PERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES AFECTIVAS EN LA EPILEPSIA_FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC*

7/23/2019 PERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES AFECTIVAS EN LA EPILEPSIA_FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC*

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SUMMARY

Mood disorders in epileptic patients present

difficulties in differential diagnosis with other

enti t ies such as major depressive disorder ,

adjustment disorders and bipolar depression.

Epileptic pa tients co uld experience dep res sive

disorders a s a form of a foca l epileptic fit or in

close tempora l relationship with epileptic s eizures .

Depress ive s ymptoms a re present in epilepsy

with prolonged dystimyc disorder which should

be d i f f e ren t i a ted f rom mayor depress ion .Depress ive moo d is a lso found in epileptic

ps ycho se s w ith or w ithout d elirium or clouded

cons ciousness. Ma nic sta tes a re less freq uent,

and can be differentiated from classic mania of

bipola r diso rder. Etiologica l mod els a re propos ed

to explain the relationship between epileptic

se izures a nd d epression in prolongued dys timyc

disorder. The kindling model explains some

similar i t ies be tween bipolar and epi lept ic

disorders.

INTRODUCCION

Las alterac iones del nimo en epilpticos han

sido reconocidas desde los comienzos de la

prctica mdica. La civi l izacin occidental ,heredera del mundo griego, tuvo en Hipcrates

(460-377 a.C .) a uno de los primeros en d es cribir

la melancola. Hipcrates consideraba varias

entidades clnicas como las fundamentales en

los tra sto rnos psiqui trico s: me la ncola , ma na ,

pa ra noia , histeria y e pileps ia . P a ra l la epileps ia

y l a m e l a n c o l a e s t a b a n e s t r e c h a m e n t e

PERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES

AFECTIVAS EN LA EPILEPSIA

FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC*

RESUMEN.Las alteraciones del nimo en pacientes epilpticos constituyen un campo de diagnstico diferencial con otras

entida des tales c omo depresiones mayo res, situac ionales, d epresin b ipolar, etc . El paciente epilptico puede

experimentar cuadros afectivos de diversa ndole, tales como sntomas depresivos que forman parte de las crisis

epilpticas mismas, depresiones en estrecha relacin temporal con las crisis y cuadros de mayor duracin, entre

los q ue desta ca n las distimias prolonga da s. Estas ltimas posee n semejanza co n las depresiones ma yores, aunque

son diferenciables. Sntomas depresivos son frecuentes formando parte de cuadro psicticos en epilpticos que

cursan tanto con clarida d co mo con c ompromiso d e conc iencia. Los cua dros manac os s on poco frecuentes en

pac ientes e pilpticos y ma ntienen diferencias c on las manas c ls ica s. Etiolgicame nte, ca be sea lar diversos

mod elos propuestos para explica r la alternativa e ntre las crisis epilpticas y el cuad ro depresivo en las distimias

prolongadas. El modelo kindling es una hiptes is a eva luar en la evolucin tanto de la epilepsia co mo de los cuad ros

bipolares.

Palabras clave:Depresin, epilepsia, distimia, diagnstico diferencial.

*P rofesor Aso ciado y Director de la Unida d d e Trasto rnos B ipolares,Clnica P siquitrica Universitaria, Fa cultad de Medicina, Universidadde C hile. Direccin P osta l: Ca llao 2979 of. 604. Las Condes , S antiago,Ch ile. E-mail: [email protected] l

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re lac ionadas , l legando a a f i rmar que : los

melancl icos f recuentemente l legan a ser

epilptico s y los epilptico s se tra nsforman e n

melanclicos. Estos dos estados determinarn

la direcc in preferente q ue toma r la enfermeda d.S i el tra sto rno s e ma nifies ta a tra vs d el cuerpo,

se hab la r de epilepsia, s i se ma nifiesta en la

inteligencia adquirir la forma de una melancola

(1). Estos conceptos anteceden las descripciones

q ue se a dopta ran s iglos d espus pa ra algunas

forma s clnica s de la s ps ico sis epilptica s, a l

distinguir en la s de tipo lcido d os momentos en

la evolucin que se combinan entre s , las

denominadas ps icos i s ep i lp t i cas lc idas

alternantes.

A su vez, e l co nce pto hipocrtico d e melanc olafue per feccionado poster iormente por los

psiquiatras que establecieron las categoras

diag nstica s q ue se c onocen en la ac tualida d,

e s p e c i a l m e n t e c o m o r e s u l t a d o d e l a s

ob se rvac iones de Kra epelin. Este a utor unific

los criterios de sus predec esores, co mo B onet

q uien en 1686 estudi la enfermeda d mental q ue

denomin ma na -melanc lica y J ules Falret,

quien introdujo en 1854 el concepto de locura

circular. Kraepelin denomin a estos cuadros

psicosis mana co -depresiva d istinguindola de

la demenc ia precoz, la ac tual esq uizofrenia . Lapsicosis manaco-depresiva corresponde, en

lneas generales, al desorden afectivo bipolar.

P or otro lado, la melancola tamb in se as ocia a

la depres in endgena o desorden a fec t ivo

monopolar depresivo, a cuyas ca rac terstica s se

re f ie ren au to res como A braham desde e l

ps ico anlisis y Tellenbach d esde la fenomenologa

(2).

CARACTERISTICAS DE LAS DEP RES IONES EN

PAC IENTES EP ILEP TICOS

La asociacin entre depresin y epilepsia ha sido

corroborada por diversos autores. Kraepelin,

S a mt y G ruhle mencionab a n q ue los pac ientes

epilpticos posean tendencias a la labilidad

emoc iona l , d i s fo r i a s , eu fo r i a s y pe r odos

es tuporos os dep res ivos. Ta mbin sea la ron q ue

existe una rela cin inversa entre los ca mbios

a fectivos intericta les y la frec uencia d e las crisis

epilpticas.

Histricamente, se han descrito diversas formas

mediante la s c uales los cua dros depresivos y laepileps ia se relac iona n entre si:

1.- La depresin guarda una relacin con la

dinmica de las crisis epilpticas.

2.- La depresin apa rece c omo c onsec uencia o

en forma rea ctiva a la enfermeda d ep ilptica . P or

ejemplo, e l impa cto psicolg ico q ue provoc a la

experienc ia de crisis e pilptica s.

3.- Un tercer factor es causante tanto de la

ep i leps i a como de l s ndrome depres ivo .

4.- El tratamiento antiepilptico es causa de

depresin.

5.- La depresin no guarda relacin con laepilepsia.

Desd e una perspectiva temporal, la depresin

puede:

1.- Seg uir a las crisis ep ilptica s.

2.- S er conco mitante c on ellas .

3.- Preceder a las crisis.

4.- No tener ninguna relacin temporal con las

crisis.

Toda s es tas posturas han esta do presentes en

el deb a te sobre las d epresiones en pa cientesepilpticos. Kraepelin describe estos cambios

emoc ionales como b rusco s, inesperad os s in que

medien factores desencadenantes, de inicio

rpido y sin alteracin de la conciencia. Son el

preludio d e una crisis ep ilptica o a pa recen luego

de s tas , pero so n ms frecuentes sin esta r en

relacin con las crisis. El paciente, dice Kraepelin,

se torna irritable, molesto con los otros, se le

ob serva triste, a risc o, intra nq uilo, d ese spe ra do

o a terroriza do y co n idea cin e intentos s uicidas .

La conciencia est clara y apa recen s ntomas

autonmicos como transpiracin, di latacinpupila r, temb lor, ta q uica rdia. P oseen una duracin

de uno a d os d as y terminan brusca mente. Luego

de e stos episod ios el pa ciente se siente relajado ,

aliviado, avergonzado o con remordimientos si

ha ob rad o en forma equivocad a. S i hacen uso

de alcohol, a parecen conducta s violentas durante

estos episodios de dipsomana que se asocian

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a delirios y a lucina ciones. Kra epelin de sign a

estos estados como disforias epilpticas, una

forma de alteracin dentro del crculo de la

epilepsia psquica .

Esta s d es cripciones d e Kra epelin siguen vlida s

hasta hoy y comprenden desde formas leves

has ta in tensos sent imientos d is fr icos con

importantes repercus iones a mbientales, q ue van

desde las actualmente denominadas distimias

epilpticas hasta episodios de mayor duracin,

representados por cuadros psicticos. Otro autor,

S a mt, pla nte q ue la epilepsia ps q uica era una

equivalente de la crisis epilptica, una forma

atenuada de la misma .

Diversos investigadores encuentran que la escalade depresin en el M.M.P.I. (Minessota Multiphasic

P ersona lity Inventory), te st utiliza do con frecuencia

en estos estudios, es t aumentad a en la poblac in

epilptica en relacin a la poblacin general.

Rod in (3,4) a firma q ue este tes t muestra a n

m a y o r e s p o r c e n t a j e s d e d e p r e s i v i d a d e n

epilpticos c on crisis del lb ulo temporal ,

compa rad os c on otras zonas de loca lizac in de

la s crisis. P a ra Robe rtson (5) las depresiones so n

f r e c u e n t e s e n e p i l p t i c o s y s e a s o c i a n

preferentemente a crisis p a rciales c ompleja s,

b a s a d a s e n l o s l b u l o s t e m p o r a l e s ( 6 ) .Los porcentajes de sntoma s depresivos en la

pob lac in epilptica vara n de sd e 19% seg n

Currie hasta 75% segn Standage y Fenton.

Pond en Inglaterra da ci fras de 29% en sus

mues tras , Ede h y Too ne 22%, B etts 31%. La

mayora de ellas corresponden a las de t ipo

neurtico o reacciones de ajuste con nimo

depres ivo s eg n el D.S .M. IV (7,8).

En trminos generales, los c uad ros depresivos

so n m s frecuentes en epilptico s q ue en otros

pacientes con enfermedades neurolgicas ocond iciones mdicas crnica s, sugiriendo q ue

el desorden afectivo se vincula con la epilepsia

mas que como el resultado de una reaccin a

una enfermedad crnica (9,10)

Existen diversos informes sobre los factores

genticos comprometidos. Robertson seala la

presencia de enfermedades psiquitr icas en

familiares, incluyendo depresin, aunque la

m a y o r a d e l o s a u t o r e s n o e n c u e n t r a n

a ntec ed entes fam ilia res (6).

No se ha encontrado una relac in entre la eda d

de co mienzo de la epileps ia y la d epresin (11,12)

o duracin de la epilepsia (13,14). Diversos

estudios sealan una vinculacin con crisis

parciales (6,15), o con crisis del lbulo temporal

(16,17), otros no establecen una relacin con el

tipo de crisis (12). Con respecto a la lateralizacin,

Flor-Henry plantea una a so ciac in e ntre c uad ros

afectivos y focos del hemisferio cerebral no

do minante (18). S in emb a rgo , otros a utores no

c o n c u e r d a n c o n e s t a o b s e r v a c i n ( 1 9 ) .

P or otro lad o, D e Ange lis (20) utiliza ndo el tes tde Zung no encontr tasas a l tas de cuadros

depres ivos tanto en epi lpt icos con cr is is

generalizadas como en aqullos con crisis del

lbulo temporal, al ser compa rad os con g rupos

conformados por enfermedades crnicas no

neurolgicas. Estos resultados explicaran la

de pres ivida d en el epilptico co mo resulta do de

una a fecc in crnica , independ ientemente de s u

ca usa . Brues tamb in sea la q ue las depresiones

asociadas a la epilepsia son poco frecuentes

(21,22).

Estas diferencias de apreciacin sugieren una

s erie de interrog a ntes a ce rca de los c riterios

diag nsticos y clasi fica ciones emplead as por

diversos autores. En cuanto al diagnstico de

epileps ia , s te ha sufrido res tricc iones importantes

a pa rtir de las des cripciones formulad as por los

autores clsicos, debido al desarrollo de las

tcnica s electroencefalogr fica s. Autores co mo

Morel en e l siglo XIX inc lua n en s u co nce pto de

epilepsia la rvad a fenmenos q ue ac tualmente

no se consideran como tales.

De su la do , el trmino depresin pos ee ta mbin

d i v e r s a s c o n n o t a c i o n e s , d e s d e l a d e u n a

depres in react iva o neurt ica has ta las de

d e p r e s i o n e s e n d g e n a s o m a y o r e s . U n a

adecuada de f in ic in de e s tos t rminos e s

indispensable para aclarar la relacin entre

depresin y epilepsia. A modo de ejemplo, se

P ERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES AFECTIVAS EN LA EPILEPS IA

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han descri to depresiones ictales epilpticas

formando parte de l aura epilptica , o bien cuad ros

depresivos durante status de ausencias o de

crisis pa rciales co mplejas. Tambin se encuentran

c u a d r o s d e p r e s i v o s d e m a y o r d u r a c i nseme ja ntes a las d epresiones endg ena s. Tod os

estos ca sos corresponden a sntomas que son

in te rpre tados como depres ivos , pe ro que

muestran d iferencias sus tanc ia les entre unos y

otros . Lo mismo se pued e dec ir con respec to a

la s distimia s, co rta s en el tiempo, de evolucin

pa roxstica , q ue deb era n se r diferenciad a s de

las autnticas depresiones endgenas cuyas

m a n i f e s t a c i o n e s c a r a c t e r s t i c a s i n c l u y e n

a lterac iones de los ritmos vita les , s ueo irreg ula r,

somatizaciones, personalidad premrbida, etc.

Dorr plantea que los cuadros depresivos ene p i l p t i c o s , d e s d e u n p u n t o d e v i s t a

e x c l u s i v a m e n t e s i n t o m a t o l g i c o , n o s o n

diferenciables de la melancola, pero s lo son

cuando ana lizad os desde una perspec t iva

fenomeno lg ica . Es te au to r sea l a que l a

co rporalida d del mela nclico se ca ra cteriza por

su as pecto ca da vrico, co n apa ga miento de los

instintos y perturba ciones e n la temporalida d y

la e spa cialida d. En los epilptico s, el cuerpo no

est mayormente a fectado, sino s lo interrumpido

por la aparicin de los sntomas depresivos.

Seala Dorr que el depresivo epilptico gira entorno al no pod er pero q uerer, mientra s q ue en

el depresivo melanclico a mba s c ualida des (tanto

el pod er co mo el q uerer hac er) est n reduc ida s.

El cuadro depresivo epilptico t iene mayor

egodistona en los sntomas, un perfil diferente

del insomnio, presencia habitual de sntomas

pa ra noides , un curso ca prichos o no c laramente

fsico, con esca sa respuesta a los medicamentos

trciclicos, que lo diferencia de las verdaderas

depresiones endg enas . Este autor sea la q ue

el E .E .G. muestra normal izac in cuando e l

p a c i e n t e s e e n c u e n t r a d e p r i m i d o ( 2 3 ) .

CLASIFICACION CLNICAUn intento pa ra s is te ma t iza r los cua dros

depresivos que experimenta un epilptico se

desc ribe en la Tabla N1. Esta clasificacin incluye

una amplia variedad de cuadros depresivos e

intenta relacionarlos con las crisis epilpticas,

elemento crucial de es ta enfermeda d, a dem s

de distinguir episod ios de presivos en rela cin a

la s vivencias y dificultades q ue enfrenta el paciente

e n s u i n t e r a c c i n c o n e l m e d i o s o c i a l .

TABLA N1

DEP RES IONES EN LA EP ILEPS IA

1. DEP RES ION IC TAL

- Aura

- Crisis pa rcial

2. DEP RES ION PERIICTAL

- P reicta l

- Pos tictal

3. DEP RES ION INTERICTAL

- Reac tivas

- Distimia s B reves- Distimias prolongadas

4. DEP RES IONES FORMANDO PARTE DE UNA

PSICOSIS

- Ps icos is con a l terac in de la conciencia

- P s i c o s i s c o n l u c i d e z d e l a c o n c i e n c i a

1. DEPRESIONES ICTALES. S n t o m a sdepresivos forman parte de autnticas crisis

epi lpt icas , ya sea en la forma de auras o

co nstituyendo c risis pa rciales com pleja s. J unto

a los ca mbios d el esta do a nmico, a parecen otras

emoc iones tales como terror y ansiedad . Losesta dos depresivos ictales, incluyendo a ura s

previas a la generalizacin de la cr isis , son

intensame nte displac enteros pa ra el paciente,

q uien vivencia un ca mbio b rusco en su es tad o

a nmico , de c orta duracin (seg undos a minutos)

y recuperac in r pida , que puede es tar as ociad o

o no a alteracin de conciencia. Aparecen ideas

de c ulpa, s ensacin de aba ndono, desesperanza,

inutilida d p ersona l e ide a s s uicida s. Durante el

episodio, el paciente solici ta ayuda para ser

l ibe rado de e s t a s penosas y desag radab les

experiencias ; una vez q ue ella s c ede n, reco nocela anormalidad de su estado. Las depresiones

q ue forma n pa rte de una crisis epilptica no so n

frecuentes. Las cifra s publica da s vara n del 1%

a l 10% (24,25). Los e piso dios de exa lta cin de l

nimo s on a un menos frecuentes.

2. DEPRESIN PERIICTAL.Algunos epilpticos


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presenta n s intomatologa depresiva previa a la s

crisis. Estos estados deben ser distinguidos de

las a uras q ue ocurren inmedia tamente a ntes del

inicio de la c risis. Desde la a ntiged ad se ha

o b s e r v a d o q u e l o s p a c i e n t e s e p i l p t i c o smostraban inquietud, irritabilidad, volubilidad

emoc iona l y diversos sntoma s depresivos previos

a las crisis. Estos esta dos duran horas o das, la

ma yora entre un d a o d os , terminand o e n forma

abrupta con la aparicin de las crisis. Algunos

autores mencionaban un nuevo despertar luego

de ella s, y a q ue el pa ciente experimenta a livio e

incluso un estado de bienestar psquico y fsico.

Una vez cedida la alteracin de conciencia que

ac ompaa a la crisis generaliza da surgen c uadros

d e p r e s i v o s d e c o r t a d u r a c i n . E l s u j e t o

exper imenta ideas autodeprecia tor ias o deautocas tigo q ue desa parecen espontneamente

luego de algunas horas o en perodos algo ms

prolongados . Es tos s n tomas depres ivos se

asocian a algias diversas, irritabilidad y cambios

brusc os de l humor.

3. DEPRESIONES INTERICTALES.

a.- Cuadros reactivos o ambientales.Depre-siones reactivas apa recen co mo co nsecuencia

de factores ambientales que inciden en la vida

del pac iente epilptico, siendo s u respues ta a nteellos seme ja nte a la de la pob la cin general. El

e p i l p t i c o t a m b i n e x p e r i m e n t a c u a d r o s

psicg enos c omo neuros is d el ca r cter, rea cc io-

nes disociativas, etc.

Una experiencia importante como desencadenan-

te de depresiones ocurre durante el diagnstico

inicial de la enfermed a d, a nte la a pa ricin de las

primeras crisis. A menudo la familia y el pa ciente

ignoran la naturaleza de la afeccin y se ven

enfrentados a asumir un diagnstico del que

p o s e e n c o n c e p c i o n e s p r e v i a s a m e n u d odistorsionadas. Se debe tomar conciencia de la

enfermedad e iniciar un tratamiento farmacolgico

que se mantendr durante varios aos y, en

ocas iones , toda la v ida . Se es t expuesto a

experimentar una crisis en cualquier ocasin

frente a terceros y a menudo s in una c lara nocin

sobre la naturaleza de sta . La familia debe

a cep tar que un miembro de ella es po rtad or de

esta enfermedad , con los consec uentes c ambios

en la dinmica de las interacciones entre sus

componentes. Los estudios, trabajo y vida en

soc ieda d experimentarn un ca mbio susta nciala l a p a r e c e r u n a e n f e r m e d a d a m e n u d o

est igma t izad a y, en opor tunida des , c rnica .

La primera rea cc in es de rechazo o nega cin

de la enfermeda d, co n la c onsec uente falta d e

adherencia a l t ra tamiento farmacolgico e

inas istencia a los controles mdicos . El apoyo

del mdico y de personas cerca nas es neces ario

a f in de q ue el pac iente se a dec e al camb io

vital q ue significa la presenc ia de esta enfermeda d.

Informa ciones a cerca de su na tura leza so n tiles

cuando se proporcionan en forma adecuada.

Los problemas soc ia les y familia res q ue rode a na l epilptico son los motivos ms frecuentes de

apar ic in de cuadros depres ivos debidos a

mltiples dif icultades de pareja, familiares,

la borales, estigma tiza cin s ocial, discriminac in,

t e m o r a l a a p a r i c i n d e l a s c r i s i s , e t c .

b.- Distimias breves. En estas distimias seobservan las caracterst icas ya descri tas por

Kraepelin: s in med ia r estmulos externos , el sujeto

experimenta un profundo es tad o d e des as osiego,

con v ivenc i as n ih i l i s t a s , i deas de cu lpa ,

a utoca stigo, tristeza y angustia q ue son motivode intentos de suicidio. El cuadro es brusco,

como tambin lo es su trmino, dejando al

pa ciente alivia do , pero preoc upad o po r la nueva

apar ic in de es tos s n tomas . Exis te plena

conc iencia de es te esta do y trata de e vitarlo. No

se han detectad o evidencias de des ca rga s en el

E.E.G ., pues s te permanece norma l dura nte el

cuadro.

c.- Distimias prolongadas.La ma yora de e lla smuestran una relacin inversa mente proporciona l

con las crisis epilpticas, con disminucin oa lternancia entre amba s. S e obs ervan depresiones

mientras el paciente est libre de crisis epilpticas

y la a pa ricin de la s crisis fa vorecer la mejora

de los sntomas depresivos. Estos es tados duran

das a semanas , inc luso meses . A menudo

req uieren hos pitaliza ciones, deb ido a su complejo

tra tamiento o el ries go d e co nducta s s uicida s. El


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E.E.G. gua rda una rela cin iso morfa c on los

ca mbios c lnico s, ya q ue en el episodio depres ivo

tiende a la normalizacin, alterndose nuevamente

al reinicio de las crisis epilpticas.

4. DEPRESIONES FORMANDO PARTE DE UNAPSICOSIS.Las psicosis epilpticas confusas,incluyendo estados delirantes y crepusculares,

pueden adquirir una tonalidad depresiva con

i d e a s d e c u l p a , d e s a m p a r o , p e s i m i s m o ,

deses peranza y tristeza, las q ue se as ocian a l

sndrome de al teracin de la conciencia que

ac ompaa a es tos estados . Las emociones en

los cua dros c repusc ula res est n dirigidas por los

sentimientos de presivos q ue coma nda n el a ctuar

y vivenciar del pa ciente. En los esta do s d elirantes

la sintomatologa depresiva est en relacin condelirios de contenidos nihilistas, c on a lucinac iones

e n c o n s o n a n c i a c o n e s t o s e s t a d o s , c o n

importante repercusin a fectiva y co nducta s

coherentes con lo vivenciado durante el episodio

psictico. Estos estados de al teracin de la

conc iencia se cons tituyen en fac tores de riesg o

pa ra la apa ricin de conduc ta s impulsiva s,

marcada i r r i tabi l idad , in tentos de suic id io ,

automutilaciones, con consecuente peligro para

la vida del paciente. Su duracin es mayor que

en las crisis epilpticas con sintomatologa

depresiva, es tando presentes por das o sema nasy mos tra ndo fluctuac iones de conc iencia durante

el episo dio.

S egn nuestra experiencia, los cua dros a fectivos

(sntomas depresivos), formando parte de un

episodio psictico lcido son menos frecuentes

que los episodios paranoides o aqullos con

temtica religiosa. Asimismo, se encuentran

sntoma s d epresivos c omo pa rte de una ps icos is

epilptica crnica , a unque s us ma nifesta ciones

so n hab itualmente esq uizomorfas o pa ra noides .

Estos sntomas estn en relacin a factoresa mbientales. La s c ondiciones familia res o de las

i n s t i t u c i o n e s d o n d e e s t n i n t e r n a d o s e n

opor tun idades proporc ionan escaso apoyo

emocional, lo que favorece la desesperanza, la

a nhedonia y la tristeza .

DISTIMIAS PROLONGADAS EN LA EPILEPSIA

En la prctica clnica, es infrecuente encontrar

episod ios de a utntica s d epresiones end gena s

en epilpticos . Ta mb in es esc a sa la presenc ia

de cuadros bipolares, siendo ms comunes los

episodios reactivos. Este grupo de cuadrosdepresivos posee ca ra cterstica s semiolgicas

diferentes a las depresiones endgenas y la

ma yora de ella s gua rda n una rela cin directa

con las crisis epilpticas. En este sentido, se

obs erva n depresiones q ue cursa n en rela cin a

las crisis epilpticas clnicas, en las cuales el

E.E.G . s e normaliza s lo pa ra varia r nuevamente,

una vez que se reinstauran las crisis epilpticas

clnicas. Esto concuerda con las observaciones

efectuada s por los autores cls icos q uienes

sealan una a lternativa entre depres in y epileps ia .

Se mencionan a cont inuacin una ser ie de

aspectos semiolgicos diferenciales entre las

depres iones asociadas a la epi leps ia y las

depresiones endgenas. Estas depresiones han

sido ca ta logadas por a lgunos autores como

a tpica s, ya q ue no cumplen con la s propuesta s

po r el DS M IV (26) (Ta bla N2). Las de pres iones

asociadas a la epi leps ia raramente poseen

antecedentes familiares de depresin y no siguen

un patrn es tac ional . Algunas depres iones

endgenas , por e l con t r a r io , aparecen en

determinadas pocas del ao, con disminucindel nimo en meses que son caracterst icos,

pudiendo remitir en forma espont nea en fechas

similares y t ienden a presentarse en forma

cons ecutiva en a os s eguidos . Las depresiones

endgenas pueden ac ompaar a un estilo de

persona lida d ca ra cterstico des crito por a utores

co mo Tellenbach (2): tend enc ia exces iva a l orden,

s o b r i e d a d , p o b r e z a v i t a l , n o r m a t i v i d a d ,

dependencia, apego a cdigos morales estrictos.

En la s d epresiones de e pilptico s s e encuentran

las c ls icas carac ter s t icas de personal idad

descr i t a s par a e s tos pac ien tes , t a l e s comovisc os ida d, mans edumbre, deta llismo, etc. Otra

diferencia se refiere a la ritmicidad diaria: el

depresivo endg eno presenta los sntoma s en

forma ms intensa durante las maanas y va

mejorando a lo la rgo d el da, lo q ue no se obs erva

en el epilptico cuyos sntoma s son fluctuantes

durante el da y, si existe det erioro org nico , los


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sntomas ansiosos y d epresivos a umentarn en

las tardes.

TABLA N2

D I AG N O S TI C O D I F E R E N C I AL E N TR E

DEP RES ION EN LA EP ILEP S IA Y DEP RES ION

ENDOGENA

DEP RESION ENDOGENA

- Presencia de patrn estacional

- Antec ede ntes hered ita rios

- Ritmo diario, mejora vespertina

- Sntomas permanentes, estables

- Menor egod istona de los sntoma s

- Tris tez a vita l

- Ide a s d e c ulpa , ruina- Mayor inhibicin, permanente

- Ansieda d p res ente

- Somatizaciones

- Menor importancia de factores ambientales

- Alteraciones del sueo constantes

- Menor irrita bilida d, impulsivida d

- Persona lida d ca racterstica (Tipus melancholicus)

- No hay compromiso de conciencia

- Ausenc ia de crisis e pilptica s

DEP RES ION EN LA EP ILEPS IA

- Ausencia de pa trn es tac iona l

- Ausenc ia de herenc ia

- Fluctuac iones de los sntoma s

- Sntoma s intermitentes , va ria bles

- Mayo r egodistona de los sntoma s

- P ena, lla nto, des inters, apa ta

- Menos frec uentes

- Menor inhibic in, fluctua nte

- Mayo r a nsieda d

- Molestias som tica s varia bles

- Mayor reactividad al ambiente

- Alterac iones de l sueo varia bles- May or irrita b ilida d , impuls ivida d

- Personalidad epileptoide

- Puede haberlo con crisis epilpticas

- Alternancia o disminucin de las crisis

Las depresiones en epilptico s pos een severida d

moderada , son menos intensa s, aunq ue esto no

implica q ue el riesg o suicida no es t prese nte.

Esta mediana o menor intensida d d e los sntomas

hac e que, en oca siones, estas depresiones no

sean diagnosticadas y permanezcan presentando

sntomas en forma intermitente y por perod osla rgo s. La frecuente s oma tiza cin y molestias

fsicas simulan depresiones enmascaradas, lo

que promueve acercamientos somticos en la

bsqueda de probables fac tores e t io lg icos

corporales. La inhibicin es menor o bien se

presenta por poco t iempo, predominando la

apa ta por sobre las des cripciones cls ica s de

t r i s teza v i t a l , inh ib ic in , ambiva lenc i a y

profundida d d e la s vivencias dep res ivas propias

de las d epresiones endg enas . En las depresiones

epilpticas se observan mayor ansiedad, mayor

importancia de los fac tores ambientales y s oc ialesque modif ican los sntomas depresivos, con

cambios bruscos y con fluctuaciones a lo largo

de l tiempo . P rima n la eg od isto na , la irrita bilida d,

sntoma s de d espe rso naliza cin, la varia bilida d

de los s n tomas y la apar ic in de pos ibles

episodios de alteracin de conciencia por la

ocurrencia de crisis epilpticas. Los sntomas

son egodistnicos, a diferencia de lo que ocurre

en el depresivo e ndg eno q ue los vivencia en

plena unidad con su yo, ya que son la totalidad

del cuerpo y la mente los que se ven afectados

por el proceso patolgico, lo que se exteriorizaa tra vs d e la tristez a vital que lo envuelve y q ue

a fecta a todo su s er. El epilptico logra ma ntener

una d ista ncia co n el sntoma , se defiende d e l,

le es displa centero, por lo q ue sus q uejas sern

objetivas con respecto a su si tuacin vital ,

intentando liberarse de ellos. La irregularidad y

fluctuac in de sus s ntomas y la a ngustia ma rca da

recuerdan lo s cuadros depres ivos que se

observan en ciertas enfermedades sistmicas,

las denominadas depresiones sintomticas. Si

emba rgo, los rasg os de personalida d, los ca mbios

brusco s en los s ntoma s, la relacin con la s c risisepilpticas o la aparicin espordica de ellas

durante la e volucin de la d epresin, c onfiguran

el cuadro caracterstico del epilptico. Fenmenos

como s entirse encerra dos , sin poder liberarse

de la angustia o del intenso temor hasta llegar al

pnico, la ansiedad generalizada, la bsqueda

de alivio, configuran en conjunto una atmsfera


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en la cual la depresin del epilptico queda

ca rac teriza da como un cuad ro co n ca rac terstica s

diferentes a l de o tras depresiones q ue se ob servan

en la prax is mdica (27) . Se observa una

disminucin de las cr isis durante el estadodepresivo, con al ternancia y tendencia a la

normalizacin del electrocefalograma (28).

MANIA Y EPILEPSIAEn nuestra experiencia, es infrecuente enco ntra r

cuadros manacos en epilpticos. Autores que

menc iona n es te ha lla zg o incluyen Do ngier (29),

C urrier (30), Fe nto n (31), Too ne (32), Rob erts on

(7). Dong ier encontr 25 ca so s en un g rupo d e

536 sujetos c on epileps ia (4,7%). Too ne identific

a 3 e n u n a m u e s t r a d e 6 9 p a c i e n t e s .

Es frecuente observar episodios de agitacinpsicomotora y exaltacin afectiva durante psicosis

esquizomorfas o en otros cuadros psicticos.

Ms comunes son las exaltaciones afectivas

durante episodios de ps icos is pos t ic ta les ,

forma ndo pa rte de un sndrome d e a lteracin de

la c onc ienc ia (Ta bla N 3).

Un ejemplo de mana ictal puede ser la crisis

parcial de risa o crisis gelstica, en la cual el

pa ciente re brusca mente y en forma inapropiada .

Esta crisis pa rcial co n compo nente anmico est

re lac ionada con focos y predominio en e lhemisferio izquierdo, aunque tambin se han

des crito en el derecho. S e han d esc rito do s tipos

de c risis ge l stica s: las q ue provienen del cortex

ce rebra l, es pec ia lmente d el lb ulo te mporal q ue

p o s e e n u n a c a r g a e m o c i o n a l y a q u e l l a s

provenientes de los circuitos hipotalmicos que

a fecta n a regiones c erebrales inferiores, en c uyo

caso la crisis slo representa el componente

mot or de la ris a (33).

Un caso especial es el de cuadros maniacos

rela cionad os a a lterac iones elec troenc efalo-g r f i cas suges t ivas de ep i leps i a pe ro s in

anteced entes de a utntica s crisis. En estos ca sos

las alteraciones en el E.E.G. no modifican al

cua dro a fectivo, el cua l posee un curso bipola r.

Queda abierta la posibilidad de que alteraciones

elctrica s enceflica s q ue no d an origen a crisis

epilpticas provoquen cambios del estado de

nimo u otras patologas como ag resivida d o

estad os confusionales.

Himmelhoch seala que la baja frecuencia de

cuadros afectivos mayores en epilpticos indicala pos ibilida d d e q ue la enfermeda d b ipola r sea

una forma de e pilepsia en s ujetos q ue nunca han

tenido crisis epilpticas. De este modo, la

a ctivida d elctrica sub icta l prese nte en reg iones

dienceflica s da ra origen a los ca mbios afectivos

en la s distimia s y en los s ujetos bipola res. Esto

es tar a f avorecido por e l kindl ing , en que

desc arga s subumbrales da n lugar a ca mbios

a fectivos, y no a crisis epilptica s en sujetos

bipola res, a spec tos q ue se c orrob orara n por el

efecto a ntikindling q ue tiene la c a rba ma zepina ,

de acc in normotimiza nte en los cuadros a fectivosma yores (34).

S e han obs ervado ta mbin cuadros maniac os

vincula do s a l incremento d e a ctivida d e pilptica

(35). Episo dios hipoma na co s o curren slo horas

despus de crisis parciales complejas. Estos

podran clasifica rse como episo dios pos ticta les

por su cercana relacin con las crisis, o si se

considera el estado de conciencia, deberan

incluirse en la categora de episodios psicticos

breves con lucidez de la conciencia (36,37).

Ta mbin se han enc ontra do e piso dios ma na co sasociados a cr is is de ausencias (38) ; es tos

episod ios est n ac ompaa dos de ideas delirantes

con frecuentes contenidos religiosos y a lucinantes

pero s in ma yor hiperac tivida d y a gresivida d, c on

una duracin de una a dos sema nas (35). Llama

la a tencin que es tos casos se asocien a un

incremento de las crisis, lo inverso q ue a co ntece

con las depresiones. Estos c uadros manac os s e

han relacionado con foc os en regiones temporales

derecha s (33), lo q ue co incide c on los halla zg os

de Flor-Henry (18).

S e h a m e n c io n a d o q u e e l u s o d e

a nticonvulsiva ntes (q ue pos een propieda des

estabilizadoras del nimo), podra ser la causa

de es ta b aja frecuencia, pero esta s o bservaciones

tamb in esta ba n registrad a s e n la era previa a

estos frmac os. De otro lado, es posible encontrar

cua dros maniaco s en rela cin de alternanc ia c on


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las crisis. En los ca sos obs ervados por nosotros,

de cua dros ma na cos co n presenta cin intericta l,

la exaltacin afectiva y motora es variable a lo

largo del tiempo, sin compromiso de los ritmos

vitales o esta cionales como suced e en las manasendgenas.

TABLA N3

MANIA Y EP ILEP S IA

- Exa ltacin a fectiva y moto ra variable, fluctuante.

- Comienzo tardo del trastorno afectivo.

- No hay compromiso de los ritmos vitales.

- No ha y c ompromiso de los ritmos esta cionales.

- No existen a nteced entes familia res d e cua dros

afectivos.- Frecuentes idea s religiosa s, msticas y pa ra noi-

des .

- Importante reactividad al ambiente.

- Va ria ciones b rusc a s d el nimo.

- Alterac iones de l sueo va ria bles.

- Irritabilidad e impulsividad importantes.

- Presencia de vivencias oniroides.

- Personalidad epileptoide.

- Alternanc ia co n c risis epilptica s.

- E.E.G. c on tendenc ia a la norma liza cin.

ETIOLOGIA DE LOS DESORDENESDEPRESIVOS EN EPILEPTICOS

S e h a n p l a n t e a d o d i v e r s o s m o d e l o s p a r a

comprender la gnesis de los cuadros depresivos

q ue puede prese ntar un pac iente epilptico . S e

pos tula , por ejemplo, q ue mec anismos inhibitorios

o supresores explica ra n la d isminucin d e los

sntoma s d epresivos en la s d istimias prolonga da s,

en la s q ue se ob serva a lternancia entre la s c risis

y los sntomas depresivos. Estos mecanismos

inhibitorios a pa rec en en el curso prolonga do dela enfermeda d y d esa parecen luego q ue ocurren

nuevas crisis epilptica s. Ta mbin es ta inhibicin

puede esta r presente en los prdromos y estados

posticta les, d ando lugar a ca mbios afectivos.

Cua ndo la s crisis d isminuyen o s on s uprimida s

(concepto estrechamente relacionado con la

normalizacin forzada de Landolt), ocurre una

exac erba cin de los s ntomas a fectivos, e incluso

pueden apa recer cua dros psic tico s. El uso de

anticonvulsivantes o incluso de ciruga para la

s u s p e n s i n d e l a s c r i s i s t a m b i n p u e d e

acompaarse de mecanismos inhibitorios queposibi l i tan e l surg imiento de a l terac iones

psicopa tolg ica s. Estudios c on PET y SP ECT

m u e s t r a n h i p o m e t a b o l i s m o e n l a s z o n a s

epileptognicas, evento que cursara en forma

pa ralela a los mec a nismo s inhibitorios ce rebra les

(35). Por el contrario, al aparecer una crisis

epilpt ica es te hipometa bol ismo ca mbia a

hipermetab olismo , lo cua l lleva a pla ntea r q ue

las crisis epilptica s se compo rtan como fac tores

pro tec to res de en fe rmedades a fec t ivas en

pa cientes epilptico s. Este efecto protec tor sera

ma yor para las ma na s (lo q ue explica ra su muybaja frecuencia) y menor en caso de distimias

prolonga da s. La s c risis epilptica s ma ntienen la

a ctivida d elctrica so bre el encfalo en forma

seme ja nte a la terapia electroconvulsiva ; cua ndo

ausentes, ello facilitara el desencadenamiento

de c uadros afectivos.

Otro modelo seala que los opioides endgenos

se libera n durante las crisis epilptica s eleva ndo

el nimo en forma natural. La dependencia a

es tas substancias , producto de la ac t iv idad

co nvulsiva nte en sujetos epilpticos , puede da rluga r a respuesta s d e privac in a e stos opioides ,

reduc iendo sus n ive les cuando l a s c r i s i s

epilptica s no est n presentes , o dura nte los

episodios de al ternancia, dando as lugar al

surgimiento de cua dros a fectivos (35).

La repercusin que las crisis epilpticas poseen

sobre el individuo deben ser consideradas en la

gnes is de los cua dros depresivos, es pecialmente

en lo s reac t ivos . Es t as consecuenc ias son

mltiples, van d esd e el impa cto de la s crisis sobre

la a utoima gen y a utoestima, la s d ificultad es p a raconseguir trabajo, la estigmatizacin social ,

fac tores q ue ciertam ente influyen en la gnes is

de un cuadro depresivo situacional.

Con respecto a las relaciones entre epilepsia y

enfermedades del nimo, se ha planteado que

el curso progresivo de la enfermedad bipolar


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posee analogas con la epilepsia a travs del

modelo kindling, en el cua l la es timula cin

elctrica de bajo voltaje disminuye el umbral

convulsivo provocando la aparicin de crisis

epilpticas autnomas. En cuadros bipolares, seha o bs erva do q ue a lo largo del tiempo c iclan sin

rela cin co n eventos a mbientales, a diferencia

de lo q ue ac ontece e n los primeros episod ios,

donde influyen mayores factores ambientales

desencadenantes: esto sugiere un compromiso

biolg ico en la perpetua cin y a grava miento d e

la psicopatologa. La epilepsia compartira estas

caractersticas pues, aunque algunas crisis son

desenca denada s por f ac to res ps icg enos .

El kindling ha sido postula do pa ra explica r la s

altera ciones psicopatolgica s q ue se obs ervanen la normaliza cin forzada plantead a por Landolt.

Esta, a su vez, se relaciona con las psicosis

a lterna ntes , trmino a cua do p or Tellenb a ch.

Wolf menciona q ue en es ta s psicos is la a ctivida d

epileptog nica no s e expresa mediante las crisis,

sino q ue perma nece e n regiones s ubco rtica les,

mientras estn activos procesos inhibitorios,

configurando un sustrato fisiopatolgico que

favorecer la irrupcin de un cuadro psictico

(39). Se puede obtener kindling t an to por

e s t m u l o s e l c t r i c o s q u e c o m p r o m e t e n

principalmente a la a mgd a la y a l sistema lmbico,como ta mbin por frmac os c omo la coc ana y

la l idocana que ac t ivan reg iones l mbicas

p r o d u c i e n d o c a m b i o s c o n d u c t u a l e s o

emoc iona les. La ac tivida d elctrica se extiende

de un foco a diversa s rea s c erebrales, lo que

puede a ltera r la s propieda des intrnsec a s de la s

membrana s celulares; esto lleva a ca mbios en el

volumen y accin de los neurotrasmisores, los

q ue a s u vez se relac ionan c on la apa ricin de

ps icos i s y en fe rmedades a fec t ivas que se

ob servan en forma pa ra lela a la reducc in de las

crisis epilpticas. Esto ser coherente con laobse rvac in c l n i ca de que lo s agon i s t a s

dopa minrgicos reducen la a ctivida d epileptiforme

y exacerban los desrdenes conductuales, en

tanto que los antagonis tas dopaminrg icos

aumentan la actividad epileptiforme y reducen

los ca mbios conductuales.

En resumen, diversos factores se han vinculado

con la gnesis de la depresiones, desde los

estricta mente biolgicos has ta la s dificultad es

que encuentra el paciente epilptico en su

ada pta cin social, al propio medio familia r, traba jo,es tudios y rela ciones co n otros. El distinguir la s

diversas formas de presentacin clnica de los

cua dros a fectivos q ue experimenta un pa ciente

epilptico a yuda r pues a la comprensin de

l o s f a c t o r e s e t i o l g i c o s c o m p r o m e t i d o s ,

posibilitando con ello un mejor manejo teraputico.

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PERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES AFECTIVAS EN LA EPILEPSIA_FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC*

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