PERIODONCIA Volumen 10 Número 5 Octubre-Diciembre 2000

Periodoncia para el higienista dental

A. Llobell1

E. Llobell2 Normalidad y anomalías de la oclusión dental

1 Profesor, Master en Periodoncia,

Universidad de Valencia.

2 Practica privada, Valencia.

Correspondencia; Clínica Llobell

Botánico Cavanilles, 20 Bajo

46010 Valencia

RESUMEN INTRODUCCIÓN

El número tan elevado de variables que afectan a

la función del sistema es tomatognát ico , en tend ido

como el conjunto de articulación mandibular, múscu­

los, dientes y tejidos blandos, se ha traducido desde

siempre en una dificultad extrema para utilizar como

evidencia los resultados obtenidos. Se formaron dife­

rentes escuelas, diferentes puntos de vista y diferen­

tes formas de afrontar los problemas, s iéndonos difí­

cil agrupar y comparar estudios científicos,

Los cambios bruscos oclusales pueden predisponer

a numerosos p rob lemas d e b i d o a q u e este sistema

puede no ser capaz de adaptarse en un periodo corto

de tiempo. La aparición de sintomatología, en la mayo­

ría dolorosa, nos hará decantarnos por uno u otro plan

de tratamiento. La capacidad de adaptación es lo que

va a diferenciar la ausencia de tratamiento de la nece­

sidad de realizar un tratamiento sintomático, o un tra­

tamiento activo mediante control periódico riguroso.

La visualización de estos posibles cambios es un

factor que puede ser realizado dentro de los progra­

mas de higiene dental. Revisaremos en este artículo

las causas, consecuencias y el papel del higienista en

el reconocimiento de anomalías en la oclusión.

PALABRAS CLAVE

Oclusión; Higiene dental; Esquema oclusal.

Dentro de la oscuridad que rodea a todo el estudio

de la oclusión nos encontramos con dos palabras cla­

ves para su comprensión; estas son variabilidad y adap­

tación. En ellas nos basaremos para dar una visión más

simple y clara de lo que aún hoy día tiene mucho de

ley o dogma y poco de hechos demostrables y esta­

dísticamente significativos.

Hoy creemos que existen variaciones oclusales de

origen funcional que ocurren gradualmente en el tiem­

po. Creer que la enseñanza de la oclusión es la de un

sistema rígido inalterable, y que podemos dar valores

fijos en décimas de milímetro es s implemente ina­

ceptable.

Mientras que de una manera clásica consideramos

una oclusión estática, con los dientes de ambas arca­

das en contacto en la que existen unos parámetros de

clasificación de normalidad como son la clase molar,

canina, o las relaciones interincisales de sobremordi-

da, en oclusión dinámica es difícil hablar de norma­

lidad, en realidad hablamos de anomalías mediante la

identificación de signos y síntomas, den o no den pato­

logía inmediata.

Es nuestro propósito para este artículo elaborar unos

criterios de análisis y un patrón de actuación para que

las higienistas dentales puedan valorar de una mane­

ra simple y efectiva los cambios de una dentición, divi­

d iendo el artículo en los siguientes apartados: oclu-

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A. Llobell E. Llobell

Normalidad y anomalías de la oclusión dental

378 sión, signos y sintomatología, ciclo masticatorio, sobre­

carga emocional, máxima intercuspidación y relación

céntrica, estructuras y movimientos mandibulares ,

esquema oclusal, movilidad y frémito, desórdenes tem-

poromandibulares CTMD), y finalmente variabilidad,

adaptación, análisis y tratamiento.

OCLUSIÓN

Las personas realizamos múltiples operaciones auto­

matizadas que tienen la siguiente secuencia: planear,

ordenar, ejecutar, comparar, evaluar y parar. El habla,

la masticación, y la deglución se rigen por este esque­

ma general, mediante un conjunto de patrones neu-

romusculares que nos permiten realizar hábitos mus­

culares que nos hacen realizar un movimiento con sol­

tura. En Odontología, la oclusión comprende el estu­

dio de todos los factores que puedan influir de algu­

na manera sobre el funcionamiento del sistema esto-

matognático, es decir, de aquello que hace que una

persona no tenga un cierre confortable, una dentición

de estética aceptable o una articulación entre la man­

díbula y el hueso temporal del c ráneo (o t emporo-

mandibular) asintomática.

SIGNOS Y SINTOMATOLOGÍA

Asociamos normalmente signos y síntomas a dolor,

pero en oclusión los síntomas y signos de un proble­

ma inicial o crónico pueden ser entre otros:

Migración dental , movimientos anteriores de los

dientes con apertura de diastemas.

Sensibilidad al frío unida a mayor sensibilidad a la

presión lateral o a movimientos laterales de la man­

díbula.

Desgaste acelerado del esmalte, presencia de áreas

de desgas te en el esmalte , l lamadas facetas, en las

zonas d e mayor contacto.

Movilidad dental localizada, dientes q u e compa­

rándolos con sus contiguos tienen mayor movilidad y

sensibilidad.

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Aumento no p roporc ionado del sondaje, dientes

cuyo sondaje n o se co r r e sponde con la apar iencia

general, tanto radiográficamente como clínicamente.

Fatiga a la masticación, cansancio muscular tras pocos

movimientos, como en casos de masticar chicle.

Dolor articular uni o bilateral, sensación dolorosa

que se puede confundir incluso con patología del oído.

CICLO MASTICATORIO

La mandíbula se puede acomodar a grados variables

de actividades musculares y posturales sin daño perma­

nente, pero esto no quiere decir que no pueda dar sinto­

matología. Por esto es importante tener en cuenta que:

Los dientes cierran en una posición llamada de máxi­

ma intercuspidación cuando masticamos o tragamos sali­

va, mientras que el resto del tiempo la musculatura tiene

un patrón neuromuscular que deja un espacio interma­

xilar o interarcadas llamado espacio de reposo.

El ciclo masticatorio no es una apertura y cierre en

movimiento vertical puro, sino que forma una elipse de

mayor o menor óvalo según sean las superficies de con­

tacto de ambas articulaciones temporomandibulares.

Cuando hablamos de contactos de trabajo nos refe­

rimos a aquellos puntos de contacto, no a áreas que

contacten, entre dientes antagonistas cuando realiza­

mos movimientos de lateralidad o lateroprotrusión, al

inicio y final de nuestro ciclo masticatorio. Como norma

general, serán contactos entre cúspides bucales supe­

riores e inferiores. Hablaremos de contactos de balan­

ce, hoy llamadas de no trabajo, cuando existan con­

tactos entre cúspides linguales. Los contactos de trabajo

son considerados contactos positivos, mientras que los

contactos de no trabajo están considerados por algu­

nos autores como contactos potencialmente dañinos.

SOBRECARGA EMOCIONAL

De la misma manera que la caries o la enfermedad

pcriodontal. existen periodos cíclicos de aumento de

tensión muscular, periodos de crisis o exacerbación

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Figura 1 a. Soporte y estabilidad oclusal disminuida.

de problemas tensionales preexistentes, en su mayoría

de origen multifactorial (trabajo, familia, ejercicio, etc.),

que pueden producir sensibilidad y dolor dental tanto

en sectores posteriores como dolor por fatiga muscular

y articular. Como norma general, si el paciente es cons­

ciente o nota que sus dientes tocan entre ellos, está apre­

tando los dientes y produciendo sobrecarga. Esto puede

dar variaciones en el ciclo masticatorio y según la capa­

cidad de adaptación del paciente a estos estímulos puede

llevar a cambios irreversibles como desgaste, migración,

fractura dental. Todos estos cambios se multiplicarán en

pacientes con soporte reducido o en fases activas de

enfermedad periodontal (Figs. 1A-1B).

Consideraremos estas fases de aumento de tensión

muscular como apretamiento si son diurnas y como

bruxismo si estas son nocturnas.

Es importante saber que los pacientes suelen ser

conscientes de rechinar los dientes por la noche, pero

ignoran el mayor o menor apretamiento diurno, cuyas

mayores fuerzas verticales inciden genera lmente en

mayor presentación de fracturas dentales, siendo casos

con mayor dificultad de rehabilitación.

MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN Y RELACIÓN

CÉNTRICA

La máxima intercuspidación u oclusión céntrica es

Normalidad y anomalías de la oclusión dental

Figura 1 b. Abfra iones, recesiones e intercuspidación excesiva.

la posición de máximo contacto entre los dientes, su

mayor fuerza aplicada para cerrar la diferencia de una

«oclusión céntrica ligera» en la consecución de un máxi­

mo número de puntos de contacto.

El punto de vista restaurador es el que utilizaremos

para la relación céntrica en la mayor parte de nues­

tra práctica, buscando una posición de cierre mandi­

bular que pueda ser reproducible. Si podemos hacer

que el paciente cierre siempre en la misma posición,

contando con un error mínimo, las diferentes pruebas

para poder fabricar y colocar una prótesis serán mas

rápidas y fáciles.

Si no sabemos si la relación céntrica está alterada, porque el paciente actualmente presenta sintomato-logía, es importante saber que podemos tomar nues­tros registros iniciales en oclusión céntrica y realizar una terapia inicial de eliminación de síntomas. (Fig 2A-2B). Cuando consideremos que ni la musculatura ni la articulación tienen sintomatología, podremos obte­ner los registros para nuestros trabajos en la relación céntrica. (Fig. 3A)

ESTRUCTURAS Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES

En la búsqueda de una total libertad de movimien­

to ideal que se en t iende c o m o ausencia d e factores

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•\ Llobell E. Llobell

Figura 2 a. Verificación de la movilidad dental.

que frenen, dañen o desgasten nuestras estructuras óseas y musculares, estudiamos los movimientos late­rales y anteriores de un paciente por su relación con posibles interferencias. Anatómicamente influyen la forma de la articulación tanto en su techo como en su pared interna, la estabilidad del menisco articular, la existencia o no de una guía anterior entre los dien­tes anteriores inferiores y superiores, la laxitud de las articulaciones, el tono muscular, y la capacidad de fle­xión ósea mandibular.

La existencia de mayor o menor sobremordida ver­tical y horizontal afectara también a la capacidad de movimiento así como a la capacidad de disclusión, ya que cambiará la guía anterior.

Aunque los movimientos mandibulares son latera­les y protrusivos, la variabilidad entre las personas hace que debamos comprobar en boca movimientos late-roprotrusivos, combinaciones de lateralidad y de pro­trusión que representan mas lo que ocurre durante el ciclo masticatorio real. Estas comprobaciones son básicas en cualquier estudio, aunque estos movi­mientos son indicadores funcionales difíciles de reali­zar en articuladores no sofisticados.

ESQUEMA OCLUSAL

El esquema ideal empieza en una situación asin-

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Normalidad y anomalías de la oclusión dental

Figura 2 b. Comprobación del frémito o movilidad funcional.

Figura 3 a. Palpación bimanualpara el registro de la relación céntrica.

tomática, con la relación céntrica coincidente con la máxima intercuspidación, con un punto único y esta­ble en cúspides y fosas.

Consideraremos dos esquemas principales, función de grupo, cuando los dientes posteriores tocan en movimientos de lateralidad y lateroprotrusión, y dis­clusión canina cuando estos eliminan la posibilidad de contactos posteriores al movimiento. En ambos los contactos de los dientes anteriores en protrusiva serán de la misma intensidad, aunque no es necesario que existan en todos ellos.

Todas estas apreciaciones son resultado de la bus-

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queda de un modo ideal de contactar que no produzca trauma al diente.

En un movimiento de lateralidad se pueden con­siderar como posibles contactos dañinos a aquellos que encontramos en el lado contralateral del movi­miento, o lado de no trabajo. Pero la eliminación de estos contactos no se ha demostrado que reduzca la incidencia de problemas temporomandibulares, y como consecuencia, el ajuste oclusal no tiene una relación coste beneficio que podamos considerar hoy en día razonable o justificable.

Las fuerzas al contactar los dientes aunque no pro­duzcan daño en un diente normal, pueden producir un llamado trauma oclusal secundario en un diente con soporte reducido, presentando este diente sinto-matología tal como movilidad en aumento o sensibi­lidad reciente al frío. Este trauma oclusal será tanto mayor cuanto menor sea el soporte oseo del diente. Estos contactos, potencialmente mas dañinos, deben de ser controlados en cada revisión. Pero, para eli­minar unos contactos, estos deben ser o bien con­tactos iniciales que produzcan un trauma agudo, o contactos que puedan relacionarse con una mayor pér­dida de inserción en presencia de enfermedad perio-dontal, o contactos existentes en personas jóvenes tras un tratamiento reciente de ortodoncia que ofrezcan una duda razonable.

Debido a que el sistema estomatognático puede no ser capaz de adaptarse en períodos cortos de tiempo, cuando realizamos un cambio brusco oclusal pode­mos encontrarnos con que nosotros hemos predis­puesto a este paciente a presentar patología oclusal.

MOVILIDAD Y FRÉMITO

La movilidad de un diente puede ser estática y fun­cional. Normalmente verificamos la movilidad estáti­ca, usando la graduación (grados +, 1,2,3), y tiene importancia cuando comparamos esta movilidad con la considerada como «de diente sano», con la de los demás dientes de la arcada, y con la de los dientes antagonistas. Fuerza «excesiva» sobre un diente será

Normalidad y anomalías de la oclusión dental

aquella que supera su capacidad de adaptación y le hace aumentar su movilidad.

Para valorar la movilidad debemos de tener unos parámetros iniciales y volver a medir después de iniciar la terapia, así no es tan importante la movilidad aumen­tada como la movilidad en aumento. Una dentición con movilidad aumentada inicial puede ser o idiopática (el paciente la ha tenido siempre), o porque aun estando controlado tenga un menor soporte periodontal. En cam­bio un diente con movilidad inicial aumentada en rela­ción con el resto de la arcada recibe seguramente fuer­zas traumáticas a las que no puede adaptarse.

Consideramos frémito a la movilidad funcional de un diente (es decir, cuando el diente se mueve al cerrar en máxima intercuspidación sin efectuar movimientos laterales). Estos movimientos son un trauma continuo para estos dientes y se considera que deben ser eli­minados en una fase inicial.

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (TMD)

Lo que conocemos como TMD ha variado de cono­cerse como una enfermedad multifactorial a ser cono­cida hoy como un conjunto de enfermedades dife­rentes con tratamientos específicos diferentes, y que necesitan de un diagnóstico diferencial y de tratamiento a largo plazo. En estas intervienen los músculos de la masticación, maseteros, temporales, y pterigoideos, así como las porciones esqueléticas y ligamentosas. La variedad de situaciones clínicas es muy grande.

Si estudiamos las relaciones entre interferencias y dolor muscular, encontramos que: la sensibilidad a la palpación del músculo pterigoideo interno suele estar relacionado con falta de disclusión posterior (o interferencias por falta de movimiento libre). La sen­sibilidad en el músculo esternocleidomastoideo suele estar relacionado con contactos de balance contrala-terales al movimiento. En movimientos de lateralidad se produce una disminución de la tensión muscular de los músculos elevadores, pacientes que pueden producir mucha fuerza en máxima intercuspidación no pueden hacerlo al cerrar en lateralidad canina.

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A. Llobell E. Llobell

Figura 3 b. Comprobación de la similitud de la función oclusal comparando paciente^ modelos articulados, ¡avila ni análisis oclusal

En aquellos pacientes con un cierre en borde a borde, mordidas abiertas o en Clase III esquelética es muy importante revisar con detenimiento la exis­tencia o no de sintomatología o de patología produ­cida por falta de guía canina.

Los casos de apretamiento o desgaste excesivo (atricción) no son necesariamente una TMD, ya que aunque es posible que los problemas mandibulares causen las discrepancias o falta de armonía oclusal, no existe evidencia en la literatura que diga que los problemas oclusales no están relacionados con los pro­blemas musculoesqueléticos.

Si estudiamos la existencia de problemas en las arti­culaciones encontramos generalmente sintomatología asociada, como sonidos o clicks en apertura y/o cie­rre, dolor crónico, falta de apertura completa de la mandíbula, limitación del movimiento y pacientes con una larga historia de visitas a especialistas.

VARIABILIDAD, ADAPTACIÓN, ANÁLISIS Y TRATAMIENTO

El sistema estomatognático de un ser humano varía con el tiempo como el resto de su organismo. El tono muscular, la dirección de las fibras musculares, la inser­ción de las fibras musculares, o el número de sus sar-cómeros, varían con el tiempo y con la función. Los

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Normalidad y anomalías de la oclusión dental

Figura 3 c. Armamentario para el estudio de los contactos oclusales.

cóndilos mandibulares, cavidades glenoideas del hueso temporal y meniscos articulares se remodelan en el tiempo, no son estructuras invariables.

Los períodos de tensión, el apretamiento y la fuer­za de cierre son dependientes del estado anímico del individuo. El tamaño, la inclinación y la forma ana­tómica de las raíces tienen una predeterminación gené­tica y por tanto es difícil el aplicar a estos factores reglas generales o normas creadas estadísticamente.

De una manera objetiva, nuestro tratamiento en una gran mayoría de casos se reduce a comprobar si algún componente del aparato estomatognático está sobre­pasando su capacidad de adaptación, y produce o cree­mos que producirá sintomatología asociada, como dolor, movilidad aumentada, o daño permanente.

Ante un paciente con posibles problemas de oclu­sión, debemos tratar la ansiedad, el dolor, y la infla­mación antes de realizar un análisis de su situación articular, su esquema oclusal, o su movilidad denta­ria. Si esto no se realiza de un modo sistemático, los montajes de modelos y registros solo servirán de estu­dio previo, y no obtendremos mas que información engañosa (Fig. 3B-3C).

Así cualquier cambio o ajuste en las caras masti­catorias de los dientes se debe realizar en los mode­los de escayola tras comprobar el correcto montaje del articulador con el paciente en la consulta. (Fig.4 A-4B). Si el resultado es aceptable, y logramos con un

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Normalidad y anomalías de la oclusión dental

Figura 4 a. En lateralidad izquierda, contactos no deseados en molares

Figura 4 b. Montaje correcto que presenta idénticos contactos.

Figura 5 a. Férula renwvibleplana en céntrica. Figura 5 b. Lateralidad derecha con contacto solo en canino derecho.

tallado mínimo un esquema oclusal ideal, se lo pro­pondremos al paciente, para su aceptación. En lo posi­ble nos limitaremos a procedimientos reversibles como en el uso de férulas removibles (Fig. 5A-5B). Como

norma general, hay que huir de procedimientos inva­sivos y controlar las diferentes situaciones mediante férulas y reevaluaciones clínicas, para control del con­fort y de la ansiedad del paciente.

°t

NORMAL AND ABNORMAL SITUATIONS OF DENTAL OCCLUSION

ABSTRACT The stomatognatic system has been affected by a high number of variables. As a consecuence it is extremely difficult to asso-

ciate and compare different anieles wich means that very seldom we may use the results as an evidence. Abrupt occlusal changes may predispose to various problems due to the lack of adaptation in a short period of time. The adapta-

tion capability will differenciate between lack of treatment, symptomatic treatment, or active treatment with maintenance controls. To visualice the possible changes may be controled via dental hygiene programs. In this article, causes, consequences and the

role of the dental hygienist will be reviewed.

KEYWORDS Occlusión; Dental hygiene; Occlusal scheme.

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A Llobell E. Llobell

NORMALITÉ ET ANOMALIES DE L'OCCLUSION DENTAIRE

RESUME Le nombre elevé de variables qui affectent la fonction du systéme stomatognathique comprenant l'articulation mandibulaire, les

muscles, les dents et les tissus mous, s'est traduit depuis toujours par une extreme difficulté á analyser les résultats obtenus. Sont appa-rus alors différentes écoles, différents points de vue et différentes formes pour aborder les problémes, rendant difficile le fait de regrou-per et de comparer les études scientiriques.

Les changements brusques occiusaux peuvent prédisposer á de nombreux problémes dus au fait que ce systéme peut ne pas étre capable de s'adapter dans un délai cours. L'apparition de la symptomatologie, la plupart du temps douloureuse, nous rend nésitant pour tel ou tel plan de traitement. Selon la capacité d'adaptation nous opterons soit pour I'absence de traitement soit pour un traite-ment symptomatique ou bien vers un traitement actif au moyen d'un controle périodique rigoureux.

La visualisation de ees changements possibles est un facteur qui peut étre réalisé dans le cadre de programmes d'hygiéne dentaire. Nous passons ici en revue les causes, les conséquences et le role de l'hygiéniste dans la reconnaissance des anomalies de l'occlusion.

MOTS CLÉS Occlusion; Hygiéne dentaire; Schéma occlusal.

NORMALITÁ E ANOMALIE DELLA OCCLUSIONE DENTALE

RIASSUNTO II numero cosí elevato di variabili che affettano la funzione del sistema stomatognatico, irlteso come l'insieme dell'articolazione tem-

poro-mandibolare, muscoli, denti e tessuti duri. si é tradotta da sempre in una difncoltá estrema all'ora di utilizzare i risultati come evi-denza scientifica. Si sonó fórmate differenti scuole, differenti nei punti di vista e differenti nelle forme di affrontare i problemi, essen-do difficile il raggruppamento e la comparazione degli s udi scientifici.

I bruschi cambiamenti occlusali possono predisporre a numerosi problemi a causa del fatto che questo sistema puó non essere capace di adattarsi in un periodo di tempo moho corto. La apparizione della sintomatologia, nella maggioranza dei casi dolorosa, ci fará optare per l'uno o l'altro del trattamento. La capacita di adattamento é quella che diffrenzierá la necessitá di realizzare o no un trattamento sintomático, o un trattamento attivo mediante contrallo periódico rigoroso.

La visualizzazione di questi possibili cambi é un fattore che puo essere realizzato nell'ambito dei programmi di igiene dentale. Reviseremo in questo articolo le cause, conseguenze e il ruólo dell'igienista nel riconoscimento delle anomalie deH'occíusione.

PAROLE CHIAV1 Occlusione; Higiene dentale; schema occlusale.

NORMALIDADE E DESAJUSTES DA OCLUSÁO DENTARIA

RESUMO O número táo elevado de variáveis que afectam a funcao do sistema estomatognático, entendido como o conjunto da articulacáo

mandibular, músculos, dentes e tecidos moles, traduziu-se desde sempre numa uiculdade extrema para utilizar como evidencia os resultados obtidos. Formaram-se diferentes escolas, diferentes pontos de vista e diferentes formas de abordar os problemas, sendo difí­cil agrupar e comparar estudos científicos.

As alteracóes oclusais bruscas podem predispór a numerosos problemas urna vez que este sistema pode nao ser capaz de se adap­tar num curto período de tempo. O aparecimento de sintomatologia, na maioria das vezes dolorosa, nos levará a decidir entre um ou outro plano de tratamento. A capacidade de adaptacáo é o que vai diferenciar a ausencia de tratamento da necessidade de reali­zar um tratamento sintomático ou um tratamento activo mediante um control periódico rigoroso.

A visualizacáo destas possíveis mudancas é um factor que pode ser realizado dentro dos programas de higiene dentaria. Revisaremos neste artigo as causas, consequéncias e o papel do Higienista no reconhecimento dos desajustes da oclusáo.

PALAVRASCHAVE Oclusáo; Higiene dentaria; Esquema oclusal.

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