Pediatrìa I - Clase 6

PEDIATRÍA ISEMANA 6

RECIEN NACIDO PATOLOGICO

La ictericia, coloración amarilla de la piel y las mucosas, ha sido siempre motivo de preocupación, por parte de investigadores desde épocas muy remotas. Ya en el Antiguo y en el Nuevo Testamento se habla de la ictericia cuando se postula que las personas se ponen amarillas antes de enfermar o morir. En el siglo XV es que aparece la primera referencia de ictericia en el recién nacido y fue publicada en Alemania por Mettlimger aunque, desde luego, no se habla de su origen, ni de su tratamiento.

LA ICTERICIA NEONATAL

La ictericia constituye el síntoma clínico visto con más frecuencia en el recién nacido y entre el 50 y 60 % del total de nacidos vivos la presenta en los primeros días de la vida. Existen elementos importantes que no debes olvidar entre ellos: el momento de su aparición, la edad del neonato y su estado clínico.Son muchas las causas que producen una ictericia en este periodo de la vida como:

Hemólisis, Extravasiones sanguíneas, Infección congénita o adquirida, Isoinmunización, etc

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Producción Deriva del catabolismo de las proteínas hemo que incluyen, Hb, mioglobina, y enzimas como la catalasa C, la triptófano, pirrolidasa, y otros citocromos, el catabolismo de 1 gm de Hb produce 34 mg de bilirrubina a diario se producen 250 a 300 mg de bilirrubina, En el adulto del 80 al 90% de la bilirrubina proviene de los eritrocitos viejos circulantes y del 10 al 20% restante de otras hemoproteínas que se encuentran en médula ósea e hígado, así los eritrocitos envejecidos son eliminados a la circulación y destruidos por el SRE bazo, médula e hígado donde la porción hemo de la Hb es degradada a biliverdina producto intermedio de la bilirrubina mediante la hemoxigenasa, esta biliverdina es convertida en bilirrubina liposoluble por medio de la encima bilirrubina reductasa. Otras fuentes de formación de bilirrubina como la glicina es el aa empleado en la biosintesis de del hemo.

Transporte en el plasma La bilirrubina indirecta o liposoluble una vez que abandona el SRE es transportada en el plasma unida a la albumina plasmática, la misma que tiene puntos de fijación para la bilirrubina pero en algunos casos los aniones endógenos como el lactato, ácido grasos libres, ácidos biliares, y aniones exógenos como salicilatos sulfamidas, V k, cafeína y oxalicina, la bilirrubina indirecta no difunde a través de las membranas celulares excepto en las del hígado, por eso no aparece en la orina,

Captación La bilirrubina unida a la albúmina plasmática, al llegar al hepatocito se une a 2 proteínas hepáticas intracelulares, que se designan con los nombres Y y Z, la Y es la mayor proteína de enlace de la bilirrubina solo cuando esta se agota entra la Z. Dentro del hepatocito es transportada hasta el RE para su conjugación.

Conjugación En el RE la bilirrubina es conjugada con 2 moléculas de ácido glucoronico de origen diglucuronato de bilirrubina esta reacción es catalizada por la encima glucoronil transferasa situada en la membrana del hepatocito, esta conjugación puede ser inhibida por ciertas drogas tales como; novoniocina, cloranfenicol, y clorpromacina. El 1% de los RN desarrollan hiperbilirrubinemia no conjugada muy alta por la ingestión de la leche materna que contiene un esteroide inhibidor de la conjugación lo q se conoce

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como ictericia por leche materna. También puede encontrarse en el suero de las mujeres gestantes un factor inhibidor de la conjugación de la bilirrubina indirecta por lo que hay una hiperbilirrubinemis neonatal grave que se conoce como hiperbilirrubinemia neonatal familiar.

Excreción Una vez conjugada es segregada en los canaliculos biliares con otros constituyentes de la bilis, en el intestino es reducida mediante la flora intestinal, a compuestos denominados estercobilinogénos, la mayor parte se excreta por las heces, son absorbidas por y reexcretadas por la bilis mientras quenpequeñas cantidades son eliminadas por la orina en forma de urobilina, en el RN como carece de flora intestinal grannegativa que convierta a la bilirrubina en otros productos por lo que es excretada por las heces fecales inalterada lo q es responsable del color amarillo brillante de las heces fecales. La circulación enterohepatica de la bilirrubina se da porque en la luz y la pared intestinal se encuentra la encima del ácido glucoronico por eso las heces contiene bilirrubina no conjugada parte de la cual se absorbe en el tracto intestinal hacia la circulación sanguínea.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA FETAL

Se da en los 3 a 4 primeros días hasta que se estabilice la función hepática normal, normalmente se encuentra bilirrubina en el L amniótico en la 12 semana de la gestación la q desaparece alrdedor de las 36 ó 37 semanas, el feto tiene un hígado inmaduro que no le permite conjugar la bilirrubina, de aquí que pase por la placenta a la circulación materna para ser metabolizada por el hígado de la madre.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA NEONATAL

Dentro de las causas más frecuentes se encuentran: La Ictericia fisiológica, La Isoinmunización por Rh y ABO, Subgrupos de Rh y otros sistemas, La Lactancia materna, Los Defectos enzimáticos:

Como el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), Piruvatokinasa Y otras; además de las Infecciones virales y bacterianas.

LA ICTERICIA FISIOLÓGICA

En el recién nacido aparece después de las primeras 24 h de vida, y se hace evidente cuando la bilirrubina sérica es mayor de 4 mg/dL.

Los límites de la bilirrubina varían de acuerdo con la raza y la edad gestacional, las cifras superiores para el ictero fisiológico son de 12,9 mg/dl (220 mmol/ L) en el RN atermino y de 15mg / dl (252mmol/ L) en el pretermino

En los neonatos a término aparece entre 36 y 48 h y en los pretérminos entre 48 y 72 h, alcanzando su máxima intensidad alrededor del cuarto día.

A partir de entonces comienza a disminuir, desapareciendo al final de la primera semana en el neonato a término y hacia finales de la segunda semana o14 días en el neonato pretérmino.

MECANISMOS VINCULADOS A LA PRODUCCIÓN DE ICTERICIA FISIOLÓGICA

Aumento de la carga de bilirrubina en la célula hepática: Volumen de eritrocitos Bilirrubina marcada precoz Circulación enterohepática de la bilirrubina


Captación defectuosa de la bilirrubina Proteínas Ingestión retardada en calorias en las primeras 48 a 72 h

Excreción defectuosa de la bilirrrubina UDP de glucuronil transferasa Excreción defectuosa de la bilirrrubina

Circulación hepática Aporte de O2 al hígado por ligadura precoz del cordón umbilical Si el conducto venoso de arancio es permeable hace que esquive las sinusoides hepáticas.

CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLOGICA

La causa principal que produce la ictericia fisiológica neonatal es un déficit enzimático transitorio, así como el retardo en la expulsión del meconio o primeras heces del recién nacido. En algunos neonatos puede aparecer íctero después de las 24 horas del nacimiento, asociado a la lactancia materna y prolongarse hasta 3 o 4 semanas. Puede desaparecer alrededor de los 2 meses.

Cuando las cifras de bilirrubina se encuentren por encima de 12 mg/dL en el neonato a término y de 15 mg/dL para el pretérmino la ictericia considerada de inicio fisiológica se denomina ictericia fisiológica agravada. Debes conocer que siempre la ictericia fisiológica agravada requiere tratamiento, el cual dependerá de la intensidad de la hiperbilirrubinemia no conjugada y de la edad del paciente. Dentro de los pilares de este tratamiento se encuentran la fototerapia y en casos necesarios el uso de la exanguinotranfusión.

FACTORES CAUSALES

Elevado Vo de eritrocitos Menos supervivencia de eritrocitos Deficiente cantidad y actividad de la enzima glucoronil transferasa Captación defectuosa de la bilirrubina por el hepatocito Pobre ingestión de calorías en primeras 48 a 72 h

FACTORES AGRAVANTES DEL ICTERO

Prematuridad Malnutrición fetal Asfixia perinatal Síndrome de dificultad respiratoria Acidosis Ayuno prolongado Hipoglicemia Hipotermia Policitemia Extravasaciones sanguíneas (cefalohematoma); infecciones; síndrome de Down Medicamentos que compiten por su excreción hepática (cloranfenicol) Antecedentes de madre diabética Aumento de la circulación enterohepática (tapón de meconio, íleo meconial).

EXÁMENES DEL LABORATORIO

Hemoglobina hematocrito y lámina periférica Bilirrubina total y directa Conteo de reticulocitos Grupo sanguíneo y RH a la madre y al neonato


Prueba de Coombs madre y neonato Otra como, subgrupo de Rh y otros sistemas y niveles de G6PI

QUERNICTERO O ICTERICIA NUCLEAR

Es la complicación más grave de la hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida. Se ve sobre todo en prematuros de menos de 1500 g con hipoxia dificultad respiratoria, acidosis etc, además si hay menos disponibilidad de albumina plasmática por drogas como sulfamidas, dosis excesiva de vitamina K o defectos de conjugación por drogas como; cloranfenicol, clorpromacina, y otras se pueden ver manifestaciones de quernictero con cifras de bilirrubina inferiores a 20 mg/dL (340mmol/L)

PATOGENIA

Se debe al depósito de bilirrubina libre en las células cerebrales cuando está por encima de 20 mg /d L durante 24 h o más, sus causas son;

La no fijación de bilirrubina libre por la albúmina sérica La gran permeabilidad de la BHE en la primera semana de vida y la elevada susceptibilidad de

las células nerviosas a la toxicidad de la bilirrubina.

Se debe a una interferencia con. La fosforilización oxidativa La respiración celular La sintesis de proteínas El metabolismo de la C6H12O6

En los 6 a 7 primeros días la bilirrubina que puede difundir el cerebro debido a la permeabilidad de la BHE tiñe fuertemente el cuerpo calloso, el hipocampo, los cuerpos estriados y los núcleos del cerebelo.

CUADRO CLINICO

Aparece entre el segundo y sexto día y se resume en los 4 estadios; Estadio I:

El RN que está muy icterico luce ligeramente enfermo apático, Somnoliento, Bosteza con frecuencia, Rechaza los alimentos, Reflejo de Moro débil, Así como reflejos tendinosos muy débiles o ausentes.

Estadio II: Opistoronos con puños cerrados, Presenta sacudidas de la cara o de los miembros signo del sol poniente, Nistagmos alteraciones de la regulación térmica, Movimientos atetósicos. Convulsiones, Apnea, y a veces muerte.

Estadio III: Disminución de la espasticidad

Estadio IV: Secuelas en el desarrollo de la encefalopatía bilirrubinica el factor más importante es el

empeoramiento del transporte del O2. Después del año puede aparecer opistotonos, Movimientos irregulares, Rigidez de la nuca, y epilepsia,


Más adelante aparece retraso mental, Trastorno en el lenguaje, Sordera y Parálisis cerebral.

TRATAMIENTO

No existe cura una vez instalado el quernictero lo imprensidible es el tratamientoto profiláctico, el cual se logra con una vigilancia de la ictericia.

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA Se basa en el momento de aparación Ictericia de las 24 h

Imcompatibilidad por Rh, ABO,E, C, Kell, MN.etc Infecciones intrauterinas

Ictericia de segundo y tercer día de vida Ictericia fisiológica del recién nacido a termino Ictericia del recién nacido pretermino Infecciones adquiridas Extravaciones sanguíneas (cefalohematoma, equimosis, etc) Sangre deglutida Policitemia Anemias hemoliticas causada por drogas, morfologia anormal de los hematies etc. Hiperbilirrubiminemia neonatal transitoria

Ictericias del cuarto y quinto día de vida: Alimentación con leche materna Sindrome de dificultad respiratoria Hijo de madre diabética Sindrome de Criggler y Najjar Obstrucción gastrointestinal en el RN

Ictericias después de la primera semana: Estenosis Pilórica Herpes simple Hepatitis neonatal a cél gigantes Infecciones adquiridas Atresias de vías biliares Quiste de colédoco Galactosemía

ENFERMEDADES HEMOLÍTICAS POR ISOINMUNIZACION RH

La misma se produce por la formación de aglutininas anti D en la sangre materna de una mujer Rh negativa que pasan, a través de la placenta, a la sangre de un hijo que es Rh positivo. Esto se produce generalmente después del primer o segundo embarazo de hijos Rh positivos y puede presentarse también aun cuando no se tengan hijos previos, como también es más frecuente en la raza blanca y cuando no se aplicó a la madre después del parto Ig anti D, la genética del sistema Rh es compleja, tiene más de 25 factores pero interesa los conjuntos: Cc, Ee y D (Du) de la presencia o ausencia del D condiciona la positividad o negatividad del factor Rh del individuo


CAUSAS DE SENSIBILIZACIÓN

Se puede presentar la enfermedad sin hijos previos cuando hay los siguientes casos Procesos fisiológicos

Transfusión peripato de eritrocitos fetales Rh positivo: es la más frecuente, por el test de kleinhauer-Braun-Betke se pueden detectar eritrocitos fetales dentro de la circulación materna en el 15 al 25 % de los casos, cantidades pequeñas de sangre fetal (0,1 a o,2 ml) inducen la sensibilización.

Transfusión anteparto de eritrocitos fetales Rh positivo: por lo general pasadas las 28 semanas, se aplica el test de coombs al suero materno entre las 24 y 72 hrs después del parto.

Procesos patológicos Sensibilización después de un aborto o de un embarazo tubario: se puede detectar

eritrocitos fetales en la circulación materna después de un aborto en el 2 y 3 mes de embarazo al igual que con la ruptura tubárica.

Sensibilización intrauterina: el 5 % de niños Rh negativos de madres Rh positivas presentaban cantidades detectables de Ac anti D en los primeros 6 meses de vida.

Sensibilización por cigotismo del padre: ya que si el padre es homocigótico todos sus hijos serán D (Rho) mientras que en el heterocigótico la posibilidad se reduce al 50 %

Procesos iatrogenicos Sensibilización por transfusión no homóloga: en transfusión de urgencia que no haya

tiempo a hacer las pruebas de compatibilidad más exactas. Sensibilización por trasplante renal: es súper raro que exista un embarazo después de un

trasplante. Hemoterapia y uso de derivados sanguíneos: indiscriminada rara en la actualidad

Procedimientos obstetricos Biopsia coriónica Amniocentesis Cordocentesis Versión cefálica externa Extracción manual de la placenta

CUADRO CLINICO

Está en relación directa con la cantidad de Ac maternos que hayan pasado al feto a través de la placenta, con la afinidad de los Ac maternos por los Ag de superficie de los eritrocitos del niño, así como la reactividad de los mismos.

TRES FORMAS CLÍNICAS FRECUENTES

La anémica: Anemia benigna o tardía: es ligera aparece entre los 12 y 15 días, tiene evolución

satisfactoria y buen pronóstico, no requiere tto debe seguirse con exámenes de laboratorio durante 12 semanas.

Anemia grave o precoz: se puede ver desde el nacimiento se caracteriza por palidez que luego se intensifica a veces se acompaña de ictericia y hepatoesplenomegalia (focos eritropoyéticos extra medulares compensatorios), taquicardia y dificultad respiratoria, pronóstico favorable, el tto se basa en la transfusión de concentrado de hematíes y en la realización de exanguinotransfusión, la tendencia hemólisis tiende a desaparecer a partir de las 2 primeras semanas pero se lo debe vigilar 3 o 4 meses xq puede ocurrir hipoplasia medular que puede durar varias semanas


La forma ictérica familiar o síndrome de PFANNESTIEL: es la más frecuente y en su variedad más grave hay una hemólisis intensa, los valores de la bilirrubina sérica pueden incrementarse hasta 40 mg/dL. El líquido amniótico aparece teñido de amarillo al igual que el cordón umbilical, pero el niño no nace ictérico xq el hígado de la madre metaboliza la bilirrubina en exceso y la elimina, la ictericia aparece en las primeras horas de la vida, acompañandose de hepatoesplenomegalia en la mayoría de los recién nacidos.

La hidropesía fetal: es la forma más severa de la enfermedad hemolítica por Rh, los niños pueden nacer muertos o morir en pocas horas, se sospecha en una madre sensibilizada por el sistema Rh q

ue presente polhidramnios, edemas HTA sin albuminuria y una altura uterina excesiva para la edad gestacional, al examen radiológico se ve la imagen de feto en buda y falta de flexión normal de las extremidades por un edema intenso, al nacimiento hay palidez extrema, edema generalizada, derrame pleural y ascitis, hepatoesplenomegalia por hematopoyesis extramedular, con frecuencia hay insuficiencia cardíaca, los niños tienden a ser prematuros, padecer de asfixia o distrés respiratorio, el

OTRAS FORMAS DE PRESENTACION

Forma letal precoz: Es la forma más grave y solía suponer la muerte intrauterina del feto en un periodo muy precoz de la gestación. El uso creciente de transfusiones intraútero está modificando la evolución y el pronóstico de este tipo de pacientes.

Forma prehidrópica: Forma más leve que el Hidrops fetalis, descrita por O’Neill. Sus características clínicas son similares aunque de menor gravedad.

Anemia tardía de Ecklin: Es la variedad clínica menos grave y de presentación más tardía. La anemia se suele poner de manifiesto entre la segunda y tercera semana de vida, instaurándose de un modo brusco y acompañándose o no de ictericia.

OTROS DATOS CLÍNICOS

Un dato que no suele faltar en todos los cuadros clínicos es la trombopenia y frecuentemente la hipoglucemia. La primera se ha atribuido a un mecanismo de posible isoinmunización plaquetaria o incluso a un cuadro de coagulación intravascular diseminada. La hipoglucemia puede ser expresión de un hiperinsulinismo transitorio, empeorando la situación de neuroglucopenia el daño cerebral por hiperbilirrubinemia.

DIAGNOSTICO PRENATAL

Aunque es un diagnóstico eminentemente obstétrico se debe investigar el grupo sanguíneo y el factor de la embarazada, si es negativo estudiar el grupo y factor del esposo y su cigoticidad, si este fuera Rh positivo. Si la primigrávida Rh negativo y esposo positivo se hace la prueba de Coombs entre las 8 y 9 semanas de embarazo (no antes) para determinar Ac anti D, esta prueba se debe repetir cada 1 o 2 meses para detectar sensibilización, si el título de Ac es mayor que 1:32 se realiza amniocentesis y determinación espectrofotométrica de la concentración de bilirrubina y pigmentos en el líquido amniótico, para decidir la conducta más apropiada ya sea observación, trasfusión fetal intrauterina o interrupción de la gestación.

DIAGNOSTICO POSNATAL

Se realiza teniendo en cuenta el antecedente de una madre sensibilizada frente a las manifestaciones clínicas del neonato y se confirma por los complementarios. Antecedentes:

madre Rh negativa y padre Rh positivo Transfusión de sangre dudosa, Abortos a repetición, Ruptura tubárica, Hijos anteriores nacidos muertos o


Casos graves de ictericia

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

En la madre: examen serológico del grupo y del factor Rh, título de Ac y prueba de Coombs indirecto.

En el niño: prueba de Coombs directa, hemoglobina (debajo de 13 g% y alcanza hasta 4 g % en la hidropesía fetal), bilirrubina, hematocrito, recuento de reticulocitos, eritroblastos y normoblastos para decidir el tratamiento.

Prueba de Coombs directa: positiva, esta prueba utiliza un suero antiglobulina humana para detectar la presencia de anticuerpos en los eritrocitos del recién nacido.

Determinación del grupo sanguíneo, factor Rh y hemoblobina Lámina periférica: eritroblastos y normoblastos por encima de 10% y reticulocitosis por encima

del 5 o 6 % Nivel de bilirrubina sérica: niveles muy altos a las primeras 72 hrs.

PREVENCIÓN

Se administra la inmunoglobulina anti D, a toda mujer Rh negativo, variedad D negativo y prueba de Coombs indirecta negativa que haya tenido:

Un hijo Rh positivo y prueba de Coombs directa negativa, Un aborto espontáneo o provocado, Un embarazo tubárico ó Una exposición a sangre no homóloga.

Se administrarán un bulbo de 250 o 300 microgramos por vía intramuscular y se le recomendará a la madre repetir la prueba de Coombs indirecta a los 6 meses de administrada la inmunoglobulina anti D para comprobar su eficacia.

TRATAMIENTO

Puede realizarse tanto en la etapa fetal si existe un diagnóstico anteparto o en el recién nacido. En el feto el tratamiento está dirigido a mejorar la anemia para evitar la hidropesía fetal, en el recién nacido, está dirigido a evitar la encefalopatía bilirrubínica (kerníctero), que no solo incrementa la mortalidad, sino que puede dejar secuelas irreversibles.

Se indican además de las medidas de sostén: Fototerapia continua se emplea para disminuir la bilirrubina libre ya que se transforma en un

isómero que no es neurotóxico se usa en las siguientes situaciones: Después de una exanguinotransfusión en la enfermedad hemolítica del RN En el conflicto Rh o ABO con discreta hemolisis. Cuando la bilirrubina se eleva menos de º,5 mg/dl/h menos de 10 mg/dl n 24 hrs en

pacientes con enfermedad hemolítica. En RN a término con ictericia no hemolítica con niveles de bilirrubina entre 12 y 15 mg/dl

como en sangre extravasada (cefalohematoma, equimosis) y sangre deglutida. En prematuros con ictericia no hemolítica con cifras entre 8 y 10 mg/dl

Está contraindicada en: Enfermedades hepatobiliares con bilirrubina directa elevada Enfermedades gastrointestinales con disminución de la motilidad u obstrucción ya que pueden

faltar los mecanismos apropiados para la excreción de los productos desconocidos derivados de la fotooxidación de la bilirrubina.

Como profilaxis hasta que no se conozca la cause de la hiperbilirrubinemia. En el RN con secreciones oculares que no permita la protección de los ojos.


Las cifras de bilirrubina se reducen 1-2 mg/dl cada 4-6 horas, si no fuera así se considera fracaso de la fototerapia.

Exanguinotransfusión Se realiza por la vena umbilical y se recambian 160 a 180 ml/Kg de peso, con sangre del grupo del niño y Rh negativo, se extrae 80 % de eritrocitos sensibilizados y Ac y el 25 a 30 % de bilirrubina libre, y a la vez se suministra plasma fresco con albúmina libre que es utilizada por la bilirrubina extravascular para fijarse en ella, solo se emplea antibiótico si existen signos de sepsis, vigilar la glicemia cuando se emplea sangre citrada (hipoglicemia), se indica en los siguientes casos:

Hidropesía fetal Bilirrubina en sangre del cordón umbilical superior a 4, mg/dl Hb < 11 g/ dl Incremento de la bilirrubina superior a 1 mg/dl/h a pesar del tto con fototerapia si Hb mayor

que 13 g/dl Incremento de la bilirrubina superior a 0,5 mg/dl/h a pesar del tto con fototerapia si Hb es de

11 a 13 g/dl Bilirrubina de 20 mg/dl que se incrementa a un ritmo tal que alcanzará esa cifra en breve

tiempo.

En los niños Rh negativos que no necesite exanguinotransfusión en el período neonatal se debe seguir seriada mente el hematocrito y el conteo de reticulocitos durante 2 o 3 meses, xq puede dar una anemia intensa debido a hemolisis lenta y continuada aquí se hace transfusión de glóbulos concentrados.Después del tratamiento se realiza evolutivamente bilirrubina y hemoglobina.

FOTOTERAPIA

Técnica Las lámparas se ponen a una distancia de 50-75 cm. Degrada la bilirrubina cutánea a isómeros no neurotóxicos en el espacio extravascular, estos isómeros, unidos a albúmina o libres en plasma, se transportan al hígado y son excretados en la bilis sin precisar conjugación. De estos isómeros el más importante es la lumirrubina. La eficacia de la fototerapia es proporcional a la intensidad de la fuente lumínica, a la duración de la exposición y al área expuesta. La fototerapia puede ser convencional (luz blanca con una intensidad de irradiación de 4 a 7 μW/cm 2 desde arriba) o intensiva (luz azul 9,5 μW/cm 2 arriba y 11 μW/cm 2 desde abajo).

Fototerapia doble. Consiste en la administración de fototerapia convencional, con dos fuentes de luz una colocada sobre el RN y otra debajo, para lo cual se usa una cuna con colchón líquido.Es económica y eficaz, proporciona un descenso más rápido e intenso (duplica el área expuesta e incrementa la irradiación). La cama fluida actúa como reservorio de la temperatura y amortigua los cambios de la misma (el liquido absorbe y disipa el calor de la lámpara permitiendo mayor proximidad de la fuente). Los niños toleran muy bien la cuna de líquido porque es más blanda y probablemente más fisiológica que los colchones habituales.

Fototerapia combinada con fibra óptica: Para incrementar el área superficial del RN expuesta a las luces se coloca a éste sobre una manta de fibra óptica que transmite energía luminosa y está directamente puesta en contacto con la piel del niño. Es un método eficaz especialmente en los recién bajo peso o prematuros.


EXANGUINOTRANSFUSION DE DOBLE VOLUMEN

Los primeros procedimientos se realizaron en la época de los cincuenta.Se pretende realizar un recambio sanguíneo casi completo en el recién nacido, esta técnica puede tener los siguientes efectos beneficiosos:

La bilirrubina se elimina de la circulación y los tejidos. Los hematíes fetales que se eliminan están recubiertos de Ac maternos y serían susceptibles de

hemolizarse posteriormente. La sangre de reposición es Rh negativa y al no sufrir hemólisis estos hematíes tienen una mayor

vida media. Parte de los anticuerpos maternos se eliminan con el procedimiento. Es posible corregir la anemia si estuviera presente.

INDICACIONES DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN EN NEONATOS PREMATUROS. Temprana La que se realiza en las primeras doce horas de vida. Una hemoglobina inferior a 12

g/dl y una bilirrubina mayor de 4 mg/dl en sangre de cordón, así como un ascenso horario superior a 0,5 mg/dl de bilirrubina sérica parecen ser criterios adecuados para realizar una exanguinotransfusión temprana.

Tardía Con posterioridad a las 12 horas de vida. La cifra de bilirrubina a partir de la cual se realiza es de 20 mg/dl. Aun así, no existen estudios que confirmen la idoneidad de esta cifra cuando los pacientes se benefician de las terapias actuales.

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA

Este fármaco actúa bloqueando los receptores Fc del sistema reticuloendotelial neonatal y disminuyendo de esta manera la hemólisis. Se considera un tratamiento coadyuvante a la fototerapia que puede ser de utilidad en el neonato con isoinmunización grave. Su utilización parece conducir a la realización de un menor número de exanguinotransfusiones, administración precoz, tan pronto como se confirme la presencia de hemólisis, de este modo parece mejorar su efectividad.

FENOBARBITAL

Esta sustancia acelera la depuración de la bilirrubina al aumentar su captación hepática, su conjugación por la uridin fosfato glucuronil transferasa y la excreción de bilirrubina conjugada aumentando el flujo de bilis, el inconveniente viene de la lentitud en el inicio de su acción.

INHIBIDORES DE LA HEM OXIGENASA

Se trata de un grupo de fármacos que disminuyen la producción de bilirrubina, a diferencia de las otras terapéuticas cuyo objetivo es acelerar la degradación de la misma, las metaloprofirinas análogas del hem son capaces de inhibir esta enzima disminuyendo la producción de bilirrubina. El hem termina excretándose sin metabolizar en la bilis. Su uso en la actualidad es aún controvertido, pues si bien en base a su mecanismo de acción suponen un enfoque terapéutico prometedor, existen dudas en torno a su potencial toxicidad a diversos niveles. Se han demostrado útiles en las ictericias hemolíticas por isoinmunización ABO y también en la enfermedad de Crigler Najjar, pero su papel en la isoinmunización Rh está aún por determinar.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA TARDÍA

Aparece con relativa frecuencia en estos pacientes. Habitualmente suele ser de tipo hemolítico, por persistencia de anticuerpos maternos frente a los eritrocitos del neonato. Por ello se ha podido comprobar que en los individuos en que no se realizó exanguinotransfusión, la aparición de este tipo de anemia suele ser más precoz (entre la cuarta y sexta semana de vida). El tratamiento de la anemia hemolítica tardía pasa por la transfusión de concentrado de hematíes en un punto no bien determinado (entre los 5 a 7 g/dl de hemoglobina) que varía según las circunstancias


clínicas del paciente (presencia de letargia, dificultades para la alimentación o aplanamiento de la curva ponderal). En anemia hiporregenerativa está ya bien establecido el papel que juega el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante

ICTERICIA. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA La hemólisis precoz que sufren los hematíes del neonato con isoinmunización Rh provoca un gran

incremento de los productos de degradación del grupo HEM de la hemoglobina de estos eritrocitos. La bilirrubina es el último de estos metabolitos, siendo los sistemas para metabolizar la misma en el recién nacido insuficientes ante el acelerado incremento de producción del pigmento.

La bilirrubina libre (no unida a albúmina en plasma) es la que difunde a los tejidos y condiciona, al impregnar el encéfalo de estos pacientes, la complicación clínica más temida por su alto grado de morbi/mortalidad: la encefalopatía bilirrubínica.

Esta entidad abarca un amplio espectro de signos neurológicos que suelen comenzar con leves cambios en el comportamiento como letargia e irritabilidad. Si no se disminuyen rápidamente los niveles plasmáticos de bilirrubina el cuadro progresa a una actitud de hipertonía generalizada con opistótonos, convulsiones y eventualmente muerte.

En los supervivientes se manifiesta con el paso de los meses una sintomatología con afectación fundamentalmente motora en forma de paresia cerebral espástica o coreoatetoide. También es frecuente la afectación del nervio auditivo con sordera sensorial y en algunos casos el retraso mental intenso en etapas posteriores de la vida.

LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR ISOINMUNIZACION ABO

La incompatibilidad ABO es una reacción inmune que ocurre en el cuerpo cuando dos muestras de sangre de tipos ABO diferentes e incompatibles se mezclan. Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales.

PATOGENIA

Cuando el grupo sanguíneo de la madre es O y el del neonato es A o B, es una enfermedad isoinmune producida por Ac maternos (anti A y anti B) los cuales pueden ser

naturales o innatos y adquiridos La enfermedad casi siempre aparece en el primer hijo La incompatibilidad por el grupo A, es más frecuente y más benigna que la provocada por el grupo B Los Ac naturales son completos (macroglobulinas IgM) q aglutinan a los hematíes homólogos en

solución salina Estos Ac no pasan la barrera placentaria y carecen de valor en la enfermedad hemolítica del RN Los Ac adquiridos del sistema ABO son incompletos (IgG) por lo que pasan la barrera

placentaria, estos Ac no aglutinan a los hematíes homólogos en solución salina pero si en Ab, y ello se detecta

en la prueba de Coombs indirecta, xq la directa casi siempre es negativa, Estos Ac se adquieren en épocas muy tempranas ya que hay Ag similares o idénticos en bacterias

del grupo sanguíneo que estimula la producción de isoaglutininas y por eso la enfermedad hemolítica por ABO aparece desde el primer embarazo,

La Isoinmunizacion Rh y su evolución es menos aguda y más corta.

CUADRO CLÍNICO

Resulta del grado de hemólisis (hiperbilirrubinemia) y de producción compensatoria de eritrocitos del feto (anemia)

La anemia fetal rara vez puede producir hidropesía (acumulación de líquido en una cavidad articular, oído, abdomen o vesícula ya que se produce eritropoyesis exagerada en bazo, riñón, suprarrenales e hígado esto produce obstrucción e hipertensión portal,


La albumina disminuye y la presión coloidosmótica del plasma disminuye y para equilibrar se produce anasarca) o muerte intrauterina, pero es importante la Ictericia precoz (24 y 36 hrs) pero no al momento de nacer ya que la bilirrubina fetal es aclarada por el hígado materno,

Se observa también una ligera palidez que puede acompañarse o no de hepatoesplenomegalia, la vitalidad del neonato es buena

La aparición de la ictericia se debe a la incapacidad del RN para excretar la bilirrubina derivada de la lisis del hematíe.

Cada gramo de Hb degradada se transforma aproximadamente en 35 mg de bilirrubina. Una vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de excretar una carga excesiva de

bilirrubina, ya que esta se excreta en forma conjugada con ácido glucurónico, proceso que ocurre a nivel hepático dependiente de la enzima glucoronitransferasa.3,6,13 En los recién nacidos y prematuros la actividad de esta enzima es baja.

Además el hígado fetal es deficiente en 2 proteínas de transporte, X y Y, que son necesarias para el transporte activo de la bilirrubina en los conductos biliares.

Concluyendo, la ictericia es el resultado del aumento en la producción de bilirrubina secundaria a la hemólisis y suele agravarse por la inmadurez hepática, la bilirrubina indirecta es liposoluble e insoluble en agua y circula en plasma unida a la albúmina.

Cuando la capacidad de unión a la albúmina es excedida, comienza a aparecer bilirrubina libre en plasma, que difunde hacia los tejidos existe alta afinidad de la bilirrubina indirecta por el tejido nervios y ocasiona alteraciones en la función de las mitocondrias neuronales y por consiguiente muerte neuronal.

La acumulación de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar al kernicterus. Los infantes manifiestan signos de disfunción cerebral como: letargo e hipertonicidad, adoptan

una posición de opistótonos, desaparece el reflejo del Moro, pueden presentarse convulsiones y finalmente arritmia respiratoria y muerte.

Alrededor del 10 % de los recién nacidos con signos y síntomas de kernicterus no sobreviven, los que sobreviven, luego son niños con retardo intelectual severo, parálisis cerebral, sordera, estrabismo, etc.

DIAGNÓSTICO se realiza con Los antecedentes El cuadro clínico, (benigno) Complementarios

COMPLEMENTARIOS

Examen serológico: incompatibilidad sanguínea entre madre e hijo, la Hb es normal o ligeramente baja, reticulocitos aumentados del 10 al 15 %.

Lámina periférica: eritrocitos nucleados con policromasia (facilidad para teñirse por diversas tinciones), hay presencia de microesferocitos con disminución de la resistencia osmótica o mecánica (signo muy común.)

Prueba de coombs directa: casi siempre es negativa Prueba de Coombs indirecta: positiva se hace con el suero del niño que tiene Ac anti A o anti B

libres y se agregan eritrocitos de un adulto del mismo grupo sanguíneo y generalmente se detecta aglutinación ya q los eritrocitos del adulto tienen más AG específicos en su superficie..

TRATAMIENTO

Los mismos principios de vigilancia que los del conflicto Rh, el tratamientoto se dirige para combatir la hiperbilirrubinemia se empleará la exanguinotransfusión

En los casos de hemólisis importante, si la hemólisis es mínima, solo se disminuye la hiperbilirrubinemia con fototerapia.

La sangre que se ha de emplear es preferentemente una mezcla de hematíes O suspendidos en plasma AB (que no tiene ni anti A, ni anti B).


No se utiliza sangre total grupo O porque se incrementan los niveles de anti A y de anti B y eso puede agravar la enfermedad.

Alimentación: el consumo rápido y frecuente de alimentos en todos los RN, reducen al incidencia y gravedad de la hiperbilirrubinemia, al aumentar la motilidad intestinal y la frecuencia de expulsión de heces fecales con lo que disminuye la circulación enterohepàtica.

Fenobarbital: inductor de enzimas q aumenta la conjugación de la bilirrubina sérica y su excreción en adultos y RN, uso limitado xq es menos eficaz que a fototerapia.

OTRAS CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA

Síndrome de Lucey- driscoll: presencia de un factor desconocido en la sangre de la madre y el feto que inhibe la coagulación de la bilirrubina.

Ictero por lactancia Materna: aparece después de los 4 a 5 días, se produce por el pregnanodiol presente en la leche de ciertas mujeres el cual inhibe la enzima glucoronil transferasa si se inhibe la lactancia de 2 a 3 días disminuye la bilirrubina y luego de esto se puede volver a reiniciar la lactancia.

Hiperbilirrubinemia por shunt primario: raro, familiar se debe a la producción de hemólisis excesiva del componente eritropoyético de la bilirrubina marcada.

Hiperbilirrubinemia no conjugada por obstrucción intestinal: se produce por retención del meconio, la presencia de la betaglucoronidad en el intestino produce el desdoblamiento de la bilirrubina conjugada en sus dos componentes y la circulación enterohepática hace que la bilirrubina libre alcance la circulación sanguínea y aumente sus niveles séricos.

Hipotiroidismo: se debe a un retardo en la maduración del sistema de conjugación.

COMPLICACIONES DE LA EXAGUINOTRANSFUSIÓN Y DE LA FOTOTERAPIA

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

Hipoglicemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Alcalosis metabólica Hiperpotasemia Vasoespasmos Tromboembolismos Arritmias Parada cardíaca Hipo e hipertermia Enterocolitis necrosante Infecciones

FOTOTERAPIA Sobrecalentamiento Heces fecales grises por intolerancia

transitoria a la lactosa Deshidratación Diarrea Rash cutáneo Piel bronceada (síntesis de melanina o Vit

D) Lesión retiniana Hipocalcemia Mutaciones celulares

º


Isoinmunizacion RH ABOEtiología Madre Rh negativo, y feto Rh

positivo, previa sensibilizaciónCuando dos muestras de sangre de tipos ABO diferentes e incompatibles se mezclan

Mecanismo de producción

formación de aglutininas anti D en la sangre materna de una mujer Rh negativa que pasan, a través de la placenta, a la sangre de un hijo que es Rh positivo

si el grupo sanguíneo de la madre es O y el del neonato es A o B, es una enfermedad isoinmune producida por Ac maternos (anti A y anti B) los cuales pueden ser naturales o innatos y adquiridos, por ello la enfermedad aparece desde el primer parto

Características clínicas

Forma anémicaForma ictéricaHidropesía fetal

Anemia (rara) hidrops Ictero (24 a 36 hrs)Palidez raraHepatoesplenomegalia (ocasional)

TratamientoExanguinotransfusión, fototerapia, fenobarbital, inmunoglobulina intravenosa e inhibidores de la hem oxigenasa.

Exanguinotransfusión, fototerapia, alimentación, fenobarbital

LA ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RECIÉN NACIDO

A la cual se le denomina enfermedad por déficit de vitamina K, pues se presenta básicamente en neonatos sanos que no recibieron esta vitamina al nacimiento.

EL CUADRO CLÍNICO

Se caracteriza por sangrado cutáneo, Hemorragias digestivas o a nivel del cordón umbilical. Aparece entre los 2 y 5 días de la vida, pero cuando la madre ha sido tratada con fenobarbital,

fenitoína, primidona o metosuximida, el comienzo puede ser más precoz aún. Cuando el sangrado es solo en forma de hematemesis o melena se debe descartar, por medio de

la prueba de APT, que la sangre sea de procedencia materna deglutida o del propio neonato. También puede manifestarse después de la primera semana de vida en neonatos que reciben

alimentación parenteral o antibioticoterapia prolongada. En estos pacientes hay que tener la precaución de administrarles vitamina K periódicamente.

En la deficiencia de vitamina K se afectan los factores II, VII, IX, y X los cuales se producen en el hígado, y son vitamina K dependiente.

La disminución de los factores II, VII y X conduce a una prolongación del tiempo de protrombina, mientras que el descenso de los factores II, IX y X aumentan el tiempo de tromboplastina parcial, los factores I, V, y VII también se producen en el hígado pero no son vitaminas K dependiente.


INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Prueba alterada Interpretación

Prueba de torniquete o lazo Alteración plaquetaria o vascular Tiempo de sangramiento Alteración plaquetario o vascular Retracción del coagulo Alteración de la función plaquetaria Tiempo de coagulación No confiable Tiempo de trombina Alteración la fase 3:

Hipofibrinogenemia o empleo de anticoagulantes Tiempo de protrombina Alteración de la fase 2: Deficiencia de factores

II,V,VII,X si el (Adición de tromboplastina hística y Ca al plasma) tiempo de trombina es normal.

Tiempo de tromboplastina Alteración de la fase 1; deficiencia de factores VIII,IX,XI,XII,si

(adición de tromboplastina parcial y Ca al plasma) el tiempo de protrombina es normal.

COMPLEMENTARIOS Los factores de la coagulación II, VII, IX y X, Tiempo protombina prolongado Tiempo parcial de tromboplastina aumentada, Pero el conteo de plaquetas es normal.

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN EN LA ENFERMEDAD POR DEFICIENCIA DE VIT K Prueba Resultado

Tiempo de protrombina Alterado Tiempo de tromboplastina parcial Alterado Tiempo de trombina Normal Tiempo de sangramiento Normal Retracción del coágulo Normal Conteo de plaquetas Norma Fibronógeno Normal

NOMBRES DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN

Factor I Fibrinógeno Factor II Protrombina Factor III Plaquetario Factor IV Calcio Factor V Proacelerina Factor VI Acelerina Factor VII Converina Factor VIII Antihemofilico Factor IX Christmas o PTC Factor X Stuart- prower Factor XI PTA Factor XII Hageman Factor XIII Estabilizador de fibrina


PARA SU PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Administrarás la vitamina K en el momento del nacimiento. La dosis es de 1 mg en los neonatos mayores de 2 500 g y 0,5 mg en los menores de 2500 g. En los neonatos con alimentación parenteral o con antibioticos de amplio espectro durante dos

semanas o más se debe administrar Vit K a razón de 0,5 por vía I.V una vez por semana Si existiera sangrado activo, se suministra plasma fresco congelado a 10 mL/kg y una dosis de

vitamina K por vía E/V. En casos de madres epilépticas tratadas con anticonvulsivantes se recomienda administrarle 10

mg de vitamina K por vía I/M 24 h antes del parto, siempre que sea posible. Al neonato a parte de la Vitamina K al nacimiento también se le administra dosis de 1mg a las 24

horas de vida.

CONCLUSIONES: La ictericia es el síntoma más frecuente del período neonatal, en la mayoría de las veces debida a

un proceso fisiológico que ante la presencia de algunos factores podría en algunos pacientes convertirse, en una situación patológica que requerirá de tratamiento.

Diferenciar clínicamente estas entidades; son aspectos fundamentales para realizar un diagnostico temprano, enfocar mejor el tratamiento de prevención y específico y posteriormente efectuar un seguimiento oportuno a nivel de la comunidad.

El tratamiento preventivo, es de extraordinaria importancia tanto en la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización Rh como en la enfermedad hemorrágica del recién nacido, ya que no sólo contribuye a disminuir la mortalidad en esta etapa, sino que también posibilita que estos neonatos sobrevivan con la mayor calidad posible.


DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO DE LA SEMANA 6

Recién nacido de 24 horas, producto de parto eutócico a las 38.2 semanas de gestación con peso de 3000 gr. Talla 50 cm, cc 34, apgar 9/9. Hijo de madre epileptica que lleva tratamiento con fenobarbital 6 mg diarios, en el día de hoy comenzó a presentar sangramiento a través del muñón umbilical, de forma moderada, notado por la madre en la sala de alojamiento conjunto, motivo por el cual fue traslado al servicio de neonatología.

EFSe observa palidez cutánea mucosa, se constata el sangramiento moderado por el muñón umbilical, el resto del examen sin alteración.PREGUNTAS

1) Clasifique el neonato según la edad gestacional y peso: A término y con un peso adecuado.

2) Identifique los signos clínicos en este caso Apgar de 9/9 Palidez cutánea mucosa Sangramiento por el muñón umbilical

3) Que elemento del interrogatorio presente en este cuadro te pueden orientar en este cuadro. Antecedente materno de epilepsia que lleva tratamiento con fenobarbital

4) Enuncie el planteamiento sindromico Síndrome hemorrágico del RN Síndrome anémico

5) Enuncie el planteaminto nosológico Enfermedad hemorrágica del RN por déficit de vitamina K

6) Diga el diagnostico diferencial Traumatismo a nivel del cordón umbilical Trastorno congénito de la hemostasia por déficit de vitamina K Déficit congénito de factores plasmáticos de la coagulación Hemofilia A (factor VIII) y

hemofilia B (factor IX) o déficit de factores II, VII o de von willebrand , pero esta no se pdroduce de manera precoz y ocurre a prtir del 1 año de edad, raza y se acompaña de hemartrosis.


Sangrados espontáneos generalemente el intracraneal Trombocitopenia neonatal autoinmune: por una falta de producción, aumento de la

destrucción (PTI, LES, Hipertiroidismo materno) o esplenomegalia, Lo diferenciamos en este caso por el antecedente de la madre de las enfermedades que

producen destrucción plaquetaria por medio de un Ac antiplaquetario de naturaleza IgG que atraviesa la placenta y produce trombocitopenia en el neonato, es de tiempo limitado

mientras persista los Ac en el niño, presenta hemorragia cutánea púrpura-petequial y rarars son las intracraneales

Trombocitpenia neonatal aloinmune se produce aloAc maternos IgG contra Ag plaquetarios fetales derivados del padre que están ausentes en las plaquetas de la madre, por lo q ella no tiene antecedentes de sangrado pero si de haber tenido niños con trombocitopenia.

Lo diferenciamos por que se presenta de forma grave, hay intensa trombocitopenia, por lo general con hemorragia intracraneal (antes o después del parto)

7) Deacuerdo con lo anterior cual seria su planteamiento etiológico Antecedentes de consumo de fenobarbital de la madre esto le lleva a la enfermedad

hemrorrágica del RN

8) Que complementos usted indiga y que resultados usted espera encontrar Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Fibrinógeno Recuento plaquetario Tiempo de sangría Pruebas de screening global de la coagulación Determinación de las formas descarboxiladas de los factores de coagulación vitamina K

dependientes II, VII, IX y X Dosificación de los niveles de vitamina K

9) Cuál sería la conducta a seguir en este caso Administrar Vitamina K por vía IV o SC hay dos horas de intervalo entre la adimistración

de de la vitamina ascenso de niveles plasmáticos de los factores y dependientes de la vit K recomendados en niños con sangrados francos, se administra plasma o concentrados de factor IX (simultanea) cuando hay hemorragia intracraneal


Pediatrìa I - Clase 6

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