PCR SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO HIGA SAN MARTIN RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA JUNIO 2011.

PCRPCRSOPORTE VITAL SOPORTE VITAL

CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR AVANZADOAVANZADO

HIGA SAN MARTINHIGA SAN MARTIN

RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICARESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA

JUNIO 2011JUNIO 2011

Pérdida de

conocimiento no recuperada

IMPORTANCIA DEL TIEMPOIMPORTANCIA DEL TIEMPO

CADENA DE SUPERVIVENCIACADENA DE SUPERVIVENCIA20102010

ALGORITMO UNIVERSALALGORITMO UNIVERSAL

SIEMPRE TENER PRESENTE LOS DOS SIEMPRE TENER PRESENTE LOS DOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE

LA RCPLA RCP

1.1. MASAJE CARDÍACOMASAJE CARDÍACO

2.2. DESFIBRILACIÓN PRECOZDESFIBRILACIÓN PRECOZ

IMPORTANCIA DEL TIEMPO IIIMPORTANCIA DEL TIEMPO II

0 MIN

2 MIN

10 MIN

90%

80%

10%

IMPORTANCIA DEL TIEMPO IIIMPORTANCIA DEL TIEMPO II

FV Y RCP BÁSICAFV Y RCP BÁSICA

IMPORTANTEIMPORTANTE

DESDE EL 2010 SE MODIFICO LA DESDE EL 2010 SE MODIFICO LA SECUENCIA DE SVB DEL CLÁSICO A-SECUENCIA DE SVB DEL CLÁSICO A-

B-C A LA FORMA C-A-B DANDO B-C A LA FORMA C-A-B DANDO PRIORIDAD AL MASAJE CARDÍACO Y PRIORIDAD AL MASAJE CARDÍACO Y

LA DESFIBRILACIÓN PRECOZ POR LA DESFIBRILACIÓN PRECOZ POR SOBRE LA VÍA AEREASOBRE LA VÍA AEREA

ALGORITMO UNIVERSALALGORITMO UNIVERSALRCP BÁSICORCP BÁSICO

RCP BÁSICORCP BÁSICO

RCP AVANZADORCP AVANZADO

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAAMascara AmbuMascara Ambu

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAATUBO OROTRAQUEALTUBO OROTRAQUEAL

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAAMÁSCARA LARÍNGEAMÁSCARA LARÍNGEA

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAATUBO COMBINADOTUBO COMBINADO

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAACONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL

TUBO OROTRAQUEALTUBO OROTRAQUEAL

Confirmación primaria Examen físico Laringoscopia directa

Confirmación secundaria Detector de CO2 espirado Detector esofágico Capnografía

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAACONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL

TUBO OROTRAQUEALTUBO OROTRAQUEAL

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAACONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL

TUBO OROTRAQUEAL

AACCESO DE LA VIA CCESO DE LA VIA AAÉREAÉREAAFIJACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEALFIJACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

B BBUENA VENTILACIÓNUENA VENTILACIÓN

Volumen corriente 10 ml/kg8 – 10 ventilaciones / minutoDuración de cada ventilación de 2

segundosConcentración de O2 al 100 %

CB BBUENA VENTILACIÓNUENA VENTILACIÓN

/ / CCIRCULACIÓN IRCULACIÓN

8 – 10 / min

100 / min

2 min

CCIRCULACIÓN IRCULACIÓN CVÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS

1.Intravenosa (IV) periférica

2.Intraósea (IO)

3.IV central

4.Tubo endotraqueal

CCIRCULACIÓN IRCULACIÓN CDROGAS

1.1.VasopresoresVasopresores1. Epinefrina2. Vasopresina

2.2.AntiarrítmicosAntiarrítmicos1. Amiodarona2. Lidocaina3. Magnesio

Calidad de la RCPCalidad de la RCP

• Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (≥ 100/min) y permitir una completa expansión

• Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones •

• Turnarse en las compresiones cada 2 minutos • Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía

aérea, relación compresión-ventilación de 30:2 • Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si

PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP

• Presión intrarterial – Si la presión de la fase de relajación (diastólica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP

Energía de descargaEnergía de descarga

• Bifásica: recomendación del fabricante (120-200 J); si se desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores.

• Monofásica: 360 J

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico • Dosis IV/IO de epinefrina: 1 m g cad a

3- 5 minutos • Dosis IV/IO de vasopresina: 40

unidades pueden reemplazar a la primera o s egunda dosis de epinefrina

• Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg

Dispositivo avanzado para la vía Dispositivo avanzado para la vía aéreaaérea

• Intubación endotraqueal o dispositivo avanzado para la vía aérea supraglótico

• Onda de capnografía para conrmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal

• 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas

Piense en y trate causas reversibles6 H

HipovolemiaHipoxiaHidrogeniones (acidosis)Hipo – hiperkalemiaHipoglucemia Hipotermia

6 TToxinasTaponamiento cardiacoTensión neumotóraxTrombosis coronariaTrombosis pulmonarTrauma

DDIAGNÓSTICO DIFERENCIALIAGNÓSTICO DIFERENCIALD

DDIAGNÓSTICO DIFERENCIALIAGNÓSTICO DIFERENCIALDAnamnesis Examen físico

Electrocardiograma

Métodos complementar

ios

HidrogenionesAntecedentes patológicos (diabetes, insuficiencia renal, acidosis metabólica)

QRS de escasa magnitud

Laboratorio

Hipoglucemia

Antecedentes medicamentosos (hipoglucemiantes, insulina) y patológicos (diabetes)

Tira reactivaLaboratorio

Hiperkalemia

Antecedentes medicamentosos (enalapril, espironolactona) y patológicos (insuficiencia renal, diálisis, diabetes)

Fístula arterio-venosa

Onda P de escasa magnitudQRS anchoOnda T acuminadaOnda sinusal

Laboratorio

HipokalemiaAntecedentes medicamentosos (diuréticos) y patológicos (neuropatías)

QRS anchoOnda T aplanadaIntervalo QT prolongado.Onda U prominenteTaquicardia de complejo ancho

Laboratorio

HipotermiaAntecedentes ambientales y psicosociales

Temperatura corporal disminuida

Ondas J de OsborneBradicardia

HipovolemiaAntecedentes ambientales y patológicos

Yugulares colapsadas

QRS angosto.Taquicardia

HipoxemiaAntecedentes patológicos (enfermedades pulmonares o de la vía aérea)

Cianosis Bradicardia Gases en sangre

Taponamiento cardíaco

Antecedentes patológicos

Yugulares ingurgitadas.Compresiones torácicas sin pulso

QRS angosto y de escasa magnitud Taquicardia

Ecocardiograma

Neumotórax a Tensión

Ventilación abolida en un campo pulmonar. Yugulares ingurgitadas.Compresiones torácicas sin pulso

QRS angostoBradicardia

Radiografía de tórax

TóxicosAntecedentes ambientales, medicamentosos, patológicos y psicosociales

Estado de las pupilas.Examen neurológico

QRS ancho.Intervalo QT prolongado.Bradicardia.Otros efectos

Investigación del tóxico

TraumaAntecedentes ambientales y patológicos

Evidencias de lesiones traumáticas

QRS angostoTaquicardia

Ecografía de abdomen y pleura.Laparotomía exploratoria.Radiografía de tórax

Trombosis coronaria Antecedentes patológicos

Desnivel del segmento STMarcadores bioquímicos*

Ecocardiograma

Trombosis pulmonar Antecedentes patológicos

Signos de trombosis venosa profunda.Yugulares ingurgitadas

QRS angostoTaquicardia

Ecocardiograma

AnamnesisAnamnesis Examen físicoExamen físico ElectrocardiogramaElectrocardiograma Métodos Métodos complementarioscomplementarios

DDIAGNÓSTICO DIFERENCIALIAGNÓSTICO DIFERENCIALD

Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.

CCUIDADOS POSREANIMACIÓNUIDADOS POSREANIMACIÓN

Lim

itar

inju

ria e

n c

urs

o

Pro

nóst

ico

Pre

ven

ción

recu

rren

cia

Reh

ab

ilita

ción

CUIDADOS POST CUIDADOS POST RESUCITACIÓNRESUCITACIÓN

1.1. MONITOREOMONITOREO

a)a) General: TAM, SatO2, PVC, Diuresis, General: TAM, SatO2, PVC, Diuresis, Sat venosa central, Lactato, Hb, T°, Sat venosa central, Lactato, Hb, T°, Glucemia, Medio interno, ECG, RX TxGlucemia, Medio interno, ECG, RX Tx

b)b) Hemodinamico avanzado: Swan Ganz-Hemodinamico avanzado: Swan Ganz-EcocardioEcocardio

c)c) Cerebral: EEG, TAC, RNMCerebral: EEG, TAC, RNM


2. 2. MANEJO DE LAS ARRITMIASMANEJO DE LAS ARRITMIAS Mantener equilibrio hidroelectrolíticoMantener equilibrio hidroelectrolítico Drogas de mantenimiento: No como Drogas de mantenimiento: No como

profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo desfibrilable, si se requiere, se usa la desfibrilable, si se requiere, se usa la droga utilizada durante el paro droga utilizada durante el paro (Amiodarona-Lidocaína)(Amiodarona-Lidocaína)


3. 3. INESTABILIDAD HEMODINÁMICAINESTABILIDAD HEMODINÁMICAa)a) Administración de Volumen con Administración de Volumen con

cristaloidescristaloidesb)b) InotrópicosInotrópicosc)c) Asistencia circulatoria mecánicaAsistencia circulatoria mecánica

BCIABCIADerivacion cardiopulmonar percutaneaDerivacion cardiopulmonar percutaneaAsistencia ventricular transtorácicaAsistencia ventricular transtorácica


3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (32-34°C) 3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (32-34°C) PACIENTES QUE QUEDAN EN COMA PACIENTES QUE QUEDAN EN COMA POST PAROPOST PARO

TRES FASESTRES FASES 1. INDUCCION1. INDUCCION

2. MANTENIMIENTO2. MANTENIMIENTO

3.RECALENTAMIENTO3.RECALENTAMIENTO


4. 4. CONTROL Y PREVENCION DE CONTROL Y PREVENCION DE CONVULSIONESCONVULSIONES

5. 5. CONTROL DE GLUCEMIA:CONTROL DE GLUCEMIA: Menor 144 Menor 144

6. 6. MANEJO DE INSUFICIENCIA RENALMANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL

7. 7. CDICDI

8. 8. CONTROL DE LA CAUSACONTROL DE LA CAUSA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

HIPERVENTILACIONHIPERVENTILACIONa)a) Menor retorno venosoMenor retorno venosob)b) Menor perfusión pulmonarMenor perfusión pulmonarc)c) Menor Gasto cardíacoMenor Gasto cardíacod)d) Menor PPCMenor PPC INTUBACIÓNINTUBACIÓN COMPRESIONES TORÁCICASCOMPRESIONES TORÁCICAS ACCESOS ACCESOS DESFIBRILADORDESFIBRILADOR

Fisiopatología Manifestaciones clínicas

Tratamientos potenciales

● Alteración de la autoregulación cerebral● Edema cerebral (limitado)● Degeneración neuronal post-isquémica

● Coma● Convulsiones● Disfunción cognitiva● Estado vegetativo persistente● Parkinsonismo secundario● Infarto

● Hipotermia● Optimización hemodinámica temprana● Protección de la vía aérea y ventilación mecánica● Control de las convulsiones● Reoxigenación controlada (SaO2 94% to 96%)

Injuria cerebral post paro cardiaco




● Hipoquinesia global (atontamiento miocárdico)● Síndrome coronario agudo (SCA)

● Disminución del gasto cardiaco● Hipotensión● Arritmias● Colapso cardiovascular

●

Revascularización precoz del IAM● Estabilización Hemodinámica● Fluidos intravenosos● Inotrópicos● IABP● LVAD● ECMO

Disfunción miocárdica post-paro cardiaco





● SIRS● Alteración de la vasoregulación● Coagulación exacerbada● Supresión adrenal● Alteración del aporte y de la utilización del oxígeno tisular● Hipoxia/isquemia tisular en curso

● Hipotensión● Colapso cardiovascular● Pirexia (fiebre)● Hiperglucemia● Falla multiorgánica● Infección

● Optimización hemodinámica precoz● Fluidos intravenosos● Vasopresores● Hemofiltración● Control de la temperatua● Control de la glucosa● Antibióticos para infecciones documentadas

Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión




● Enfermedades cardiovasculares ● Enfermedades pulmonares ● Enfermedades del SNC● Enfermedad tromboembólica ● Enfermedades toxicológicas ● Infecciones ● Hipovolemia

● Específicas de la causa pero agravadas por el síndrome post-paro cardiaco

● Intervenciones específicas para cada enfermedad, guiadas por el estado del paciente y el síndroe post-paro cardiaco

Persistencia de la patología precipitante



ASPECTOS ÉTICOSASPECTOS ÉTICOS

1.1. SVB SVB (Deben cumplirse todas las reglas) Paro no presenciado Que no respondio luego de tres ciclos de RCP con descargas

con DEA En caso que no se hayan administrado descargas

2. 2. SVASVA Paro no presenciado Ningun testigo se encontraba realizando RCP No se reestablece Circ. Espontanea luego de finalizar los

cuidados de SVA in Situ

Cuando interrumpir las maniobrasCuando interrumpir las maniobras y el soporte vital post paro?y el soporte vital post paro?

3.3. Pacientes en hipotermia terapeutica Pacientes en hipotermia terapeutica post paropost paro

72 Hs post paro buscar signos clinicaos neurologicos complementando con estudios de imágenes electrofisiológicos y biomarcadores.

4.4. Pacientes post paro sin HipotermiaPacientes post paro sin HipotermiaLa ausencia de los siguientes signos 72 hs post paro se

asocian a mala evolucion y nos habilita a retirar el SV. Reflejo pupilar Rta motora al dolor Rta cortical a potenciales evocados

5.5. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA FACTORES A TENER EN CUENTA PARA DECIDIR CUANDO INTERRUMPIRDECIDIR CUANDO INTERRUMPIR

INTERVALO HASTA INICIO DE LA RCP INTERVALO HASTA INICIO DE DESFIBRILACION COMORBILIDADES ESTADO GENERAL PRE PARO RITMO INICIAL ASISTOLIA RESPUESTA A LAS MANIOBRAS CANSANCIO DEL REANIMADOR

Cuando no iniciar las maniobrasCuando no iniciar las maniobras

RIGOR MORTIS BRAZALETE, DOCUMENTACIÓN QUE

ASI LO INDIQUE INFORMACIÓN FAMILIAR O PERSONAL EN CASO QUE CORRA RIESGO LA

SEGURIDAD DEL RESUCITADOR

Muchas graciasMuchas gracias

Caso 1Caso 1

Pacte masculino de 68 años Obeso Pacte masculino de 68 años Obeso tabaquista, DBT, consulta x guardia por tabaquista, DBT, consulta x guardia por dolor de pecho, perdiendo el conocimiento dolor de pecho, perdiendo el conocimiento durante el interrogatorio.durante el interrogatorio.

CASO 2CASO 2

Femenino de 78 años, Cursa internación Femenino de 78 años, Cursa internación en sala de clínica médica por cuadro de en sala de clínica médica por cuadro de EPOC Reagudizado. Evolucionó durante EPOC Reagudizado. Evolucionó durante la mañana con reagudizacion de su la mañana con reagudizacion de su disnea y desaturación… En un momento disnea y desaturación… En un momento acudimos al llamado de enfermeria porque acudimos al llamado de enfermeria porque la paciente “No responde”….la paciente “No responde”….

CASO 3CASO 3

Pacte masculino de 24 años con Pacte masculino de 24 años con antecedente de Enf oncohematologica, antecedente de Enf oncohematologica, Evoluciona con hipotension arterial que no Evoluciona con hipotension arterial que no responde a volumen, ni inotrópicos. responde a volumen, ni inotrópicos. Refiere dolor precordial e inmediatamente Refiere dolor precordial e inmediatamente pierde el cnocimiento.pierde el cnocimiento.

CASO 4CASO 4

Pacte masculino 50 años DBT Cursa Pacte masculino 50 años DBT Cursa internacion por CAD Con dificil control de internacion por CAD Con dificil control de glucemias durante su internación. glucemias durante su internación. Intercurre con NIH, en tto ATB y Llama por Intercurre con NIH, en tto ATB y Llama por que se siente mal, mareado…que se siente mal, mareado…

Lo encuentran sudoroso y somnoliento, E Lo encuentran sudoroso y somnoliento, E inmediatamente pierde el conocimiento.inmediatamente pierde el conocimiento.

CASO 5CASO 5

Masc 78 años Con antecedentes de Masc 78 años Con antecedentes de EPOC Consulta por Tos no productiva EPOC Consulta por Tos no productiva muy intensa seguida de importante dolor muy intensa seguida de importante dolor precordial derecho. Llega traido por precordial derecho. Llega traido por familiares en muy mal estado general. familiares en muy mal estado general. Entra por guardia central y mientras le Entra por guardia central y mientras le colocan el O2 Pierde el conocimientocolocan el O2 Pierde el conocimiento

Caso 6Caso 6

Masculino 26 años Es traido por un Masculino 26 años Es traido por un familiar a la guardia. Inconciente. Dicen familiar a la guardia. Inconciente. Dicen sus padres que estaba caminando frente sus padres que estaba caminando frente al hospital y de repente cayo al Sueloal hospital y de repente cayo al Suelo

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