PAUTA DE ENTREVISTA

SESION 1: EVALUACION HABILIDADES PARENTALES

“ESTABLECIMIENTO DEL VINCULO”

I.- ANTECEDENTES DE LA EVALUACIÓN

Fecha de la Evaluación

N° de sesión

Nombre de la Sesión

Nombre del Evaluador

Profesión del Evaluador

Consideraciones:

- Se realiza Presentación Profesional, y se expone Programa de Evaluación Parental (motivo, N° de sesiones (8), objetivos, etc), se consulta aprobación y disposición a participar ( adjuntar constancia con firma del adulto).

- Se consultan antecedentes con carácter más general del peritado y grupo familiar, aplicar siguientes preguntas:

II.- IDENTIFICACION DEL NIÑO/A

Nombre

Cédula de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad

Escolaridad

Establecimiento Educacional

Domicilio

Comuna

Teléfono

Tribunal de origen

Causa Rit

Motivo de ingreso

Permanencia del niño/a en sistema residencial (registrar institucionalizaciones previas en caso de existir, lugar, tiempo y motivo)

III.- IDENTIFICACION DEL ADULTO EVALUADO

Nombre

Cédula de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad

Parentesco con el niño(a)

Estado Civil

Nivel Educacional

Actividad

Domicilio

Comuna

Teléfono

IV.- IDENTIFICACION DEL GRUPO FAMILIAR DEL ADULTO EVALUADO (con quienes vive), (agregar cuadro se requerirse)

Nombre

Cédula de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad

Parentesco con el niño(a)

Estado Civil

Nivel Educacional

Actividad

Domicilio

Comuna

Teléfono

Observaciones (antecedentes relevantes

Ej. problemáticas psicosociales)

Nombre

Cédula de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad

Parentesco con el niño(a)

Estado Civil

Nivel Educacional

Actividad

Domicilio

Comuna

Teléfono

Observaciones (antecedentes relevantes

Ej. problemáticas psicosociales)

Nombre

Cédula de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad

Parentesco con el niño(a)

Estado Civil

Nivel Educacional

Actividad

Domicilio

Comuna

Teléfono

Observaciones (antecedentes relevantes

Ej. problemáticas psicosociales)

- Por último, hacer cierre de esta primera sesión, culminando con la confección conjunta al adulto peritado, respecto de calendario con fecha y horario (s) próxima (as) sesiones; ello en virtud de disponibilidad horaria del adulto y profesional responsable.

________________________________________________________________________________

FECHA PROXIMA SESION:

LUGAR:

________________________________ __________________________

FIRMA Y NOMBRE ADULTO PERITADO FIRMA, NOMBRE Y PROFESION

EVALUADOR

CONSTANCIA

PARA PARTICIPAR DE EVALUACION DE HABILIDADES PARENTALES

Con fecha _____/______/______, YO_________________________________________________,

C.I__________________________________, entrego mi consentimiento para participar de

Evaluación de Habilidades Parentales, en Centro de Protección Villa Padre Alceste Pergiovanni, con

Profesional_________________________________________________; manteniendo

conocimiento de su objetivo, N° de sesiones, horarios y fechas a efectuarse, dejo de manifiesto mi

disposición y participación a este acto.

____________________________ _____________________________

FIRMA ADULTO A EVALUAR FIRMA PROFESIONAL EVALUADOR