Patologias del sistema endrocrino -...
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COMPONENTES DEL SISTEMA ENDROCRINO
Hipófisis
Tiroides
Paratiroides
Suprarrenales
Otros como:
Páncreas
Ovarios
Testículos
Tubo digestivo
Placenta…
ENFERMEDADES ENDÓCRINAS
Se caracterizan por patrones anormales en la
secreción de hormonas:
1) Secreción excesiva de hormonas
2) Disminución de secreción de hormonas.
3) Secreción de hormonas anormales.
HIPÓFISIS
Esta secreta hormonas trópicas que controlan la
función de la tiroides, las zonas productoras
de cortisol de la corteza suprarrenal y las
gónadas.
La hipófisis es una glándula pequeña (350-900
mg), situada en la silla turca en el
compartimiento óseo de la base del cráneo.
Está constituida por un lóbulo anterior (adeno
hipófisis), que constituye el 75% de la
glándula.
Un lóbulo posterior(neuro hipófisis) que es el
25%.
Y un lóbulo intermedio vestigial.
S. N. C.
Hipotálamo
Hipófisis
Glándula Periférica
A c c i o n e s F i s i o l ó g i c a s
Estímulo o inhibición (neurotransmisores)
Hormonas tróficas
Hormonas
-
-
-
SISTEMAS DE CONTROL
Sistema Regulador
Señal H
Sistema a Regular
+ -
DISFUNCIONES HIPOFISIARIAS
Casi todos los casos de hipersecreción de la
hipófisis anterior se deben a hiper función
primaria causada por neoplasias benignas de
un tipo celular simple.
La hiperplasia de células hipofisarias y el
carcinoma hipofisario son extremadamente
poco comunes (10%)
Cerca de 30% no son funcionales, provocan
destrucción de la glándula normal. Los
pacientes se presentan con hipopituitarismo
general o selectivo.
Alrededor del 30% secreta prolactina
25% hormona del crecimiento
Y el 10% ACTH
Las características clínicas del adenoma
hipofisario se pueden dividir en los efectos
producidos por el crecimiento local de la
neoplasia y los que se producen como
resultado de la secreción de la hormona.
El primero depende el tamaño de la neoplasia y
de su capacidad invasora y el segundo del
tipo de hormona secretada
EFECTOS LOCALES
Aumento del tamaño de la silla turca->Cefalea
sorda
Una neoplasia grande va a comprimir la parte
mas periférica del quiasma, los nervios
ópticos, el hipotálamo y a veces el tercer
ventrículo, originando hidrocefalia.
Las neoplasias infiltrativas se pueden abrir a
los senos paranasales (meningitis)o el seno
cavernoso (trombosis con edema y congestión
orbitaria).
EFECTOS GENERALES OCASIONADOS POR EL EXCESO
DE LA HORMONA.
Hiperprolactinemia
Exceso de hormonas de crecimiento
(somatotropina)
Exceso de corticotropina (ACTH)
Exceso de tirotropina (TSH) y gonadotropina
TX Y PRONÓSTICO
Extirpación quirúrgica
En los adenomas hipofisiarios se indica
radioterapia
Es muy rara la metástasis
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
ADENOMA HIPOFISIARIO
NO FUNCIONANTE
• Hipersecreción de prolactina por células lactotróficas
• Condiciones fisiológicas y patológicas
• Valores > 20 ng/ml
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
Adenomas lactrotróficos (prolactinomas)
Hiperplasia de lactotrópos
Disminución de la inhibición dopaminérgica ú otros mecanismos
Disminución de la depuración de prolactina
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
Tumor en el lóbulo anterior
de la hipófisis formado por
las células secretoras de
prolactina.
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
• Interferencia de la inhibición dopaminérgica
• Enfermedades hipotálamo-hipofisiarias
• Tumores benignos (craneofaringioma) o malignos (metástasis)
• Enfermedades infiltrativas del hipotálamo (sarcoidosis)
• Sección del tallo hipofisario (traumatismos)
• Compresión del tallo hipofisario (macroadenomas hipofisiarios)
• Fármacos antagonistas dopaminérgicos
• Fenotiazinas, haloperidol, metoclopramida, domperidona, risperdona,
antidepresivos, estrógenos
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
• Hipotiroidismo
• Mayor síntesis de TRH y aumento de respuesta de
lactotrópos a esta hormona
• Idiopática
• Disminución de la depuración de prolactina
• Insuficiencia renal crónica
• Macroprolactinemia PRL 25 kD glucosilada.
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 102
Carcinoma 1 / 1 600 casos
30% de todos los carcinomas hipofisarios
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
• Expansión monoclonal de células que presentan una mutación
somática (gen HST y H-ras).
• 10% compuestos de lactotrópos, somatotropos y somato-
mamotrópos.
• Pueden secretar prolactina y hormona de crecimiento
• 8-14% asociados a neoplasia endocrina múltiple.
• Más frecuente en mujeres de 30-40 años
• En hombres suelen ser mas grandes debido a:
• Ausencia de síntomas
• Mayor índice de crecimiento intrínseco
J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 102
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
Prolactina
(ng/ml)
5-20 Normal
20-100 Cualquier causa de
hiperprolactinemia
100-200 Sugerente de prolactinoma
>200 Prolactinoma
• No existen pruebas dinámicas de estimulación que sean útiles al
diagnóstico diferencial.
DIAGNOSTICO
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
En mujeres pre-menopáusicas:
Infertilidad, oligomenorrea o amenorrea, galactorrea
10-20% de los casos de amenorrea
75% de las mujeres con amenorrea + galactorrea
1% de las mujeres con galactorrea
Galactorrea en 5-10% de las mujeres con ciclos menstruales
normales; en este grupo 90% tienen prolactina normal
Inhibición de la secreción de GnRH, LH, FSH
Hipogonadismo hipogonadotrófico
CLINICA
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
En hombres:
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Efecto inhibitorio de la prolactina sobre el eje hipotálamo-hipofisiario
Disminución de la líbido, de masa musculas, vello corporal y osteoporosis
Impotencia
Efecto directo de la prolactina
Infertilidad
Disminución de la secreción de FSH y LH
4% de los casos de infertilidad masculina
CLINICA
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
En mujeres
Oligomenorrea, amenorrea, galactorrea
Evaluar concentraciones de prolactina en toda mujer con anovulación
Se puede presentar leve hiperprolactinemia nocturna en algunos casos de mujeres
con ciclos menstruales normales e infertilidad de orígen desconocido.
En hombres
Síntomas de hipogonadismo, impotencia e infertilidad
CLINICA
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
EFICIENCIA Y PROPORCIONALIDAD
• Aún los microadenomas producen hiperprolactinemia
• Las concentraciones de prolactina en suero varían con el
tamaño del adenoma
• < 1 cm <200 ng/ml
• 1-2 cm 200 – 1000 ng/ml
• >2 cm > 1000 ng/ml
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
• AGONISTAS DE DOPAMINA
• Medicamentos de primea línea para el tratamiento de
hiperprolacinemia
• En prolactinomas DE TODOS LOS TAMAÑOS
• Bromocriptina
• Cabergolide
• Pergolide
• Quinagolide
TRATAMIENTO
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
6 MESES DE
TRATAMIENTO
BROMOCRIPTINA
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ADENOMECTOMÍA SELECTIVA POR VÍA TRANSESFENOIDAL.
• Resistencia al tratamiento farmacológico.
• La cirugía es eficaz en los microprolactinomas.
• En los macroprolactinomas son frecuentes las recidivas que
obligan a reinstaurar la terapia farmacológica.
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
• Se reserva para prolactinomas resistentes, invasivos o con
crecimiento rápido.
• La dosis habitual es de 40-50 G y deben transcurrir años para que
sus efectos sean evidentes.
RADIOTERAPIA
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
El hipopituitarismo en adultos (enfermedad de
Simmonds)
La causa mas frecuente era Sd de Sheehan
(glándula hiperplasia durante el embarazo),
debido al choque por hemorragia posparto.
Lesión hipotalámica: No se producen factores liberadores
Lesión del tallo: Alteración del flujo de factores liberadores
Lesión hipofisaria: No se producen H. hipofisarias
Harrison. Principios de medicina interna. 16º ed
Greenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno
HIPOPITUITARISMO
HIPOPITUITARISMO
ETIOLOGIA
PRIMARIO
SECUNDARIO
Tumores
Necrosis isquémica de la hipófisis
Enfermedades infiltrativos
Apoplejía hipofisaria
Aneurisma intraselar
Procesos infecciosos o granulomatosos
Procesos autoinmunes
Silla turca vacía (congénita o adquirida)
Iatrogénica
Idiopática
HIPOPITUITARISMO
PRIMARIO
Alt
era
ció
n h
ipo
talá
mic
a
Tumores
Traumatismos
Procesos inflamatorios granulomatosos
autoinmunes
Iatrógenas
Idiopática
Psíquica
HIPOPITUITARISMO SECUNDARIO
Se
cció
n f
ísic
a o
fu
ncio
na
l d
el ta
llo
hip
ofi
sa
rio
Tumores
Aneurismas
Traumatismos (fractura de la base del cráneo)
Iatrógenas
SINDROME DE
SHEEHAN Es el infarto de la glándula hipofisiaria secundario
a una hemorragia postparto.
• La isquemia de la glándula hipofisaria se produce por
el sangrado excesivo que experimenta una materna
durante el parto (o incluso durante el 3er trimestre),
lo que lleva a hipovolemia de la zona selar y periselar,
es decir, la glándula deja de recibir suficiente sangre.
Durante el embarazo la pituitaria sufre un aumento
de tamaño fisiológico por hiperplasia del
lactotropo, lo que ocasiona hiperestrogenemia, y
es por lo tanto más vascularizada.
El riesgo aumenta con embarazos múltiples
(gemelos, trillizos, etc) y por anomalías de la
placenta.
SINDROME DE
SHEEHAN
SECRECIÓN HIPOFISIARIA DURANTE EL EMBARAZO Y
POSTPARTO
HORMONA EMBARAZO POSTPARTO
Prolactina ↑ progresivo Estimulada por la succión, ↓
rápidamente en ausencia de
lactancia
Gonadotropinas Suprimida durante las
primeras semanas y
permanece ↓ durante la
gestación
En ausencia de lactancia
materna, retorna a lo normal
en 1-2 meses, suprimidas por
lactación activa
Tirotropinas Ligera ↓ transitoria en la
semana 9-13 de la gestación
Sin cambio
Hormona del crecimiento Suprimida durante la
gestación
Retorno a lo normal en pocas
semanas
Corticotropina Probable ↑ modesto en ACTH Retorno a lo normal en 1
semana
Vasopresina Sin cambios, aunque puede ↑
en III trimestre
No cambios plasmáticos
Oxitocina Sin cambios excepto ↑
durante labor
↑ por estimulación aguda del
pezón y factores psicologicos
de la madre
HIPOPITUITARISMO
SINTOMAS
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
Niños: Retraso de talla, talla baja, adiposidad aumentada.
Adultos: Adiposidad central aumentada, masa magra
disminuida, capacidad física disminuida, aumento del
riesgo cardiovascular.
HIPOPITUITARISMO
SINTOMAS
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
Niños: Pubertad retrasada o ausente.
Hombres: Infertilidad, impotencia, disminución de libido, disminución de fuerza y masas musculares, disminución de masa ósea, eritropoyesis disminuida, vello corporal disminuido, aumento de arrugas cutáneas, hipotrofia testicular.
Mujeres: Amenorrea, oligomenorrea, anovulación, baja libido, atrofia mamaria, osteoporosis, pérdida del vello púbico.
HIPOPITUITARISMO
SINTOMAS
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
1. Fatiga
2. Debilidad
3. Dificultad para perder peso
4. Intolerancia al frio
5. Estreñimiento
6. Dificultad en la concentración y memoria
7. Piel seca y pálida
8. Anemia
HIPOPITUITARISMO
SINTOMAS
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
AGALACTIA EN EL POST-PARTO
HIPOPITUITARISMO
SINTOMAS
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
Agudo: Debilidad, astenia, dolores abdominales, náuseas, vómitos, hipotensión
arterial, hiponatremia.
Crónico: Debilidad, astenia, dolores abdominales, náuseas, baja de peso,
hipoglicemia, hiponatremia.
HIPOPITUITARISMO
SINTOMAS
Regresión de caracteres sexuales secundarios
Ausencia de vello corporal,
púbico y axilar
Hipotiroidismo: piel seca,
amarillenta
Hipopigmentación
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
Agudo: Debilidad, astenia, dolores abdominales, náuseas, vómitos, hipotensión
arterial, hiponatremia.
Crónico: Debilidad, astenia, dolores abdominales, náuseas, baja de peso,
hipoglicemia, hiponatremia.
Ahora la causa mas importante de
hipopituitarismo son las neoplasias no
funcionales. Estos incluyen:
Adenoma hipofisario no funcional
craneofaringioma
El enanismo hipofisario se produce cuando el
hipopituitarismo se desarrolla tempranamente
en la vida ya sea por un tumor o por otras
causas.
PATOLOGÍA
Tiene que destruirse al menos el 90% de la
glándula para que muestre evidencias clínicas
de hipopituitarismo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
los efectos clínicos del hipotiroidismo dependen
de si es paciente en niño o adulto
Niños:
Insuficiencia proporcional de crecimiento debido
a la ausencia de hormona del crecimiento
(enanismo hipofisario).
En adultos se caracteriza principalmente por los
efectos de la deficiencia de gonadotropina.
En la mujer encontramos amenorrea e
infertilidad; en el varón infertilidad e
impotencia.
La deficiencia de tirotropina y corticotropina
genera atrofia de la tiroides
En algunos pacientes la TC muestra una silla
turca vacía, si mostrar ningún tipo de afectos
clínicos, solo en algunos casos se encuentra
hipopituitarismo.
En estos pacientes la hipófisis suele estar
presente en forma comprimida. La silla turca
está ocupada por una herniación aracnoidea
que contiene LCR.
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
La prueba de tolerancia a la insulina (prueba
de hipoglucemia inducida por insulina) es
considerada
como la prueba de oro para diagnosticar
deficiencia de hormona de crecimiento en
adultos usando un
umbral diagnóstico de 3 ng/L
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
El umbral diagnóstico para la prueba con
hormona liberadora de hormona de crecimiento
más arginina es de 9 ng/L.
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
Estímulo: L-DOPA (LEVODOPA).
Dosis: 10 mg/kg. de peso, sin sobrepasar los 500 mg.
O bien 125 mg para sujetos de hasta 15 kilos,
250 mg para sujetos entre 15-30 kilos y
500 mg para sujetos de más de 30 kilos.
Posterior: 30,60,90,120 minutos.
Indicaciones:
1. El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas, con reposo previo y permanecerá en el
laboratorio durante toda la prueba.
2. Se le realizará una extracción de sangre basal.
3. Se le administrará la medicación.
4. Se realizarán las demás extracciones de sangre a los 30,
60, 90 y 120 minutos posteriores a la administración de
la medicación.
Indicaciones:
1. Una respuesta normal consiste en un ascenso de 9 a 10
ng/ml.
2. Valores entre 4 y 8 ng/ml sugieren deficiencia parcial.
3. Un valor inferior a 10 ng/ml en dos test de estímulo es
consistente con deficiencia de hormona de crecimiento.
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
Post Menopaúsica
Niveles disminuidos o indetectables
de folículo estimulante y de hormona
luteinizante
En mujeres jóvenes niveles disminuidos de
estradiol y niveles disminuidos de
gonadotropinas hacen dx.
La falla para inducir hemorragia después
de una carga de progesterona
confirma la presencia de estado
hipoestrogénico.
En hombres, se diagnóstica con la
presencia de un
nivel bajo o normal de
gonadotrofinas y nivel sérico
disminuido de testosterona
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
Se diagnostica en la presencia de mediciones de
tirotropina normal o disminuida con nivel sérico bajo
de tiroxina libre.
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
Pruebas dinámicas
Respuesta del cortisol sérico a la
administración intramuscular de cosintropin
(ACTH) 250 ųg, un valor de
cortisol de 22 ųg/dl o mayor se considera
una respuesta normal
HIPOPITUITARISMO
DIAGNOSTICO
Pruebas dinámicas
No se requieren de pruebas dinámicas en la presencia de un cortisol sérico
mayor de 20ųg/dl que demuestra suficiencia o menor de 4ųg/dl que confirma la
deficiencia.
HIPOPITUITARISMO
TRATAMIENTO
HIPOPITUITARISMO
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
NO FUNCIONANTE
no se acompañan de ninguna manifestación
de hipersecreción hormonal
HIPOPITUITARISMO TUMORAL
ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Funcionantes:
Prolactinomas
Somatotropinomas
Corticotropinomas,
Tirotropinomas
Gonadotropinomas
No funcionantes
TUMORES PERI-PITUITARIOS
• Craneofaringiomas
• Quistes de la bolsa de Rathke
• Meningiomas
• Gliomas
• Germinoma
• Metástasis (mama, pulmón, riñón)
Neoplásica: Tumores dentro del eje hipotálamo-
hipofisario.
Adenoma hipofisario
Craneofaringioma
Gliomas
HIPOPITUITARISMO
Los adenomas no funcionantes representan la causa más común de hipopituitarismo hasta en el 50% de los casos
ADENOMA HIPOFISIARIO
NO FUNCIONANTE La conducta tumoral es variable; algunos
crecen lentamente y otros invaden
estructuras vecinas
1. Síntomas oftalmológicos: Son los más frecuentes, con una prevalencia del
70%, e incluyen:
– Hemianopsia temporal por afectación del quiasma.
– Afección de la visión central, disminución de la
agudeza visual y oftalmoplejía.
2. Síntomas neurológicos. Relacionados con el crecimiento
Tumoral:
– Cefalea.
– Afección de los pares III, IV y VI, y las ramas oftálmica
y maxilar del V.
– Licuorrea.
- Trastornos de la personalidad y anosmia, si se afectan los lóbulos
temporal o frontal.
DIABETES INSÍPIDA
Es causada por la deficiencia en la secreción de
ADH por el hipotálamo y la hipófisis posterior.
Puede ser causada por cualquier padecimiento
que interfiera con el eje hipotalámico
hipofisiario.
Neoplasias hipotalámicas o hipofisarias
Rotura del tallo hipofisario por traumatismos
DX
Una prueba de priación de agua, esto no
aumenta la concentración en la orina En los
pacientes con diabetes insípida, esto debido a
la ausencia de ADH.
SECRECIÓN EXCESIVA DE ADH
(SD DE SCHWARTZ BARTTER)
1) Trastornos en pulmones
2) Neoplasias y traumatismos cerebrales
3) Cirrosis de hígado
4) Insuficiencia renal y tiroidea
La ADH también puede ser producida por varias
neoplasias malignas diferentes, mas
comúnmente el carcinoma diferenciado de
células pequeñas.
As concentraciones elevadas de Adh hacen que
el agua se retenga en los túbulos colectores
renales, se excrete orina concentrada y se
origine una disminución en la osmolalidad del
suero.
OTROS SÍNTOMAS SON:
Hiponatremia;
Debilidad
letargia
Confusión
Convulsiones y coma.
