SeminarioPatología Maligna de Tiroides. Clasificación y

manejo

Embriologia de la Glándula Tiroides

Al final de la tercera semana, se observa ya un

primordio de la glándula tiroides, situado en el suelo

faríngeo debajo de la lengua, en el punto donde se

situará el foramen cecum.

Este primordio se sitúa en inmediata vecindad del

saco aórtico junto al primordio que va a formar el

corazón y como éste experimenta un desplazamiento

caudal alargándose. Al irse alargando, forma en su

extremo inferior un divertículo que al mes se va a

bilobular.

En su emigración el primordio descendente va dejando un tallo que lo une al suelo faríngeo, es el conducto tirogloso de Hiss que en el 2º mes se fragmenta y se disuelve, dejando en su punto de origen al foramen caecum. El conducto puede, persistir en su totalidad, o dejando restos celulares. Parte del extremo caudal del conducto suele persistir, dando origen a una parte de la glándula denominada lobus piramidalis o pirámide.

El divertículo final del conducto, que origina el tiroides, se denomina vesícula tiroidea. Se considera que la glándula comienza a ser funcional en el feto de tres meses, si bien en la 9ª semana ya es capaz de sintetizar hormonas yodadas.

Hacia la 7ª semana la vesícula tiroidea alcanza su localización pretraqueal definitiva.

Anatomía Quirúrgica

Pesa en promedio 20g., está constituida por dos lóbulos laterales, unidos por el istmo.

Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello, por delante de la tráquea, la cual se encuentra unida por el los ligamentos de Grubber.

Los lóbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido entre la tráquea y la laringe medialmente, las dos vainas carótidas y los músculos esternocleidomastoideos lateralmente.

La tiroides tiene una cápsula fibrosa que la cubre totalmente y envía tabiques interiormente.

La aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior, que es el plano de disección usado por los cirujanos.

Relaciones

ANTERIORES: se encuentra en relación con los músculos infrahiodeos, a través de los cuales se entra al compartimento visceral del cuello.

POSTERIOR: se encuentran las paratiroides, los nervios laríngeos recurrentes, que en la parte baja se encuentran en el surco traqueoesofágico, pasan por debajo de la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a través de la membrana cricotiroidea.

Vascularización, linfáticos

Flujo normal de 5ml/mg. x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la carótida externa; las tiroideas inferiores, ramas del tronco tirobicervicoescapular; arteria tiroidea media, inconstante.

Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en la vena yugular interna a través del tronco tirolingofaringofacial.

Las venas tiroideas inferiores son variables en número y desembocan en la vena innominada.

Los linfáticos que drenan la tiroides van hacia los ganglios del compartimento central pudiendo llegar incluso a ganglios yugulo-carotídeos medios y bajos.

El drenaje linfático de la glándula tiroides puede alcanzar por arriba la parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizontalmente hasta la parte lateral del cuello

Fisiología

Su función es sintetizar y secretar la hormona tiroidea que es necesaria para regular el desarrollo y metabolismo celular, consumo de oxigeno, producción de calor y crecimiento.

El funcionamiento se basa en el metabolismo del yodo; producción, almacenamiento y secreción de hormona tiroidea.

El yodo es extraído de la sangre, oxidado y acoplado a radicales de tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del folículo.

La T3 y T4 plasmáticas están unidas a la albúmina y globulina, una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre periférica

La hormona estimulante de la tiroides (TSH) actúa sobre todos los procesos que controlan la síntesis y liberación de la hormona tiroidea; está regulada por la concentración de hormona tiroidea libre en sangre periférica por un mecanismo de retroalimentación negativa.

La concentración de yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la función tiroidea, la cantidad total de yodo orgánico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de yodo reducen la velocidad de síntesis y liberación a la sangre periférica de la hormona activa

Epidemiología y Factores de riesgo

EPIDEMIOLOGÍA

• Representando el 1,5% de todos los tumores malignos en los Estados Unidos.

• Dependen de un grado variable del genero, factores étnicos y regiones geográficas.

• El carcinoma papilar es el tipo más común del cáncer de la glándula tiroides, lo sigue el folicular, ambos son denominados diferenciados, que en conjunto representen el 80% de los canceres de tiroides, el carcinoma medular representa el 10%, el indiferenciado compromete entre el 5 y 15% del total, el linfoma aproximadamente el 4% y las otras formas menos común.

• Las mujeres tienen mayor incidencia de nódulos tiroideos, sin embargo un nódulo en hombre tiene mayor posibilidad de ser maligno.

• La incidencia máxima del carcinoma papilar ocurre entre la 3ª. Y 4ª. década de la vida

• Existe una asociación no despreciable entre carcinoma papilar de tiroides con enfermedad de Graves Basedow en 5% - 10% de los casos, bocio multinodular toxico en 3% - 10% y tiroiditis de Hashimoto con lesión maligna entre 5% a 22%.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE

CARCINOMA

1. Exposición a radiaciones durante la infancia.

2. Tejido tiroideo ectópico y quistes del conducto tirogloso.

3. Estímulo prolongado de la TSH produciendo el siguiente

ciclo hiperplasia – formación de nódulos – crecimiento

autónomo y ocasionalmente transformación carcinomatosa.

4. Factores dietéticos: deficiencia de yodo, agentes

bociogenos.

5. Factores hormonales: predominio en el sexo femenino.

6. Enfermedad tiroidea benigna.

7.Alcohol.

Datos relacionados con el carcinoma

Edad. Por debajo de 20 y encima de 60 años, se asocian

más a cáncer.

Sexo. El nódulo tiroideo en el hombre es asiento más

frecuente de malignidad.

Antecedente familiar de cáncer de tiroides. Especialmente

el diferenciado.

Antecedente familiar de endocrinopatia múltiple o cáncer

medular de tiroides.

Algunos hallazgos asociados a cáncer de

tiroides

Irradiación cervical previa, en la infancia y a bajas dosis.

Crecimiento brusco de la lesión nodular tiroidea.

Molestias específicas con obstrucción respiratoria, cambio

de voz y disfagia.

Examen Físico

Datos del examen físico relacionados con

cáncer de tiroides

En el cuello lo más rescatable

Fijación de nódulos a estructuras vecinas

Consistencia leñosa

Adenopatía asociada a nódulo

Parálisis de cuerda vocal

Clasificación

Tumores malignos

de la Tiroides

Carcinoma

Bien diferenciados

Papilar

Folicular

Ca de celde Hurthle

Pobremente diferenciados

Insular

Medular

Linfoma

Metastásico

Cáncer papilar Tumor maligno más frecuente en tiroides (60 70 %)

Evolución lenta

Oligosintomático

Mayor frecuencia en personas jóvenes

En 50 % de los casos CUERPOS DE PSAMMOMA

50% intratiroideos multifocales

Forma de diseminación: linfática, no hay relación

desfavorable con la sobrevida; metástasis a distancia, mal

pronóstico (pulmones, hueso)

PLOIDÍA: factor pronóstico importante

Histología

Nódulo tiroideo bien,

marcado

Sólidos o quísticos

NÚCLEO CON

PUENTES Y HENDIDURA

NUCLEAR

Ojo de la huerfanita Anie

Inclusiones citoplasmáticas

Cuerpos de psammoma

Formas del carcinoma papilar

Microcarcinoma: menos de 1,5 cm de profundidad. De

descubrimiento accidental.

Intratiroideos: 1,5 cm, confinada a la tiroides

Extratiroideos: Invasión de estructuras adyacentes

Células altas: Más en varones, más agresivo, peor

pronóstico

Tipo columnar: Recuerda al ca colónico o al

endometrial, con estratificación de núcleos

Esclerosis difusa: Invasión local y metástasis a distancia

(se disemina preferentemente por vía linfática)

Carcinoma Folicular 15 a 20 % de los carcinomas tiroideos

El más común en áreas con deficiencia de iodo

Mínima o extensamente invasor

NO SE DIAGNOSTICA POR PAAF

SU DIAGNÓSTICO ES HISTOLÓGICO(invasión de la cápsula o de los vasos), NO CITOLÓGICO

La edad es uno de los factores pronósticos más importantes (40)

Diseminación fundamentalmente hematógena (hueso y pulmón)

La metástasis a distancia es el factor pronóstico más importante

Variante del carcinoma folicular

El adenoma se diferencia del carcinoma por la invasión

vascular o cápsula.

El pronóstico depende del grado de invasión

Invade localmente y desarrolla más metástasis cervicales

que el folicular

Es común en personas adultas

Carcinoma células de Hurthle

(oncocitico)

Carcinoma células de Hurthle

(oncocitico)

Tiene poca respuesta al I¹³¹.

El tratamiento es más bien quirúrgico que consiste en

remover toda la glándula tiroides y radioterapia externa si

es necesario en algunos casos.

El contenido de ADN aneuploide parece estar relacionado con

mayor riesgo de recidiva y metástasis.

Carcinoma medular Se originan de las células C o parafoliculares (derivadas

de la cresta neural primitiva, o del cuerpo último

branquial y se consideran parte del sistema APUD (-

captación y decarboxilación de aminas precursoras-),

diseminadas por toda la glándula tiroides, con

concentraciones mayores en los polos superiores.

Otros que derivan de la cresta neural son: melanoma,

feocromocitoma y neroblastoma.

1-7% de todos los canceres de tiroides.

Histológicamente se caracterizan por depósitos de

sustancias amiloide y colágeno.

El examen con H y E resulta limitado para el diagnóstico

Los exámenes inmunohistoquímicos sí son específicos para

calcitonina y células neuroendocrinas (enolasas neuro

específica cromogranina, sinaptofisima antigeno Carcino

Embrionario Antígeno –CEA-, somatostatina, tiroglobulina,

hormona estimulante de TSH, hormona estimulante

adrenocortical, peptido relacionado con gastrina,

somatostatina, sustancia P, propiomelanocortina.

Se desarrolla como clones uni o multifocales de células

tumorales, que invaden los linfáticos o vasos sanguíneos en

las formas agresivas, además estructuras cervicales como

la tráquea, yugular interna, músculos, esófago (a veces los

pacientes fallecen asfixia).

Síntomas clínicos que indican invasión local: ronquera,

disfagia, estridor laríngeo y hemoptisis.

Formas del carcinoma medular

Formas del carcinoma medular:

Esporádica 70-90%

Familiar 10-30%

La forma familiar incluye:

Carcinoma medular sin otras anomalias

Camedular con neoplasia endocrina múltiple tipo IIA (

Men Iia) caracterizada por:

a)cancer medular de tiroides

b)Adenoma hiperplasia medular bilateral o

feocromocitoma

c)hiperparatiroidismo 1rio. Con hiperplasia de la

glandula paratiroides

d)aganglionosis. Enfermedad de Hursatsfrur MEN IIb

Enfermedad de Hursatsfrur se caracteriza

por:

Carcinoma medular de tiroides

Lesiones adrenal y para tiroidea

Hábito marfanoide

Fascie características

Hiperextensibilidad de las articulaciones

Hipertrofia nerviosa corneal

Neuroma submucoso o de conjuntivas y lengua

Ganglio neuromatosis submucoso colonico

Clinica

Masa única o que compromete toda la glandula tiroides

asociada o no a metastasis de ganglios regionales

Metastasis en el 50% de los tumores que miden alrededor

de 2cm de diametro ( ganglios cervicales y

mediastinicos superiores)

Mts a distancia ocurre en: pulmon, higado hueso, mama y

medula adrenal

Mts oseas son blasticas y en algunos casos líticas

ASPECTO CLINICO

BILATERALIDAD

FORMA FAMILIAR

Frecuentemente

FORMA ESPORÁDICA

unilateral

Hiperplasia aparente de

celulas C, en el carcinoma

1rio Uniformemente presente ausente

Otras afecciones

endocrinas

Men IIa Iib presente

Feocromocitoma Sx

Cushing en algunos pctes

Hiperparatiroidismo

únicamente en Men Iia

Neuroma mucuso

unicamente en Men lIa

Neuroma mucuso

unicamente en Men lib

ausente

Dx clinico En familiares con calcitonina

elevada

Marcador genético, nodulo

palpable

Carcinoma tiroideo en

algunos pacientes

Nodulo tiroideo palpable

en todos los casos

tratamiento

Tiroidectomia total + vaciamiento cervical y mediastinal

Factor pronostico desfavorable:

Edad> 50 años

Sexo masculino

Mts al diagnosticar

Asociadas a neoplasia endocrina múltiple

Carcinoma pobremente diferenciado.

Insular

Comportamiento biologico intermedio entre ca bien

diferenciado y anaplásico

Aparece en pctes adultos

Tumores > 5 cm de profundidad + adenopatia cervical

Tumor raro, aparece en pctes con bocio multinodular

Aparece con síntomas de disnea y disfagia

Tratamiento

Tiroidectomia total mas vaciamiento cervical bilateral y

mediastinal

Es yodo dependiente

Quimioterapia y radioterapia extensa (adyuvante)

Carcinoma anaplásico Recuerda al sarcoma de partes blandas

Dx se hace por exclusión del sarcoma mediante examen inmuno histoquimico y ME

Tumor se crecimiento rápido ( sintomas compresivos: disnea difcagia ronquera)

80% tienen mutaciones de genes supresores de tumores p53 y un nro menos activación del oncogen ras

Extensión puede ser evaluada con TC de cuello y mediastino. En forma selectiva se puede usar laringoscopia y esofagoscopia diagnostica

Pronostico grave raros casos sobrevida a los 6 meses a 1 año

Linfoma maligno Puede ser 1rio de la glandula tiroides o en la mayoria de

los casos son manifestaciones de enfermedad sistemica

Las formas de celulas grandes o inmunoblasticas no

HODGKIN es la más común de los linfomas 1rios

Puede coexistir en el parenquima tiroideo adyacente al

linfoma, tiroiditis autoinmune de hashimoto

Manifestaciones clinicas Masa tiroidea de crecimiento rápido con historia de

patologia tiroidea previa

Síntomas de compresión o extensión local como disfonia,

disnea, sx de la vena cava superior e hipotiroidismo

Metastasis Es raro

Mas comunes encontrados en autopsias fueron tumores

de mama pulmón y gastrointestinal

Metastasis de tumor renal o hígado a celulas claras

plantean dificultad para el dx diferencial con carcinomas

de celulas “c” o parafoliculares

Exámenes complementarios

para el diagnóstico

Exámenes de sangre. En la mayoría de las lesiones malignas las pruebas de

función tiroidea no están afectadas

Pruebas de función tiroidea. Para descartar hipo o hipertiroidismo sub clínicos.

Perfil hormonal: FT4 – TSH

Tiroglobulina

Anticuerpos antitiroglobulina

Anticuerpos antimicrosomal

Anticuerpos antiperoxidasa

Calcitonina: para cáncer medular.

Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina. Para diferenciar con

tiroiditis sub agudas. A pesar de que ambas patologías puedan co – existir. La

tirocalcitonina es útil en pacientes con historia familiar de carcinoma medular de

tiroides o en el seguimiento de los pacientes con carcinoma medular después de

tiroidectomia total para pesquisar lesión metastásica.

Centelleografia radioisotópica. La centellografia de la glándula tiroides

con pertecnectato de Tecnecio 99m, Yodo 131, Yodo 123, o

Selenometionina 75. 70-80% de los nódulos únicos son hipocaptantes de los

cuales 15-25% con neoplásicos. No excluye neoplasia en nódulos

normacaptantes 5-8%. Hipercaptantes 1-3%. Por lo tanto este examen no

confirma ni descarta el diagnóstico de carcinoma.

Ecografía. Permite definir en forma fácil y simple la morfología, nódulos únicos o múltiples de una dimensión cercana o superior a 2 mm, no tiene suficiente especificidad o sensibilidad para determinar si los nódulos son benignos o malignos, si pueden determinar si tratan de nódulos quisticoso sólidos, estos últimos si son únicos asociados con cáncer de la glándula tiroides, además sirve para evaluar la extensión local del tumor, como el compromiso ganglionar. Guía la punción de los nudulos. Tiene limitación para evaluar bocios con prolongación endotorácica.

Tomografía y resonancia magnética. Para evaluar extensión de tumores voluminosos.

Punción aspirativa con aguja fina. Es el mejor método para el diagnóstico pre-operatorio del cáncer de la glándula tiroides. El uso de la PAAF ayuda a seleccionar los pacientes para la intervención quirúrgica, con esto se ha disminuido a la mitad el numero de cirugías y se ha duplicado el rendimiento del diagnostico de estos cánceres. Es un método con alta sensibilidad y especificidad entre 87% y el 97,5% si se excluyen los casos insatisfactorios. Posee dos grandes limitaciones principales, los resultados no diagnosticados y sospechosos o indeterminados.

Terapia de supresión hormonal. Es un procedimiento diagnóstico y a la vez una prueba terapéutica, en caso de que la posibilidad de una neoplasia. Se administra 3 microgramos/kp/día de levotiroxinapor espacio de 6 meses con controles mensuales, si la respuesta es satisfactoria (total disminución del tamaño de nódulo), se trata de un tumor benigno, si la respuesta es parcial o hay ausencia de la misma entonces se trata de un carcinoma. Solamente el 30% de los nódulos presentan respuesta completa.

Tratamiento

Tumor primario

Todas las neoplasias malignas tienen tratamiento

quirúrgico. Excepto el carcinoma anaplásico y la mayoria

de los linfomas.

Las opciones quirúrgicas son:

Tiroidectomia total

Tiroidectomia parcial

Procesos menos extensos

MICROCARCINOMAS PAPILARES

Son encontrados en forma casual durante otros

procedimientos quirúrgicos, por lo que no se necesita

cirugia adicional. Se realiza lobectomia total más

ismectomia, si el tumor mide menos de 1,5 cm.

Tiroidectomia total cuando el tumor mide más de 1,5cm

y/o hay afectación ganglionar(eneste caso tambien usar

yodo radiactivo).

CARCINOMA FOLICULAR

Lobectomia en carcinomas de menos de 3 cm de

diametro.

Tiroidectomia totalen los de mayor de 3 cm de diametro.

Se aumenta la eficacia con yodo radiactivo.

CARCINOMA DE CELULAS DE HURTLE

Tiroidectomia total , vaciamientoganglionar cervical

proximal.

No responde al yodo radictivo.

CARCINOMA MEDULAR

Tumor muy agresivo y en su forma familiar la persistencia

de células c lleva a la recidiva. Por esto se realizara la

tiroidectomia total, vaciamiento ganglionar central.

En aquellos con metástasis tambien vaciamiento

ganglionar lateral y mediastinal superior.

No capta yodo radiactivo, pero células remanentes si lo

captan.

CARCINOMA ANAPLASICO

Tiroidectomia total con vaciamiento central y lateral.

LINFOMAS MALIGNOS

Resección quirúrgica, quimio y radioterapia.

El rol dela cirugía aveces es solo para biopsia con aguja

fina.

Complicaciones del tratamiento quirúrgico

Hematomas

Paralisis o paresia recurrencial, hipocalcemia

permanentes o transitorias.

Hipotiroidismo

Lesión de traquea y grandes vasos.

Seguimiento de pacientes

Centellografia corporal total en el postoperatorio

Tiroxina

Control mensual y luego del año, semestral

Dosar tiroglobulina, y si está aumentada…tto con yodo

radiactivo.