de antibióticos si la zona está infectada.Cuando la infección se ha eliminado se lleva a cabo una cirugía para extirpar el quiste.

En algunas ocasiones se realiza la marsupilación que consiste en elevar los bordes del quiste vacío y suturarlos para formar una bolsa. Esta se va cerrando gradualmente y se tapona con gasas para ir recolectando el pus.

En el siguiente video se puede ver la excisión completa de un quiste, que no tiene fistulación al exterior, y su posterior suturación.

Fotografía de un quiste pilonidal / Quiste pilonidal con varios trayectos fistulosos

 

Extirpación en cuña del quiste / En ocasiones el quiste está lleno de pelos

- Prurito analLa piel que rodea el ano es sensible y, por tanto, cualquier situación que produzca suciedad y humedad puede dar lugar a picor.El prurito o picor anal es el picazón de la piel de alrededor del ano. Con el tiempo puede extenderse también a la vulva o al escroto.No se trata de una enfermedad sino de un síntoma. Es un problema más frecuente en hombres. Las causas son muchas y variadas, pero la más común es la filtración de heces hacia dicha zona.Las causas más frecuentes de su aparición son:- Enfermedades del ano y recto, como las fístulas,fisuras y hemorroides anales.- Enfermedades de la piel, como la psoriasis, eccema y dermatitis serborreica.- Parásitos: lombrices, ladillas, sarna que causas un intenso prurito en el ano y alrededores.- Antibióticos como eritromocina o tetraciclinas

- Diabetes- Higiene: tanto la mala higiene como la limpieza excesiva (con geles y jabones)- Dieta: alimentos como cítricos, tomate, chocolate, bebidas como el café,té, cerveza cocacola.- También se ha visto en algunos casos de ansiedad o problemas psicológicos.

En la mayoría de los casos no se encuentra una causa específica.

Su diagnóstico es muy sencillo. La piel del ano y la de su alrededor se encuentra enrojecida, hinchada, excoriada y húmeda. Cuando el prurito anal es crónico las zonas afectadas engrosadas, blanquecinas y maceradas.El prurito es peor por la noche y el alivio que proporciona el rascado es transitorio.

Su tratamiento es sintomático, mediante medidas de higiene y dieta. Debe suspenderse todos los antibióticos y las cremas o pomadas que se estén aplicando a dicho nivel. Hay que cortar las uñas de las manos y evitar el rascado. Deben evitarse las bebidas y alimentos dichos anteriormente.Se suspenderán todo tipo de laxantes. Si hay estreñimiento se aumentara el consumo de fibraen la dieta (salvado de trigo, frutas y verduras). Después del defecado es aconsejable un baño de asiento con agua tibia, usando poca cantidad de un jabón neutro (ph 5.5). Posteriormente se procede a un secado suave con una toalla limpia y seca y, a continuación, se aplica vaselina neutra o aceite de oliva. También se espolvorea talco común o aplicarse una crema de cortisona( dos veces al dia durante dos o tres semanas). En casos específicos como hongos,eccemas,psoriasis o dermatitis, será el dermatólogo quien indique el tratamiento más adecuado.

- Miscelánea

Proctitis de enfermedad sexual:Las infecciones producidas en el recto son adquiridas mediante transmisión sexual, los microorganismos que producen estas las infecciones más frecuentes son : Herpes simple, papilomavirus, chlamydia, gonococo y treponemo pallidum.Los síntomas pueden variar según el agente infeccioso pero los más comunes son tenesmo, dolor anorrectal, emisión de secreciones mucosas, purulentas o anguinolentas, urgencia defecatoria, sangrado rectal y estreñimiento.

Según el microorganismo infeccioso, la infección puede ser de una forma u otra:- Virus Herpes simplex y Treponema pallidum: suelen infectar al epitelio escamoso estratificado del área perianal y del canal anal, estas localizaciones poseen abundantes fibras sensitivas, por lo que suelen ser infecciones dolorosas.- Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae: infectan el epitelio columnar rectal, en este no existen tantas terminaciones nerviosas, por lo que estas infecciones cursan con menos dolor.Los casos de proctitis por Chlamydia y gonococo son asintomáticos en el 85% de los

casos.

El diagnóstico debe incluir: una valoración de la zona afectada, pruebas serológicas de sífilis, cultivo para gonococo, muestra para detección de Chlamydia trachomatis. Y además deben descartarse otras enfermedades de transmisión sexual, como las hepatitis víricas y el VIH.

El tratamiento: consiste en la toma de los antibióticos específicos para el organismo causante.