Patologia Articular Muscular Y Tendinosa en Medio Deportivo

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Introduccin

El tratamiento de un accidente articular en medio deporti-vo puede ser mdico, ortopdico o quirrgico. La indica-cin vara en funcin de la gravedad de la afectacin y lasnecesidades funcionales del paciente.La kinesiterapia es un elemento esencial que se integra enel conjunto teraputico. Se la recomienda de entrada en eltratamiento llamado funcional o despus de un tratamien-to ortopdico o quirrgico.A fin de adaptar el tratamiento a las necesidades del lesio-nado, el kinesiterapeuta debe conocer las lesiones, los cui-dados ya practicados y los objetivos a alcanzar por la reha-bilitacin y la adaptacin funcionales.La eleccin teraputica debe tener en cuenta diversas cues-tiones: La valoracin lesional debe interpretarse en el contextoanatmico. Hay rotura ligamentosa o no? Cul es el papeldel ligamento en esta articulacin? Se trata o no de unaarticulacin de carga (miembro inferior)? La segunda cuestin, ms subjetiva, debe permitir esta-blecer la finalidad del tratamiento. Se tienen en cuenta lasnecesidades funcionales del lesionado y su nivel deportivo. La resultante de estas dos reflexiones lleva a una indicacinteraputica. El carcter subjetivo de determinados parme-tros, as como la dificultad de establecer una valoracin lesio-nal exacta, explican la variabilidad de estas indicaciones.En el deportista, es importante considerar la articulacinen movimiento. La dinmica articular se desarrolla por laaccin muscular, pero la cpsula y los ligamentos son ele-mentos esenciales para la estabilidad. Esta funcin vara conla posicin articular.Ligamentos, cpsulas y tendones tambin son centros deinformacin que intervienen en la estabilizacin activa dela articulacin.

Ligamentos y cpsulas desempean de esta manera unadoble funcin: aseguran la estabilidad pasiva e intervienenen el control de la estabilidad activa. Por tanto, su lesinafecta a esta doble funcin.Los centros sensitivos articulares (propioceptivo y nocicep-tivo) envan informaciones de diferentes tipos: tensin enun movimiento forzado, nocin de movimiento, velocidado aceleraciones.En el cambio de posicin, los distintos receptores envanseales permanentemente. Desencadenan una actividadmuscular refleja por bucle medular o supramedular y unaorden motora adecuada para controlar el movimiento.Si existe lesin, es posible compensarla por otros receptores(tendinosos), pero tal compensacin es distinta y menos efi-caz (p. ej., aumento del tiempo de latencia).

Consecuencias lesionales de la prctica deportiva

En la prctica deportiva y en funcin de la actividad, hayciertas articulaciones que suelen traumatizarse. Es el casodel tobillo en cualquier deporte colectivo, y tambin de larodilla (sobre todo en el esqu), y de las articulaciones delmiembro superior en cualquier deporte de contacto o conriesgo de cada.La gravedad de las lesiones puede variar desde las msbenignas (simple distensin) a las ms graves (fracturas arti-culares, luxaciones). En este ltimo caso, el pronstico fun-cional, relativo a cundo se podrn reanudar las actividadesfsicas, es reservado. El esguince benigno corresponde a un estiramiento liga-mentoso y capsular sin rotura. Sin embargo, puede provo-car una sideracin provisional de las formaciones nerviosas(fibras, mecanorreceptores).Esta lesin provoca inflamacin local. Se traduce en unedema con afluencia de macrfagos, que desarrollan unareaccin inflamatoria inespecfica, y un derrame intraarti-cular de tipo mecnico. El esguince mediano corresponde al desgarro de algunasfibras ligamentosas. Aparte del edema, se produce tambin

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Patologa articular, muscular y tendinosa en medio deportivo

Y. Demarais

J. Merat

J. P. Paclet

A. Simon

Y. DEMARAIS: Rhumatologue, Chef du Service de traumatologie lINSEP(Paris).J. MERAT: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris).J. P. PACLET: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris).A. SIMON: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris).

Patologa articular

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hemorragia local, como consecuencia de las lesiones vascu-lares asociadas.El esguince grave corresponde a un desgarro capsular yligamentoso. Pueden observarse edema y hemorragia(hematoma) a nivel local, pero tambin a distancia por fil-tracin a travs de la brecha capsular y los tabiques apo-neurticos musculares (equimosis). La brecha articularexplica en ocasiones la ausencia de derrame intraarticular.En estos esguinces medianos y graves, se destruyen los ele-mentos sensitivos, lo que conduce a una desaferentacinpropioceptiva de la articulacin por falta de emisin delos receptores. La consecuencia es una alteracin sensiti-vomotora. El accidente articular agudo puede provocar lesiones oste-ocondrales, de la misma manera que los microtraumatis-mos repetidos.Estas lesiones condrales u osteocondrales son a veces res-ponsables de la molestia funcional posterior y favorecen ladegeneracin. Un cuerpo extrao puede provocar blo-queos articulares, dolores, etc. La deteccin de estas lesio-nes slo puede hacerse mediante artrotoma de explora-cin, artroscopia y, en ocasiones, artrografa.No sern tratadas aqu las luxaciones articulares verdaderaso las fracturas articulares que pueden derivarse de acciden-tes violentos. Por el contrario, s conviene citar las subluxa-ciones articulares.Se presentan como accidentes iterativos producidos portraumatismos cada vez ms benignos. Debido a una hiper-laxitud ligamentosa y capsular, los estabilizadores pasivos yano cumplen su papel de coaptadores.El origen de esta laxitud es una cicatrizacin ineficaz (tra-tamiento inadecuado) o una reanudacin de las actividadesdemasiado rpida.

La recuperacin anatmica de las lesiones de las partesblandas tiene que ver con un tejido fibroso ms o menosorganizado. Para una consolidacin eficaz, es indispensableel empalme de los fragmentos ligamentosos distales. Ciertosligamentos se retraen con motivo de una rotura (ligamen-tos cruzados de la rodilla, rotos en su zona central). Su cica-trizacin espontnea no se consigue jams. Si su accin seconsidera necesaria para la funcin, se realizar una inter-vencin quirrgica para su reparacin anatmica o plastiade sustitucin.Parece ser que otros planos capsuloligamentosos (ligamen-tos laterales de la rodilla) pueden cicatrizar mediante fibro-sis, beneficindose con un tratamiento ortopdico simplecuando se respeta el plazo de cicatrizacin.Por tanto, el diagnstico lesional (cualitativo y cuantitativo)los plazos de cicatrizacin y los objetivos propios a cadapaciente condicionan la eleccin teraputica.

Diagnstico lesional

Ser descrita de forma general la exploracin clnica delesguince.Existe una diferencia muy clara entre los signos funcionalesde los esguinces del miembro superior y los del inferior. Lossignos referidos al miembro inferior que se recogen duran-te el interrogatorio suelen parecer ms graves.La exploracin clnica trata de valorar la topografa y elgrado de las lesiones.

Anamnesis

El conocimiento de los antecedentes es muy importante. Enun accidente recidivante, el tratamiento y el pronstico sondistintos de los del primer accidente. Especialmente, lanocin de inestabilidad no tiene el mismo valor: es anti-gua, conocida o no? Es nueva? Son algunas de las cuestio-nes a resolver para orientar el tratamiento.

Mecanismo

El mecanismo del traumatismo debe buscarse con rigor. Esun traumatismo directo o indirecto? Si es directo, el inte-rrogatorio y la exploracin se orientarn ms hacia la bs-queda de una lesin local. Los signos locales, edema, hema-toma, hemartrosis, ya no tienen la misma utilidad para valo-rar la lesin.La direccin del traumatismo, sobre todo en los mecanis-mos indirectos, orienta la bsqueda hacia las estructuras ycompartimientos afectados: lesiones internas en valgo,externas en varo, etc.Sin embargo, esta idea no es suficiente, y por ejemplo en unchoque en valgo, los dos compartimientos, interno y externo,pueden lesionarse segn la intensidad del traumatismo. Lostraumatismos en torsin suelen provocar lesiones amplias.Por ltimo, los traumatismos rara vez son simples y puedenasociar varios mecanismos: valgo-flexin-rotacin externade la rodilla; abduccin-retropulsin-rotacin externa delhombro, inversin de los tobillos, etc.Ciertos mecanismos evocan lesiones muy caractersticas yorientan la exploracin: lesin del ligamento cruzado pos-terior de la rodilla en una cada de rodillas; lesin delmenisco en un mecanismo de hiperextensin brusca conrotacin; lesin del rodete glenoideo por abduccin-retro-pulsin-rotacin externa y movimiento de latigazo (lanza-miento de jabalina, saque en el tenis) en el hombro; lesinde uno o varios fascculos del ligamento lateral externo deltobillo durante un movimiento de inversin forzado, etc.

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1 A. Tenis. - B. Judo.Actividades deportivasque producen acci-dentes articulares.

Kinesiterapia PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO

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En este mecanismo lesional, un tema importante para el pro-nstico es la violencia del traumatismo (fuerza, velocidad,superficie del impacto) y, sobre todo, la nocin de golpe.

Dolor

Su estudio informa sobre dos factores: localizacin y tipo.La topografa tiene utilidad para la orientacin diagnstica,pero puede ser engaosa. Son muchos los dolores inicialesque desaparecen ms tarde para ceder su lugar a otro msvago, de un compartimiento diferente, y mucho ms reve-lador de la lesin.La difusin del dolor depende muchas veces de los fen-menos congestivos secundarios, pero para buscar a prioriuna lesin asociada, hay que tener en cuenta cualquier loca-lizacin dolorosa.El tipo de dolor orienta el diagnstico en relacin con lagravedad de un esguince. Debe buscarse con exactitud.La intensidad del dolor no evoca necesariamente gravedado benignidad. Hay que precisar sobre todo su modo de evo-lucin.Un dolor en tres tiempos suele indicar un esguince benigno.Tras un primer dolor, de intensidad variable, en el momen-to del accidente, se produce en algunos minutos una rpi-da regresin del mismo.La segunda etapa es de relativa indolencia, lo que suele per-mitir al paciente reanudar su actividad con escasos signosfuncionales.En una tercera etapa, el dolor reaparece en fro.El dolor en un solo tiempo revela ms bien un esguince grave.Tras el dolor inicial, ms o menos importante, ste evolu-ciona hacia la agravacin, la estabilizacin o la regresinlenta a lo largo de varios das.El dolor intenso que va seguido de analgesia representa una ter-cera forma de evolucin: dolor sincopal a raz del acci-dente y luego, despus de unos segundos o minutos, com-pleta analgesia con sensacin de anestesia local.Este modo de evolucin indica un esguince grave con des-garro capsuloligamentoso importante, que conlleva, sobretodo, la participacin de los receptores nociceptivos y de susfibras.

Chasquido o sensacin de desgarro

El chasquido puede ser un dato objetivo cuando lo oye elpropio lesionado, o incluso los testigos del accidente. Puedeconstituir un indicio cuando el paciente ha notado unasensacin de chasquido. Aunque no siempre es cierto, estesigno, hace pensar en una lesin grave. La sensacin de desgarro, y sobre todo de luxacin,descrita por el paciente a veces es una fuente de informa-cin ms interesante. Hay que saber escuchar al lesionadoy tener en cuenta su sensacin intuitiva de gravedad.

Tumefaccin

Reviste varias formas segn su aparicin, en relacin con lafecha del accidente. La tumefaccin inmediata, localizada, que sigue al acci-dente es un buen criterio de gravedad. Hay que intentarprecisar su consistencia. Si es fluctuante, de tono azulado,indica un derrame sanguneo que pone de manifiesto unarotura vascular consecutiva a un desgarro capsuloligamen-toso, ms o menos amplio. Este hematoma precoz suele sermuy fugaz y se difunde en direccin declive en 2-3 horas. Sise estudia al enfermo despus de este plazo, no se observa-r el hematoma. Por tanto, hay que pensar en interrogar alpaciente. La equimosis ms tarda dar fe de ello.

La tumefaccin articular aparece bastante despus delaccidente (mximo en 36-48 horas), pero su tiempo de for-macin es variable. Su importancia, su extensin y la rapi-dez con que se forma slo tienen un valor orientativo enrelacin con la gravedad.Presenta dos componentes esenciales: el derrame intraarti-cular (la hemartrosis revela la gravedad) y el edema periar-ticular (sin relacin directa con el grado lesional).En un esguince grave, pueden no existir edema ni derrame,lo cual indica una gran brecha capsuloligamentosa por laque se escapa el derrame no retenido (aumento de volu-men de la pantorrilla, tras un traumatismo de la rodilla).Finalmente, la rotura de un elemento extraarticular puedeproducirse sin derrame articular (rotura intratentorial deun ligamento cruzado de la rodilla).

Equimosis

El tiempo de aparicin supone un criterio diagnstico de sugravedad.En un esguince grave, la equimosis aparece con rapidez, alcabo de algunas horas. Al momento de aparicin, presentauna buena orientacin topogrfica, pero emigra rpida-mente en declive. Se mezcla con el edema y en 24-48 horassu difusin periarticular puede ser global, con lo que ya notiene valor topogrfico alguno.En un esguince de mediana gravedad, la equimosis nuncaaparece antes de las 24 horas, es discreta y presenta un valortopogrfico.

Signos funcionales

Hay que escuchar al lesionado y tener en cuenta su intui-cin y los signos objetivos para establecer la gravedad de laslesiones.Ante todo, es preciso detectar el grado de impotencia funcional. Impotencia inmediata: pudo el herido o no continuarcon su actividad? Aparte de la actividad deportiva tuvo ono autonoma funcional (marcha para el miembro inferior,movilidad para el superior)? Esta impotencia inmediata esla ms significativa en lo referente al grado lesional. Impotencia secundaria: en un esguince benigno puedeencontrarse una impotencia secundaria, por ejemplo detobillo. No es significativa y parece depender ms de losderrames secundarios.La inestabilidad es un elemento cuya deteccin es importan-te. Se distinguen dos clases de inestabilidad: Las inestabilidades por inhibicin con sensacin de fallo.Estos fallos pueden aparecer en situaciones habituales (p.ej. marcha) y provocar cadas. Evocan alteraciones articula-res internas. No dependen necesariamente de una laxitudarticular anormal. Las inestabilidades con resaltos, chasquido o luxacinhacen pensar en subluxaciones (incluso en luxaciones ver-daderas) por lesin capsuloligamentosa. Estas inestabilida-des pueden aparecer en un momento prximo o lejano dela fecha del accidente (al reanudar una actividad).Responden clnicamente a hiperlaxitudes ligamentosas.Los bloqueos articulares (en flexin o en extensin) indicanuna alteracin intraarticular con cuerpo extrao (lesin delmenisco, osteocondral, etc.) o el enganche de un elementode deslizamiento (tendn, rtulas con resalto).Estas alteraciones funcionales corresponden sobre todo alos miembros inferiores, pero pueden aparecer tambin enlos superiores si son solicitados al reanudar la actividaddeportiva.

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Lo que desencadena de nuevo el dolor o el episodio desubluxacin articular espontnea suele ser una posicinconcreta o un determinado gesto.Hay que limitar estas situaciones favorecedoras en el cdigode la prevencin.

Evolucin

Cuando se examina al lesionado en un momento alejado dela fecha del accidente, es interesante seguir la evolucin detodos los criterios antes descritos, pero teniendo en cuentalos tratamientos que ya ha recibido el enfermo, ya sea porun mdico o por un fisioterapeuta. Hay que conocer culfue el diagnstico inicial, sobre todo el efectuado en ellugar del accidente.

Exploracin clnica

Orientada por la anamnesis, la exploracin clnica debe sercompleta, con examen de las articulaciones adyacentes.Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando conel miembro opuesto y en las mejores condiciones ambien-tales de tranquilidad.Cada examinador ha de tener su protocolo exploratorio ydebe seguirlo para no olvidar nunca cualquier posiblelesin asociada, sobre todo cuando la lesin principal esmanifiesta.Se propone a continuacin un plan estndar de explora-cin articular, pero cada examinador puede modificar elorden siguiendo su costumbre.El objetivo de la exploracin inicial es, ante todo, detectaruna lesin grave que podra necesitar tratamiento de urgen-cia. Debe descartar tambin una lesin sea (fractura arti-cular o extraarticular) o una luxacin que hubiera pasadodesapercibida (luxacin posterior del hombro, radiocarpia-na, etc.).Mediante la exploracin, hay que buscar el dolor y la ines-tabilidad de la que se queja el lesionado. Es preciso tratar dereproducir mnimamente el gesto desencadenante paralocalizar los elementos lesionados (Grinding Test de la rodi-lla, movimiento de pistn del hombro, movimientos forza-dos, etc.). Tambin en este caso hay que escuchar al lesio-nado y no detenerse en un elemento anormal si no corres-ponde al dolor espontneo del paciente.

Inspeccin

Comienza desde la llegada del lesionado. De entrada, seobserva cojera, impotencia funcional, ms o menos acen-tuada al apoyarse, cuando se trata de un traumatismo delmiembro inferior, o la posicin clsica de brazo en cabes-trillo del que sufre un traumatismo en el miembro superior.Tras el interrogatorio y con el paciente desnudo, se proce-de a la exploracin comparativa: en primer lugar, detectar deformidades que hagan pen-sar en una fractura o luxacin; luego, examinar la inflamacin; buscar equimosis, loca-les o a distancia; localizar un posible derrame mediante pal-pacin de los fondos de saco periarticulares o por choquerotuliano, etc.; evaluar una amiotrofia si se trata de un traumatismo anti-guo; por ltimo, explorar la capacidad funcional, si fueraposible.

Movimientos pasivos

Los movimientos pasivos se efectan con suavidad, sin tra-tar de forzar una limitacin.Aportan dos tipos de informacin:

que la movilidad est reducida, lo que indica una altera-cin articular interna si no hay fenmenos inflamatoriosimportantes; que la movilidad pasiva est incrementada, lo cual indi-ca desgarro capsuloligamentoso.En fechas alejadas de la del accidente, estos signos rara vezson francos y hay que considerar factores como el edema, eldolor, la aprensin o las contracturas musculares, que hacenimposible la interpretacin de este cuadro mixto (doloresms rigidez).Hay que comprobar todas las amplitudes posibles en cadaarticulacin. Tambin es preciso observar los puntos dolo-rosos que aparecen al final del movimiento y cualquier arcodoloroso durante el mismo.

Movimientos activos

El enfermo realiza por s mismo los movimientos compro-bados pasivamente. El inters de esta exploracin residesobre todo en permitir el control clnico de la evolucinfuncional.En determinadas articulaciones, por ejemplo el hombro, laspruebas globales activas informan ms sobre el plano fun-cional que un movimiento simple (prueba mano a la espal-da con el pulgar a lo largo de la columna vertebral).La disociacin entre una buena movilidad pasiva y una limi-tacin activa indica preferentemente una afectacin periar-ticular, si es dolorosa, o una parlisis o una rotura tendino-sa, si es indolora.

Contracciones isomtricas

Realizadas para los grupos musculares agonistas en unmismo movimiento, hay que efectuarlas con distintos gra-dos de amplitud (mximas e intermedias).Pueden informar acerca de una lesin muscular (perosobre todo tendinosa) en caso de lesin asociada: afecta-cin neuromotora (disminucin o abolicin) en lesiones desideracin de un tronco nervioso; luxaciones o subluxacio-nes tendinosas (porcin larga del bceps en el surco bicipi-tal, peroneos laterales en el tobillo); fracturas por avulsinde las apfisis estiloides o de las tuberosidades de insercintendinosa (troquiter y supraspinal, tuberosidad bicipital enel codo, huesos del carpo, estiloides del 5 metatarsiano yperoneo lateral corto, etc.).

Bsqueda de movimientos anormales

Es una parte fundamental de la exploracin para detectaruna laxitud que indique un desgarro capsuloligamentoso oligamentoso aislado.Esta exploracin es difcil de realizar, sobre todo si se efec-ta mucho tiempo despus del traumatismo, si se estable-cen contracturas reflejas de defensa de los msculos periar-ticulares o cuando existen dolor e inflamacin.No se debe repetir este examen, dado que el sujeto se de-fiende ms a medida que ste avanza.La inyeccin de un anestsico local debe hacerse con pru-dencia, ya que al eliminar el control de los mecanorrecep-tores, se corre el riesgo de agravar las lesiones.Ciertos pacientes slo pueden ser explorados con anestesiageneral.Antes de diagnosticar una laxitud anormal, conviene teneren cuenta la laxitud natural del paciente. La laxitud articu-lar vara de un individuo a otro.La radiografa simple descarta cualquier lesin sea que po-dra agravarse por la realizacin de maniobras intempestivas.La deteccin de movimientos anormales est normalizada yconviene seguir el protocolo descrito para cada articulacin.


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Palpacin

Es preferible hacerla al final de la exploracin, dado que ladeteccin de puntos dolorosos al comienzo de la mismaaviva los dolores preexistentes y dificulta el resto de laexploracin.Hay que palpar con el dedo, lo ms exactamente posible, laszonas seas a uno y otro lado de la interlnea y las zonas deinsercin ligamentosa y tendinosa.Existen puntos dolorosos especficos en cada articulacin.Durante la palpacin, se buscan eventuales lesiones nervio-sas sensitivas, localmente y a distancia de la articulacin, ascomo lesiones vasculares.

Puncin evacuadora con finalidad diagnstica

En ciertas articulaciones grandes, sobre todo en la rodilla,se puncionan los derrames.Esta accin presenta dos aspectos interesantes: aliviar al paciente al evacuar el lquido que dificulta laexploracin; establecer u orientar el diagnstico en funcin del lqui-do extrado: si el lquido contiene sangre, corresponde a un esguincegrave con desgarro (especialmente ligamentos cruzados) oa una lesin sea (platillo tibial, etc.). Recurdese que unalesin grave con brecha capsular puede no estar acompa-ada de derrame; si el lquido es transparente, indica un derrame mecni-co simple.Cuando la idea de traumatismo no es evidente, convieneanalizar este lquido para descartar una causa metablica oinflamatoria. En el deportista, las patologas detectadasdurante el esfuerzo no son raras.

Pruebas anestsicas

En caso de duda entre lesin articular o tendinitis aguda, sepuede llevar a cabo una infiltracin anestsica en el tendnsospechoso y volver a explorar la articulacin.

Exploraciones complementarias

Las exploraciones complementarias, en especial radiogrfi-cas, tienen como objetivo principal detectar las lesionesseas asociadas.La artrografa descubre ciertas lesiones intraarticulares.Las radiografas dinmicas sin anestesia previa son con fre-cuencia engaosas.

Exploraciones radiogrficas

El examen radiogrfico estndar de una articulacin puedemostrar, adems de las lesiones seas, signos indirectos deesguinces graves (fractura de una espina tibial, fracturainferior del rodete glenoideo). En caso de duda, se puede recurrir a la tomografa o, enun momento ms tardo, a la gammagrafa para confirmaruna lesin osteocondral. Las radiografas en posicin forzada permiten precisar elcarcter leve o grave de un esguince. Los criterios para cadaarticulacin se definen en funcin de la angulacin obser-vada en comparacin con el lado sano. Son tiles si se tratade un primer esguince. Si el dolor es muy intenso, no pue-den ser interpretados y se realizan bajo anestesia. La artrografa es una exploracin de especial importanciapara los trastornos articulares internos (deteccin de cuer-pos extraos, lesin de los meniscos, del rodete, lesionesosteocondrales).

La filtracin del agente de contraste radiopaco tambinpuede informar sobre la existencia de una brecha capsularo sobre el tamao de un quiste artrosinovial. La xerografa, la ecotomografa o la exploracin por tomo-grafa axial computadorizada (TAC) carecen de inters, salvoel inters iconogrfico o el de investigacin (p. ej. funcin dela TAC en la gnesis de los accidentes del rodete glenoideo,etc.), en el estudio de un accidente articular agudo.

Artroscopia

Es actualmente la exploracin ms interesante, tanto en elterreno diagnstico como en el teraputico.Reservada inicialmente para las grandes articulaciones (enespecial la rodilla), se han ampliado sus indicaciones enotras articulaciones por la adaptacin del material.En el plano diagnstico, permite eliminar la duda quepodra quedar tras una exploracin clnica o tras una valo-racin radiogrfica negativa.Al mismo tiempo que se realiza, puede efectuarse una inter-vencin quirrgica si fuera necesaria.

Artrotoma exploratoria

Era una tcnica muy til antes de la aparicin de la artros-copia. Actualmente, es el primer paso para la valoracin.

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2 Radiografas dinmicas:esguince grave de latibiotarsiana.

3 Artroscopia (lesin osteocondral de la rtula).

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Slo debe practicarse cuando los criterios clnicos y lasexploraciones complementarias justifiquen una interven-cin quirrgica.

Exploraciones biolgicas

Permiten diagnsticos de eliminacin: El anlisis de sangre permite eliminar una enfermedadmetablica (p. ej. hiperuricemia) o inflamatoria, cualquie-ra que sea su causa (velocidad de sedimentacin). El anlisis del lquido extrado de la articulacin confir-ma el diagnstico de derrame mecnico (menos de 2 000elementos por mm3) o, por el contrario, permite confirmarla naturaleza hemtica del mismo. Finalmente, se puede analizar la sinovial despus de lapuncin para eliminar ciertos diagnsticos raros (p. ej.sinovitis, condromatosis).

Tratamiento, evolucin, prevencin

El tratamiento vara segn los diferentes autores. Algunosdesean volver a recuperar la integridad anatmica, y en estecaso, si se trata de un esguince grave, el nico tratamientosatisfactorio es el quirrgico.En nuestra opinin, la recuperacin funcional ocupa el pri-mer lugar y las indicaciones deben tener en cuenta no slolas lesiones, sino tambin la edad, la especialidad deportivay el nivel deportivo del paciente. No obstante, hay que teneren cuenta asimismo la evolucin de estas lesiones cuando setratan mal y los problemas a largo plazo.Se utilizan diversos procedimientos teraputicos: tratamien-to mdico y funcional, ortopdico o quirrgico. La kinesi-terapia siempre es necesaria. La funcin del mdico esoptar por el tratamiento ms adecuado en funcin de lagravedad del problema.Pueden concebirse dos perodos teraputicos. Inicial-mente, la indicacin debe permitir la cicatrizacin suficien-te de las lesiones cuyo estado ha sido establecido por elmdico. Esta indicacin tendr en cuenta el pronstico evo-lutivo de las lesiones, tratadas con la teraputica adecuada.Transcurrido este perodo inicial, toma el relevo el trata-miento funcional (sobre todo la kinesiterapia).Si las lesiones parecen menores o el resultado funcionalfinal no parece peligrar por las secuelas lesionales, puedeplantearse desde el principio.El papel de la kinesiterapia es esencial en el tratamiento delos esguinces del deportista; en cualquier caso, es un esla-bn esencial en la teraputica. Se inscribe siempre en unplan de tratamiento general y sus objetivos son la recupera-cin funcional completa y la reanudacin del deporte enlos plazos ms breves.Tampoco es posible considerar las modalidades del trata-miento kinesiteraputico sin abordar los restantes sistemasde tratamiento con los que se relaciona.

Tratamiento mdico

Tratamiento inicial

Los primeros cuidados en el lugar mismo del accidente sonimportantes. Siguen a la evaluacin inicial, que tiene valordiagnstico y pronstico durante las exploraciones siguien-tes. Los primeros cuidados, efectuados lo antes posible,parecen limitar los fenmenos inflamatorios y acortar laevolucin de las lesiones benignas.En el lugar del accidente, la descarga de las articulaciones,la inmovilizacin (frulas, contenciones diversas), la com-presin, los apsitos con alcohol o la crioterapia (manteni-da el mayor tiempo posible) limitan los fenmenos infla-

matorios. Los esguinces benignos, medianos o graves, nosiempre justifican una misma actitud. Si se ha decidido eltratamiento mdico, se seguirn los mismos principios enlas dos primeras formas. Slo cambiarn la duracin de lasdiferentes etapas y el apoyo de ciertos movimientos. Ante un derrame importante y fluctuante, hay que puncionarpara eliminar la tensin articular (aparte de su papel diag-nstico). Una vez evacuado, la articulacin debe mantenerse enposicin funcional antilgica.Es interesante comprimir cuidadosamente los fondos desaco articulares con algodn o fieltro ligero y compactopara limitar la recidiva del derrame.

4 Contencin elstica, autoadhesiva, del tobillo.

5 Contencin elstica de la acromioclavicular, fase 2.

6 Masaje de drenaje de la rodilla.


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En el miembro inferior, se utilizan a menudo medias elsti-cas para vrices. Estas medias se llevan durante todo el day se quitan por la noche cuando el paciente adopta unaposicin declive (sobreelevacin de los pies de la cama). Seretirarn progresivamente en algunos das.Si se requiere reposo de las lesiones para su cicatrizacin, seutilizan contenciones elsticas autoadhesivas, as como orte-sis y yesos articulados cuando est permitido un ciertogrado de movilidad. Cuando la inmovilizacin debe serestricta, se coloca un yeso circular o una frula.Se descarga el miembro lesionado (muletas para el miem-bro inferior y cabestrillo para el superior) y se examina denuevo al enfermo al cabo de unos das. La crioterapia es un medio til en los accidentes articularesdebido a su accin analgsica y vasoconstrictora. Se aplicaen el lugar del accidente mediante pulverizacin de cloru-ro de etilo o colocacin de bolsas de fro autoformado.Desde las primeras horas y durante algunos das, se aplicanbolsas llenas de hielo machacado o conservantes especialesque puedan volver a utilizarse tras su recongelacin.Estas aplicaciones deben repetirse con la mayor frecuenciaposible durante los 3 primeros das, a razn de 1 hora 3 veces al da o ms, si el paciente lo tolera. Hay que prote-ger la piel con un pao. Eventualmente, se aplican encimade una contencin flexible. Tratamiento medicamentoso: aparte de las contraindicacioneshabituales, se requieren analgsicos en las primeras horas,sobre todo antiinflamatorios no esteroideos. Su prescripcindebe ser precoz y hay que dar una dosis de ataque eficaz. Las infiltraciones locales de corticoides pueden ser tilesen el dolor ligamentoso puntual o en ciertas alteracionesarticulares (esguince acromioclavicular, fase I). Las infiltraciones anestsicas deben evitarse a fin de recu-perar la actividad deportiva; por el contrario, asociadassobre todo con corticoides, parecen facilitar la evolucin delos esguinces benignos. Se han propuesto otras actitudes teraputicas desde la fase ini-cial (acupuntura, diversas formas de reflexoterapia, etc.).Aunque no se debatir aqu sobre su eficacia potencial, susresultados son mucho menos valorables y sus indicaciones,difciles de establecer. Los masajes (roces superficiales, presiones deslizadas,masajes para estimular la circulacin) pueden favorecer eldrenaje del edema. Los masajes transversales profundosestn contraindicados en las lesiones recientes y slo sepueden practicar en lesiones muy benignas. Por el contrario, la fisioterapia debe iniciarse desde estafase inicial. Las corrientes de baja frecuencia suelen ser ti-les a razn de dos sesiones diarias debido a su accin antil-gica y movilizadora de los edemas. Las ionizaciones de pro-ductos salicilados o corticosalicilados se preferirn a su apli-cacin por masaje. La radioterapia antiinflamatoria slo obtiene buenos resul-tados si se inicia precozmente (en las primeras 24 horas).Permite la regresin de los trastornos vasomotores y de losfenmenos antilgicos en algunas sesiones de 50-60 rads.Sin embargo, este mtodo apenas se prescribe en la prcti-ca habitual y no puede repetirse con frecuencia (est indi-cada en las ligamentitis residuales).

Tiempo despus del accidente

Los heridos se examinan tardamente con respecto almomento del accidente por dos motivos: porque slo consultan ante la falta de regresin de sutrastorno funcional tras alguna autoterapia; porque acuden das despus del tratamiento inicial.

El inters de esta segunda consulta reside en controlar laevolucin o en confirmar o revisar la valoracin lesional,muchas veces difcil de establecer en una primera etapa.La exploracin es entonces mucho ms fcil y an puedenconsiderarse los tratamientos agresivos (tratamiento orto-pdico o quirrgico).La segunda parte del tratamiento se centra esencialmenteen la recuperacin funcional.Consiste en mantener durante ms o menos tiempo los tra-tamientos iniciados en la primera fase, pero matizados porla evolucin de los signos clnicos.La recuperacin funcional debe iniciarse precozmente,pero de forma muy prudente y controlada. La contencin se reajustar y remodelar despus de lasupresin. Se prefieren las frulas en el miembro superior ylos yesos bivalvos en el inferior para poder controlar local-mente la evolucin y comenzar una posible rehabilitacinfuncional mediante movilizaciones activas asistidas, al lmi-te del dolor. El tratamiento medicamentoso se prosigue durante algunosdas, si est justificado, sobre todo cuando los fenmenoscongestivos persisten. En este sentido, la electroterapia y lasinfiltraciones ligamentosas de corticoides son tiles si exis-te dolor residual tras la cicatrizacin. La crioterapia es menos til en la fase tarda. Para mejorarlos fenmenos vasomotores, se preconiza el sistema de laducha escocesa, alternando el fro y el calor. Esto pareceinteresante en balneoterapia, con el segmento del miembrosumergido en un bao caliente y utilizacin de un chorrointermitente de agua fra que masajea. Es un tratamientode eleccin en caso de neuroalgodistrofia.Al finalizar la cicatrizacin, se prefiere utilizar el hielo deforma puntual, realizando un masaje transversal profundode las zonas dolorosas, sobre todo en las inserciones liga-mentosas. Puede hacerse con ayuda de un trozo de hielo omejor con una pequea esponja empapada en agua y refri-gerada en un congelador. Se pueden efectuar una o dossesiones diarias, que deben durar 10-15 minutos. Fisioterapia: se prosigue la fisioterapia iniciada en la faseinicial y se introducen los ultrasonidos por su accin movi-lizadora y desfibrosante, las ionizaciones clcicas por suaccin analgsica sobre los dolores residuales y, en una fasems tarda, las ionizaciones de yoduro potsico por suaccin fibrinoltica. Masaje: antes de una sesin de rehabilitacin o con finesantilgicos, siempre hay que aplicar masaje descontractu-rante de las masas musculares adyacentes.El masaje transversal profundo es eficaz en los dolores liga-mentosos. Suelen aconsejarse 5-10 sesiones a razn de 1 se-sin de 10 minutos cada 2 das. Rehabilitacin funcional: en la fase de recuperacin, la reha-bilitacin funcional debe iniciarse no bien se perciba unadisminucin de los dolores y el edema; en el deportista, per-mite una importante reduccin de los perodos de inmovi-lizacin y de recuperacin articular y muscular. Requiereatenciones constantes y regulares durante toda esta fase, ladisponibilidad del paciente y al mismo tiempo su compren-sin de que no debe reanudar prematuramente la actividadcuando el dolor ha disminuido, sino cuando la falta derehabilitacin propioceptiva ha impedido readaptar loscontroles neuromusculares.La rehabilitacin funcional comprende tres partes: recuperar la amplitud de movimientos, recuperar la fuerza muscular, reprogramacin neuromuscular.

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Las dos primeras fases se programarn simultneamente yla tercera despus de que desaparezcan los dolores inhibi-dores y se recuperen los elementos mecnicos: amplitudarticular y fuerza muscular (tono y troficidad). La impor-tancia de la rehabilitacin funcional hace que se le dediqueun apartado especfico.

Rehabilitacin funcional

Recuperacin de la amplitud de movimientos

Los traumatismos articulares terminan en una rigidez mso menos marcada. Sus causas son numerosas: retraccincapsular (fibrosa); adherencias capsuloligamentosas y ten-dinosas que se limitan mediante la movilizacin precoz y eltrabajo muscular isomtrico (contracciones isomtricas delcudriceps para luchar contra la adherencia de los aleronesrotulianos); contracturas reflejas; retracciones musculoten-dinosas; dolor que limita o impide el movimiento. Ha-biendo dedicado la primera fase del tratamiento a combatirestos dolores, se programan a continuacin las tcnicaspara obtener una mejora de la amplitud.

Movilizaciones activas

El elemento motor de estas movilizaciones es la contraccinmuscular voluntaria; por tanto, requieren la participacindel paciente.Pueden practicarse antes de la consolidacin (o cicatriza-cin) o de la autorizacin para el apoyo, pero hay que res-petar la regla de no provocar dolor.Su inters es grande cuando se inician precozmente.

Tcnicas utilizadas y reglas para su aplicacinLos mtodos analticos: pueden ser libres, realizados por elpropio paciente sin ayuda, o bien asistido manualmente ocon instrumentos, por el terapeuta o el propio paciente.Se deben realizar lentamente (2-9 seg para realizar un movi-miento) y en la mxima amplitud posible. Para reducir lasposibles reacciones inflamatorias, se puede reducir laamplitud utilizando barridos segmentarios. La movilizacin repetida mediante una ligera superacinde la amplitud posible del movimiento es muy eficaz, peroplantea el problema de la tolerancia. Las movilizaciones activas deben repetirse muchas vecesen cada sesin. Al principio del tratamiento, conviene repe-tir las sesiones 4-5 veces al da, durante 15-20 minutos cadasesin, disminuyendo progresivamente su nmero para lle-gar a 2 al da, incrementando el nmero de movimientospor sesin (150-200). Para reducir los fenmenos de fatigabilidad, la articula-cin tratada debe estar lo ms libre y descargada posible. Seutilizan diversos mtodos para sustraer lo ms posible a laarticulacin de la gravedad: hidroterapia, suspensiones,posiciones de facilitacin (p. ej. en un problema de hom-bro, paciente boca abajo con el brazo colgando). En ciertos casos hay que facilitar esta movilizacin activamediante una ayuda manual. Cuando la movilizacin articular resulta imposible, lasmovilizaciones activas se sustituyen por contracciones isomtri-cas con yeso; los movimientos imaginados por el pacientepermitiran mantener los esquemas motores.Las contracciones isomtricas ejercen una accin trfica,pero permiten tambin combatir la rigidez articular (movi-lizacin de las adherencias). Su aprendizaje es a veces difcil (inhibiciones neuromus-culares).Hay que comenzar por el lado sano, luego los dos al mismotiempo y continuar por el lado afectado. Hay que mantener

las contracciones 3-5 segundos, con series de 30-40 variasveces al da. Si est prevista una intervencin quirrgica, esdeseable preparar algunas sesiones previas para mantenerlos esquemas neuromusculares.Finalmente, en caso de fracaso o de dificultad, se puederecurrir a las estimulaciones elctricas excitomotoras.Entre los mtodos derivados del de Kabat se utilizan sobre tododos: la contraccin-relajacin y las estabilizaciones rtmicas.Sus indicaciones son las contracturas musculares perifricasdolorosas que causan disminuciones de la amplitud articular.Son utilizadas sobre todo para el codo y la rodilla. Se vernsus modalidades prcticas con la rehabilitacin muscular.En resumen: estos mtodos activos constituyen un sistemaeficaz, pero lento. Son por lo general bien tolerados, y secontrolan bien debido a la participacin del propio enfer-mo. El dolor es una buena seal de alarma y el rehabilita-dor deber adaptar su accin a cada caso en concreto.

Mtodos pasivosRealizados sin ninguna contraccin voluntaria del enfermo,precisan la ayuda del rehabilitador, de aparatos o del pesodel cuerpo del lesionado en ciertas posturas. Se estudian deforma ms detallada en otro captulo de esta obra. Estas movilizaciones deben hacerse en posiciones cmo-das, tanto para el enfermo como para el fisioterapeuta.Conviene respetar la ausencia de dolor (peligro de provocarfenmenos inflamatorios o contracturas musculares refle-jas). Los dolores provocados tras la movilizacin no debendurar ms de 1 hora despus de la sesin. Este dato permiteadaptar la intensidad y la duracin de la movilizacin. Hay que movilizar la articulacin de forma analtica ycontrolada (brazo de palanca), respetando las reglas de laprudencia (evitar los movimientos bruscos, etc.). Al comienzo de la rehabilitacin pasiva (tras una pro-longada inmovilizacin y rigidez poscontencin), hay queadoptar posturas prolongadas (2-3 h) o una movilizacinmuy lenta, descontracturante o analgsica.Mucho despus, se aaden cargas adicionales y el manteni-miento de las posturas es ms corto.

Existen diversas tcnicasLas movilizaciones manuales pasivas permiten un mejor con-trol del movimiento realizado. Permiten sobre todo efec-tuar una decoaptacin articular asociada que produce unamovilizacin de mayor amplitud.Por ejemplo, en el hombro, permiten tambin liberar eltroquter y evitar un eventual arco doloroso mediante unjuego rotatorio que libera el manguito. Esta tcnica puedeservir como preparacin para la movilizacin activa y elaprendizaje del control del movimiento.

7 Movilizacin activa asistida del codo.


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Siempre hay que comenzar por movilizar las articulacionescomplejas en sus actitudes menos limitadas y menos dolo-rosas.Es una indicacin de eleccin para las articulaciones proxi-males de los miembros o de los dedos.Las posturas pueden ser manuales, utilizar el peso del cuer-po o recurrir a cargas adicionales. Las posturas manuales se emplearn sobre todo en lasarticulaciones distales: mueca, dedo, pulgar en el miem-bro superior; tibiotarsiana, mediotarsiana, subastragalinaen el miembro inferior.Hay que hacer 3-4 minutos de postura manual, 10-20 vecesal da, y reducir en funcin de las reacciones del paciente.Se debe actuar con una fuerza progresivamente creciente,utilizando un brazo de palanca lo ms corto posible.Evidentemente, hay que evitar el paso por una articulacinadyacente. Las posturas que emplean el peso del cuerpo son actitu-des que se solicitan al paciente para corregir progresiva-mente la limitacin (sobre todo en las retracciones capsu-lotendinosas). Las mejores indicaciones corresponden almiembro inferior.La imaginacin del rehabilitador permite utilizar todas lasposiciones, decbito supino o prono, sentado, de pie, conapoyo total o parcial (distribucin sobre 2 miembros o uti-lizacin de los planos inclinados para la progresin, etc.). Tambin se emplean las posturas instrumentales por adi-cin de una carga (directa o mediante un circuito depolea), con o sin traccin axial de decoaptacin articular.

Estos mtodos se utilizan para la cadera y la rodilla, perotambin para el tobillo (planos inclinados).Finalmente, se pueden utilizar aparatos de correccin deyeso o de materiales sintticos; hay que llevarlos varias horasdurante el da y tal vez por la noche.En los mtodos autopasivos con circuito de poleas, el elemen-to coadyuvante activo es el mismo paciente. El dolor sirvecomo control. Es un mtodo interesante en las secuelastraumticas para caderas, hombros, codos o rodillas.Pueden realizarse dos tipos de circuito: circuito simtrico, en el que el movimiento realizadopasivamente es la imagen en espejo del que el paciente rea-liza en el lado sano, lo que permite un control lateral y delmismo sentido; circuito asimtrico, en el que el movimiento es distintoentre el lado sano y el afectado. Puede realizarse con elmiembro contralateral homlogo u homolateral heterlo-go (miembro inferior arrastrado por el miembro superior).En los mtodos autopasivos, se aplican las mismas reglas deseguridad que en los restantes mtodos pasivos.Se colocan en el circuito topes de retencin para limitar laamplitud del movimiento y esta rehabilitacin debe hacer-se bajo el control del fisioterapeuta.

Ventajas e inconvenientes de estos mtodos En el circuito simtrico, se evitan las compensaciones,pero el motor es a veces insuficiente. En el circuito asimtrico, se puede elegir el segmentomotor, pero se autorizan las compensaciones, lo que requie-re un atento control.En resumen, los mtodos de recuperacin de amplitud arti-cular son numerosos y variados. Su eleccin depende sobretodo del origen de la rigidez.Adems de los mtodos de recuperacin de amplitud arti-cular anteriormente descritos, conviene diagnosticar y apli-car los tratamientos adecuados a los diversos obstculosque causan dolor limitante.Ante todo, es preciso aliviar el dolor (de orgenes variados)mediante el tratamiento adaptado: suelen utilizarse losmedicamentos (analgsicos, antiinflamatorios, relajantesmusculares, etc.), la fisioterapia, la balneoterapia y otros tra-tamientos especficos contra el dolor.Se puncionan los derrames intraarticulares, se tratan conmedicamentos (antiinflamatorios, enzimas de reabsor-cin), con reposo en posicin declive, crioterapia, ioniza-ciones de salicilatos, apsitos de alcohol, etc.Los fenmenos de congestin periarticular pueden recibirlos mismos tratamientos. Las retracciones musculotendinosas se tratan mediantemovilizaciones activas, en especial con los mtodos deriva-dos del de Kabat (contraccin-relajacin o estabilizacionesrtmicas). Las reacciones capsuloligamentosas disminuyen bajomovilizacin pasiva, autopasiva o posturas diversas. Sinembargo, estas tcnicas precisan reglas de prudencia abso-luta porque la excesiva movilizacin puede provocar unaumento de las retracciones o reacciones congestivas. Las adherencias de los planos de deslizamiento justificandos fases:

una preventiva, con contraccin isomtrica con yeso ytrabajo activo asistido antes del umbral doloroso desde elcomienzo del tratamiento; otra curativa, en la que se emplearn las movilizacio-nes pasivas y las posturas con preferencia sobre las movi-lizaciones activas.

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8 Postura de la rodilla en extensin.

9 Autopasivo.

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Si la rigidez es prolongada, las adherencias pueden tratarseen ambiente quirrgico mediante movilizacin bajo aneste-sia general, seguida inmediatamente de posturas alternati-vas en posiciones extremas y reanudacin de la rehabilita-cin, incluso de la artrlisis. Las sideraciones neuromusculares se evitan mediantemtodos facilitadores (Kabat, esquemas de la marcha, tripleretirada, movimientos simtricos, etc.). Si se detiene la mejora, hay que pensar en algn blo-queo psicolgico e interrumpir la rehabilitacin duranteun par de semanas. Finalmente, habr que descartar las complicaciones pos-traumticas, por ejemplo las algodistrofias (en primer lugar,diagnstico clnico y luego radiogrfico y gammagrfico).Las calcificaciones paraarticulares (de diagnstico radiol-gico) aparecen bastante tarde y rara vez provocan limita-cin mecnica.En la lesin del miembro inferior, se utiliza la piscina convariacin del nivel de agua y plano inclinado para acortarlos plazos de reanudacin de actividad y de carga.

Recuperacin de la fuerza muscularConsltese el captulo dedicado a las lesiones muscularesen el medio deportivo.El msculo tiene una doble funcin: es motor y estabiliza-dor de la articulacin.Tras un accidente articular, suele producirse la inhibicinde los msculos efectores (en especial el cudriceps para larodilla).Esta inhibicin es el resultado de una sideracin postrau-mtica o bien una inhibicin por sufrimiento articular.Habr que aplicar con la mayor rapidez posible las tcnicasde facilitacin para estimular los msculos periarticulares.Seguidamente, y al mismo tiempo que se intenta incremen-tar la amplitud articular, se insiste en recuperar las dos fun-ciones del msculo: su funcin motora, fuerza, escape, velocidad, volumen,elasticidad para un trabajo esttico y cintico, su funcin estabilizadora mediante un trabajo de coordi-nacin agonista-antagonista y una reprogramacin neuro-muscular.

Reprogramacin neuromuscularLa rehabilitacin propioceptiva trata de reconstruir progra-mas de movimientos dirigidos a paliar las desaferentacionespropioceptivas o la emisin de informaciones alteradas.Se utiliza as la percepcin de los mensajes procedentes delos distintos receptores articulares y periarticulares paraadquirir nuevos reflejos o modificar los reflejos anormales,secuelas de un traumatismo.En caso de desaferentacin articular, se intentar rehabili-tar la propiocepcin mediante los husos neuromusculares(pero con el consiguiente retraso en la informacin).En caso en que slo haya una alteracin de la informacin,se trata de devolver el control propioceptivo a partir de loselementos propioceptivos restantes.Esta rehabilitacin, descrita por Freeman y reservada ini-cialmente para rodillas y tobillos, puede aplicarse a cual-quier articulacin vulnerable a raz de un movimientodeportivo forzado. Slo debe iniciarse al final del dolor conuna amplitud articular inferior a la normal.Se describirn dos fases: la proteccin activa esttica (o bloqueo) la proteccin activa dinmica.

Proteccin activa estticaEn una primera etapa, al comienzo de la rehabilitacin, losejercicios se realizan con la articulacin en descarga. Suobjetivo es despertar a los msculos periarticulares. Sonsolicitados por estiramientos breves, a los que el enfermo

debe aprender a responder con una contraccin muscularconsciente (que supera el reflejo miosttico).Progresivamente, se entrena al lesionado para que reaccio-ne cada vez con mayor rapidez, primero con los ojos abier-tos y luego cerrados. El avance consiste en una respuestacada vez ms rpida a un estmulo cada vez ms corto.El bloqueo de una articulacin se obtiene cuando se puedecontrolar cualquier movimiento por tensin sinrgica delos agonistas y los antagonistas. Intervienen los reflejos pos-turales. Luego, el trabajo se realiza en carga a nivel delmiembro inferior, con control de la posicin sin solicitacinexterior, y luego mediante la actuacin del rehabilitador,que tratar de desequilibrar al paciente por medio de

10 Esquema de proteccin activa, esttica y dinmica. F = F: blo-queo articular = proteccin esttica que puede realizarse condistintos grados de amplitud.F > O, F O = dinmica sin proteccin articular activa. F = F,F + f > F = trabajo dinmico con proteccin articular activa.

P.A.E.

ESTTICA

movimiento

Sin proteccin Con proteccin

Estructura pasiva

DINMICA

11 Bloqueo lumbar al ponerse en cuclillas.


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empujones alternativos de cada lado de la articulacin. Ellesionado debe aprender a reaccionar cada vez con mayorrapidez al desequilibrio creado.Al finalizar la progresin, los ejercicios se realizarn con dis-tintos grados de amplitud, preparando as la proteccinactiva dinmica. A pesar de todo, estos ejercicios siguensiendo estticos.

Proteccin activa dinmicaComo se ha visto, implica una fase preparatoria de protec-cin activa esttica en diversas amplitudes de movimientos.La proteccin activa dinmica hace participar a agonistas yantagonistas en posicin sinrgica (proteccin articular,como en el bloqueo), pero con un gradiente de fuerza quepermita el movimiento.La proteccin activa dinmica hace intervenir la nocin demovimiento, al mismo tiempo que el control propioceptivo.En el miembro inferior, los ejercicios sobre planos inestablesson actualmente bien conocidos y descritos por numerososautores. La variedad y la complicacin de los movimientosson importantes y permiten hacer trabajar al tobillo (sobretodo en flexin-extensin) y a la rodilla (control de las rota-ciones durante la flexin-extensin sobre un taburete gira-torio manipulado por el rehabilitador). Los juegos conbaln y los saltos complican an ms la tarea y nos llevan alas posiciones lmite de la estabilidad articular.En el miembro superior, la rehabilitacin puede hacersecon palancas aadidas en el extremo de la cadena (bolos,pequeas pesas o, por analoga con el movimiento deporti-vo, pelotas, raquetas, etc.).Los ejercicios pueden complicarse a voluntad y quedan libe-rados a la imaginacin del rehabilitador.Al final de la readaptacin funcional, siempre es preferibleemplear objetos que el enfermo utilice durante su actividad(balones, raquetas, etc.).La reprogramacin neuromuscular es un excelente mtodode tratamiento cuando persiste una laxitud residual, garan-tizando un excelente resultado funcional.La reprogramacin neuromuscular slo debe iniciarse si noexisten lesin inhibidora o desencadenamiento lgico. Eseficaz nicamente cuando la movilidad articular es funcio-nal, con una musculatura adyacente a la articulacin nor-mal (fuerza y calidad muscular). Finalmente, es preciso quelos receptores sensitivos utilizados tengan un tiempo delatencia lo bastante corto para desencadenar un reflejo deproteccin articular eficaz.

Tratamiento quirrgico y kinesiterapia posquirrgica

El tratamiento quirrgico est reservado a los esguinces gra-ves y a las complicaciones (fracturas, luxaciones); slo esaconsejado ante una lesin capsuloligamentosa importante,si se desea obtener la reparacin anatmica.

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12 Proteccin activa y dinmica de la rodilla.

13 Rehabilitacin del tobillo en disco de Freeman.

14 Movimiento de saque en el tenis, con maza.

15 Carrera balizada y accidentada.

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Ciertos ligamentos no se reparan espontneamente y pue-den dar lugar a una inestabilidad progresiva crnica (rotu-ra del ligamento lateral interno cubital de la metacarpofa-lngica del pulgar, ligamentos cruzados de la rodilla, roturade los ligamentos coracoclaviculares).En este caso, la intervencin quirrgica es deseable cuandose trata de un deportista.Las secuelas postoperatorias dependen de la articulacinafectada y de la actitud quirrgica que se haya adoptado.Suelen precisar inmovilizacin y luego rehabilitacin ms omenos prolongada.Las modalidades del tratamiento kinesiteraputico siguensiendo idnticas en el postoperatorio, con algunos matices.La recuperacin de la amplitud articular suele resultar msdifcil (sobre todo tras la intervencin de un esguincereciente).La prdida de fuerza muscular y la amiotrofia siempre sonms importantes y el trabajo preventivo con yeso es indis-pensable (contracciones isomtricas, tcnicas, reflejos pos-turales, movimientos imaginados).La colocacin de yesos articulados parece simplificar lasconsecuencias quirrgicas en la rodilla, cuando la indica-cin es posible.Segn las tcnicas quirrgicas utilizadas (sobre todo en lasplastias para estabilizaciones activas), el fisioterapeuta debe-r interesarse especialmente por ciertos grupos musculares,para tonificarlos e incluirlos en la reprogramacin neuro-muscular. Por tanto, es necesario que conozca el informequirrgico y los principios de la intervencin.

Evolucin

La evolucin de un esguince depende de su gravedad y dela precocidad del tratamiento.Es muy difcil establecer plazos exactos de curacin porquela definicin de esguince benigno, mediano o grave es aveces subjetiva y son posibles todas las situaciones interme-dias. La definicin slo permite establecer una lnea deconducta.En funcin de la evolucin, el terapeuta puede adaptar sutratamiento y acortar o prolongar los plazos de reanudacin.Habitualmente, la cicatrizacin del tejido fibroso se produ-ce despus de 3 semanas (hasta 6-8 semanas). En conse-cuencia, si se quiere realizar un tratamiento ortopdicoanatmico, hay que mantener la contencin.Despus de retirar la contencin, son indispensables larehabilitacin funcional y las atenciones locales antes de lareanudacin.El tratamiento funcional emprendido de entrada permiteacortar todas estas fases, con reanudacin progresiva desdeel final del perodo de fibrosis cicatricial. En efecto, las dosfases necesarias para la curacin, tanto de cicatrizacincomo de readaptacin, tienen lugar simultneamente. Estoslo es posible si el tratamiento funcional no perjudica a lapropia cicatrizacin.

Casos simples de un esguince benigno

Los plazos de reanudacin de la actividad se establecen en 3-6 semanas; para el esguince grave, se requieren 6-8 semanas.En caso de tratamiento quirrgico con inmovilizacin poryeso, son necesarias 4-8 semanas despus de retirar la con-tencin.Los elementos de control son los signos funcionales y la cir-cunferencia articular para controlar la disminucin de latumefaccin (sabiendo que, despus del esguince, la tume-faccin de las partes blandas puede prolongarse durante

semanas e incluso ser definitivo). Para la reanudacin, setendr ms en cuenta la inestabilidad funcional que la laxi-tud clnica sin valor funcional.

Complicaciones

Las complicaciones que aparecen durante la evolucin deun esguince son precoces o tardas. La inestabilidad precoz puede hacerse crnica y dificultar oimpedir cualquier actividad deportiva.En este caso, conviene hacer una revisin completa paradetectar complicaciones seas (fracturas osteocondrales) ouna laxitud clnica no compensada que precisa tratamientoquirrgico (plastia ligamentosa secundaria). La algoneurodistrofia se ve favorecida por la inmovilizacindemasiado prolongada. Causa dolores y retrasa considerable-mente la recuperacin de la movilidad articular. Los signosradiolgicos, retrasados con relacin a la clnica, tambin tar-dan ms tiempo en remitir. Los tratamientos mdicos pro-puestos son variados. Su tratamiento kinesiteraputico es espe-cial (ver captulo de esta obra dedicado a la algodistrofia). Los fenmenos recidivantes de derrame limitan las posibilida-des de tratamiento funcional. La falta de recuperacin fun-cional parece ser parcialmente responsable de estos derra-mes. Slo un tratamiento mdico asociado puede rompereste crculo vicioso. El dolor residual suele deberse a una lesin anatmica, unaligamentitis residual o una lesin osteocondral. Convienehacer un diagnstico exacto para establecer el tratamientoadecuado. Por desgracia, no suele haber recurso teraputi-co para estos dolores, excepcto el aumento considerable delplazo de reanudacin de la actividad. Los esguinces recidivantes se ven favorecidos por la hiperla-xitud ligamentosa, la falta de respeto a los plazos necesariospara la curacin, la falta de rehabilitacin propioceptiva opor un nuevo traumatismo que explica un esguince.Los esguinces recidivantes aparecen con traumatismos cadavez ms triviales, pero su consolidacin tambin es cada vezms rpida.Terminan finalmente en inestabilidades crnicas querequieren tratamiento quirrgico. De forma tarda, puede aparecer una artrosis, favorecida porlas lesiones osteocondrales iniciales o una laxitud articularpersistente.

Pruebas de reanudacin de la actividad deportiva

Las pruebas de reanudacin, efectuadas por el rehabilitador,corresponden a la desaparicin de los signos clnicos, a ladesaparicin del dolor o a una fuerza muscular y una ampli-tud articular normales. La estabilidad se valorar mediantepruebas funcionales y reanudacin del entrenamiento.Estas pruebas de reanudacin son propias del deportista.El paso entre el fin de la rehabilitacin y la reanudacin dela actividad deportiva debe producirse tras ponerse deacuerdo el equipo mdico, el deportista y el entrenador.La readaptacin funcional de la actitud deportiva se produ-cir sucesivamente en la sala de rehabilitacin, en el exte-rior y en el propio terreno.El reaprendizaje de la actitud en situacin de actividadnecesita la imaginacin del rehabilitador.

EjemplosConsidrense algunos ejemplos en la sala de rehabilitacin: El hombro del tenista puede rehabilitarse con una pesao un bolo, ms o menos pesado, a fin de recordar el papelde la raqueta como brazo de palanca. Si se trata del miembro inferior de un futbolista, se lepuede pedir que simule el movimiento de patear el baln,cinchando su pie en una zapatilla comunicada a un circui-


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to de poleas, opuesto al movimiento que se trabaja. En fun-cin de la evolucin de su fuerza muscular, pueden aumen-tarse las cargas situadas al extremo del circuito. Es posible idear un recorrido accidentado, con disposi-cin sucesiva de planos inclinados, de pelotas, de escalones,que se pueden recubrir con una alfombra, lo que aumentala dificultad. Este ejercicio, utilizado al final de la rehabili-tacin, puede complicarse a voluntad aumentando las difi-cultades, pero tambin variando el tiempo de realizacin.Las carreras en terreno irregular se proseguirn en el exte-rior, si es posible con ejercicios concretos: carrera en slalomcon recorrido balizado por jalones, luego el mismo ejerci-cio llevando una pelota y finalmente patendola si se tratade un futbolista.La nocin de realismo del movimiento tcnico es el mejorestimulante psicolgico para el deportista. En la reanudacin del tratamiento sobre el terreno, ladificultad consiste en lograr progresin. Es durante esteperodo de trnsito entre el final de la rehabilitacin bajocontrol del fisioterapeuta y la reanudacin de la actividadsobre el terreno, sin vigilancia, cuando la articulacin esvulnerable. Esto confirma la necesidad de dilogo entre elentrenador y el fisioterapeuta.La reanudacin del entrenamiento y, con mayor razn, dela competicin, tras un esguince articular, se beneficia conel empleo de contenciones elsticas (vendas adhesivas, els-ticas o rgidas) que permiten limitar la amplitud articular ysuprimir cualquier movimiento anormal. Aparte de supapel mecnico, esta contencin puede desempear unpapel de recuerdo y ser un aporte exteroceptivo utilizablepara el control propioceptivo.En ciertos deportes, es posible y est autorizado el empleode ortesis (tobilleras, rodilleras articuladas, fajas lumbares,ortesis de mueca).

Prevencin

Es en este aspecto donde se puede actuar tanto a nivel delcontrol mdico del deportista como del entrenamiento.

Control mdico

Cualquier licencia deportiva requiere un certificado mdi-co cuando comienza la temporada. Este mnimo requisitoaumenta en los deportistas de alto nivel, que deben ser

sometidos regularmente a control mdico a lo largo del ao(mdico de equipo y controles regulares).Las diferentes visitas deben ser una ocasin para realizar unaexploracin sistemtica del aparato locomotor (en especial delos elementos solicitados por el deporte practicado), as comopara un estudio metablico (anlisis de sangre y dietticos).A nivel del aparato locomotor, se puede actuar mediante la correc-cin de los trastornos estticos de los miembros inferiores: taln para corregir una desigualdad de longitud de losmiembros inferiores que repercute sobre la esttica de lacolumna vertebral; ortesis plantares para los trastornos estticos del pie o deltobillo. En caso de hiperlaxitud, prescripcin de una rehabilita-cin propioceptiva preventiva, repetida con regularidad (p.ej. 2 veces al ao). Rigideces articulares por retraccin musculotendinosa,que pueden obligar a un tratamiento preventivo (contrac-cin-relajacin, estiramientos, etc.).A nivel metablico, se buscar hiperuricemia, frecuente en eldeportista, o trastornos inicos (calcio, magnesio, hierro, etc.).La deteccin de estas alteraciones, a veces responsables dela fragilidad del aparato locomotor, debe conducir al trata-miento adecuado. Conocer el rgimen diettico es importante. Se requie-re equilibrio alimentario, en especial raciones de entrena-miento y raciones de recuperacin. Hay que controlar lahidratacin, muchas veces insuficiente. El papel del entre-nador y su colaboracin resultan indispensables.Finalmente, cualquier infeccin (especialmente en el reaO.R.L.) puede afectar al aparato locomotor. Por tanto, con-viene tratar cualquier foco infeccioso y tambin respetar losperodos de astenia, ya que pueden tener repercusionestraumatolgicas.

EntrenamientoEs fundamental para prevenir los accidentes; se trata deaprender el movimiento tcnico y de controlarlo: mediante calentamiento muscular y articular antes decualquier competicin (flexibilizacin articular, estmulode la propioceptividad, estiramientos).Los mtodos de musculacin, de aumento de la amplitudarticular, de propiocepcin que se emplean en rehabilita-cin, pueden formar parte de todos los entrenamientos attulo profilctico; es la mejor garanta de una prevencinadaptada a los riesgos que se corren.

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Lesiones musculares

La prctica de una actividad deportiva expone a lesionesmicro o macrotraumticas del aparato locomotor, sobretodo en esos rganos motores que son los msculos.Para comprender determinados aspectos de esta patologa,es necesario tener ciertas nociones de fisiologa muscular.

Etiologa y anatomopatologa

Hay que distinguir dos grandes tipos de lesiones: las deriva-das de los traumatismos directos y las que son consecuenciade traumatismos indirectos.

Traumatismos directos

Su frecuencia vara en funcin del tipo de actividad depor-tiva. Aparecen sobre todo en las disciplinas con frecuentescontactos (rugby, ftbol, hockey sobre hielo, etc.).Estos traumatismos estn representados por el conjunto dechoques sobre el cuerpo muscular.El traumatismo se debe a un agente externo variable. Puedetratarse de un cabezazo, una patada, un codazo, un rodilla-zo, o del contacto con un objeto duro, como un poste o elsuelo (tierra, revestimiento sinttico, hielo, etc.).Estos accidentes provocan contusiones, cuya gravedad depen-de de la violencia del traumatismo y del estado funcional del

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msculo en el momento del impacto; as pues, un msculoen estado de contraccin ser mucho ms vulnerable.Las localizaciones ms frecuentes son las siguientes: En el miembro inferior, desde luego el cudriceps. Estemsculo est muy expuesto a los agentes traumatizantes, ascomo el tensor de la fascia lata en la cara externa del musloy el trceps sural a la altura de la pantorrilla. En el miembro superior, el deltoides puede verse afecta-do por un golpe directo o una cada sobre el hombro. A nivel del tronco, los intercostales y los msculos de lacintura lumboabdominal pueden traumatizarse.Finalmente, tras una contusin tangencial, se observa aveces al denominado derrame serohemtico de Morel-Lavalle,en el tronco o la cara externa del muslo.Parece difcil prevenir eficazmente estas lesiones directas,aunque se conozca su mecanismo. Por ejemplo, es posiblesancionar las faltas peligrosas o el juego demasiado rudo, outilizar protecciones.En los casos benignos, las contusiones slo dan lugar a unsimple aplastamiento de las fibras musculares, con derramehemtico y edema reactivo.En los casos graves, producen un verdadero desgarro, conroturas aponeurticas, a veces importantes, y una reaccinvascular intensa (hemorragia frecuentemente abundante).El traumatismo puede ser tan violento que estas lesiones seacompaan de traumatismo peristico. La contusin del cudriceps es frecuente y a veces, si nose reabsorbe, puede aparecer un hematoma.El traumatismo del periostio femoral puede evolucionarhacia la miositis osificante. La contusin del trceps sural genera atricin muscular y,con frecuencia, importantes lesiones vasculares en estaregin, abundantemente irrigada.La magnitud de la coleccin sangunea que se asocia a lasreacciones edematosas e inflamatorias puede producir fen-menos de compresin (arteria tibial anterior, retorno veno-linftico), provocando un sndrome compartimental agudo. La contusin del deltoides puede asociarse a lesiones delmanguito de los rotadores, de la cpsula escapulohumeralo de la articulacin acromioclavicular.

Traumatismos indirectos o de origen intrnseco

Son lesiones muy especficas del deporte, cuyas causas toda-va son poco conocidas.El propio msculo es el que produce el traumatismo.

Causa desencadenante

La causa desencadenante es imprecisa, al menos en susmecanismos ntimos.La disfuncin neuromuscular puede deberse a un conjuntode factores ms o menos relacionados; trastorno inico, his-toqumico, metablico o incluso gentico (fragilidad mus-cular constitucional).El msculo puede verse solicitado ms all de sus posibili-dades del momento: velocidad o amplitud del movimientomal controlada; contraccin mal situada en el tiempo;movimiento mal coordinado. En ese caso, se trata ms biende una lesin por estiramiento.El factor desencadenante puede ser un impulso o unarecepcin de salto; una aceleracin o desaceleracin brus-ca; un tiro de baln violento, o un cambio de direccindemasiado brusco. En ese caso, se trata ms bien de unalesin derivada de la propia contraccin.

Factores favorecedores

Junto a estas causas, muchas veces mal delimitadas, se cono-ce un cierto nmero de factores favorecedores que permi-

ten una prevencin eficaz, ya sean de tipo tcnico, indivi-dual, higienicodiettico o mdico (v. cap. de tratamiento).

Localizaciones ms frecuentes

Son los miembros inferiores, sobre todo los msculos fisio-lgica y biomecnicamente expuestos (msculos poliarticu-lares, largos, carnosos, con tendones cortos). As ocurrecon los cudriceps (sobre todo el recto anterior) y sus anta-gonistas: los isquiotibiales, los aductores (su papel de esta-bilizador los expone ms bien a lesiones crnicas en suinsercin alta) y, finalmente, el trceps sural, sobre todo, lasafectaciones del gemelo interno.La afectacin de los isquiotibiales parece ser la ms fre-cuente. De hecho, las localizaciones varan segn los gruposde deportistas estudiados.

Tipos de lesin

En realidad, los distintos tipos de lesin slo son grados cre-cientes de un mismo fenmeno (clasificacin de Andrivet). El calambre es una contraccin global, brusca y poderosade un msculo, no voluntaria y resolutiva. Aparece sobretodo en casos de trabajo local excesivo, cualquiera sea sucausa (mecnica, circulatoria), o durante los trastornosmetablicos e inicos. La contractura es una simple agujeta exagerada, con teta-nizacin del msculo no resolutiva. La elongacin es un estado derivado del excesivo estiramien-to del msculo, que ha superado sus lmites de elasticidad.Estos tres tipos no implican, a priori, una afectacin anat-mica, y las lesiones podran deberse a trastornos inicos ohistoqumicos (al menos para los dos primeros).Sin embargo, la falta de confirmacin anatomopatolgicade la integridad de la fibra muscular hace que la distincinentre estas lesiones de orden fisiolgico y las lesiones ana-tmicas mnimas sea difcil de realizar. La distensin establece una solucin de continuidad en unpequeo nmero de miofibrillas, con reacciones vasculareslocales moderadas. Esta lesin puede ubicarse en plenazona miofibrilar o en la zona mioaponeurtica. El desgarro constituye la expresin mayor de la distensin,con afectacin de un gran nmero de miofibrillas. Se tratade un estado de seudofractura. De hecho, la distincinentre gran distensin y pequeo desgarro es muy dif-cil de establecer.Los temas importantes a determinar son, en primer lugar, siexiste o no lesin anatmica, la importancia de la misma, elvolumen de la hemorragia y, sobre todo, su situacin(superficial, intramuscular profunda o intersticial).Por ltimo, habr que tener en cuenta las roturas aponeu-rticas asociadas, a veces importantes. La rotura parcial es un desgarro importante. Si es total,tiene su entidad mecnica. En efecto, es una verdaderafractura muscular, con hematoma significativo entre losdos extremos retrados. Los fragmentos pueden no tenerninguna tendencia a restablecer la continuidad tras la cica-trizacin.

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Esta clasificacin, por prctica que sea, es imprecisa, dadoque se basa esencialmente en la clnica.De hecho, el terapeuta se plantea esencialmente el proble-ma de saber si se ha producido lesin anatmica o una sim-ple alteracin metablica.Este diagnstico lesional es esencial y se basa en argumen-tos clnicos (y el territorio de la elongacin parece ser elcuadro lmite) y, sobre todo, ecogrficos.


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En efecto, ciertas trampas clnicas deben conocerse, porejemplo la rotura progresiva del recto anterior y de losaductores. Desde el punto de vista de la frecuencia de estaslesiones internas, parece haber (segn las estadsticas deBarbier y las de Donnezan) una distribucin mensual espe-cial, con picos mximos en marzo-abril y noviembre-diciem-bre en Europa.Por ltimo, segn las poblaciones deportivas estudiadas,estas estadsticas muestran que la distensin es la lesin mshabitual y que los isquiotibiales son el grupo muscular quese ve afectado ms a menudo.

Estudio clnico, exploraciones complementarias, evolucin y diagnstico

Clnica

Contusin

Cuando es benigna, es la consecuencia de un choque leve;el dolor es moderado, con frecuencia tardo y permite con-tinuar el esfuerzo y la marcha sin dolor; su evolucin contratamiento es favorable.Si la contusin es ms fuerte, provoca un dolor marcado, ladetencin del esfuerzo y cojera al marchar. La palpacin esmuy dolorosa y la evolucin puede a veces dar lugar a laaparicin de un hematoma, una calcificacin, o incluso unaosificacin si se ve afectado el periostio. A nivel del cudriceps, la importancia de las lesiones se juzgapor el permetro del muslo y, sobre todo, por la importan-cia de la limitacin de la flexin activa y pasiva de la rodilla.Una lesin benigna permite una flexin superior a los 90;una lesin de gravedad media, de 45-90, y una lesin graveslo permite una flexin inferior a los 45. En el trceps sural, la impotencia funcional suele estar mar-cada por dolores a veces violentos. La flexin dorsal deltobillo est muy limitada y es dolorosa.Unos das ms tarde, aparece una equimosis que puede des-cender por el canal tarsiano y provocar compresin de loselementos vasculonerviosos (sndrome canalicular).Finalmente, la coleccin sangunea, a veces importante,puede provocar compresin arterial y/o venosa, con dismi-nucin del calor local del pie y un gran edema de la piernay el pie (sndrome compartimental agudo).La bsqueda de signos de flebitis debe ser constante duran-te toda la evolucin. En las masas lumbares, la contusin puede provocar lum-balgias de tipo muscular. La contusin del deltoides puede dar lugar a un cuadro dehombro doloroso simple o seudoparaltico, o incluso a unhombro congelado.La contusin muscular puede acompaarse de compresinnerviosa, que habr que interpretar. Aparte de esta even-tualidad, tras un traumatismo muscular violento se observaa veces un estado seudoparaltico de apopleja muscular.

Contractura

Provoca molestia muscular, a veces tarda, que permite con-tinuar el esfuerzo, pero a intensidad subtotal. Durante laexploracin, se observa un msculo tnico y doloroso a lapalpacin, y muchas veces durante el estiramiento pasivo yla tensin isomtrica.

Elongacin

Produce un dolor ms o menos fuerte, que permite la con-tinuacin dolorosa de un esfuerzo de pequea intensidad,lo que provoca en ocasiones lesiones ms graves. La con-traccin isomtrica y el estiramiento resultan dolorosos. Ala palpacin se aprecia una banda muscular tnica y dolo-rosa, sin que existan puntos dolorosos agudos.

Distensin

Durante un impulso, un arranque o un cambio de ritmo,aparece un dolor semejante a una pualada que provoca lainmediata detencin del esfuerzo y una imposibilidad mso menos marcada para la marcha.

Distensin de los msculos de la regin posterior del muslo (isquiotibiales)Es muy frecuente en los velocistas, los saltadores y los fut-bolistas. El diagnstico suele hacerse escuchando al lesio-nado, ya que siempre existe un movimiento concreto (a los90 m de una carrera de 100 m, durante un esfuerzo de saltoo en un empalme de volea) [1]. La lesin puede producirsepor la contraccin concntrica del msculo o durante unaviolenta y potente contraccin del cudriceps (funcinantagonista y de frenado de los isquiotibiales).

Distensin del gemelo internoTambin denominada tennis leg, esta lesin se caracterizapor una solucin de continuidad anatmica en el seno dela masa carnosa de las fibras o en su insercin. El hemato-ma perilesional y los fenmenos inflamatorios, evocadoresde una flebitis sural, suelen ser importantes.Durante el interrogatorio se encuentra una sensacin deestiramiento violento del msculo (cada hacia delantedurante la prctica del esqu, quedando el pie bloqueado)o bien una contraccin violenta (carrera, salto, arrancadaen el tenis). El dolor suele ser intenso y el lesionado piensaa veces que una pelota o una piedra han golpeado su pan-torrilla (tenis).La marcha es especial porque el pie ya no puede evolucio-nar sobre el suelo. El sujeto encuentra a veces un gesto decompensacin antilgica: pie equino, rodilla flexionada,evolucin del paso, pie en rotacin externa. La inflamacinde la pantorrilla, por lo general importante (medir compa-rativamente con la contralateral), se acompaa en ocasio-nes de edema del pie y del tobillo.La exploracin muestra dorsiflexin del tobillo, dolorosa ylimitada. La contraccin isomtrica con la pierna extendidatambin es dolorosa y a la palpacin se aprecia una zona

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16 Tensin pasiva de los isquiotibiales.

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dolorosa bastante extensa a la altura del gemelo interno osobre su insercin inferior.

Por regla generalEn la distensin muscular, el estiramiento pasivo del mscu-lo es muy doloroso (extensin con la pierna tensa para losisquiotibiales), as como la contraccin isomtrica, que aveces resulta imposible.A la palpacin, se aprecia un msculo contracturado, dolo-roso en su conjunto, pero con un punto de dolor intenso.La palpacin experta permite a veces apreciar la gravedadde la lesin.Si sta es superficial o intersticial, aparece una equimosisunos das ms tarde en el punto crtico o a distancia delmismo. Este signo confirma el diagnstico de lesin anat-mica y es un elemento de buen pronstico, ya que indicaque el hematoma se difunde.Por el contrario, en caso de lesin intramuscular profunda,el hematoma se difunde poco o nada, no existe equimosis yla evolucin puede orientarse hacia la organizacin de estacoleccin.Sucede que la sintomatologa puede ser mucho menosmanifiesta, sobre todo si la distensin es mnima y en plenocuerpo muscular. En ese caso, la impotencia puede apare-cer de forma secundaria.Asimismo, si la lesin se localiza en un msculo pertene-ciente a un grupo muscular agonista extendido, numerosas

suplencias enmascararn la distensin (p. ej. en el terciosuperior del recto anterior).Debe tenerse en cuenta que, en una situacin anatmicainversa, el dolor y el trastorno funcional de una elongacinpueden ser muy importantes, haciendo pensar en una dis-tensin.Finalmente, la lesin de los isquiotibiales suele ser profun-da (porcin corta del bceps, semimembranoso), lo quehace difcil valorar la importancia de la lesin mediantepalpacin.

Desgarro

Las circunstancias de su aparicin son idnticas; el dolor esmuy fuerte, intenso (el velocista es fulminado brusca-mente en pleno esfuerzo) y se acompaa a veces de un chas-quido.La impotencia es muy marcada, incluso total. Existe infla-macin localizada y la palpacin (si es aceptada por el lesio-nado) permite apreciar a veces un hematoma importante.La equimosis precoz suele ser muy extensa.Como sucede en la distensin, la situacin de la coleccinhemtica puede ser inter o intramuscular. Asimismo, laposibilidad de estiramiento pasivo indicar la importanciadel hematoma y el grado de contractura asociado.

Desgarro de los aductoresEs una lesin bastante frecuente entre los futbolistas. El des-garro puede producirse en pleno cuerpo carnoso o en launin miotendinosa, en cuyo caso siempre afecta al aductormediano.

Rotura

Suele deberse a una contraccin violenta, el dolor es muyintenso y se acompaa de un chasquido. La detencin delesfuerzo es inmediata y la impotencia es muy marcada, concojera e incluso imposibilidad de apoyarse.Durante la exploracin se aprecia una especie de muesca, aveces ocupada por el hematoma, que se percibe a la palpa-cin, al igual que el hiato muscular. La contraccin isom-trica acenta la muesca y destaca la tumefaccin globulosaque domina la herida. El dolor que produce esta maniobrapuede ser relativamente moderado.

Rotura del recto anteriorEs el msculo del golpe del baln y, por excelencia, del ft-bol. Aunque el diagnstico es fcil cuando la lesin se sitaen plena masa muscular o en la insercin inferior, resultamucho ms difcil en la insercin superior, ya que un grannmero de superposiciones y suplencias disimulan lalesin.Muchas veces, la clnica se limita a una molestia aislada quese despierta por el movimiento del golpe del baln, y aveces por la hiperextensin pasiva de la cadera, con la rodi-lla flexionada o el paso activo desde la posicin en cuclillasa la de pie en apoyo monopodal en el lado lesionado.El diagnstico requiere estudios complementarios (termo-grafa, ecografa). En ocasiones, la exploracin quirrgicaes la nica que permite establecer la situacin lesional exac-ta, siempre que sea precoz.

Estudios complementarios

Termografa

Se trata de un examen rpido, sencillo, inofensivo, econ-mico, rpidamente interpretable y que se puede repetir sininconvenientes.Las lesiones anatmicas se reflejan de modo termogrfico:as, el desgarro se manifiesta por una explosin trmica

17 Equimosis que indica de-rrame sanguneo subya-cente.

18 Rotura de losaductores.


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durante los primeros das, aunque esto no siempre es as, yaque hay lesiones profundas (isquiotibiales) que no se mani-fiestan en la termografa o apenas lo hacen.En ocasiones, la elongacin produce un pequeo focohipertrmico, fugaz. En cuanto a la distensin, produce unpequeo foco localizado.Mediante esta exploracin es posible seguir la evolucin deuna lesin reciente. Se comprueba as que, durante alrede-dor de 10 das, la hipertermia es idntica y luego disminu-ye rpidamente (en dos tercios) al cabo de 3-4 semanas. Lapendiente de remisin es entonces ms lenta, llegando a lanormalidad en unos 2 meses (1 mes para una distensinpequea). No obstante, la persistencia de hipertermiacuando el paciente parece clnicamente curado debe hacerretrasar la reanudacin de la actividad, ya que este signoindica que la cicatrizacin no se ha logrado y que se correel riesgo de una evolucin hacia la cronicidad (Zuinen [18]).Las zonas cicatriciales esclerosas darn lugar a una zona dehipotermia, ms o menos amplia.As pues, esta exploracin permite confirmar el diagnsticode lesin, precisando an mejor su localizacin y estimandosu volumen, y seguir la evolucin para permitir la reanuda-cin sin riesgos.

Ecografa

La utilizacin de ultrasonidos para explorar los tejidos blan-dos, sobre todo en las lesiones musculares, es el examen deeleccin.

En patologa reciente

Los ultrasonidos permiten apreciar la estructura fibrilarnormal del msculo y estudiar los compartimientos y lasaponeurosis.En caso de lesin anatmica, la ecografa muestra imgenesde desorganizacin que incluyen, habitualmente y alcomienzo, zonas hipoecognicas y a veces una modificacinmixta.Si la evolucin anatmica deriva hacia la formacin de unhematoma, la ecografa presenta el derrame lquido enforma de zona anecognica, con refuerzo posterior.Se puede as, mediante ecografa, determinar la presencia oausencia de una lesin anatmica, precisar su evolucinhacia un derrame circunscrito, localizarlo y medirlo.En las roturas musculares importantes, dentro de estederrame, los ultrasonidos muestran a veces el mun mus-cular en forma de badajo de campana.

La ecografa parece la nica exploracin capaz de respon-der realmente a la nocin de lesin anatmica y no siemprehay correspondencia entre aqulla y la clnica.La fase clnica de elongacin podra ser, la mayora de lasveces, una primera fase de lesin anatmica verdadera.La ecografa no permite una clasificacin rigurosa de laslesiones musculares, ya que las imgenes son evolutivas yconstituyen en realidad el reflejo de la lesin anatmica yde los fenmenos congestivos y de derrame asociados.La cuantificacin de la lesin anatmica debe basarse enotros parmetros, tanto clnicos (signos funcionales inme-diatos o durante la evolucin) como ecogrficos (perodoentre la exploracin y la fecha del accidente).

Secuelas del accidenteLa ecografa tambin est indicada en las secuelas de losaccidentes musculares. Cuando los dolores persisten o apa-recen recidivas sobre zonas cicatriciales, la ecografa puedemostrar imgenes de hematomas persistentes y organiza-dos, en forma de quistes residuales, o placas hiperecogni-cas de miositis fibrosa o amplias zonas modificadas concaracteres ecogrficos mixtos.Los ncleos cicatriciales pueden diagnosticarse en forma dendulos hiperecognicos.Todas estas informaciones permiten orientar los tratamien-tos mdicos o quirrgicos a nivel local.

Xerografa

Tiene mayor inters que las radiografas blandas paradetectar el inicio de calcificaciones.

Tomografa axial computadorizada (TAC)

Su utilizacin para explorar el aparato musculosquelticoofrece excelente informacin sobre el diagnstico (sobretodo, lesiones crnicas) y para analizar la capacidad con-trctil de los msculos tras la cicatrizacin [20].

Laboratorio

La cuantificacin de las enzimas musculares CPK (creatin-fosfoquinasa) es til en las lesiones profundas, difciles dedelimitar clnicamente.Todas estas exploraciones no debern sustituir en ningncaso una exploracin clnica bien realizada, que sigue sien-do el elemento principal del diagnstico.

Evolucin

Las contusiones benignas, las contracturas y las elongacio-nes evolucionan favorablemente con tratamiento.Las contusiones importantes del cudriceps evolucionan aveces hacia una miositis osificante. El muslo queda entonceshinchado, doloroso y caliente, y la movilidad en flexin dela rodilla no slo no progresa ms, sino que puede inclusoretroceder.Durante la migracin del hematoma, es frecuente observaruna reaccin con derrame en la articulacin subyacentey/o reacciones inflamatorias en los tendones subyacentes.Las distensiones y desgarros suelen evolucionar hacia unacicatrizacin conjuntival normal. No obstante, a pesar deltratamiento, se produce a veces una desviacin cicatricialque termina en una cicatriz esclerosa que dar lugar a dolor,alteraciones funcionales y recidivas. Este callo fibroso sepercibe como un ncleo cicatricial palpable (cuando selocaliza superficialmente) y se traduce en una zona hipere-cognica en la ecografa.

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19 Ecografa: hematoma de la pantorrilla.

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La transformacin qustica provocar secuelas dolorosas. Semanifiesta a veces por tumefaccin, que aumenta de volu-men con el esfuerzo (recto anterior, trceps sural), y por undolor que puede ser intermitente.Todas estas cicatrices viciadas pueden causar recidivas, ascomo dolores residuales.La organizacin fibroqustica tambin puede producirse enlas proximidades de un paquete vasculonervioso (Cabot),produciendo dolores intensos y fugaces (p. ej. al golpear lapelota), o tambin cerca del nervio citico, que puedesimular una radiculalgia.La orientacin del hematoma hacia la calcificacin es excep-cional, fuera de las contusiones. Se produce en las regionesprximas a las inserciones (unin miotendinosa superiordel recto anterior), la mayora de las veces en un sujetojoven o despus de maniobras intempestivas (masajes).Por ltimo, en ocasiones se produce una evolucin excep-cional hacia una hernia muscular (regin anteroexterna delmuslo). Se trata de una tumefaccin visible y palpable cuan-do el msculo est en reposo, y que desaparece con el alar-gamiento pasivo del mismo, al contrario que la tumefaccinproducida por una rotura.Es importante subrayar que la evolucin depende sobre todode la ubicacin del derrame. Si ste es superficial o intersti-cial, el drenaje se producir por las aponeurosis. Por el con-trario, si es profundo, intramuscular, su reabsorcin resultardifcil y la tendencia a la organizacin ser ms marcada.

Diagnsticos diferenciales

Se descartar la posibilidad de una avulsin tendinosa queaparece sobre todo en la pelvis de un adolescente joven.As, una avulsin de la tuberosidad isquitica puede pasarpor un desgarro alto de los isquiotibiales.

Se debe desconfiar de ciertas localizaciones en la cara anterior del muslo, una cruralgia puede mani-festarse por una contractura o por signos de elongacin delrecto anterior. En el adolescente, no habr que olvidar lacoxopata; en la cara posterior del muslo, se deber descartar la cia-talgia o saber reconocer una rotura-desinsercin delbceps crural sobre el peron, que se manifiesta por laadopcin de la forma globulosa por parte del msculo antela contraccin frente a resistencia; en la pantorrilla, es clsico establecer la distincin entredesinsercin del gemelo interno o lesin en pleno cuerpocarnoso. De hecho, hay que descartar la rotura del tendnde Aquiles, los dolores de la insuficiencia arterial, la roturainterna de una variz o la flebitis traumtica; la contusin lumbar provoca lumbalgia muscular, quedeber diferenciarse de la lumbalgia ligamentosa o discal; ante un hematoma osificado, descartar el sarcoma; descartar una fractura por fatiga.

En cuanto a la contractura, hay que distinguirla de las agujetas, que sl

Patologia Articular Muscular Y Tendinosa en Medio Deportivo

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