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Patricia Mena Nannig Neonatologia Hospital Dr Stero del Ro ACTUALIZACION EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE EN LA INFANCIA Diciembre 2014

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Presentacin Prematurez: Problemas nutricionales Restriccion del crecimiento postnatal Lactancia Crecimiento recuperacional Riesgo de enfermedades crnicas Intervencin nutricional: PNAC del prematuro Suplementos Inicio de slidos

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Crecimiento fsico Composicin Corporal Desarrollo cerebral Programacin metablica Lpidos,Proteinas y CHO hormona,receptor,gen Dieta tempran a Inmunidad Capacidad de trabajo Obesidad Diabetes Enfermedad Cardiovascular Infarto cerebral Hipertensin Cncer Envejecimiento Capacidad Intelectual y de Educarse

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Nomenclatura Segn edad gestacional Segn edad gestacional Prematuro 23 27 +6 semanasextremo 28 31 +6 muy 32 - 33 +6 moderado 34 - 36 +6 tardo Trmino 37-38 +6 semanastermino precoz 39-41 +6 semanastermino

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Nomenclatura Segn peso de nacimiento Segn peso de nacimiento Bajo peso de nacimiento95 % Se hospitaliza el 100%10- 30 dias Alta con transicin y adaptacin completa 34 - 36 +6 semanastardo 6 % de nacidos vivos, sobrevive 40-60% alta a las 48-72 horas En perodo de adaptacin. ochomesino

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Prematuro tardo 34-36 +6 4-6 % 10.000-15.000/ao/pas Criterios variable de hospitalizacin Criterios variable de hospitalizacin Peso Peso Edad gestacional Edad gestacional 40 -50 % se hospitaliza, 40 -50 % se hospitaliza, SDR SDR Hipoglicemia Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia, con hospitalizacin 48 horas 7 dias Hiperbilirrubinemia, con hospitalizacin 48 horas 7 dias Mayor factor de riesgo de hospitalizacin postalta Mayor factor de riesgo de hospitalizacin postalta Pretermino tardio con alta desde el puerperio Pretermino tardio con alta desde el puerperio Riesgo poco considerado si el nio pesa mas de 2500 g Riesgo poco considerado si el nio pesa mas de 2500 g 30% a las 34 sem pesan > 2500 30% a las 34 sem pesan > 2500 55% a las 35 sem pesan > 2500 55% a las 35 sem pesan > 2500 80% a las 36 sem pesan > 2500 y el 30% > 3 K 80% a las 36 sem pesan > 2500 y el 30% > 3 K

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Prematuro tardo mayores factores de riesgo Madre primipara Madre primipara No reconoce signos de alarma No reconoce signos de alarma Lactancia exclusiva Lactancia exclusiva Succin ineficiente e insuficiente Succin ineficiente e insuficiente Nio grande Nio grande Se subestima su inmadurez y dificultades Se subestima su inmadurez y dificultades

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Prematuro tardo Dificultades postnatales inmediatas Termoregulacin Termoregulacin Hipoglicemia Hipoglicemia Alimentacin Alimentacin Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia Infeccin o riesgo de infeccin Infeccin o riesgo de infeccin

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Prematuro tardo Alta desde el puerperio Alta Alta > 48 h en 36 sem > 48 h en 36 sem > 60-72 h en 34 35 sem > 60-72 h en 34 35 sem Alimentndose bien ltimas 24 horas Alimentndose bien ltimas 24 horas Descenso de peso menor al 10% Descenso de peso menor al 10% Control de bilirrubinemia previo al alta (excepto ausencia total de ictericia) Control de bilirrubinemia previo al alta (excepto ausencia total de ictericia) Control ambulatorio de bilirrubina segn niveles Control ambulatorio de bilirrubina segn niveles

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Prematuro tardo Alta desde el puerperio Madre alerta sobre signos de riesgo y con educacin de manejo general Madre alerta sobre signos de riesgo y con educacin de manejo general Alimentacin ineficiente Alimentacin ineficiente Riesgo de apnea y conducta Riesgo de apnea y conducta Cuidados posturales Cuidados posturales Lavado de manos antes de atencin al menos hasta que pase el invierno Lavado de manos antes de atencin al menos hasta que pase el invierno Control ambulatorio precoz < 72 horas Control ambulatorio precoz < 72 horas

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Restriccion de crecimiento Intrauterino Compromiso del crecimiento fetal Operacionalmente se emplea PEG : menor del p10 Extrauterino Compromiso del crecimiento postnatal del prematuro en el que se observa deterioro de su ubicacin en la curva: menor del p10 El crecimiento craneano inadecuado extrauterino tiene valor pronstico en neurodesarrollo

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RCIU Evolucin a largo plazo Crecimiento postnatal Depende de la etiologia, magnitud y duracin de la RCIU No recuperacin de talla a los 3-4 aos uso de Horm Crec? Desarrollo Trastorno de aprendisaje Deficit atencional e hiperactividad Enfermedades crnicas del adulto RCIU simetricoHipertensin RCIU asimetricoDiabetes BPN + gran crecimientoObesidad Diabetes Hipertensin mujerEnf. Cardiovascular BPN + pobre crecim + hombreEnf Cardiovascular

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% de peso talla y CC bajo p10 al alta segn EG al nacer RCEU Clark R Pediatric 2003 111:986

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Factores asociados a alteracin del crecimiento Edad gestacional Peso de nacimiento Crecimiento intrahospitalario Severidad de morbilidad postnatal Enterocolitis necrotizante III (Quirrgica) Displasia broncopulmonar Ventilacin asistida prolongada Sepsis connatal y tarda Alteracin de la composicin corporal Programacin de enfermedades crnicas del adulto

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Crecimiento postnatal y desarrollo en preterminos AEG y PEG Crecimiento postnatal y desarrollo en preterminos AEG y PEG Cooke NN 2010 65: 85-98

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Prematuros en riesgo de desnutricin y alteracin del desarrollo Mejora de apoyo nutricional precoz ha mejorado Nios que siguen malnutridos al alta tienen una ventana de posibilidad entre los 2 y 3 meses, para crecimiento recuperacional y mejor evolucin neurolgica Intervenciones postalta han dado resultados variables, Prematuros normales hombres parecen beneficiarse Potencial mejora en dao neurolgico previo

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Desarrollo y CC al nacer y 24 meses en EBPN Desarrollo y CC al nacer y 24 meses en EBPN Kuban J Pediatr 2009; 155:344-9 Microcefalia Disfuncin neurologica Nacer24mePC MDI

Crecimiento acelerado (catch up): lo malo Malo: 1.-Ganancia precoz, aumenta riesgo de obesidad (2-3 v) si cruzan > canal o (ZP > 0,67) 2.- Mayor adiposidad relacionada con crecimiento lineal y ganancia de grasa abdominal en PEG 3.-Insulino resistencia, diabetes 4.-Mayor riesgo CV 5-Obesidad Ong K. 2007 Curr Opin Endocrinol DiabetesObes14:3034

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Evaluacion Grasa Subcutanea y Visceral

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Alteracin del tejido adiposo en el EBPN Uthaya, Ped Research 2005; 57:211. PreterminoTerminop N3829 Z peso-1,15-0,550,012 Z talla-1,190,59

Crecimiento lineal y adiposidad : peso posterior y coeficiente intelectual Belfort, J Pediatr 2013:163:1564-9 Estudio observacional, Australia 941 a 8 aos y 645 a 18 aos Pret >37 sem 33 +2,6,

Desarrollo a los 30 meses en EBPN y lactancia materna Vohr, Pediatrics 2007; 120:e953 LMnMDI Reg emoc Rehos Sin180775132 < 20%94765837 20-40110775436 40-60120836435 60-80135866227 >80134906616

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La aparente paradoja de leche materna en el MBPN: relacin entre leche materna, ganancia de peso precoz y neurodesarrollo, basada en dos cohortes, EPIPAGE y LIFT Roz BMJ Open 2012-000834 Lactancia al alta asociado a mejor neuro desarrollo ajustado por edad gestacional y peso de nacimiento, pese a menor puntaje Z al alta del grupo con lactancia

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Dean, Pediatr Res 2014 Jan;75(1-2):227-33. Alteracin de la red neuronal Retraso y alteracin cognitiva / intelectual/motora

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RNM, estudio de vias de conduccin de la substancia blanca Anisotropia fraccional en Diffusion Tensor Imaging (DTI) es sensible a la integridad y organizacin del axn difusividad axial detecta prdida axonal difusividad radial es sensible a la desmielinacion Diferencias en anisotropia en diferentes zonas Gnero Edad Autismo Alteraciones conductuales Deficit de Atencin Nivel cognitivo Patologa psiquiatrica Lactancia materna

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Antecedentes perinatales de alteraciones microestructurales en imgenes de DTI tensor en EBPN Pogribna PLOS ONE 2013 8,8, e72974 RNT a las 40 semanas vs

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ABIERTO EN EMBARAZO VIA PARACELULAR VIA TRANSCELULAR lactosa Ca, PO4 Citrato Proteinas LipidosH20 Na K Cl IgA Otras prot. plasm. clulas Na Proteinas cerrado en lactancia madura MEMBRANA BASAL

Diapositiva 55

Protenas en leche de madre de RN de trmino y de pretrmino Anderson, Am J Clin Nutr 1981,81;34:258

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Lpidos en leche de madre de RN de trmino y de pretrmino Anderson, Am J Clin Nutr 1981,81;34:258

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Evaluacin de la composicin de la LM de prematuros en primeras 8sem vida, J. Bauer J Clinical Nutrition; 2011;30:215-220

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Contenido promedio de 8 semanas de leche de prematuro y de termino LMpor dL

Contar con LH de su madre Primera extraccin antes de 6 horas de nacido Extraccin >8 veces al da primeras dos semanas Contacto piel a piel, 2 horas /dia Apoyo psicosocial. Influencia de los pares Uso de bomba elctrica en el hogar Vigilar produccin de leche: decaimiento en 3 -4 semana Uso de galactogogos: domperidona Educar, acompaar, gratificar

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Lactancia en prematuro tardio En general nutritivamente adecuada y suficiente Dificultades de lactancia por inmadurez de succin deglucin Vaciamiento glandular inefectivo Alto riesgo de hipoalimentacin Hipernatremia Hiperbilirrubinemia (riesgo de kernicterus) Supervisar estrechamente Clinica de lactancia Usar sonda al pecho

Diapositiva 63

Frmulas para prematuro Formulas intrahospitalaria 60 % mas proteinas 20 % mas energia Ms minerales y vitaminas Cubre requer Fe Y Zn Frmulas de continuacin para prematuros Intermedias entre frmula para prematuro y para el nio de trmino: 30 % mas proteinas, 10 % mas energia, minerales y vitaminas intermedios Metanalisis de estudios con formula de continuacin no muestra ventajas en desarrollo

Diapositiva 64

Bayley a los 18 meses segn alimentacin postalta Lapillonne

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Alimentacin de prematuros postalta hospitalaria RJ Cooke Pediatr Res 1998 Frmula para prematuros desde el alta hasta los 6 meses. (30) Frmula para prematuros desde el alta hasta los 6 meses. (30) Frmula de trmino desde el alta hasta los 6 meses (31) Frmula de trmino desde el alta hasta los 6 meses (31) Frmula de prematuros hasta 40 semanas y frmula de trmino hasta los 6 meses.(25) Frmula de prematuros hasta 40 semanas y frmula de trmino hasta los 6 meses.(25)

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Alimentacin de prematuros postalta hospitalaria: crecimiento RJ Cooke Pediatr Res 1998 Modificacin del volumen de ingesta determina alimentacin isocalrica entre los grupos (volumenes de 220 (170-270 ml/Kg/dia) vs 170 (150-200 ml/kg/dia) pero diferente en protenas Modificacin del volumen de ingesta determina alimentacin isocalrica entre los grupos (volumenes de 220 (170-270 ml/Kg/dia) vs 170 (150-200 ml/kg/dia) pero diferente en protenas Nios con Frmula de trmino desde el alta hasta los 6 meses tienen menor ganancia de peso, talla y CC, menor Nitrogeno Ureico Nios con Frmula de trmino desde el alta hasta los 6 meses tienen menor ganancia de peso, talla y CC, menor Nitrogeno Ureico

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Composicin Corporal en prematuros con diferentes dietas Cooke, Ped Research 2010:;67:660 Variacin en ingesta proteica explica 40% de la variacin de ganancia de peso Mejor crecimiento recuperacional con frmula para prematuro Crecimiento recuperacional aumenta masa grasa y no grasa Mayor deposito graso en extremidades a mayor crecimiento recuperacional No se muestra anlisis por sexo

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Intervencin nutricional postalta La regulacin de la ingesta en el lactante sano se hace por concentracin de Energa Uso de frmulas especiales, con mayor aporte de protenas y minerales puede mejorar Talla, Circunferencia craneana Composicin corporal, Mineralizacin sea, Las diferencias son ms relevantes en NiOs que en las niAs Pret PEG que AEG Mayor restriccion de crecimiento postnatal

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Obesidad en nios BPN Casey, J Perinat 2012;32:91-96 Regresion logistica OR ajust Obesidad mater 3,4 Madre hispana 2,8 Ganancia peso 1 ao 2,7 PN >2000 vs

. Z IMC normal: 63,8% Z IMC alto >1: 19,8% Malnutrici n por exceso Z IMC bajo

Comentarios Peso menor de 1000 cierto factor de riesgo de malnutricin por deficit Peso nacimiento >1500g puede ser un valor de corte de atencin para riesgo de malnutricin por exceso Velocidad crecimiento 30g /dia en el primer mes de edad corregida debe ser considerado un factor de riesgo En los controles posteriores, el Z IMC a 6m > 1,6 debe ser considerado como factor de riesgo para intervenir. Intervencin ??? el uso de frmulas con menor contenido de protenas. ? Potenciar la alimentacin complementaria con alto contenido de fibra, pueden ser alternativas Estmulo de actividad fsica Flexibilizar el PNAC prematuro

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Composicin por dL Autor (ao) n Prot g Kcal Ca/P mg Lucas (1992) 311,857270/35 Chan (1993) 591,965120/70 Cooke (98-99-01) 862,280108/54 Carver (2001) 1231,97376/45 Lucas (2001) 2291,857270/35 Agosti (2003) 1212,480100/50 Koo (2006) 891,97376/45 Picaud (2008) 822,381100/53 Frmula de trmino 1,46654/27

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Frmula para nio de trmino (FT) con leche de vaca descremada al 2% (LVD), frmula para el prematuro (FPreT) y frmula para el prematuro postalta (Fpret postalta) FT 11% + 2%LVDFTFPreTFpret postalta Energa Kcal71,6678175 Protenas g2,181,52,21,9 p%12,29,010,910,1 Lpidos g3,543,44,54,1 Carbohidrat g8,167,28,57,5 Calcio mg785214678,1 Fsforo54307346,1 Sodio mg28,6174124,5 Potasio mg10374114105,6 Cloro mg72,6517355,8 Magnesio7,55,1106,7 Hierro mg0,90,70,371,4 Zinc ug5404901210900 Cobre ug453820289,3 Prot /100Kcal32,22,72,5

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Objetivos de la alimentacin del prematuro Antes de los 3 a 4 meses de edad corregida: Lograr el ptimo crecimiento y desarrollo neurolgico Reducir el retardo de crecimiento extrauterino y recuperar el intrauterino Protenas, energa, micronutrientes, leche materna Despues de los 3-4 meses de edad corregida Lograr un buen crecimiento lineal con buen incremento de masa magra Balancear el crecimiento con prevenir el riesgo de enfermedades crnicas del adulto Reducir el aporte de proteinas lctica en la formula, segn estado nutricional Aumentar el aporte energtico para usar la autoregulacin y reducir las protenas?????

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Torola, Inf Behav Dev 2012, 35: 187 Alimentacin complementaria

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Dificultades en la alimentacin del extremo bajo peso. Thoyre, JOGNN 2007 36, 366-376 Alimentacin slo con determinados alimentos. Poco hbil para comer slidos Dificultades con los cambios de textura Neofobia Problemas alimentarios mayores Vomitador y regurgitador Anormalidad de la funcin motora oral Gran estress familiar Asociado a Deficit nutricional y de crecimiento Retraso del desarrollo motor, cognitivo, lenguaje Alteraciones conductuales y de la regulacin emocional Trastornos de relacin familiar

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Introduccin de slidos a prematuros en paises desarrollados Palmer & Makrides Ann Nutr Metab 2012; 60(s2) 31 Desarrollo Control ceflico, sentado con apoyo, disminucin reflejo de extrusin, abre la boca y aprende a aceptar la cuchara Estudios descriptivos 17-20 sem reales 11 a 15 sem de edad corregida Practicas sociales : a 4 meses de edad corregida Inglaterra 98% USA 67% Chile 41% Riesgos Infeccin Maduracin renal avanza con edad postnatal Alergias igual incidencia que nacido a trmino. Un estudio muestra mayor eccema con slidos antes de las 10 semanas Sugerencias 6 a 9 meses reales Mas de 3 meses de edad corregida

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