PELVISMEDICINA EUTM 2017

Dra. Mayra Dalcín

Pelvis• Se encuentra en el sector inferior del tronco, comunica libremente

con el retro-peritoneo (abdominal).

• Paredes de la cavidad pelviana: - Periféricas: formada por los huesos coxales y el sacro-cóccix. Comprende varias articulaciones: sínfisis pubiana, sacro-ilíaca, promontorio (lumbo-sacra) y la sacro-coccígea. - Piso: formado por Diafragma Pelviano. - Superior: formada por el peritoneo parietal pelviano, el cual describe entre las vísceras pelvianas Recesos: Fondo de saco de Douglas (vagino-rectal en la mujer) y (vesico-rectal en el hombre), Fondo de saco vésico-uterino (sólo existe en la mujer).

• Pelvis Masculina es más alta y de menores diámetros.

Orificios

• Superior: trayecto (borde superior del pubis, espina del pubis, espina ilíaca antero-superior, cresta ilíaca, espina ilíaca póstero-superior, borde anterior de los alerones del sacro, promontorio).

• Inferior: trayecto (borde inferior del pubis, ligamento sacro-ciático menor, rama isquio-pubiana, tuberosidad isquiática, cóccix).

Estrechos• Superior: separa la pelvis mayor (contiene vísceras

abdominales) de la pelvis menor (vísceras pelvicas). Trayecto: borde superior del pubis, cresta pectínea, línea innominada, borde anterior de los alerones del sacro, borde anterior del promontorio.

• Medio: se ubica intermedio entre el estrecho superior e inferior. Da inserción al DIAFRAGMA PELVIANO. Es el estrecho más dilatable.

• Inferior: coincide con el Orificio Inferior.

División Topográfica PELVIS MENOR

• Posee 2 sectores: - Excavación pelviana (espacio pelvi-sub-peritoneal) : límite superior peritoneo abdominal y límite inferior diafragma pelviano. - Diafragma pelvi- perineal.

• Excavación Pelviana:

• - Comunica arriba con retro-peritoneo y lateralmente (a través de los orificios ciáticos) con las regiones glúteas y periné.

• - División: 1- Mediastino Pelviano (región visceral central), 2- Espacios pelvi-sub-peritoneales laterales (vasos y nervios de la pelvis).

• Constitución del Diafragma pelvi-perineal:

• - Diafragma pelviano a nivel del estrecho medio de la pelvis.

• - Periné propiamente dicho a nivel del estrecho inferior de la pelvis.

Tabiques del espacio PELVI-SUB-PERITONEAL

• Láminas sacro-recto-genito-vésico-pubiana: son dos láminas sagitales que dividen a este espacio en tres sectores: Mediastino Pelviano Central y dos espacios sub-peritoneales Laterales.

• Se extienden desde el sacro al pubis.

• Se distinguen tres sectores: 1- sacro-recto-genital posterior, 2- genital medio, 3- pubo-vésico-genital anterior.

MEDIASTINO PELVIANO

• CELDA VESICAL (anterior)

• CELDA GENITAL (media)

• CELDA RECTAL (posterior)

• En el hombre hay dos celdas, anterior vesical y posterior rectal.

ESPACIO PELVI-SUB-PERITONEAL LATERAL

• Contenido: arteria iliaca interna (hipogastrica) plexo hipogastrico y ureter pelviano.

Espacio pre-vesical de Retzius ó Retropubico

• Situado por delante de la vejiga y detrás del pubis, por delante del eje visceral, siendo pelviano y abdominal.

• Limitado adelante por la fascia transversales el sector abdominal y por la sínfisis pubiana el sector pelviano, atrás por la fascia umbilico-pre-vesical, abajo por el diafragma pelviano y lateralmente por las láminas vasculares hipogástricas.

• En el varón contiene: Plexo Venoso Prostático ó Plexo de Santorini.

Espacio vesicorrectal hombre

• Se sitúa entre la vejiga y la próstata, y el recto.

• Formado por el centro del periné inferiormente y por la fascia rectoprostática (de Denonvilliers) superiormente.

• Contenido: ampolla del conducto deferente, las glándulas ó vesículas Seminales, la arteria del conducto deferente y ramas prostáticas de la arteria rectal media.

Espacio retrorrectal ó Presacro

• Está comprendido entre las fascias retrorrectal y presacra.

• Contiene al plexo sacro, plexo coccígeo, tronco simpático sacro, arterias y venas sacras laterales y medias.

Diafragma Pelviano• Es una formación músculo-tendinosa, dispuesta transversalmente en la

pelvis menor.

• Constituído a cada lado de la línea media por los músculos: isquio-coccígeo (por detrás) y elevador del ano (elevador del ano adelante).

• Divide a la Pelvis Menor en dos pisos: Superior (pelviano) e Inferior (perineal).

• Cara abdominal cubierta por la fascia pelviana parietal, su cara pelviana forma el techo de la fosa isquio-anal.

• En su parte media-posterior se encuentra el hiato anal, en la parte media-anterior el hiato urogenital.

• Inervado por S3 y algunas fibras del nervio pudendo interno.

PERINÉ PROPIAMENTE DICHO• Contiene un conjunto de músculos estriados esqueléticos,

que permiten el control voluntario de la micción, reproducción y defecación.

• En la mujer se abre por abajo al exterior.

• En el hombre se continúa con la región peneana y escrotal.

• Línea bi-isquiática, divide al periné pp dicho en:

• - PERINÉ ANTERIOR = UROGENITAL

• - PERINÉ POSTERIOR = ANAL

PERINÉ MASCULINO• PERINÉ ANTERIOR

• - Plano cutáneo: piel fina cubierta por pelos en el adulto. El peritoneo es móvil por los movimientos de elevación y descenso del diafragma pelviano, y por la contracción de los cuerpos cavernosos en la eyaculación.

• - Fascia superficial del periné.

• - Plano Muscular: músculo transverso superficial, músculo bulbo-esponjoso (se une en la línea media con su homólogo contralateral, sus fibras continúan por la cara dorsal del pene pasando por encima de la vena dorsal) y músculo isquio-cavernoso. Músculo bulbo-esponjoso es erector porque comprime la vena dorsal del pene y eyaculador por compresión de la uretra bulbar. Músculo isquio-cavernoso también tiene función erector y eyaculador.

• - Aponeurosis perineal media.

• - Arterias: Pudenda Interna (ramas): rectal inferior vasculariza el esfínter anal, perineal superficial para los músculos del periné anterior, perineal profunda para lor órganos eréctiles y arteria uretral, la rama terminal atraviesa los ligamentos suspensorios y se convierte en la arteria dorsal del pene.

• - Venas: Las venas dorsales profundas del pene reciben a las venas rectal inferior, perineal superficial, perineal profunda y uretral. Drenan a las venas pudendas internas.

• - Nervio Pudendo Interno, se origina a partir de las ramas ventrales de los nervios sacros S2, S3 y S4. Inervación sensitiva, motora y SNPS genitales externos de ambos sexos.

• PERINÉ POSTERIOR:

• - Presenta en la zona media el conducto anal, rodeado por el esfínter anal externo.

• - A ambos lados fosas isquio-anales.

• Fosas isquio-anales: tienen forma triangular: pared lateral formada por el músculo obturador, pared supero-interna formada por el músculo elevador del ano y EAE, y una pared inferior cutánea.

• - Contra la pared lateral transcurre el paquete vásculo-nervioso pudendo interno. Arteria pudenda interna, rama extrapélvica de la arteria ilíaca interna, ramas colaterales (rectal inferior, perineal), terminales (arteria profunda del pene y dorsal del pene).

ÓRGANOS REPRODUCTORES MASCULINOS

• ORGANOS GENITALES EXTERNOS: pene, testículos y escroto.

• ORGANOS GENITALES INTERNOS: conductos deferentes, vesículas seminales y conductos eyaculadores.

• GLANDULAS GENITALES ANEXAS: próstata y glándulas bulbouretrales.

Testículos y Epidídimo• Testículos: son órganos ovoides, aplanados transversalmente, uno a cada lado del pene. Dimensiones: 5 cm de

largo, 2,5 cm de diámetro, peso 10-15 grs. Suspendidos dentro del Escroto por el cordón espermático.

• - Función: secretan hormonas (testosterona-leydig) que determinan la diferenciación sexual masculina y son responsables de la producción de espermatozoides.

• Presentan: 2 caras (externa e interna), 2 bordes (antero-inferior y póstero-superior: hilio) y 2 extremidades: superior e inferior.

• - Constitución Anatómica: túnica albugínea, envía tabiques al interior del testículo que limitan lóbulos ocupados por los Túbulos seminíferos, que contienen a las células espermatogénicas que darán orígen a los espermatozoides y células de Sertoli.

• Epidídimos: Son dos estructuras, en forma de coma de unos 4 cm de longitud, ubicados sobre el borde póstero-superior de los testículos.

• - Función: maduración de los espermatozoides.

• - Partes: cabeza redondeada (súpero-interna), cuerpo (alargado), y una cola (inferior y lateral) que se continúa con el conducto derente. El conducto deferente transporta espermatozoides hacia las vesículas seminales donde se contínua con el conducto eyaculador para finalizar luego en la uretra para la expulsión.

ENVOLTURA TESTÍCULOS• ESCROTO: un saco cutáneo externo que contiene los testículos y está situado postero-

inferiormente en relación al pene e inferior a la sínfisis pubiana. Piel rugosa y de color oscuro.

• Dartos: lámina de fibras musculares lisas adherentes a la piel. En la línea media envía un tabique antero-posterior, que separa las 2 bolsas escrotales. Arriba se prolonga alrededor del pene, atrás constituye el aparato suspensor de las bolsas y lateralmente se fija a las ramas isquio-pubianas.

• Fascia de Cooper.

• Túnica muscular: formada por el músculo cremáster (estriado) que está enervado por el nervio abdominogenital mayor. Su contracción provoca el ascenso del testículo hacia el conducto inguinal.

• Túnica fibrosa ó fascia espermática: prolonga hacia abajo la fascia transversas del abdomen.

• Túnica vaginal: es una serosa.

VASOS Y NERVIOS• Arterias:

• - Arteria testicular ó espermática: es una rama de la Ao abd, primero es retro-peritoneal, luego se ubica en la fosa ilíaca interna, pasa al interior del conducto inguinal para llegar a las bolsas.

• - Arteria Deferencial: rama de la arteria vesículo deferencial que procede del tronco anterior de la arteria hipogástrica.

• - Arteria Cremastérica: rama de la epigástrica inferior.

• Venas: vena testicular derecha drena a la VCI y la izquierda a la vena renal izquierda.

• Nervios: plexos lumbar y aórtico.

PRÓSTATA• Glándula sexual masculina, ubicada alrededor de la parte inicial de la uretra.

• Secreta líquido que participa de la formación del esperma en la pubertad.

• Ubicación: situada debajo de la vejiga, detrás de la sínfisis pubiana, delante del recto y arriba de la aponeurosis perineal media.

• Es atravesada por los conductos eyaculadores.

• Presenta: dos caras anterior y posterior, incisura prostática : depresión media que la divide en 2 lóbulos laterales. Dos bordes derecho e izquierdo. Base (superior y forma triangular), vértice ocupado por la uretra. en el sector posterior ubica el hilo=unión versículo deferencial. El vértice de la próstata es inferior y es donde emerge la uretra.

• Celda Prostática: Adelante lámina preprostática, lateralmente láminas sagitales sacro-recto-genito-vesico-pubianas, atrás tabique recto-vesical, abajo diafragma urogenital (aponeurosis perineal media).

• Relaciones:

• - Intrínsecas: uretra prostática (esfinter liso es intraprostático, el estriado es externo y rodea el vértice de la próstata). Durante la eyaculación se cierra el esfínter liso para prevenir el reflujo hacia la vejiga de esperma y se relaja el externo, conductos eyaculadores se abren a la cara posterior de la uretra prostática.

• - Extrínsecas: Anterior: lámina pre-prostática (se inserta abajo en la aponeurosis perineal media y arriba con la fascia umbilico pre-vesical), delimita el espacio preprostático o de Retzius, luego el pubis y sínfisis pubiana. Laterales: plexos venosos prismáticos y plexo hipogástrico, tabiques SRGVP. Posterior: recto y tabique recto-vesical. Superior: Trígono Vesical, vesículas seminales, conductos deferentes y fondo de saco recto-vesical. Inferior : piso perineal.

VIA ESPERMATICA• Comprende a cada lado:

• - CONDUCTO DEFERENTE: se extiende desde la cola del epidídimo al cuello de la vesícula seminal, recorre el conducto inguinal desde el OS al OP. Su función es conducir el esperma. Conducto cilíndrico dilatado en su terminación (ampolla del deferente). La ampolla se une a la vesícula seminal y forma el conducto eyaculador.

• - Cordón Espermático: conducto deferente, arterias: testicular, deferente y funicular, venas: plexo anterior y posterior, linfáticos y nervios.

• - VESICULAS SEMINALES: Son dos, situadas detrás de vejiga y delante del recto. Extremidad inferior se une al conducto deferente para formar el conducto eyaculador. Relaciones: adelante tríoono vesícal, atrás recto y tabique recto-vesical, adentro conducto deferente, abajo se une a la ampolla del deferente.

• - CONDUCTO EYACULADOR: formado por la unión de la vesícula seminal al deferente. Se dirige de forma oblicua hacia abajo adelante y afuera en el espesor de la próstata. desemboca en la pared posterior de la próstata, a través de dos orificios. Constituido por una pared muscular lisa y una mucosa.

GLÁNDULAS BULBOURETRALES

• Son 2 derecha e izquierda.

• Ubicación: espesor del diafrgama uro-genital por encima del bulbo del pene.

• Secretan líquido seminal,vierte por los conductos excretares en la cara posterior uretra durante la eyaculación.

PENE• Órgano copulación.

• Situado debajo de la sínfisis pubiana, arriba de las bolsas escrotales. Forman ambos genitales externos.

• Móvil, longitud promedio 10-12 cm.

• Durante la erección aumenta su volumen y longitud, se vuelve rígido y se endereza delante del pubis y de la pared abdominal.

• Partes: raíz (extremidad proximal) situada en la parte anterior del periné, es fija, Cuerpo cilíndrico con una cara superior o dorso del pene y una cara inferior o escrotal, extremidad distal constituída por el glande y el prepucio.

• - Glande: liso, tapizado por mucosa, en su vértice se abre el orificio externo de la uretra. Base conectada al prepucio por el cuello del glande.

• - Prepucio: pliegue de tegumentos dispostos en forma de manguito alrededor del glande. Su cara interna es mucosa.

• CONSTITUCIÓN: - ENVOLTURAS DEL PENE Y - FORMACIONES ERÉCTILES.

• ENVOLTURAS:

• - piel fina y móvil, contiene glándulas sebáceas.

• - fascia superficialis: asegura movilidad al pene, contiene vasos superficiales.

• - Dartos (capa de fibras musculares lisas).

• - Fascia profunda: se adhiere a las formaciones eréctiles, contiene vasos profundos que favorecen la erección.

• FORMACIONES ERÉCTILES:

• - Cuerpos Cvernosos: dos, derecho e izquierdo. Se insertan en las ramas isquio-pubianas y se reúnen en la cara dorsal del pene bajo la sínfisis pubiana. En el surco dorsal transcurren la vena dorsal profunda, arteria y nervio dorsal del pene.

• - Cuerpo esponjoso: es una formación mediana, rodea a la uretra perineal y peneana. Parte posterior es dilatada, se aloja en el surco inferior de los cuerpos cavernosos y forma el bulbo. Extremidad anterior es dilatada y forma la cúpula del glande.

• Vascularización:

• - arterias para las envolturas: arteria pudenda externa (rama de la arteria femoral) y arteria perineal superficial (rama de la pudenda interna).

• - arterias de las formaciones eréctiles: bulbo-uretrales y dorsal del pene ambas ramas de la pudenda interna.

• - venas superficiales (de las envolturas) abajo van a las venas del escroto, arriba se reúnen en la vena dorsal superficial del pene que drena a la safena interna.

• - venas profundas (de los cuerpos eréctiles) forman la vena dorsal profunda del pene que drena al plexo vesico-prostático de Santorini.

• Inervación:

• - sensibilidad: nervios genito-crural y abdominogenital.

• - erección: ramas del plexo hipogástrico: nervio erector (fibras parasimpáticas).