Patologia respiratòria pediàtricagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8135_FORM_7129.pdf · Patologia...

Patologia respiratòria pediàtrica d’urgències

Tractament de diverses patologies respiratòries

Montse Gispert-Saüch i Puigdevall Pediatre. Hospital Josep Trueta Girona

1

Una ajuda on line... Protocols AEPAP

http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr 2

http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr











Patologia respiratòria pediàtrica d’urgències

3

• Bronquitis aguda moderada-greu

• Laringitis aguda

ATENCIÓ AL NEN AMB CRISI D’ASMA GREU

4

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Repàs de la fisiopatologia de la crisi asmàtica.

Proporcionar eines per a la categorització objectiva dels pacients i l’anticipació a les complicacions.

Proposar un algoritme esglaonat de tractament d’acord amb l’evidència científica.

OBJECTIUS

5

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Malaltia crònica més freqüent a la infantesa

(prevalença: 5-12%) Més freqüent a països desenvolupats Incidència en augment Una de les principals causes d’ingrés a les

UCIPs Mortalitat: Baixa un cop reben atenció mèdica Significativament més alta en pacients ventilats Causes de mort: fracàs respiratori

prehospitalari, pneumotòrax, shock cardiogènic, sèpsia

EPIDEMIOLOGIA

6

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Història prèvia d’exacerbació potencialment fatal amb ingrés a UCI o intubació.

Convulsions o síncope durant l’exacerbació Reaguditzacions ocasionades per la ingesta

alimentària Asma mal controlada Negació o mala percepció de la gravetat de la

malaltia Malalties de base greus associades Atenció inicial incorrecta: infraestimació de la

gravetat, retard en la derivació hospitalària i/o tractament inicial inadequat

FACTORS DE RISC DE GRAVETAT

7

ESTA

T A

SMÀ

TIC

FISIOPATOLOGIA

INFLAMACIÓ (edema + secrecions)

BRONCOESPASME

AUGMENT RESISTÈNCIES

COL·LAPSE ESPIRATORI VIES AÈRIES ATRAPAMENT AERI

DISMINUCIÓ PERFUSIÓ: ESPAI MORT

HIPERCÀPNIA (tardana)

PRECÀRREGA VD POSTCÀRREGA VD I VE

CABAL CARDÍAC

ESPIRACIÓ ACTIVA

TREBALL RESPIRATORI

VENTILACIÓ HETEROGÈNIA

ALTERACIÓ V/Q

HIPOXÈMIA

HIPERINSUFLACIÓ ALVEOLAR

VOLUTRAUMA

8

ESTA

T A

SMÀ

TIC

FISIOPATOLOGIA. Hiperinsuflació dinàmica

OBSTRUCCIÓ FLUXE AERI

TAQUIPNEA

BUIDAMENT ALVEOLAR

INCOMPLET

HIPERINSUFLACIÓ DINÀMICA

+

•Augment treball respiratori elàstic

•Augmenta l’espai mort

•Compromet el retorn venós

PEEP INTRÍNSECA (auto-PEEP) 9

ESTA

T A

SMÀ

TIC

AUGMENT TREBALL INSPIRATORI

PEEP INTRÍNSECA

VENTILACIÓ A VOLUMS PULMONARS ALTS

AUGMENT TREBALL ESPIRATORI

ESPIRACIÓ ACTIVA

FISIOPATOLOGIA

FATIGA MUSCULAR

FRACÀS RESPIRATORI HIPERCÀPNIC

10

ESTA

T A

SMÀ

TIC

AVALUACIÓ INICIAL RÀPIDA TRIANGLE D’AVALUACIÓ PEDIÀTRICA SISTEMÀTICA ABCD ANAMNESI BREU ESCALA DE GRAVETAT (PEAK-FLOW)

AVALUACIÓ

COMPLETAR EXPLORACIÓ COMPLETAR ANAMNESI EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

INICIAR TRACTAMENT

11

ESTA

T A

SMÀ

TIC

AVALUACIÓ. Triangle d’avaluació pediàtrica

TREBALL

RESPIRATORI ASPECTE

GENERAL

CIRCULACIÓ CUTÀNIA

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

TO INTERACTIVITAT CONSOLABILITAT MIRADA PARLA/PLOR ACTIVITAT

FR ESFORÇ RESP SOROLLS RESP POSICIÓ

12

A

P

A

R

E

N

Ç

A

13

A

P

A

R

E

N

Ç

A

14

TEP: Aparença

• “TICKLES” (TICLS-anglès)

- To

- Interacció

- Consol

- Mirada

- Plor o llenguatge

15

TEP: Aparença

• Estat d’alerta permanent

• Curiositat il·limitada

• Afany explorador, de recerca i descoberta

• Belluguets, autèntiques màquines de moviment perpetu en miniatura

Sempre que conservin la seva Homeostasi

16

Homeostasi correcta. Què vol dir?

• Oxigen

• Equilibri Hidroelectrolític

• Substrats necessaris com glucosa

• Pressió de perfusió cerebral suficient

• Absència de toxines i infeccions

17

R

E

S

P

I

R

A

C

I

Ó

18

R

E

S

P

I

R

A

C

I

Ó

19

• Freqüència Respiratòria

• Esforç respiratori

• Sorolls respiratoris

• Posició adoptada

TEP: Respiració

20

C

I

R

C

U

L

A

C

I

Ó

21

http://paratutocador.com/blog/cuidado-corporal/el-cuidado-de-la-piel-de-los-mas-pequenos/

C

I

R

C

U

L

A

C

I

Ó

22

TEP: Circulació

• Color de la pell

• Aspecte de la pell

23

TEP

• CRÍTIC: L’Aturada Cardiorespiratòria pot ser imminent. 3 Costats triangle

• INESTABLE: amb compromís neurològic, respiratori, circulatori o mixt. 1-2 Costats

• ESTABLE: no necessita actuació immediata. Cap Costat

• POTENCIALMENT INESTABLE: pel mecanisme de lesió podem preveure un futur compromís. Intoxicacions o trauma.

25

2.- Impressió general

• 7 “diagnòstics” d’estat fisiològic:

– Pacient estable

– Disfunció SNC

– Dificultat respiratòria

– Fallo respiratori

– Xoc compensat

– Xoc descompensat

– Fallo cardiopulmonar 26


Apariencia Respiració Circulació ESTAT

N N N Estable

A N N Disfunció SNC

N A N Dificultat respiratòria

A A N Fallo respiratori

N N A Xoc compensat

A N A Xoc descompensat

A A A Fallo cardio-pulmonar

27



N N N Estable


N A N Dificultat

respiratòria

A A N Fallo respiratori

N N A Xoc compensat



Asma

Bronquiolitis

Laringitis

Pneumònia

Broncoaspiració

28



N N N Estable


N A N Dificultat respiratòria

A A N Fallo

respiratori

N N A Xoc compensat



Asma greu

Bronquiolitis greu

Traumatisme

Pulmonar

Ferida toràcica

29

ESTA

T A

SMÀ

TIC

A: VIA AÈRIA

B: RESPIRACIÓ Temperatura

Freqüència respiratòria

Dificultat respiratòria

Auscultació

Pulsioximetria

C: CIRCULACIÓ Freqüència cardíaca

Perfusió perifèrica

D: NEUROLÒGIC Glasgow

Glicèmia (sobretot en nens petits)

AVALUACIÓ. Sistemàtica ABCD

30

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Moment d’inici de l’exacerbació

Tractament previ

Exposició a agents desencadenants

Factors de risc de crisi greu: història de visites a Urgències, hospitalitzacions, ingrès a UCI o intubació

Medicacions habituals i al·lèrgies

Utilització habitual de peak-flow

AVALUACIÓ. Anamnesi breu

31

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Mesura objectiva de la funció pulmonar però difícil en nens malalts

CONDICIONS PER INTERTAR-HO Edat > de 6 anys

Utilització habitual del Peak-flow

Crisi lleu o moderada

INTERPRETACIÓ: respecte al valor previst per a l’edat o a la seva millor marca personal: 40-70% = CRISI MODERADA

< 40% = CRISI GREU

AVALUACIÓ. Peak-Flow

32

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Quantificació objectiva de la gravetat de la crisi

UTILITAT

Determinació del tipus i nivell d’atenció

Monitoratge de l’evolució i la resposta al tractament

Comunicació entre el personal sanitari

Cap s’ha demostrat superior a les altres

AVALUACIÓ. Escales de gravetat

33

ESTA

T A

SMÀ

TIC


LLEU: 0-5 MODERADA: 6-10 GREU: 11 -16

<2 anys: ESCALA SANT JOAN DE DÉU

34

ESTA

T A

SMÀ

TIC


>2 anys: ESCALA WOOD-DOWNES MODIFICADA PER FERRÉS

LLEU: 1-3 MODERADA: 4-7 GREU: 8-14

0 1 2 3

CIANOSI No Sí Sí Sí

VENTILACIÓ Bona, simètrica Regular, simètrica

Molt disminuïda Tòrax silent

FC (bpm) < 120 > 120 > 120 > 120

FR (rpm) < 30 31 - 45 46 - 60 > 60

TIRATGE No Subcostal, intercostal

Supraclavicular, aleteig nasal

Supraesternal

SIBILANTS No Final inspiració Tota la inspiració

Inspiratoris i espiratoris

35

ESTA

T A

SMÀ

TIC


36

ESTA

T A

SMÀ

TIC

ALTRES INDICADORS DE CRISI GREU

Incapacitat per tolerar el decúbit

Pols paradoxal

Alteració de l’estat mental: ansietat, obnubilació

Suoració

Parla entretallada

AVALUACIÓ

37

ESTA

T A

SMÀ

TIC

GASOMETRIA (arterial)

SI HIPERCÀPNIA: ALERTA!!! No ha de substituir la valoració clínica

RADIOGRAFIA DE TÒRAX Dubtes diagnòstics Troballes localitzades a l’exploració Sospita de complicacions (FUGA AÈRIA, PNEUMÒNIA,

ATELÈCTASIS)

ANALÍTICA DE SANG (hemograma, PCR, hemocultiu, ionograma, funció renal) Signes de shock Sospita de sobreinfecció bacteriana Nens petits amb risc de deshidratació

AVALUACIÓ. Exploracions complementàries

INNECESSÀRIES SI CRISI LLEU-MODERADA AMB RESPOSTA ADEQUADA AL TRACTAMENT

CAP PROVA NO HA DE RETARDAR L’INICI DEL TRACTAMENT

38

ESTA

T A

SMÀ

TIC

PRECOÇ I AGRESSIU

ESGLAONAT

ANTICIPACIÓ (derivació a un hospital amb UCIP)

OBJECTIUS MILLORAR L’INTERCANVI GASÓS

DISMINUIR EL TREBALL RESPIRATORI

EVITAR LA PROGRESSIÓ

PREVENIR COMPLICACIONS (intentar evitar la intubació)

TRACTAMENT. Principis

39

ESTA

T A

SMÀ

TIC

POSICIÓ SEMIINCORPORADA

EVITAR L’ANSIETAT I EL DOLOR

Evitar maniobres doloroses o assegurar analgèsia

Presència dels pares

NORMOTÈRMIA

TRACTAMENT. Mesures generals

40

ESTA

T A

SMÀ

TIC

HIDRATACIÓ ADEQUADA BOLUS DE FLUIDS

Freqüent la hipovolèmia relativa

Sobretot en pacients ventilats

SUEROTERÀPIA DE MANTENIMENT Crisis greus, moderades refractàries, intolerància

oral o ingesta oral insuficient

Deshidratació freqüent però risc de SIADH

100% de les necessitats basals

Evitar la hiperhidratació amb líquids hipotònics

Afegir potassi (2-3 mEq/Kg/dia) si diüresi present

TRACTAMENT. Mesures generals

41

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Opcions

PRIMERA LÍNIA

SEGONA LÍNIA

RESCAT

ALTERNATIUS

OXIGEN

SALBUTAMOL INH

IPRATROPI

CORTICOIDS SISTÈMICS

SULFAT DE MAGNESI

SALBUTAMOL INTRAVENÓS

VENTILACIÓ NO INVASIVA

TEOFILINA

VENTILACIÓ INVASIVA

KETAMINA

HELIOX

DESESPERATS GASOS ANESTÈSICS

BRONCOSCÒPIA

ECMO 42

ESTA

T A

SMÀ

TIC

INDICACIÓ: HIPOXÈMIA Més freqüent a nens que a adults

Moderada i amb bona resposta a l’O2

Empitjorament amb l’inici del tractament broncodilatador

ADMINISTRACIÓ: Humidificat

Amb mascareta Venturi

Concentració necessària per SatO2 >92%

INDICADOR DE NECESSITAT D’INGRÉS

TRACTAMENT. Oxigen

43

ESTA

T A

SMÀ

TIC

INDICACIÓ TOTES LES CRISIS

ACCIÓ AGONISTA RECEPTORS BETA-2

EFECTE •RELAXACIÓ DEL MÚSCUL BRONQUIAL = BRONCODILATACIÓ •IMMEDIAT I ACUMULATIU

ADMINISTRACIÓ •NEBULITZAT AMB OXIGEN (7-10 lpm) •MDI AMB CAMBRA

DOSI •NEBULITZAT •DISCONTINU: 0.15 mg/Kg (mín: 2,5mg / màx: 5mg) •CONTINU: 0.25-0.5 mg/Kg/h (màx: 20 mg/h)

•MDI: 4-10 puffs

EFECTES ADVERSOS

TAQUICÀRDIA, HIPERTENSIÓ, DOLOR TORÀCIC HIPERACTIVITAT, AGITACIÓ, TREMOLOR HIPOPOTASSÈMIA, ACIDOSI METABÒLICA NÀUSEES, VÒMITS EMPITJORAMENT DE LA V/Q

TRACTAMENT. Salbutamol inhalat

44

ESTA

T A

SMÀ

TIC

NEBULITZACIÓ vs MDI NEBULITZACIÓ

Permet l’administració concomitant d’oxigen Més fàcil d’administrar en pacients agitats Penetració depenent del tamany de les partícules:

fluxe òptim 7-10 lpm

MDI: Administració més ràpida Penetració del fàrmac menys variable

Crisis lleus i moderades: MDI tant o més efectiu que la nebulització

Crisis greus i en moderades refractàries es recomana nebulització amb oxigen


45

ESTA

T A

SMÀ

TIC

NEBULITZACIÓ CONTÍNUA vs INTERMITENT

Estudis amb resultats contradictoris:

Possible millor dipòsit perifèric del fàrmac

Possible millor cost/efectivitat en crisis greus

Major comfort del pacient si precisa dosis molt freqüents

Efectes adversos similars

Recomanacions molt heterogènies: Indicada generalment en crisis greus i en moderades refractàries a l’administració intermitent


46

ESTA

T A

SMÀ

TIC

PREPARACIÓ DE LA BOMBA DE NEBULITZACIÓ CONTÍNUA

Dosi: 0.25 – 0.5 mg/Kg/h

Completar fins a 50 ml amb SSF

Velocitat de la bomba: 12 ml/h

Fluxe de nebulització: 7 lpm


DOSI x PES (Kg) x 50

mg de salbutamol en xeringa de 50 ml =

12 (ml/h)

47

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Efecte broncodilatador menor i més lent que el

salbutamol però administrat conjuntament produeix broncodilatació addicional

COM A TRACTAMENT INICIAL A URGÈNCIES: Disminueix la taxa d’hospitalització Millora la funció pulmonar, la puntuació en les escales de

gravetat i l’oxigenació Disminueix el risc de nàusees i tremolors associats al

salbutamol Falta per estudiar: dosi, freqüència i durada òptimes i

beneficis en funció de l’edat

Més efectiu a crisis moderades i greus o amb mala resposta a beta2

No útil el tractament continuat en pacients hospitalitzats (excepte UCI?)

TRACTAMENT. Bromur d’ipratropi

Cochrane 2013

48

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Bromur d’ipratropi

INDICACIÓ CRISIS MODERADES I GREUS (TRACTAMENT INICIAL)

ACCIÓ ANTICOLINÈRGIC

EFECTE RELAXACIÓ DE LA MUSCULATURA BRONQUIAL = BRONCODILATACIÓ

ADMINISTRACIÓ CONJUNTAMENT AMB SALBUTAMOL •NEBULITZAT AMB OXIGEN (fluxe 7-10 lpm) •MDI + CAMBRA

DOSI •NEBULITZAT: Pes < 20Kg: 250 mcg Pes > 20Kg: 500 mcg

•MDI: 4-8 puffs

EFECTES ADVERSOS

RARS (escassa absorció): •Taquicàrdia, arítmies •Agitació, insomni •Restrenyiment, nàusees •Disúria, retenció urinària •Midriasi

49

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Corticoids sistèmics

INDICACIÓ CRISI MODERADA O GREU CRISI LLEU QUE NO RESPON A 3 DOSIS DE SALBUTAMOL SOBRETOT SI: crisis prèvies recents amb necessitat de corticoids sistèmics

ACCIÓ ANTIINFLAMATORI

EFECTE DISMINUCIÓ DE L’EDEMA I LA PRODUCCIÓ DE MOC

ADMINISTRACIÓ •ORAL: PREDNISONA O PREDNISOLONA •IV: METILPREDNISOLONA (crisis greus)

DOSI 2 mg/Kg/dia (4 mg/Kg/dia en crisis greus) Màx: 60 mg

EFECTES ADVERSOS

•HIPERGLICÈMIA •HIPERTENSIÓ •CANVIS DE COMPORTAMENT •NEUROMIOPATIA EN PACIENTS QUE REBEN PARALITZANTS MUSCULARS

50

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Útil en crisis moderades i greus afegit a la teràpia convencional

• Disminueix la taxa d’hospitalització

• Millora la funció pulmonar i la clínica

• Disminueix la necessitat de ventilació mecànica

• Disminueix l’estada a UCI i a l’hospital

Administració precoç (primera hora)

TRACTAMENT. Sulfat de magnesi iv

ArchDisChild 2005;90:74-7

Metaanàlisi 51

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Sulfat de magnesi

INDICACIÓ CRISI MODERADA O GREU QUE NO RESPON SUFICIENTMENT A LA TERÀPIA DE PRIMERA LÍNIA Pacients > 5 anys?

ACCIÓ ANTAGONISTA DEL CALCI I ANTICOLINÈRGIC INHIBEIX LA DEGRANULACIÓ DELS MASTOCITS

EFECTE BRONCODILATADOR I ANTIINFLAMATORI INICI: 1-2h

ADMINISTRACIÓ iv BOLUS INFUSIÓ IV CONTÍNUA: NO EVIDÈNCIA SUFICIENT

DOSI BOLUS: 25-50 mg/Kg iv en 20-30 min (dosi màxima: 2g; concentració màxima: 200 mg/ml) BIC: 25 mg/Kg/h (<30Kg); 20 mg/Kg/h (>30Kg); màx 2g/h

EFECTES ADVERSOS

DEBILITAT MUSCULAR DEPRESSIÓ RESPIRATÒRIA ARÍTMIES HIPOTENSIÓ

52

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

GINA NAEPP BTS

TEOFILINA Considerar a UCI Després dels beta2 iv

No recomanada

Considerar a UCI si no resposta a dosis màx de broncodilatadors + corticoides

KETAMINA No contemplada No recomanada No contemplada

HELIOX Considerar com a rescat

Considerar en greus refractaris a la primera hora de tractament convencional i en crítics

No recomanat

53

ESTA

T A

SMÀ

TIC

Ús anecdòtic en episodis de gravetat extrema i refractaris a la resta de tractaments

GASOS ANESTÈSICS: Halotà, Isoflurorà, Sevofluorà

BRONCOSCÒPIA

ECMO: última alternativa

TRACTAMENT. Anecdòtics

54

ESTA

T A

SMÀ

TIC

AVANTATGES DESAVANTATGES

MENOR NECESSITAT DE SEDACIÓ RISC DE BRONCOASPIRACIÓ

MENOR INCIDÈNCIA D’INFECCIONS NOSOCOMIALS

MAJOR COMPLEXITAT TÈCNICA

DISMINUCIÓ DE L’ESTADA A UCIP MAJOR CÀRREGA DE TREBALL D’INFERMERIA

MENOR BARO-VOLUTRAUMA COL·LABORACIÓ DEL PACIENT

VENTILACIÓ NO INVASIVA

OBJECTIU: DISMINUIR EL TREBALL RESPIRATORI I MILLORAR L’INTERCANVI GASÓS PREVENINT LA INTUBACIÓ I LA VENTILACIÓ MECÀNICA CONVENCIONAL

RESPECTE A LA VM CONVENCIONAL:

55

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

56

CRISIS LLEU

-Beta-2 agonistes (MDI o nebulitzat). Ventolín: pes % entre 3 si es fa amb MDI (s’aconsella no sobrepassar els 10 puffs). Si nebulitzat pes x 0’15 seran els cc o mg que cal administrar (en cas de salbulair en que 2’5 mg=2’5 cc). -Els corticoids orals s’iniciaran si necessita més d’una dosis o bé porta més de 24 hores amb tractament inhalat domiciliari 4 cops al dia sense milloria. Administrar a 1-2 mg/kg/dia (dosis màxima 60 mg). Estilsona: pes x 0’15 equival a la dosis en cc d’1 mg/kg/dia.

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

57

Moderada

-Beta-2 agonistes (MDI/nebulitzada). Pautar 3 dosis en una hora. -Bromur d’ ipratropi (MDI/nebulitzat): 2-3 dosis inicials. Dosis de 250 mcg (si < 20 kg) i 500 mcg (si > 20 kg). -Corticoids orals: 1-2 mg/kg/dia (estilsona gotes: pes x 0’15 equival a la dosis d’1 mg/kg/dia). -Oxigen si Sat O2 < 92% -Tractament de base a l’alta.

ESTA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

58

CRISIS GREU

-El mateix tractament que la crisis moderada: B2-agonistes i bromur d’ipratropi nebulitzats cada 20 minuts. -Pautar corticoids ev a 4 mg/kg/dosis (metilprednisolona ev) -Oxigenoteràpia amb mascareta venturi -Beta-2 en nebulizació continuada. -Sulfat de magnesi ev (25-50 mg/kg ev dosis màxima 2 gr). -Plantejar Teofilina, ketamina….

ESTA

T A

SMÀ

TIC

En el maneig de la crisi asmàtica són fonamentals la rapidesa en l’inici del tractament i l’anticipació.

El tractament ha de ser esglaonat i adequat a la severitat de la crisi.

Els tractaments amb alta evidència són: el salbutamol (inicialment amb ipratropi) i corticoids com a primera línia i el sulfat de magnesi com a segona línia en les crisis moderades-greus

La ventilació mecànica convencional s’associa a complicacions greus i s’ha d’intentar evitar. En aquest sentit ens pot ajudar la utilització precoç de VNI.

CONCLUSIONS

59

• Laringitis aguda. Actualitzacions.

• Bronquiolitis aguda. Actualitzacions.

• Rehidratació oral ràpida.

• Novetats en intoxicacions.

• Novetats en analgèsia.

60

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Definició:

la laringitis aguda o “crup” és una síndrome caracteritzada per

diferents graus de: tos metàl·lica, disfonia i estridor (triada clàssica)

secundària a inflamació i edema supraglòtic que causa compromís

de la via aèria per obstrucció.

• Trobem dues entitats clíniques:

– La laringotraqueïtis aguda (LTA)

– El crup espasmòdic (CE)

– LTA : origen viral (parainfluenzae 1 (75%), 2 i 3, VRS, influenza A

i B, adenovirus, metapneumovirus, rhinovirus i enterovirus)

– CE: causa desconeguda, relacionat amb hiperreactivitat via

aèria.

No diferència en el maneig

61

Laringitis aguda.

Actualitzacions. • Diagnòstic:

el diagnòstic és clínic (D).

– LTA :

Generalment precedida de refredat (24-72 hores) amb evolució

a la tríada clàssica que empitjora per la nit, en decúbit, amb

l’agitació i amb el plor. Dificultat respiratòria variable.

L’evolució és fluctuant i recurrent en les nits següents. Durada 2-

3 dies.

– CE:

Pot o no associar-se a símptomes de refredat. Es presenta

sobtadament a la nit i és excepcional l’aparició de dificultat

respiratòria. Recurrència dels episodis. 62

Laringitis aguda.

Actualitzacions. • Signes vitals:

– FC, FR i l’estat de consciència són paràmetres clínics útils (C).

– La pulsioximetria està indicada en l’avaluació inicial i el

seguiment de laringitis moderada/greu (C) però no substitueix

l’avaluació clínica.

• Avaluació de la gravetat:

– És important determinar grau d’obstrucció per categoritzar la

gravetat i adequar el tractament.

– Existeixen diferents escales clíniques. No hi ha evidència que el

seu ús millori el resultat clínic i de maneig (D). La més usada

l’escala de Westley.

63

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

ESCALA WESTLEY (0-17)

Lleu ≤ 3 Moderada = 4-5 Severa ≥ 6 o > 7

Westley Cr et al. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child 1978;132:

484-487. Escala Westley modificada incorpora la SatHb.

64

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

– Es proposa avaluar la gravetat en base a dades clíniques (D).

GRAU SEVERITAT CARACTERÍSTIQUES

Lleu Tos metàl·lica ocasional, estridor inspiratori durant plor/agitació, sense

retraccions esternals.

Moderada Tos metàl·lica freqüent, estridor inspiratori en repòs, retraccions esternals,

sense agitació.

Severa Tos metàl·lica freqüent, estridor inspiratori en repòs i ocasionalment

espiratori, retraccions esternals marcades, amb agitació.

Insuficiència

respiratòria

imminent

Tos metàl·lica sovint escasa, estridor inspiratori en repòs de vegades

difícilment audible, retraccions esternals que poden no ser marcades,

amb letàrgia o disminució del nivell de consciència, cianosi.

CLASSIFICACIÓ DE LA GRAVETAT DE LA LARINGITIS

Alberta Medical Association.

Correspondència Escala Westley: lleu (0-2 punts), moderat (3-5 punts), severa (6-11 punts),

insuficiència respiratòria immminent (12-17 punts). 65

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Exploracions complementàries:

– Rx lateral de parts toves cervicals: no ha demostrat utilitat (C).

– AS: l’hemograma no ha demostrat utilitat (C).

66

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Tractament:

– Dexametasona

– Budesonida nebulitzada

– Fluticasona i budesonida inhalada

– Prednisolona vo

– Adrenalina nebulitzada

67

Laringitis aguda.

Actualitzacions. • Dexametasona:

– La dexametasona és efectiva en el maneig de les laringitis (A)

– Mecanisme d’acció: glucocorticoid (potència 25-40) sense efecte

mineralocorticoid (potència < 0’01).

– Acció: inici 1-2 hores (vo), 8 hores (IM). Màxim 6 hores. Durada

36-72 hores.

– Preparació: Vial Fortecortin 4mg/ml, 40mg/5 ml. Comprimits

fortecortin (1 mg, 4mg, 8 mg). Suspenció oral (fòrmula magistral)

1mg/ml.

– Dosi: 0’6 mg/kg (màx 10 mg).

68

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Dexametasona:

– Via: la via oral és d’elecció.

– Avantatges: alta efectivitat, baix cost, fàcil administració, bona

tolerància i pocs efectes adversos.

– Efectes adversos: (minimitzats per dosi única) risc infecció viral

progressiva i/o bacteriana secundària, exacerbació TBC i

varicel·la, emmascarament lesions via aèria depenents de

corticoids (hemangioma) i els habituals dels cortis.

69

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Dexametasona:

La dexametasona en dosi única via oral és el corticoide d’elecció, per la seva

eficàcia, seguretat, facilitat d’administració i durada d’acció més llarga,

juntament amb el seu costefectivitat (A).

Existeix controvèrsia sobre la dosi òptima, i a falta de proves addicionals, es

proposa una dosi única de dexametasona 0,6 mg/kg via oral.

La dexametasona per via oral s’absorbeix ràpidament, essent tant efectiva com la

IM i menys traumàtica per al nen.

La dexametasona IM pot ser preferible en nens amb vòmits (D).

70

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Budesonida:

– Mecanisme d’acció: glucocorticoid (potència 50) sense efecte

mineralocorticoid.

– Acció: inici 2-4 hores. Durada 24 hores.

– Preparació: budesonida susp 2ml (0’25 mg/ml, 0’5 mg/ml).

– Dosi: dosi única de 2 mg sense diluir.

– Via: nebulitzada a fluxos baixos d’oxigen (4-6 lpm).

71

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Budesonida:

– Avantatges: via alternativa en intolerància oral o en dificultat

respiratòria severa. No efectes adversos sistèmics.

– Inconvenients: la nebulització pot causa i/o perllongar agitació

del nen. Més temps (10-15 minuts). Més car (100 vegades).

– Efectes adversos: (minimitzats per dosi única) risc infecció viral

progressiva i/o bacteriana secundària, exacerbació TBC i

varicel·la, emmascarament lesions via aèria depenents de

corticoids (hemangioma) i els habituals dels cortis.

72

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Budesonida nebulitzada:

La budesonida nebulitzada podria considerar-se una alternativa per nens amb

vòmits o dificultat respiratòria greu (utilitzar simultàniament amb l’adrenalina).

No hi ha evidència que dosis repetides de corticoides proporcionin un benefici

major que una dosi única.

La combinació de dexametasona oral i budesonida nebulitzada no ha demostrat

proporcionar un benefici addicional i no es recomana.

73

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Fluticasona i budesonida inhalades:

– Menys efectives que budesonida nebulitzada. No es recomanen.

• Prednisolona vo:

– Efecte mineralocorticoid (potència 0’8-1)

– Per equiparar l’activitat glucocorticoide de la dexametasona

calen dosis més elevades (prednisolona 5mg=dexametasona

0’75mg).

– Durada d’acció més curta (12-36 hores) amb requeriments de

dosis repetides.

74

Laringitis aguda.

Actualitzacions. • Adrenalina nebulitzada:

– Mecanisme d’acció: vasoconstricció arterioles precapil·lars.

– Acció: inici als 10 minuts. Màxim 30 minuts. Durada 2 hores.

– Preparació: L-adrenalina 1: 1000

– Dosi: 0’5 mg/kg (màx 5 mg) diluïda fins a 10 ml de SSF.

– Via: nebulitzada amb fluxos baixos d’oxigen (4-6 lpm).

– Efectes adversos: rars. Només taquicàrdia.

– Contraindicacions: cardiopaties amb obstrucció del tracte de

sortida ventricular.

75

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Adrenalina nebulitzada:

L’adrenalina nebulitzada és un tractament eficaç adjuvant a curt termini per la

dificultat respiratòria associada a laringitis moderada i greu (A).

Redueix la dificultat respiratòria i la necessitat d’intubació però NO l’estada

hospitalària ni el curs de la malaltia.

Ha d’administrar-se amb corticoids (efecte transitori però proporciona finestra

d’oportunitat a l’acció d’aquests).

L’adrenalina no obliga a ingrés hospitalari (D). Es poden altar després de

monitorització durant 2-3 hores si els símptomes no recorreixen (C ).

76

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Altres fàrmacs:

– Antibiòtics: no es recomana els seu ús (A).

– Descongestius i antitussígens: no es recomana el seu ús (C).

– Espasmolítics (sulfat de magnesi, papaverina, propifenazona,

atropina): no es recomanen.

– Sedació: contraindicada.

77

Laringitis aguda.

Actualitzacions. • Altres tractaments i procediments:

– Posició corporal: s’aconsella que el nen adopti la posició més

còmode (D).

– Procediments invasius: s’aconsella evitar-los (D).

– Fisioteràpia respiratòria: no es recomana de forma rutinària (C).

– Exposició a aire fred: no prou evidència científica. No es recomana

(D).

– Aire humidificat o nebulitzat: no prou evidència que recolzi el seu

ús (A).

78

Laringitis aguda.

Actualitzacions. • Altres tractaments i procediments:

•

– Oxigen: poca evidència; consens en nens amb dificultat respiratòria

severa, insuficiència respiratòria imminent i/o hipoxèmia (Sat d’Hb <

93%) (D). S’aconsella utilitzar el sistema millor tolerat (d’elecció

mascareta tipus Venturi).

– Heliox: no evidència suficient pel seu ús rutinari. Es pot utilitzar en

laringitis refractària amb insuficiència respiratòria, associat a corticoids

(C).

79

Tractament farmacològic i maneig de la laringitis

segons gravetat

80 Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)

Severitat Tractament Maneig

Lleu Dexametasona vo, 0’15 mg/kg (màx 10 mg) dosi única

(1)

Urgències. Alta amb

signes d’alarma i

recomanacions

Moderada 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única

(2)

2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a

10 cc SSF (4-6 lpm)

Observació a urgències

2 h. Alta si millora amb

recomanacions.

Hospitalització si no

millora.

Severa 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única

(3)


10 cc SSF (4-6 lpm)

3-Oxigen si Sat<93% (mascareta VMK)

Urgències.

Hospitalització.

Insuficiència

respiratòria

imminent

1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única

(3)


10 cc SSF (4-6 lpm) (4)

3-Oxigen amb mascareta amb reservori (10-15 lpm)

4-Considerar intubació endotraqueal.

Urgències. UCIP.

(1) Si vòmits: budesonida nebulitzada o dexametasona im

80




(1)


signes d’alarma i

recomanacions


(2)


10 cc SSF (4-6 lpm)



recomanacions.


millora.


(3)


10 cc SSF (4-6 lpm)


Urgències.

Hospitalització.

Insuficiència

respiratòria

imminent


(3)


10 cc SSF (4-6 lpm) (4)



Urgències. UCIP.

(2) Si vòmits: budesonida nebulitzada amb adrenalina (2 mg) sense diluir o

dexametasona im


segons gravetat

81




(1)


signes d’alarma i

recomanacions


(2)


10 cc SSF (4-6 lpm)



recomanacions.


millora.


(3)


10 cc SSF (4-6 lpm)


Urgències.

Hospitalització.

Insuficiència

respiratòria

imminent


(3)


10 cc SSF (4-6 lpm) (4)



Urgències. UCIP.

(3) Si vòmits o dificultat respiratòria important: budesonida nebulitzada

amb adrenalina (2 mg) sense diluir o dexametasona im


segons gravetat

82




(1)


signes d’alarma i

recomanacions


(2)


10 cc SSF (4-6 lpm)



recomanacions.


millora.


(3)


10 cc SSF (4-6 lpm)


Urgències.

Hospitalització.

Insuficiència

respiratòria

imminent


(3)


10 cc SSF (4-6 lpm) (4)



Urgències. UCIP.

(4) En pacient hospitalitzat :

-dosis de dexametasona cada 12-24 hores

-Monitoritge EKG, pulsioximetria contínua, signes vitals

-en nens asmàtics amb broncospasme associat afegir salbutamol nebulitzat


segons gravetat

83

«L’essencial es diu amb senzillesa» Miquel Martí i Pol

Patologia respiratòria pediàtricagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8135_FORM_7129.pdf · Patologia...

Documents

Transcript of Patologia respiratòria pediàtricagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8135_FORM_7129.pdf · Patologia...